SIVI ELEKTROLİT DENGESİ/DENGESİZLİĞİ VE SIVI TAKİBİ TC BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ HAZIRLAYAN: HİE. HEM. GÜLŞAH YAPICI
2 SIVI ELEKTROLİT DENGESİ Sıvı ve elektrolit dengesi fizyolojik homeostazise bağlıdır. Homeostazis, dış etkenlere karşı hücrelerin bulunduğu iç ortamdaki dengenin sürdürülmesidir. Hem sağlığın sürdürülmesi hem de hastalıkların tedavisinde sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması önemlidir.
3 VÜCUT SIVILARI Vücut sıvılarının başında su gelmektedir. Sağlıklı, yetişkin bir bireyde vücut ağırlığının ortalama %60-70'ini toplam vücut suyu oluşturur. Toplam vücut suyu oranındaki değişiklikler yaş, cinsiyet ve vücuttaki yağ miktarına bağlıdır. Cinsiyetin toplam vücut suyuna etkisi ise kadınlarda adölesan döneminden itibaren, erkeklere göre yağ dokusunun miktarının nisbeten daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır.
4
5
6 VÜCUT İÇİNDE SUYUN GÖREVLERİ Hücre metabolizması için uygun ortam hazırlar. Maddelerin hücre içine ve hücre dışına taşınmasını sağlar. Hücre fonksiyonları için gerekli katı maddelere çözücü görevi yapar. Vücut ısısını düzenler. Vücut sıvılarının fiziksel ve kimyasal devamlılığını sağlar. Besinleri moleküllerine ayırır böylece sindirime yardım eder. Kan volümünü sağlar. Vücuttan artık maddelerin atılabilmesi için gerekli ortamı sağlar. Eklemlerin kayganlığını ve cildin esnekliğini sağlar. Besinlerin depolanması su ile gerçekleşir.
7 Suyun vücuda alınış yolu Alınan su miktarları Suyun vücuttan atılış yolu *NORMAL SIVI DENGESİ* Sıvı içecekler ile alınan su 1200 İdrarla kaybedilen su Kaybedilen su miktarları 1500 Alınan Besinlerdeki gizli su 1100 Solunumla kaybedilen su 400 Metabolik süreçler sonucu elde edilen 300 Terle kaybedilen 600 Toplam alınan 2600 Toplam kaybedilen 2600 Bedende normal sıvı hacminin korunması için günlük sıvı alımının günlük sıvı kaybına yaklaşık eşit olması gerekir.
8
9 VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI Organizmada vücut sıvıları, hücre içi (intraselüler) ve hücre dışı (ekstraselüler) sıvı olmak üzere iki şekildedir. İntraselüler Sıvı: Hücre içinde bulunur ve hücrenin kimyasal işlevlerini sürdürebilmesi için gereken sıvı ortamı sağlar. Metabolik olaylar hücre içi sıvıda oluşur, hücreler bu sıvıdan O2 ve besin gereksinimlerini alırlar ve hücre metabolizma atıklarını da bu sıvıya boşaltırlar. İntraselüler sıvı, toplam vücut suyunun yaklaşık %70 ini oluşturur.
10 VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI Ekstraselüler Sıvı: Hücre dışında bulunur ve toplam vücut suyunun yaklaşık %30'unu oluşturur. Ekstraselüler sıvı, organizmada besin maddeleri, oksijen ve metabolik atıklar gibi maddeleri taşır ve hücrenin gerekli madde alışverişini yapabilmesi için de sıvı ortamı sağlar.
11 Ekstrasellüler sıvı organizmada başlıca 3 biçimde bulunur İntravasküler Sıvı (Plazma): Plazma, kanın hücresiz kısmıdır. Yetişkin bir bireyde plazma volümü yaklaşık 3 litredir. İnterstisyel Sıvı: Hücreler arasındaki boşlukları doldurur. "Doku sıvısı "da denir, tüm ekstraselüler sıvının 3/4'ünü oluşturur. Transsellüler Sıvı: Epitel zar aracılığı ile diğer vücut kısımlarından ayrılmış olan sıvılardır. Beyin omurilik, eklem içi, göz içi, plevra, periton ve perikart sıvıları ile sindirim bezlerinin sıvıları bu gruba girer.
12 ELEKTROLİTLER Vücut sıvılarının en büyük kısmını su oluşturur. Geri kalan ise bu suda erimiş maddelerdir. Bu maddelerin çoğu elektrolitlerdir. "Elektrolit", herhangi bir çözücüde pozitif ve negatif elektrik yüklü iyonlarına ayrışarak elektrik akımını ileten maddedir. Elektrolitlerin en iyi bilinen örnekleri, asitler, bazlar ve tuzlardır. Pozitif yüklü iyonlara "katyon", negatif yüklü iyonlara ise "anyon" denir. Elektrolitlerin ölçüm birimi "miliekivalan" (meq)'dır.
13 Organizmada Bulunan Başlıca Elektrolitler Katyonlar (meq/l): Sodyum (Na+), Potasyum (K+), Kalsiyum (Ca++), Magnezyum (Mg++), Total katyonlar Anyonlar (meq/l): Klorür (CI-), Bikarbonat (HCO3-), Fosfat ve Sülfat, Organik asitler, Proteinler, Total anyonlar
14
15
16 Elektrolitlerin Görevleri Nöromüsküler irritabiliteyi sağlar. Sıvıların ozmolaritesini sağlar. H+ dengesini düzenlemede görev alır. Organizmada su hacminin düzenlenmesinde görev alır. Organizmada bölümler arası sıvı dağılımı sağlar. Hücre membranının işlevinde etkilidir. Biyolojik süreçlerde işlev görür. Hücre işlevlerinde yer alır.
17 SIVI VE ELEKTROLİTLERİN HAREKETLERİ Osmolarite: 1 lt sıvıda çözünmüş 1 mol katı partiküle denir. ( 1 Osm/lt ) Osmolalite : 1 kg sıvıda çözünmüş 1 mol katı partiküle denir. ( 1 Osm/kg ) Vücut sıvıları gibi seyreltik sıvılarda 1 kg ile 1 lt arasındaki fark küçük olduğundan bu iki terim hemen hemen eş anlamlı kullanılır. Aktif Transport: İyonların hücre membranından kimyasal ve elektriksel bir güce karşı geçmesidir ve enerji gerektiren bir olaydır.
18 SIVI ELEKTROLİT DENGESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Yaş Vücut Yapısı Çevre Isısı Beslenme Stres Egzersiz Hastalıklar Vücut Sıvı Kaybı
19 SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİ DÜZENLEYEN SİSTEMLER Nöro - Endokrin Sistem: Antidiüretik Hormon, Aldesteron, Tiroid Hormon, Diüretik Hormon, Parathormon, Kalsitonin Gastrointestinal Sistem: Gastrointestinal sistem fonksiyonlarındaki bozukluklar sıvı elektrolit dengesizliklerine neden olur. Renal Sistem: Herhangi bir renal hastalık böbrek fonksiyonunu bozarak bedenin sıvı elektrolit dengesini bozabilir. Sinir Sistemi: Vücudun sıvı kaybetmesini engelleyen ADH, hipotalamustan salgılanır, arka hipofizde depolanır. Solunum Sistemi: Solunum yolu ile günde yaklaşık 400 ml su kaybı da olmaktadır.
20 SIVI ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİNİN BAŞLICA NEDENLERİ Sıvı ve elektrolitlerin az olması; gereksinimden daha az alınması ya da atımın artması, Sıvı ve elektrolitlerin fazla olması; normalde vücuttan atılabilecek miktardan daha fazla alınması, böbrek ve karaciğer hastalığı nedeniyle yeterli atımın olmaması, yanık ve travmalarda doku ölümü nedeniyle vücutta fazla miktarda elektrolit birikimi, Sıvı ve elektrolitlerin bedende tutulması (örneğin, ödem), Sıvı-elektrolit dengesini düzenleyici mekanizmaların bozulması.
21 Sıvı elektrolit dengesizlikleri 1. Su-sodyum dengesizlikleri 2. Potasyum dengesizlikleri 3. Kalsiyum dengesizlikleri 4. Magnezyum dengesizlikleri 5. Hidrojen iyonu dengesi/dengesizlikleri olarak yer almaktadır.
22 Su-Sodyum Dengesizlikleri 1. Ozmolar dengesizlikler - Hiperozmolar dengesizlikler - Hipoozmolar dengesizlikler 2. Volüm dengesizlikleri (izotonik dngesizlikler)
23 Hiperozmolar dengesizlikler Vücut sıvılarında su miktarının azalması ya da sodyum miktarının artmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Hastada dehidratasyon belirtileri ortaya çıkar. Susama hissi, deri turgorunda azalma, göz kürelerinde yumuşama, ateş yüksekliği, tansiyonda düşme,kan vizkotesinde artma görülür.
24 Tedavi ve Hemşirelik Bakımı Kaybolan sıvının yerine konması: Sıvı takibi ve kaydının yapılması, AÇT takibi, saatte 30, 24 saatte 500 ml den az idrar çıkımı doktora bildirilmelidir. Vital bulgular 2 saatte bir alınmalı, Hastanın bilinç düzeyi takip edilir, Hasta her gün tartılır, Deri ve mukoz membran bütünlüğü izlenir,
25 Hipoozmolar dengesizlikler Vücut sıvılarında su miktarının azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Su alınmasının arttığı durumlarda, su atılımının azaldığı durumlarda, ADH salınımının fazla olduğu durumlarda, Na + kaybının fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.
26 Tedavi ve Hemşirelik Bakımı Musluk suyu ile lavman yapılmamalıdır. ADH salınımı fazla olan hastalara, böbrek hastalarına, nörolojik hastalara fazla mayi verilmemelidir. Su ve Na + kaybı olan hastalarda kayıp yalnızca su ile karşılanmamalı, tuzlu içecekler, IV %09 luk NaCl ve meyve suları da kaybın karşılanmasında kullanılmalıdır. NG tüpü olan hastanın irrigasyonunda SF kullanılmalıdır.
27 Volüm Dengesizlikleri İzotonik veya volüm dengesizliklerinde Na + ve su birlikte azalır veya çoğalır. Bu birliktelik direkt olarak ekstraselüler sıvının hacmini etkiler. Ekstraselüler sıvı volüm azalması ve ekstraselüler sıvı volüm fazlalığı olarak iki şekilde görülür. Kliniğine uygun tedavi planlanır.
28 Potasyum (K+) Dengesizliği Hipokalemi: Serum potasyum düzeyinin normal değerinin (3.5-5 meq/lt) altında olmasıdır. Diyare, kusma, nazogastrik dekompresyon, organizmadan potasyum kaybına neden olan bazı ilaçların kullanımı gibi durumlarda hipokalemi ortaya çıkar.
29 Hipokalemi belirtileri Kardiyak bulgular EKG değişiklikleri (T dalgasının düzleşmesi, U dalgasının çıkması), dijital intoksikasyonu, aritmiler Nöromüsküler bulgular Halsizlik, kas krampları, paralizi, rabdomiyoliz, konstipasyon, ileus Renal bulgular Hipopotasemik nefropati (proksimal tubuluslarda vakuolizasyon, tubulointerstisyel fibrozis), metabolik alkaloz, amonyak sentezinde artma, nefrojenik diabetes insipidus Metabolik bulgular İnsülin sekresyonunda azalma, renin salgılanmasında artma, aldosteron salgılanmasında azalma
30 Tedavide dikkat edilmesi gerekenler Oral potasyum tedavisi Potasyum klorür veya potasyum sitrat Böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda günde 80-120 meq a kadar verilebilir. Parenteral potasyum tedavisi Parenteral potasyum tedavisi mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır. 1 amp KCl (10 ml) 10 meq K+ içerir (1000 meq/l)! POTASYUMUN DİREKT İNTRAVENÖZ VERİLMESİ ÖLÜME YOL AÇAR! İnfüzyon sıvısındaki K+ konsantrasyonu 30-40 meq/l yi geçmemelidir. İnfüzyon hızı saatte 10-20 meq ı geçmemelidir!
31 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Hipokalemiye aday olan hastaların diyetine K + içeren yiyeceklerin konulması (muz, portakal, şeftali, domates, patates vs.) K + u yerine koymak için kullanılacak diğer bir yol hastaya oral ilaçlar verilmesidir. K + hastaya IV yollat verilebilir. K + un verilmesi sırasında hastalarda aşırı ağrı olabilir, mayinin yavaş verilmesi gerekmektedir. IV K + alan hasta monitörize edilmelidir. Hasta yakından takip edilmelidir. AÇT takibi yapılmalıdır ve kaydedilmelidir.
32 Potasyum (K+) Dengesizliği Hiperkalemi: Serum potasyum düzeyinin normal sınırların üzerinde olmasıdır. Böbrek yetmezliği, yanık ve travma gibi hücre harabiyetine neden olan durumlar, potasyum içeren intravenöz sıvıların hızlı verilmesi gibi nedenlerle hiperkalemi gelişir. Potasyumun aşırı artışı acil bir durumdur ve hastada kardiyak arrest olabilir.
33 Belirti Ve Bulgular; Kardiyak bulgular: EKG değişiklikleri (T dalgasının sivrileşmesi, P dalgasının düzleşmesi, PR aralığının uzaması, QRS kompleksinin genişlemesi), aritmiler. Nöromüsküler bulgular: Halsizlik, parestezi, paralizi. Renal bulgular: Amonyak sentezinin azalması. Metabolik bulgular: İnsülin sekresyonunda artma, aldosteron salgılanmasında artma.
34 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Hiperkalemide hemşirelik bakımının amacı risk altındaki hastalarda hiperkaleminin gelişmesini önlemek ve serum K + düzeyinin düşürülmesine yardımcı olmaktır. Vücutta biriken K + un atılması idrar miktarının artırılması ile olasıdır. İdrar atılımının iyi olmadığı, böbrek fonksiyonlarının yetersiz olduğu durumlarda hemodiyaliz veya peritoneal diyalize başvurulur.
35 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Kayexalate K + un bağırsaktan atılmasını sağladığı için kullanılabilir. (Türkiye de üretilmemektedir). İnfüzyon şeklinde verilecek glukoz ve insülinde K + un hücre içine girmesini sağlayarak serum K + değerinin düşmesine yardımcı olur. Fazla K + içeren yiyeceklerin diyetten kısıtlanması, Enfeksiyon varsa tedavi edilmesi (doku yıkımı K + un açığa çıkmasına neden olur), Hastaya diyette yeterli karbonhidrat verilmesi tedavide yardımcı birer yoldur.
36 Kalsiyum (Ca) Dengesizliği Hipokalsemi: Serum Ca ++ unun %9 mgr ın altında olmasıyla ortaya çıkan tablodur. Yanlışlıkla paratiroid bezlerinin de çıkarıldığı tiroidektomilerden sonra, Diyette D vitamininin yetersiz alınması durumunda, Fazla miktarda sitratlı kan verilmesi durumunda, Ca ++ gereksinimnin artmış olduğu gebelik ve laktasyon dönemlerinde, Diyare, pankreatit, hipoparatiroidizm, böbrek hastalıkları gibi durumlarda gelişir.
37 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Hipokalsemi IV, IM veya oral kalsiyum tuzları verilerek düzeltilmeye çalışılır. Oral veriliyorsa yemeklerden yarım önce veya uyku zamanı verilmeli emilimin yüksek olması için IV verilirken doku harabiyetine neden olduğu için infiltrasyon oluşumu önlenmelidir.
38 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Ca + +, fosfat ve karbonat içeren sıvılara eklendiğinde çökme olacağından bu mayilere (izolayt M, hipotamine vb.) eklenmemelidir. Dijital alan hastaya Ca + + verilmemelidir. Ca + + iyonları dijital etki yapacağından dijital alan hastalarda dijital zehirlenmesine yol açabilir. Ca + + tedavisi kardiyak arreste neden olacağından hastanın EKG monitörüne bağlanması önerilir.
39 Kalsiyum (Ca) Dengesizliği Hiperkalsemi: Serum kalsiyum düzeyinin %11 mg ın üstüne çıkmasına denir, vücuda fazla miktarda kalsiyum ve D vitamini alınması, hiperparatiroidizm, böbrek yetmezliği gibi nedenlerle ortaya çıkar.
40 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Ca + + ve D vitamini alımı kısıtlanır. Hastaya izotonik solüsyonların infüzyonla verilmesi Ca + + un idrarla atılımını kolaylaştırır. Hiperkalsemili hastalar kas zayıflığı nedeniyle kaza ve yaralanmalara yatkın olurlar. Bu nedenle hemşire travmalar yönünden gerekli tedbirleri almalıdır.
41 Magnezyum (Mg) Dengesizliği Hipomagnesemi: Serum magnezyum düzeyinin 1.5 meq/lt'nin altına düşmesiyle ortaya çıkan tablodur. Diyetle yetersiz magnezyum alımı, kronik alkolizm, diyare ve bazı ilaç tedavilerine bağlı olarak ortaya çıkar.
42 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı İlk iş eksik olan Mg ++ u yerine koymaktır. Bu amaçla magnezyum sülfat kullanılmaktadır. IV ve IM formu vardır. Eğer IM yapılacaksa gluteal kasa çok derine yapılmalıdır, oldukça ağrılıdır. Magnezyum oligürik ve şiddetli volüm açığı olan hastalarda verilmemelidir.
43 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı IV yapabilmek için BFT değerleri normal olmalıdır. IV infüzyonda hasta yakından izlenmeli, aşağıda yer alan durumlarda infüzyon hemen durdurulmalıdır: Sıcaklık hissi, Susama Kızarma ve terleme Letarji Motor fonksiyonlarda azalma Kan basıncında düşme Derin tendon reflekslerde azalma veya kaybolma.
44 Magnezyum (Mg) Dengesizliği Hipermagnesemi: Serum Mg ++ düzeyinin 2,5 meq/l nin üstüne çıkmasıyla ortaya çıkan tablodur. Mg ++ içeren laksatiflerin fazla kullanılması Böbrek yetmezliği, Hipomagnesemisi olan hasataya fazla Mg ++ verilmesi gibi nedenlerle ortaya çıkar. Sıcaklık hissinde artış, derin tendon reflekslerinde artış,letarji, konfüzyon, koma, solunum depresyonu, kardiyak arreste kadar varabilen belirtiler ile ortaya çıkabilir.
45 Tıbbi Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Tedavinin iki amacı vardır; 1. Amaç: Hipermagnesemiye yol açan durumun düzeltilmesidir. Bu amaçla dehidratasyon varsa düzeltilir, BFT bozukluğunda ise diyalize başlanır. 2. Amaç: Mg ++ fazlalığının neden olduğu durumları düzeltmektir. Magnezyum düzeyi 10 mg/dl i geçiyorsa acil tedavi gerekir. Birlikte bulunan asidoz düzeltilir. Hücre dışı sıvı açığı düzeltilir, 5-10 meq/kg kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat IV verilir.
46 İlaç Etkileşimleri Ve Dikkat Edilmesi Gerekenler Parenteral kalsiyum ile parenteral potasyumun birlikte verilmesi kardiyak aritmi riskini arttırır. Kalsiyum ile sefalotin, tetrasiklinler verilmemeli. Sodyum bikarbonat; Kalsiyum amp, vitamin amp, Ringer Laktat, tetrasiklinler, NorAdrenalin amp ile karıştırılmamalı. Furosemid hiçbir ilaçla (elektrolit dahil) karıştırılmamalıdır. Mannitol ve protein çözeltilerine hiçbir madde (elektrolit) ilave edilmemelidir.
47 İlaç Etkileşimleri Ve Dikkat Edilmesi Gerekenler İ.V. kalsiyum, magnezyumun etkisini antagonize eder. Kalsiyum tuzları, magnezyum sülfat ile karışırsa CaSO 4 ( kalsiyum sülfat) çöker. Kalsiyum içeren ampuller tetrasiklin sınıfı antibiyotiklerle birlikte alındığında bu antibiyotikleri etkisiz duruma getirir. Dopamıne DBL, sodyum bikarbonat gibi herhangi bir alkali intravenöz solüsyona eklenmemelidir. Açılmış ampullerde arta kalan içerik atılmalı ve daha sonraki kullanım için saklanmamalıdır.
48 ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Asit-baz dengesi, vücut sıvılarında hidrojen iyonu (H+) konsantrasyonunun dengesidir. Asidemi: Arteriyel kanda ph < 7.35 Alkalemi: Arteriyel kanda ph > 7.45 olarak tanımlanmaktadır. Yasam sınırları ise = 6.8-7.8 değerleri arasında ya da 16-160 n mol/l iyon konsantrasyonunda idame ettirilir.
49 ASİT-BAZ DENGESİNİ DÜZENLEYEN SİSTEMLER Asit baz dengesi çesitli sistemlerle fizyolojik sınırlar içerisinde tutulmaya çalısılır. 1-Kimyasal tampon sistemleri a-bikarbonat-karbonik asit b-fosfat c-proteinler ve hemoglobin 2-Solunum sistemi kompanzasyonu 3-Böbreklerin kompanzasyonu
50 KLİNİK BOZUKLUKLAR Düşük ph eğilimi olan herhangi bir bozukluk asidoz, ph yükselmesine eğilimi olan ise alkalozdur. Eğer öncelikle HCO3 etkilenirse metabolik, PaCO2 etkilenirse bu respiratuar bozukluk olarak tanımlanır.
51 Bozukluk Asıl Değişiklik Kompanzasyon Solunumsal Asidoz PaCO2 HCO3 Solunumsal Alkaloz PaCO2 HCO3 Metabolik Asidoz HCO3 PaCO2 Metabolik Alkaloz HCO3 PaCO2
52 SOLUNUM ASİDOZU Karbonik asit artışı ile PaCO2 düzeyi 45 mmhg nın üzerine çıkmasıdır. Solunumsal asidozda en büyük problem ventilasyondaki yetersizliktir. Baş ağrısı, dispne, vizing, hiperventilasyon, taşikardi, aritmiler görülür. Kan ph ı düşmüştür (normal aralığı: 7.35-7.45). pco 2 yükselmiştir (normal aralığı: 35-50 mmhg).
53 Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Tedavide temel amaç solunum probleminin ortadan kaldırılması olmalıdır. İkinci amaç sıvı elektrolit ve asit baz dengesinin düzeltilmesidir. Ağır solunum asidozu tablosunda ringer laktat verilebilir, oral veya IV sodyum bikarbonat verilebilir (sodyum bikarbonat kullanımına bağlı hipocalsemi ve tetaniler olabilir dikkatli olunmalıdır).
54 Solunum Alkalozu PCO 2 de bir primer düşüş, ph yüksekliği olarak tanımlanır, nedeni genellikle alveoler hiperventilasyondur. PCO 2 <35 mmhg (hipokapni) değerinin altına iner. En sık görülen asit-baz bozukluğudur. Reflekslerde artma, Chvostek bulgusunun (+) olması, Konvülsiyonlar görülebilir.
55 Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Hiperventilasyona neden olan etkenin ortadan kaldırılması çok önemlidir. Hastaya derin ve yavaş nefes alıp vermesinde yardımcı olunur. Kese kağıdı içine nefes alıp vermesi önerilebilir. Böylece kendi CO 2 ini tekrar ciğerlerine çekerek kandaki CO 2 düzeyinin normale gelmesi sağlanabilir. Histeri ve anksiyete bozukluğu olanlarda psikoterapi yardımcı olur.
56 Metabolik Asidoz HCO 3 ın primer azalması hastalığı olarak tanımlanır. Bikarbonat kan konsantrasyonu 22 meq/l nin altına düşer. Kusmaul solunum, apati, delirium, koma vb. görülür. Kan ph ı düşmüştür, p CO 2 normal veya düşüktür. İdrar ph ı 4.5 un altındadır. Metabolik asidozda K +, H + yerine böbrek tüplerinden geri emildiği için hiperpotasemiye bağlı aritmiler hatta kardiyak arrest gelişebilir.
57 Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı-1 IV ringer laktat veya izotonik verilebilir. AÇT yapılmalıdır. Kilo takibi yapılmalıdır. IV mayisine HCO 3 veya molar sodyum bikarbonat eklenir. K + fazlalığı bulguları (kuvvetsizlik, paralizi, aritmi, kardiyak arrest)yönünden hasta yakın takip edilmelidir. Ayrıca bu hastalarda oryantasyon bozukluğu olacağından düşme yönünden önlemler alınmalıdır (yatak parmaklıkları kaldırılmalı), yalnız bırakılmamalıdır.
58 Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı-2 NaHCO 3 verilmesine sekonder solunum alkalozu gelişebileceği için solunum hızı ve derinliği yakından takip edilmelidir. NaHCO 3 verilmesi ile kalsiyum iyonize hale geçemeyeceği için hasta tetaniler yönünden de takip edilmelidir.
59 Metabolik Alkaloz Kan bikarbonat konsantrasyonunun 26 meq/l den büyük olması olarak tanımlanır. Klinik olarak solunum yavaş ve yüzeyel, hiperaktif refleksler (tetani), elektrolit bozuklukları, atriyal tasikardi, disritmiler görülebilir.
60 Tedavi Ve Hemşirelik Bakımı Diğer asit baz bozuklukları gibi metabolik alkalozun tedavisi de altta yatan bozukluk tedavi edilene kadar asla tam olarak düzeltilmemelidir. Elektrolit replasmanı Altta yatan nedenin tedavisi Ciddi vakalarda IV HCl Alkaloz genellikle10 meq/l Cl içeren ringer solüsyonunun verilmesiyle düzelir. Ağır durumlarda amonyum klorür (NH 4 Cl) IV olarak verilir.
61 KAN GAZI PARAMETRELERİ Normal değerleri: ph=7.35-7.45 PaO2= 104-(0.27xyas)= 80-100mmHg PaCO2=35-45mmHg Total CO2=25-29 mmol/l HCO3act=24 (22-26)mmol/L HCO3std=24 (22-26)mmol/L BE baz fazlalığı= (-3)-(+3)
62 ph PaCO2 HCO3 Solunumsal Asidoz Azalır Artar Normal Solunumsal Alkaloz Artar Azalır Normal Metabolik Asidoz Azalır Normal Azalır Metabolik Alkaloz Artar Normal Artar Oksijenasyonu değerlendirmek için PaO2 Ventilasyonu değerlendirmek için PaCO2 Gaz alışverişini değerlendirmek için P(A-a)O2 (parsiyel alveoler-arteriyel gradienti) incelenir.
63 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 1- Hemşirelerinin sıvı elektrolit durumuna yönelik yapacağı değerlendirmeler, tedavi ve bakımı yönlendirmede ve etkinliğini değerlendirmede oldukça önemlidir. Bu nedenle hemşirelerin sıvı elektrolit dengesine yönelik teorik bilgileri yeterli olmalı ayrıca teorik bilgiyi pratik uygulamalarla bütünleştirme yeteneği iyi olmalıdır.
64 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 2-Sıvı elektrolit dengesi ve vücuttaki dağılımı başlıca nöro-endokrin sistem, renal sistem, sinir sistemi, gastrointestinal sistem, solunum sistemi ve lenfatik sistem tarafından düzenlenir. Bu nedenle sıvı elektrolit dengesindeki değişiklikler sistemleri etkileyip hem fizyolojik hem de psikolojik değişikliklere neden olabileceği gibi vücut sistemlerindeki değişikliklerde sıvı elektrolit dengesinde değişikliklere neden olur. Hastayla 24 saat süreyle beraber olan hemşirelerin iyi bir gözlemci olarak hastanın sıvı elektrolit dengesindeki değişimlere verdiği tepkileri erken fark etmesi gerekir.
65 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 3-Sıvı elektrolit dengesi yaş, gastrointestinal kayıplar, çevre ısısı, cinsiyet, vücut yapısı aktivite düzeyi, yaşam biçimi, beslenme bozuklukları ve kronik hastalıklar gibi birçok faktörden de etkilenmektedir. Hemşire verdiği bakım sırasında bu faktörleri de iyi değerlendirmeli ve bakımı bu doğrultuda planlamalıdır.
66 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 4-Hastanın sıvı elektrolit dengesindeki değişimler yaşam bulgularında hızlı bir şekilde değişikliğe neden olmaktadır. Bu nedenle sıvı elektrolit dengesi açısından riskli olan hastalar monitörize edilmeli, sık aralıklarla yaşam bulguları alınmalı ve değerlendirilmelidir. Yine hastaların kalp ritmi değişikliği olabileceği bilinmeli ve monitörden ritim takibi yapılmalıdır.
67 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 5- Sıvı elektrolit dengesindeki değişiklikler vücut ağırlığında değişikliğe neden olabilir. Yani vücut ağırlığındaki ani değişimler sıvı elektrolit dengesinde sorun olabileceğini düşündürmelidir. Sıvı volümü artışına neden olan durumlar ödem yapacağı gibi sıvı volümünün azalmasına nenden olan durumlar dehidratasyona neden olabilir. Her vardiya hastanın ödem ve dehidratasyon değerlendirilmesi, günlük kilo izlemi yapılmalıdır. Kilo izlemi yaparken günün aynı saatinde ve benzer kıyafetlerle olması önem taşır.
68 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 6- Sıvı elektrolit dengesizliğine bağlı ödem ya da dehidratasyon gelişen hastalarda deri ve müköz membran bütünlüğünde bozulma riski olacağı için hasta her vardiya değişiminde değerlendirilip gereken bakımları planlanmalıdır. Ayrıca bu hastalar da aktivite düzeyi değerlendirilerek mobilizasyon ve pozisyon değişimlerinin planlanması deri bütünlüğünün korunması açısından önem taşımaktadır.
69 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 7- Hastalarda vücut sıvı artışına neden olan durumlarda pulmoner ödem ve kalp yetersizliği gelişme riski olabileceğinden hemşirenin bu açıdan da dikkatli olması gerekmektedir. Nefes darlığı, öksürük, kanlı balgam gibi belirtiler açısından da hasta sürekli değerlendirilmeli ve akciğer sesleri dinlenmelidir.
70 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 8- Sıvı elektrolit dengesindeki değişimler idrar miktarı ve dansitesinde de önemli değişikliklere neden olur. Hastaların saatlik idrar izlemi ve gereken sıklıklarla idrar dansitesi ve böbrek fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hastanın aldığı çıkardığı izlemi yapılırken ağız yolu ile tüm sıvılar, tedavi amaçlı verilen ilaç ve sıvılar, irigasyon amaçlı kullanılan ve geri alınmayan sıvılar dahil olmak üzere ayrıntılı ve dikkatli bir hesaplama yapılmalıdır.
71 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI Hastanın çıkardığı sıvıların hesaplanması yapılırken de idrar miktarı, sulu gaita yapma durumu, kusması olup olmadığı ve miktarı, drenaj ve fistüller de dikkate alınmalı ve çok terleme, zorlu solunum yapma durumu değerlendirilmelidir.
72 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 9- Sıvı elektrolit dengesizliği gelişen hastalarda oral alım yeterli ve dengesizlik hafif derecede ise öncelikle oral yolla alınan sıvı miktarı ve besin içeriğini düzenlemek ilk girişim seçeneği olmalıdır. Hastanın diyet düzenlemesi yeniden yapılır ve öğünleri tüketip tüketmediği değerlendirilir.
73 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 10- Sıvı elektrolit dengesinin tedavisi sırasında eksik olan bir elektrolitin yerine konması ya da sıvı hacminin arttırılması istenirken tedavinin yan etkilerine/komplikasyonlarına dikkat edilmelidir. Bu nedenle tedavi sürecinde hastanın tedaviye yanıtı, kan değerlerinin ve sıvı hacminin değerlendirmesi yapılmalıdır.
74 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 11- Elektrolit dengesizlikleri vücutta nöromüsküler değişikliklere neden olabilir. Hemşire bu belirtileri hem erken fark edip sıvı elektrolit dengesindeki değişimi belirlemeli hem de tedavi sırasında tedavinin etkisini değerlendirmelidir.
75 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 12- Sıvı elektrolit dengesizlikleri sırasında IV yolla verilen tedaviler genellikle yüksek riskli ilaçlardır. Bu ilaçların ve serumların verilmesi sırasında da dikkatli olunmalıdır. Hipertonik sıvılar verilirken sıvı yüklenmesi, periferik damar hasarı gibi durumlar değerlendirilmeli, potasyum, kalsiyum gibi ilaç uygulamaları sırasında da ilacın verilme özelikleri iyi bilinmeli ve bu kurallara uyulmalıdır.
76 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 13- Sıvı elektrolit dengesizliği gelişen hastalarda travma riski, hastanın güvenliğini sağlamaya yönelik önlemler de alınmalıdır. Sıvı elektrolit dengesizliği gelişen hastalarda yatak kenarları kaldırılmalı, hasta düşme ve çarpmalardan korunmalıdır. Mobilizasyon sırasında da hastalara eşlik edilmelidir.
77 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI 14- Sıvı elektrolit dengesizliği gelişme riski olan ya da gelişen hastalarda doğru tanı koymak, doğru tedavi planlamak, tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve bakımı planlamak için laboratuar bulgularının güvenilirliği önemlidir. Laboratuar bulgularının izlenmesi sırasında örneklerin uygun alınması ve uygun koşullarda laboratuara gönderilmesi gerekir.
78 HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI Yukarıda özetlenen hemşirelik uygulamalarının bakım sürecinde yer alması, kritik hastalığı olan bireylerde sıvı elektrolit dengesinin korunması, olası ve mevcut sorunlara erken tanı konulması ve tedavinin daha etkin olmasına yardımcı olacaktır. Hemşireler bu uygulamaları sürece dahil ederek iyileşme sürecine katkıda bulunabilir.
79 KAYNAKLAR Tok Özen A., Enç. N. Kritik Hastalıklarda Sıvı Elektrolit Dengesi Değişikliklerinde Hemşirenin Rolü, Türk Kardiyoloji Derneği Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi, 2013;4(5):9 13 Prof. Dr. Birol L. İç Hastalıkları Hemşireliği,1997 Ankara Dr. Özdilek A., Sıvı Elektrolit Dengesi Doç.Dr. Çetinkaya R., Olgularla Sıvı Elektrolit Bozukluklarına Yaklaşım Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği-2009 Prof. Dr. Çoker A., Parenteral Sıvı Tedavisi Antibiyotikler ve diğer kemoterapötikler (II. Bölüm). Kayaalp SO (editör). Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. Ankara: Hacettepe- TAŞ, 2005:145-307. Etkileşimler. Türkiye İlaç Kılavuzu (TİK-5) 2007 Formüleri. Kayaalp SO (editör). İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş., 2007: 643-723.
80 TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER