YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 1/8 SIRA NO 1 2 Hasta Kimliğinin belirlenmesinde Doğabilecek hataların en aza indirilmesi İlaç kullanım güvenliğinin geliştirilmesi PLANLANAN FAALİYETLER Hasta kimlik bileziklerinin kullanılması Bakım, tedavi veya hizmet sağlarken hastayı tanımlayıcı en az üç belirleyicinin kullanılması Okunuşu ve görünüşü benzer ilaçlar, farklı dozdaki aynı ilaçlar ve uygulama formları farklı olan ilaçların kullanımındaki karışıklıkları ve ilaç hatalarını önlemek için tanımlanması SORUMLU Hasta bakım ve tedavisini UYGULAMA Tüm hastalara beyaz kol bandı takılarak,, ilaç alerjisi olan hastalara kırmızı, doğum sonrası erkek bebeklere mavi, kız bebeğe pembe kimlik tanımlama bilekliği takılır. Kimlik tanımlama bilekliklerinde hastanın adı-soyadı, protokol numarası, doğum tarihi gün, ay, yıl olarak yer almalıdır. PERİYO D İZLEME YÖNTEMİ Günlük kontroller Tüm hastalar için aynı belirleyici grubu kullanılmalıdır. Belirleyici olarak hastanın oda numarası asla kullanılmaz Hastaya; tanı, tedavi, tedaviye hazırlık veya tedavi takibi için yapılacak her türlü işlemde hasta kimliği aktif iletişim tekniği ile doğrulanmalıdır. Yazılışı-okunuşu benzer ilaçların listesinin hazırlanması Ambalajı benzer ilaçların listesinin hazırlanması Farklı dozdaki aynı ilaçlar ve uygulama formları farklı olan ilaçların listesinin hazırlanması Hazırlanan listelerin yıllık olarak gözden geçirilmesi Bu listeler hasta takip ve tedavisinin yapıldığı tüm birimlerde, tedavilerin hazırlandığı bölümlerde bulundurulmalı Hasta takip ve tedavisinin yapıldığı tüm birimlerde ilaç depolama ile ilgili kurallar belirlenirken karışıklıkları önlemeye yönelik tedbirler (örn. bu ilaçların ayrı raflarda saklanması, eczanede uyarıcı yazıların bulunması vb.) alınmış olmalı İlaç ilaç Birbirleriyle etkileşen ilaçlar ve besinlerin neler olduğunun Günlük kontroller Listelerin yıllık güncellenmesi
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 2/8 3 İlaç uygulama hatalarının önlenmesi etkileşimleri ve ilaç besin etkileşimlerinin tanımlanması Tedavi planlarında ilaç güvenliğini olumsuz yönde etkileyen risklerin azaltılması İlaçların verilmesi aşamasındaki risklerin azaltılması Acil pediatrik ilaçların güvenli kullanımı Yüksek riskli ilaçlarla ilgili ilaç uygulama hatalarını önlemek Bilgi işlem Sorumlusu Hasta bakım ve tedavisini sağlayan tüm sağlık Çocuk hekimleri belirlenmesi İlaç ilaç etkileşimleri ve ilaç besin etkileşimleri order yazılırken, ilaç uygulanırken kontrol edilmeli Her hasta için belirlenmiş olan tedavi planları hastayı takip eden doktor tarafından hasta kayıtlarına okunaklı şekilde yazılmalı Tedavi planında ilacın dozu, uygulama şekli ve zamanı mutlaka belirtilmeli İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalı Tüm ilaçları sadece ilgili hemşire tarafından verilmeli Yapılan tedavi hemşire gözlem kağıdına ve tedavi defterine kayıt edilmeli. İlaçlar hastalara isimlerinin yazılı olduğu ve günlük dozunun ayrıldığı ilaç kutuları vb. araçlarla verilmeli Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre çocuk dozları listelenmeli, bu listeler acil servisler ve çocuk hasta bakımı yapılabilen tüm klinik/servislerde kolay ulaşılabilecek bir yerde bulundurulmalı Hastanede kullanılan yüksek riskli ilaçlar listesi eczane sorumlusu tarafından belirlenmeli Orderlerin günlük takbi Günlük kontroller Günlük kontroller Listelerin yıllık güncellenmesi Listelerin yıllık güncellenmesi
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 3/8 İlaç Güvenliğinde geri bildirim mekanizmasının oluşturulması Yüksek riskli ilaçlar üzerine eczanede uyarıcı kırmızı yüksek riskli ilaç etiketlemesi yapılmalı Günlük kontroller 4 Narkotik ilaç güvenliğinin arttırılması İlaç hatalarının Bildiriminin İlaç hatası durumunda veya ilaçla ilgili istenmeyen bir reaksiyon geliştiğinde advers etki bildirim formu kullanılarak farmakovijilans sorumlusuna bildirimi yapılmalı Advers etki bildirim formu 5 6 İlaçların güvenli Şekilde muhafazasının Narkotik ilaçların Kontrolsüz kullanımının önlenmesi İlaçların uygun ısı, ışık ve nem Ortamında saklanmasının Hastanedeki tüm birimlerde (eczane, servisler, ameliyathane, acil servis vb.) bulunan yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar genel kullanıma açık olmayan kilitli alanlarda muhafaza edilmeli Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimine ait kayıtlar tutulmalı Işıktan etkilenen ilaçların listesinin yapılması Işıktan etkilenen ilaçların ışıktan korunaklı şekilde saklanmasının Sağlanması Buzdolabında saklanması gereken ilaçların belirlenerek buzdolabında muhafazasının İlaçların bulunduğu ortamların ısı ve nem takiplerinin yapılması Narkotik ilaç kayıtkontrol ve devirteslim defter kontrolleri Isı ve nem takip formları Günlük kontroller
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 4/8 7 Son kullanma tarihleri geçmiş İlaçların kullanımının önlenmesi Tüm ilaçların son kullanma tarihlerinin kontrolünün Eczaneden birimlere gönderilen ambalajından çıkmış ilaçlar poşetlenerek üzerlerine son kullanma tarihleri belirtilmeli. Eczaneden birimlere iletilen ilaçların miad takibi yapılıp, miadı yakın ilaçların belirlenmesi için uyarıcı yeşil etiket yapıştırılır. Günlük kontroller ve miat kontrolleri 8 9 Cerrahi güvenliğin Hastanın düşmelerden Anestezi öncesi doğru bölge ve doğru taraf işlem doğrulamasının Cerrahi kesi öncesi doğru hasta, doğru taraf ve doğru işlem doğrulamasının Anestezi öncesi, cerrahi esi öncesi ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce güvenli cerrahi için önlemlerin alınmasını sağlamak Hastaların düşme risklerini tespit Cerrahi ve anestezi ekibi Cerrahi ve anestezi ekibi Cerrahi ve anestezi ekibi Cerrahi- invaziv işlem doğrulama formuna göre anestezi öncesi, doğru bölge ve taraf işaretlenmeli ve bu işlem hastaya da doğrulatılmalı Ameliyat odasında sesli olarak doğru hasta, doğru taraf, doğru işlem doğrulaması yapılmalı Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu Uygulanmalı Öncelikle düşme riski olan hastalar yaş grubuna uygun olarak düşme riski değerlendirme formu doldurularak Güvenli cerrahi kontrol listesi kontrolleri Hasta düşme Oranı
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 5/8 kaynaklanabilecek zarar görme riskini azaltmak ederek, iyileştirici önlemleri almak tespit edilmeli ve bu hastalara uygulanacak bakımda dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmeli Hasta yatakları en düşük seviyede tutulmalı ve hasta yatakları, sedyeleri ve diğer hasta taşıma araçlarında, düşmelere engel olacak korkuluk, kemer vb. kullanılmalı Sedye ve yatak korkulukları periyodik olarak servis sorumlu hemşiresi tarafından kontrol edilmeli Teknik ekip Hasta odasında gereksiz eşyalar, yerlerde kablo vs. bulundurulmamalı Düşme riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı tabela, resimler ile uyarı levhaları (ıslak zemin, alt yapı çalışması vb.) Konulmalı Özürlüler için oluşturulan tuvaletlerde tutunma kolları bulundurulmalı Merdiven korkulukları kontrol edilmeli Yürürken ayağın takılabileceği çıkıntı, yükselti gibi basamaklar, engeller giderilmeli Zeminler kaygan olmayan malzeme ile döşenmeli Ambulansta kullanılan ana sedyede korkuluk bulunmalı Ambulans sedye, kızakları ve emniyet kemerinin kullanılabilir durumda olmasına yönelik günlük kontroller yapılmalı (Acil servis sorumlusu) Hasta sedyeyle ambulansa alındıktan sonra sedye Hasta düşme Oranı
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 6/8 10 11 12 İletişim hatalarından doğan riskleri azaltmak Acil Müdahale risklerini azaltmak Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyon Risklerini azaltmak Bakım sağlayıcılar arasındaki iletişimin etkinliğini arttırmak Acil CPR Uygulamalarının etkinliğinin arttırılması El hijyen kurallarına uymak Laboratuvar Teknik ekip Mavi kod ekibi Enfeksiyon kontrol ekibi kızaklarının sabitlenmesi sağlanmalı Tüm hastane çapında tedavi sırasında kullanılmaması gereken kısaltmaların listesini oluşturarak ilgili birimlerde bulundurulmalı Hastanın transferi sırasında kurum içi veya kurum dışında bir sonraki hizmet sağlayıcısına hastaya ait bilgilerin iletilmesi sağlanmalı Sözel orderlarda istemi alan kişi orderı kaydetmeli ve geri okuyarak ile doğrulama yapmalı (sözlü ve telefonla tabip talimatları formu) Laboratuvarda çalışılan testlerde hasta güvenliğini tehlikeye atabilecek sonuçlar elde edildiğinde ilgili hekimin veya hemşirenin en kısa zamanda bilgilendirilmesi sağlanmalı Servislerde yatakbaşı bağlantılı ve hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı bulunmalı Acil tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyulan hallerde ilgili sorumlu ekibin en kısa zamanda olay yerine ulaşmasını temin etmektir( Mavi kod kontrol formu) Duvara monte veya yatak başı alkol bazlı el antiseptiği olmalı El antiseptik solüsyonlarının kullanımı konusunda personel uyumu ile ilgili değerlendirme yapmak için birimlerden hastane deposuna yapılan iç istemlerin düzenli periyotlarla Hasta sevk Formu Sözel order formu Panik değer bildirim formu Hemşirelerin vakaya ulaşma süresi Mavi kod uygulamasında vakaya ulaşma süresi El hijyeni personel uyum oranı
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 7/8 13 Laboratuardan Kaynaklanan riskleri azaltmak Numune kabul ve red kriterlerinin belirlenmesi Testlerin internal kalite kontrollerinin yapılmasının Testlerin eksternal kalite kontrollerinin yapılmasının Numunelerin uygun şekilde toplanması ve transferinin Laboratuvar Laboratuvar Laboratuvar Laboratuvar Personeli, Hasta bakım ve tedavisini sağlayan tüm takibi yapılmalı Personel ve hastaların görebileceği alanlarda el antiseptiklerinin uygulanması ile ilgili bilgilendirici materyal (resimli tabela, grafik, yazı vb.)bulunmalı Sağlık hizmeti verilen her yerde, El Hijyeni İçin 5 Durum (Endikasyon) Kuralı asılı olmalı El Hijyeni İçin 5 Durum (Endikasyon) Kuralı Gözlem Formu ile her üç ayda bir yoğun bakım nin tümü, kliniklerde ise en az %10 hastane çalışanı üzerinde gözlem yapılmalı ve sonuçları hastane ile paylaşılmalı Numunelerin çalışma zamanı, numune türü, ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgi, numune kabul veya red kriterleri vb. hususları içeren kılavuz bulunmalıdır Testlerin çalışıldığı tarihlerde iç (internal) kalite kontrolü en az iki seviyeli olarak (normal ve patolojik kontrol serumu gibi) yapılmalı Çalışılan testlerden dış (eksternal)kalite kontrol programına bağlanabilen parametreler için dış kalite kontrolleri periyodik olarak yapılma Numunelerin doğru şekilde alınması ve transferine ilişkin talimat hazırlanmalı Konu hakkında ilgili personele eğitim Reddedilen örneklerin oranı Kalite-kontrol sonuçları Reddedilen örneklerin oranı
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 8/8 14 Bilgi güvenliğinin arttırılması Hasta mahremiyetinin ve hasta bilgilerinin gizliliğinin sağlık Bilgi güvenliği ekibi Hasta bakım ve tedavisini sağlayan tüm sağlık Verilmeli Konu hakkında ilgili personele eğitim verilmeli. HBS de hastalarla ilgili her türlü kaydın kim tarafından ve hangi tarihte girildiği saptanabilmeli HBS de kimin hangi yetkilerle ne tür verilere ulaşabileceği tanımlanmalı Bilgi Sisteminde sadece sistem yöneticisi yetkisi ile girilebilecek, sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalarının yer aldığı ayrı bir veri tabanı bulunmalı HBS kayıtları Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı Bilgi Sistemine ait veri tabanının düzenli bir biçimde yedeklenmesini sağlanmalı Hasta tıbbi dosyalarında hangi dokümanların bulunacağı belirlenmeli Belirli periyotlarla oluşturulan kontrol listeleriyle dosyaların içeriği kontrol edilmeli
YÖN.PL.33 07/05/2011 26/08/ 02 9/8 1 İLGİLİ DÖKÜMANLAR: *Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları Örnek Uygulamalar Rehberi ( I II ) * Sağlık Bakanlığı- Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin na İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğİ