SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ

Transkript

1 SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ İÇERİK I. GİRİŞ II. VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI VE SIVI DENGESİ III. SIVI VE ELEKTROLİTLERİN HAREKETİ A. HÜCRE İÇİ VE HÜCRE DIŞI SIVI BÖLMELERİ ARASINDA SIVI ELEKTROLİT GEÇİŞİ B. DAMAR İÇİ VE HÜCRELER ARASI SIVI BÖLMELERİ ARASINDA SIVI - ELEKTROLİT GEÇİŞİ IV. SIVI -ELEKTROLİT DENGESİNİ DÜZENLEYEN SİSTEMLER V. YOĞUN BAKIM HASTALARINDA SIVI- ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ A. VOLÜM DEĞİŞİKLİĞİ B. ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ C. ASİT- BAZ DENGESİZLİKLERİ VI. SONUÇ VII. KAYNAKLAR I.GİRİŞ

2 Vücudumuzun en küçük birimi olan hücrelerin yaşayabilmeleri ve sağlıklı olarak fonksiyonlarını sürdürebilmeleri için vücut sıvılarının bileşim ve dağılımlarının dengede olduğu sıvı ortama gereksinim vardır. Yaşam için gerekli olan besin ve oksijen gibi maddeler, hücrelere damar içindeki sıvı aracılığıyla taşınıp, metabolizma sonucu oluşan yıkım ürünleri de sıvı aracılığı ile hücreden uzaklaştırılmaktadır. Yanı sıra su; katı maddelerin çözülmesine yardımcı olmakta; beden ısısının, kan volümünün düzenlenmesinde; eklemlerin kayganlığının ve derinin nemliliğinin sağlanmasında da görev üstlenmektedir. Vücut sıvıları yalnızca su değil, ayrıca elektrolit, üre, kreatinin, dekstroz gibi elektrolit olmayan maddeleri de kapsamaktadır. Erişkin bir bireyde vücut ağırlığının % ini (42 lt 45 lt) su oluşturmaktadır. Bu oran bireyin yaşına, cinsiyetine, yağ oranına ve egzersiz durumuna göre değişmektedir. Erişkin bir erkekte su, vücut ağırlığının yaklaşık % 60 ı, kadında ise % 50 si kadardır. Yoğun bakım hastalarında sıvı elektrolit dengesizlikleri en yaygın sorunlardan biridir. Bu hastalarda ağızdan beslenememe, sürekli nazogastrik aspirasyon, travma, beyin hasarı, sepsis, yanıklar, kalp yetmezliği ve cerrahi girişim gibi birçok faktör, sıvı elektrolit dengesini bozarak olumsuz belirti ve bulguların ortaya çıkmasına ve yaşamın ciddi şekilde riske girmesine neden olmaktadır. Bu nedenle tüm hastaların tedavi ve bakımında birincil hedef, sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesidir. Hedefe ulaşabilmek için sağlık profesyonelleri; sıvı elektrolit dengesizliğine yol açan durumları saptayabilmeli, hastada var olan sıvı elektrolit dengesi değişikliğini tanımlayabilmeli, uygun tedavi ve bakım girişimlerini başlatabilmeli ve sonuçları değerlendirebilmelidir. II. VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI VE SIVI DENGESİ Vücut sıvıları hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) olmak üzere iki temel bölüme ayrılmaktadır. Hücre İçi Sıvı: Vücut ağırlığının % 40 ını oluşturmaktadır. 70 kg ağırlığında genç erişkin bir erkekte 27 lt hücre içi sıvı bulunmaktadır. Başlıca katyonları potasyum ve magnezyum, anyonları ise protein ve fosfattır. Hücre Dışı Sıvı: Vücut ağırlığının % 20 sini oluşturmaktadır. 70 kg ağırlığında genç erişkin bir erkekte 15 litre hücre dışı sıvı bulunmaktadır. Hücre dışı sıvı; hücrelerarası sıvı (% 15), plazma (% 5) ve transsellüler (% 1) olmak üzere üç bölmede yer almaktadır. Başlıca katyonu sodyum, anyonları ise klor ve bikarbonattır.

3 Hücrelerin sağlıklı bir şekilde fonksiyonlarına devam edebilmeleri ve metabolik olayların gerçekleşmesi için bireyin günlük aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının dengede olması gerekmektedir. Alınan ve kaybedilen sıvı miktarında herhangi bir nedenle oluşan dengesizlik, sıvı bozuklukları ile sonuçlanmaktadır. Birey; ağız yoluyla sıvıları içme, besinlerde bulunan su, metabolizma sonucu ortaya çıkan su ile vücuda 2500 ml sıvı almaktadır. Vücuttan idrarla, solunumla, terle ve gaita ile 2500 ml sıvı atmaktadır (Tablo 2.1). Tablo 2.1. Günlük sıvı dengesi Alınan sıvılar Miktar Kaybedilen sıvılar Miktar Sıvı içecekler 1200 ml İdrar 1500 ml Besinlerdeki gizli su 1000 ml Solunum 400 ml Metabolizma sonucu 300 ml Ter 500 ml oluşan su Gaita 100 ml Toplam 2500 ml Toplam 2500 ml III. SIVI VE ELEKTROLİTLERİN HAREKETİ A. HÜCRE İÇİ VE HÜCRE DIŞI SIVI BÖLMELERİ ARASINDA SIVI ELEKTROLİT GEÇİŞİ Hücre içi ve hücre dışı sıvı bölmeleri arasındaki sıvı / elektrolit geçişinde difüzyon, aktif transport ve ozmoz rol oynar. Difüzyon: Maddelerin konsantrasyonlarının / basınçlarının yüksek olduğu alandan, düşük olduğu alana geçmesi durumudur. Difüzyon, basit ve kolaylaştırılmış olmak üzere iki şekilde gerçekleşir. Basit difüzyonda moleküllerin hücre zarından kolayca geçebilmeleri; moleküllerin hücre zarının yağ kısmında kolayca çözünebilmelerine (O 2, CO 2 ve alkol vb.) ve hücre zarının protein deliklerini geçebilecek kadar küçük olmalarına (Cl -, üre ve su vb.) bağlıdır. Kolaylaştırılmış difüzyon ise; bir taşıyıcı ile gerçekleşen difüzyon şeklidir. Yardımcı madde olmadan hücre zarını geçemeyen (glikoz vb.) maddelerin geçişinde etkilidir. Aktif Transport: Bazı maddeler, konsantrasyonlarına karşıt yönde (az konsantrasyondan çok konsantrasyona doğru) diğer bir deyişle yokuş yukarı taşınırlar. Bu taşınma işlemi için hem taşıyıcıya hem de enerjiye gereksinim vardır. Bu durum, sodyum ve potasyumun hücreler arası bölme ile hücre içi bölme arasında dağılımının düzenlenmesinde izlenir ve bu olaya sodyum pompası denilir.

4 Ozmoz: Suyun yarı geçirgen bir zarla ayrılmış iki bölme arasında, suyun konsantrasyonun yüksek olduğu taraftan düşük olduğu tarafa geçişi olarak tanımlanır. Bu geçişte sıvı bölmelerinin ozmolaritesi önemli rol oynar. İki tarafın ozmolaritesi eşitleninceye kadar ozmoz olayı devam eder. Ozmolarite; bir litre solüsyon içinde çözülmüş elektrolitler ve kolloid gibi partiküllerin toplam sayısıdır. Suda çözünmüş bulunan partiküller devamlı hareket ederler, birbirlerine ve bulundukları yerin duvarına çarparak ozmotik basınç denilen basıncı oluştururlar. Ozmotik basınç, sıvıda yer alan partiküllerin ağırlığına / büyüklüğüne değil sadece sayılarına bağlıdır. Ozmotik basınç birimi ozmol (Osm) dur. Ozmolarite normalde mosm / lt dir. Ozmolaritenin belirlenmesinde sodyum düzeyi etkilidir. Serum sodyum düzeyinin iki katı, ozmolarite değerini verir. B. DAMAR İÇİ VE HÜCRELER ARASI SIVI BÖLMELERİ ARASINDA SIVI - ELEKTROLİT GEÇİŞİ Hücre dışı sıvı bölümleri olan hücrelerarası ve plazma arasındaki sıvı değişimi karmaşık bir süreçtir. Damar içi ve hücreler arası sıvı bölmeleri arasında sıvı elektrolit geçişinde hidrostatik basınç, kolloid osmotik basınç (onkotik basınç) ve filtrasyon basıncı etkilidir. Hidrostatik basınç, kapiller içerisindeki plazma ve kan hücrelerinin basıncıdır ve arteriyollerde 32 mmhg, venüllerde ise 12 mmhg dir. Kolloid osmotik basınç, plazma proteinleri tarafından oluşturulan basınçtır ve kapillerdeki normal ozmotik basınç 22 mmhg dir. Filtrasyon basıncı, hidrostatik basınç ile kolloid ozmotik basınç arasındaki fark olup, sıvıyı damar dışına iten kuvvettir. Arteriyollerdeki filtrasyon basıncı; = +10 mmhg, venüllerdeki filtrasyon basıncı ise 12-22= -10 mmhg dir. Buna göre; kapillerin arteriyel ucunda filtrasyon, venöz ucunda ise reabsorbsiyon gerçekleşir. Sıvının damar içinden hücreler arasına geçişinde; kapiller geçirgenliğin artması, kanın hidrostatik basıncının artması ve kolloid ozmotik basıncın azalması etkili olur. Sıvının hücreler arasından damar içine geçişinde ise; kapiller geçirgenliğin azalması, kanın hidrostatik basıncının azalması ve kolloid ozmotik basıncın artması rol oynar.

5 IV. SIVI- ELEKTROLİT DENGESİNİ DÜZENLEYEN SİSTEMLER Endokrin, gastrointestinal, renal, sinir, kardiyovasküler ve solunum sistemler sıvı elektrolit dengesinin düzenlenmesinde etkili olan homeostatik mekanizmalardır. Endokrin Sistem: Sinir sistemi ile birlikte rol almaktadır. Antidiüretik hormon (ADH), aldosteron, tiroid hormon, PTH, kalsitonin ve DH, sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesinde görev alan başlıca hormonlardır. ADH(vazopresin), hipotalamusta yapılıp, hipofiz bezinin arka lobunda depolanır. Hücre dışı sıvının ozmolaritesi arttığında hipotalamustaki ozmoreseptörlerin susama merkezini uyarması sonrası salgılanmaktadır. İdrar atılımını azaltarak, böbreğin distal tübüllerinden ve toplayıcı kanallarından suyun geri emilimini arttırarak, vücuttan sıvı kaybını önlemede etkin rol oynar. Aldosteron, adrenal bezlerin korteksinden salgılanır. Böbreklerden sodyumun geri emilimini, potasyum ve hidrojen iyonu atılımını sağlayarak sıvı-elektrolit dengesini düzenler. Sodyum eksikliği vücutta aldosteron salınımını artıran en güçlü uyarandır. Tiroid Hormon, tiroid bezinden salgılanır. Böbreğe gelen kan akımını, glomerül filtrasyon hızını ve idrar oluşumunu artırır. Kalsitonin, kemiklerde kalsiyum tutulumunu artırarak ve kalsiyumun kemiklerden çıkmasını önler. Böylece serum kalsiyum düzeyini düşürmede etkili olur. Paratiroid Hormon, vücutta kalsiyum ve fosfor dengesini sağlar. Kalsiyumun kemiklerden kana geçmesini, gastrointestinal kanaldan emilimini ve böbreklerden geri emilimini artırarak, serum kalsiyum düzeyinin artmasını sağlar. Böbrek tübülüslerinden fosforun geri emilimini azaltarak fosfor atılımını arttırır. Diüretik Hormon, hipofiz ön lobundan salgılanır ve idrar oluşumunu doğrudan artırır. Lenfatik Sistem: Sıvı elektrolit dengesindeki rolü, hücrelerarası bölmedeki su ve az miktarda bulunan proteinin dolaşıma verilmesini sağlamaktır. Gastrointestinal Sistem: Sıvı elektrolitlerin vücuda alındığı temel bir yoldur. Ağız yoluyla vücuda alınan sıvılarla günde 7-9 lt gastrointestinal salgı emilirken, bağırsaklardan 100 ml sıvı atılır. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarındaki bozukluk sıvı- elektrolit dengesizliklerine yol açmaktadır.

6 Renal Sistem: Böbrekler, sodyum ve hidrojen iyonu konsantrasyonlarını düzenlemenin yanı sıra su miktarını da düzenlemekten sorumlu olmaktadır. Sinir Sistemi: Su ve sodyum alımını ve atılımını merkezi yolla kontrol ederek, sıvı elektrolit dengesini düzenler. ADH salınımını uyararak, vücut suyu volümünü ve ozmolaritesini düzenleyerek bu dengenin sürdürülmesinde etkili olur. - Solunum Sistemi: Beyinde medulla oblangatada bulunan solunum merkezi, kan CO 2 ve H + - konsantrasyonlarındaki değişikliğe duyarlıdır. Kan CO 2 ve H + konsantrasyonu yükseldiğinde, solunum merkezi uyarılarak solunum sayısı artar ve fazla miktarda CO - 2 atılır. Ayrıca, solunum yoluyla günde 400 ml su kaybı da olmaktadır. Kardiyovasküler Sistem: Kan, dolaşım sistemi içinde dolaşarak ve arteriyoller ve hücreler arasındaki sıvı alışverişi ile vücudun bütün bölümlerine iletilir. Kardiyak atımda ve hücre dışı volümde azalma, susama merkezini uyararak ADH salgılanmasını sağlar. Kan volümünde azalma da, renin aldosteron sistemini uyarmaktadır. V. YOĞUN BAKIM HASTALARINDA SIVI- ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ A. VOLÜM DEĞİŞİKLİKLERİ Hipovolemi ve hipervolemi şeklinde gözlenmektedir. a. Hipovolemi Hipovolemi dolaşımdaki sıvı volümünün azalmasıyla ortaya çıkan ve yoğun bakım hastalarında sıklıkla karşılaşılan bir sorundur. Sıvı kaybı nedeniyle vücut kitlesinin % 1 veya daha fazlasının kaybı olarak tanımlanabilir. Hipovolemide hücre dışı sıvı volümü azalmış olmasına karşın plazma sodyum yoğunluğu azalmış, normal ya da artmış olabilir. Hastadaki hipovolemi derecesi aşağıdaki basit hesaplama yöntemi kullanılarak saptanabilir: Hastanın önceki ağırlığı - Hastanın mevcut ağırlığı X 100 Hastanın önceki ağırlığı Elde edilen sonuç ile kayıp % 5 den az ise hafif, % 5-10 arasında ise orta dereceli, % 10 dan fazla ise ağır hipovolemiden söz edilir. Vücuttan aşırı sıvı kaybedilmesi, yetersiz sıvı alımı ve elektrolit yetersizliği hipovoleminin gelişmesine yol açar (Tablo 2.2).

7 Tablo 2.2. Hipovolemi nedenleri Vücuttan aşırı sıvı Yetersiz sıvı alımı kaybı Kusma, diyare, Yutkunamama aspirasyon Sıvı bulunmaması Terleme Sıvı almada dikkatsizlik Yüksek solunum hızı İnkontinans korkusu Kanama Kalp yetmezliği Ciddi yanıklar Peritonit ADH yetersizliği Elektrolit yetersizlikleri Sindirim yoluyla aşırı miktarda su alımı İntravenöz yolla elektrolit içermeyen solüsyonlar verilmesi Hipovolemi gelişen hastada; kreatinin ve üre artışı, idrar yoğunluğunda artma, susama hissi, göz kürelerinde yumuşama, vücut sıcaklığında yükselme, kan vizkositesinde artma, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı, hızlı ve zayıf nabız, ortostatik hipotansiyon, santral venöz basınçta düşme, deri turgorunda azalma, soğuk nemli deri, başağrısı, yorgunluk, uyku hali, sersemlik, koma ve oligüri ve akut böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir. Tedavi ve bakımda amaç, kaybedilen sıvının yerine konması ve hipovolemi komplikasyonlarının önlenmesidir. Bu amaçlarla hastada uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Hasta ağızdan beslenebiliyorsa sıvı alımı artırılır. Hasta ağızdan beslenemiyorsa, durumuna göre intravenöz yolla % 0.9 NaCl -, % 5 Dekstroz ve Ringer Laktat solüsyonu verilir. Hastanın yaşam bulguları, santral venöz basıncı, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, laboratuvar bulguları, kilosu ve bilinç durumu yakından izlenir. Deri turgoru ve tonüsü değerlendirilir. Deride kuruluk olması durumunda, deri nemlendirilir. Ağız kuruluğunu önlemek için ağız bakımı yapılır. Hastanın iki saatte bir pozisyonu değiştirilir. Kanamaya bağlı hipovolemi gelişmişse kan transfüzyonu yapılır. Hastanın bilinç durumunda değişiklik söz konusu ise travmalardan koruyucu önlemler alınır.

8 b. Hipervolemi Hücre dışı sıvının artmasına bağlı olarak gelişir. Hastada su artışı ile birlikte sodyum artışı da gözlenir. Vücutta kapiller basıncın artması, plazma proteinlerinin artması, lenfatik tıkanma ve kapiller geçirgenliğin artması sonucu gelişmektedir (Tablo 2.3). Tablo 2.3. Hipervolemi nedenleri Kapiller basıncın Plazma proteinlerinin azalması Kapiller geçirgenliğin artması artması Böbreklerde su ve tuz Proteinlerin böbreklerden Yanıklar tutulması atılması Uzun süren iskemi Yüksek venöz basınç Deriden protein kaybı (yanıklar, Vitamin C eksikliği Arteriyel direncin derin yaralar) Bakteriyel enfeksiyonlar, azalması Protein sentezinde duraklama toksinler (karaciğer hastalıkları, beslenme bozuklukları) Hastalarda gode bırakan ödem, kilo artışı, hipertansiyon, taşikardi, dispne, santral venöz basınçta artma, pulmoner ödem, bilinç değişiklikleri, konvülsiyon, baş ağrısı, laterji, idrar yoğunluğunda azalma ve boyun venlerinde dolgunluk görülebilir. Hipervolemin tedavi ve bakımında amaç; fazla sıvı volümünü önlemek, sıvı yükünü azaltmak, sıvı dengesini sağlamak, deri bütünlüğünü sürdürmek ve yeterli pulmoner fonksiyonu sağlamaktır. Bu amaçlarla hastada uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Hastada sodyum kısıtlaması yapılır. Potasyum tutucu diüretikler verilerek idrar atılımı artırılır. Böbrek fonksiyonları yetersiz ise hemodiyaliz uygulanır. Hastanın yaşam bulguları, santral venöz basıncı, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, laboratuvar bulguları, kilosu ve bilinç durumu yakından izlenir. Hastada ödem takibi yapılır. Hastanın pulmoner etkilenme derecesini belirlemek için akciğer sesleri dinlenir. Hastanın iki saatte bir pozisyonu değiştirilir. Yatak yarası gelişmemesi için gerekli önlemler alınır, deri bakımı sağlanır. Hastanın bilinç durumunda değişiklik söz konusu ise travmadan koruyucu önlemler alınır.

9 B. ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ Elektrolit; su gibi bir çözücüde, iyon adı verilen farklı elektrik yüklü partiküllere ayrılan, atomlardan oluşan bir madde / bileşik olarak tanımlanmaktadır. Pozitif yüklü iyonlar katyon ve negatif yüklü iyonlar anyon olarak isimlendirilir. Elektrolitler; iyonik yüklerine göre reaksiyona girerek enzimatik ve biyokimyasal reaksiyonlarda; hücre membranının yapı ve fonksiyonlarının, hormonal fonksiyonların, kas kontraksiyonlarının, kardiyak fonksiyonların sürdürülmesinde; sinir uyarılarının iletiminde; kemik oluşumunda; sıvı ve asitbaz dengesinin düzenlenmesinde önemli rol oynar. Hücre içi sıvıların başlıca katyonu potasyum, anyonları ise protein ve fosfattır. Hücre dışı sıvıların ise başlıca katyonu sodyum, anyonları ise klor ve bikarbonat tır. a. Sodyum (Na + ) Dengesizlikleri Sodyum hücre dışı sıvıların ana katyonudur. Serumdaki normal değerleri meq/l arasındadır. Erişkin bir insanın günlük sodyum gereksinimi yaklaşık 500 mg dır. Böbrekler vücutta Na + dengesinin sürdürülmesinde etkili olan organlardır. Hücre dışı sıvı volümü azaldığında böbreklerden sodyum emilimi, arttığında ise böbreklerden sodyum atılımı olur. Sodyum vücuttan ayrıca, ter ve dışkı ile atılır. Vücuttaki sodyum miktarı aldosteron ve ADH tarafından kontrol edilir. 1. Sodyum Azlığı (Hiponatremi): Yoğun bakıma kabul edilen hastalarda en sık karşılaşılan (% 30) ve mortalite ile sonuçlanabilen elektrolit bozukluklarından biridir. Serum Na + düzeyinin 135 meq/l in altında olması durumudur. Su kaybıyla birlikte ya da su kaybı olmaksızın görülebilir. Yaklaşık sodyum kaybı aşağıdaki formülle hesaplanabilir: Sodyum kaybı (meq)= Toplam vücut suyu X (140- ölçülmüş sodyum konsantrasyonu) Toplam vücut suyu (erkekler için) = 0.6 L/kg X Vücut ağırlığı Toplam vücut suyu (kadınlar için)= 0.5 L/kg X Vücut ağırlığı Yoğun bakım hastalarında hiponatremi çoğunlukla; Glomerüler filtrasyonu ve böbreğin proksimal tübülünden sodyum ve suyun geri emilimini bozan kalp yetmezliği, sepsis, şok, çoklu organ yetersizliği sendromu gibi durumlar,

10 Böbreğin dilüe edici segmentinde sodyum ve klorürün geri emilimini azaltan loop (kıvrım) diüretikler, tiazid diüretikler, osmotik diüretikler ve tübülointersitisyel patolojiler (Nefrit), Ağrı, bulantı, ilaçlar gibi vazopressin üreten osmotik olmayan uyaranlar, Toplayıcı kanalda suyun geri emiliminin artmasına neden olan hipovolemi, Uygunsuz hipotonik sıvı resüsitasyonları, fazla saf su / % 5 dekstrozlu serum verilmesi, Devamlı kusma, sürekli nazogastrik aspirasyon, diyare, gastrointestinal fistül, İleus, peritonit, travma, enfeksiyonlar, Yanıklar, Aşırı terleme, Açlık, kronik hastalıklar, tümörler, Kafa travmalarından sonra oluşan Gereksiz ADH Salınımı Sendromu, nedeniyle gelişmektedir. Genellikle hiponatremi hastalarda hafif klinik belirti vermektedir. Ancak durum akut olarak gelişmişse, belirti ve bulgular şiddetlidir. Sodyum kanın ozmotik basıncını sağlayan ana katyondur. Kanda 125 meq / L altına indiğinde, beyin hücreleri hipotonisiteye çok hassas olduğundan, birincil olarak santral sinir sistemi üzerinde etkileri gözlenmekte ve baş ağrısı, kramp, serebral ödem, kafa içi basınç artışı, laterji, konvülziyonlar gibi nörolojik semptomlar ortaya çıkmaktadır. Hiponatremiye bağlı serebral ödemin oluşumundaki diğer bir risk faktörü ise hipoksinin neden olduğu Na / K ATPaz pompasının inhibisyonudur. Hiponatreminin belirtileri ventile ve sedatize hastalarda fark edilmeyebilir, bu nedenle serebral ödemin kötüleşmesi beyin sapı herniyasyonuna ve solunumsal arreste yol açabilir. Hiponatremide ortaya çıkan diğer belirti ve bulgular; Bulantı, kusma Bağırsak hareketlerinde artma, diyare Karında kramplar Derin tendon reflekslerinde zayıflama Tetani Deri ve mukoz membranda kuruluk, soğukluk ve solgunluk İdrar sodyum düzeyinde düşme İdrar volümünde azalma Serum ozmolalitesinde azalma

11 Hipotansiyon, taşikardi, zayıf nabız ve şok Ölüm dür. Tedavi ve bakımın amacı; serum sodyum düzeyini, hücre dışı sıvı volümünü ve ozmolalitesini düzeltmektir. Bu amaçlarla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Hastanın yaşam bulguları, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, bilinç durumu, kilosu, serum ve idrar sodyum düzeyi yakından izlenir. Hasta ağızdan beslenebiliyorsa zeytin, peynir, konserve ya da dondurulmuş gıdalar, cips, kraker, et suyu, turşu gibi sodyum içeren yiyeceklerle beslenmesi sağlanır. Orta dereceli hiponatremi gelişmişse % 0.9 NaCl - ya da Ringer laktat solüsyonu verilir. Ancak infüzyon yavaş yapılmalıdır. Ağır hiponatremi gelişmişse sodyum düzeyi 1-2 meq/l/kg/st yükselecek şekilde loop diüretikli ya da olmaksızın hipertonik sodyum klorür (% 3-5 NaCl - ) solüsyonu başlanır. Hiponatreminin hızlı bir şekilde düzeltilmesinden kaçınılır. İlk 24 saatte sodyum düzeyi osmotik demiyelinizasyon (pons ve ve pons dışı bölgelerde ödem ve demiyelinizasyon) riskini önlemek için 8-12 meq/l yükseltilmelidir. Tüm kayıp saatte tamamlanmalıdır. Deride kuruluk nedeniyle 2-4 saatte bir deri bakımı verilir. Sodyum eksikliğinde nörolojik sorunlar oluşabileceğinden, hasta travmalardan korunur. 2. Sodyum Fazlalığı (Hipernatremi): Yoğun bakım hastalarında gelişme riski yüksek olan bir elektrolit bozukluğudur. Serum Na + düzeyinin 150 meq/l in üzerinde olması durumu olarak tanımlanır. Genellikle sodyum kaybı olmadan gerçekleşen yoğun su kayıpları sonrası gelişir. Hipernatremi çoğunlukla aşağıdaki nedenlerden dolayı ortaya çıkmaktadır: Metabolik asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat solüsyonlarının uygulanması İntravenöz yolla NaCl - içeren solüsyonların fazla verilmesi Aşırı miktarda elektrolit içermeyen solüsyonların verilmesi Nazogastrik aspirasyon ve laktuloz uygulanması nedeniyle gastrointestinal sıvı kayıpları Ateş, drenler ve açık yaralar nedeniyle su kayıpları Beyin yaralanmasından sonra 5-10 gün içinde oluşan Akut Diyabetes İnsipitus

12 Hiperglisemi Buharlaşma, terleme vb. nedeniyle deriden fazla miktarda sıvı kaybedilmesi Aldosteronun ve steroidlerin fazla salgılanması Karaciğer hastalığı (siroz) Akut böbrek yetmezliği Enteral yolla tuzlu gıdaların fazla alınması Hipernatremide klinik belirtileri genellikle hafif seyreder. Ancak, belirti ve bulgularının izlenmesi, su metabolizmasında bozulmanın altta yatan nedenlerinin araştırılması, volüm bozukluklarının ve hipertonisitenin düzeltilmesi son derece önemlidir. Çünkü, serum sodyum düzeyi 155 meq/l düzeyine çıktığında, beyin hücrelerinde dehidratasyona bağlı olarak yaşamı tehdit edebilecek serebral venlerde yırtılma, subaraknoid kanama, huzursuzluk, ajitasyon, laterji, sommolans, koma gibi nörolojik belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Hastaların % inde ölüm gerçekleşebilmektedir. Yetişkinlerde serum Na + konsantrasyonu > 160 meq/l olduğunda ise ölüm oranı % 75 in üzerine çıkmaktadır. Diğer belirti ve bulgular ise; susuzluk, bulantı, kusma, deride kızarıklık ve kuruluk, nabız ve kan basıncı değişiklikleri, görme bozuklukları olarak sıralanabilir. Tedavi ve bakımın amacı; serum sodyum düzeyini, hücre dışı sıvı volümünü ve ozmolalitesini düzeltmektir. Hipernatreminin düzeltilmesinin oranı, semptomların varlığına ve gelişme riskine bağlıdır. Bu nedenle ilk saat nörolojik bulgular yakından izlenmelidir. Plazmadaki sodyum oranının 2 meq/l/st geçmeyecek şekilde düşürülmesi sağlanmalıdır. Bu amaçla vücuttaki sıvı açığının % 50 si 24 saatte, geri kalanı da saatte verilerek Na + un düşmesi sağlanır. Hızlı düşürülürse serebral ödeme neden olabilir. Bu amaçlarla hastada uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Hipotonik % 0.2 ya da % 0.45 NaCl -, % 5 Dekstroz intravenöz olarak verilir. Hücre dışı sıvı volüm fazlalığı varsa loop diüretik tedavisi uygulanır. Hastanın glomerül filtrasyon hızı düşükse diyaliz uygulanır. Hastanın oral alımı yeterli değilse intravenöz ya da enteral olarak beslenmesi sağlanır. Hastanın yaşam bulguları, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, bilinç durumu, kilosu, serum ve idrar sodyum düzeyi 2-4 saatte bir yakından izlenir. Deride kuruluk nedeniyle 2-4 saatte bir deri bakımı verilir. Ağızda kuruluk oluşabileceğinden ağız bakımı verilir, dudaklar nemlendirilir. Sodyum fazlalığında nörolojik sorunlar oluşabileceğinden hasta travmalardan

13 korunur. b. Potasyum (K + ) Dengesizlikleri Potasyum (K + ), hücre içi sıvının ana katyonudur. Vücutta bulunan potasyumun % 98 i intrasellüler sıvıda, geriye kalan % 2 si ise ekstrasellüler sıvıda bulunmaktadır. Serumdaki normal değeri meq/l dir. Gıdalarla günde ortalama 100 meq K + alınmakta, % 80 i idrarla, geriye kalanı dışkı ve terle atılmaktadır. Vücut kaslarında zayıflama potasyum miktarının azalmasına yol açmaktadır. Kas kontraksiyonlarında; sinir uyarılarının iletilmesinde; glikojen ve protein sentezinde; enzim ve hücre membranı fonksiyonlarında rol oynamaktadır. Böbrekler, serum potasyum düzeyinin düzenlenmesinde önemli rolü olan organlardır. Kalp fonksiyonları için ana eleman niteliğindedir. Potasyum düzeyinin < 2.5 meq/l ya da > 7mEq/L olması miyokard fonksiyonunun durmasına neden olur. 1. Potasyum Azlığı (Hipopotasemi/ Hipokalemi): Serum potasyum düzeyinin 3.5 meq/l den az olması durumudur. Yoğun bakım hastalarında potasyumun intrasellüler alana geçmesi ve potasyumun kaybında artış sonucu olarak gelişebilir. Sık karşılaşılan bir elektrolit dengesizliğidir. Çoğunlukla aşağıdaki nedenlerden dolayı ortaya çıkmaktadır: Devamlı kusma, sürekli nazogastrik aspirasyon, gastrointestinal fistül, diyare Diyetle yetersiz K + alımı, K + içeriği düşük serumların intravenöz yolla verilmesi, Diüretik kullanımı, Hiperalimantasyon esnasında artan K + ihtiyacının intravenöz yoldan karşılanmaması, intravenöz yolla fazla miktarda glikoz infüzyonu, Kronik kortikosteroid kullanımı, aminoglikozid, amfoterisin B, sodyum poliesteral sulfonat kullanımı Asidoz/ alkoloz durumu Terleme ile fazla sıvı kaybedilmesi, Cushing sendromu, fazla aldosteron salgılanması, alkolizm, dumping sendromu Renal replasman tedavileri (hemodiyaliz, sürekli renal replasman tedavisi) Ağır spor yapma Hipokaleminin belirti ve bulguları sıklıkla nöromüsküler uyarımın bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Gastrointestinal, kardiyak, iskelet-kas ve sinir sisteminin etkilenmesi sonrası aşağıdaki belirti ve bulgular gözlenir: Halsizlik

14 Kas zayıflığı ve kramplar Paralitik ileus Bulantı, iştahsızlık, susuzluk hissi Miyakordın dijitale hassas hale gelmesi, aritmi EKG de değişiklikler ( AV blok, ST çökmesi, QT uzaması, Düşük T ve U dalgaları) Hipoventilasyon Laterji Konfüzyon Ani ölüm Tedavisi ve bakımında amaç, hipokalemiye neden olan faktörün belirlenerek durumun düzeltilmesidir. Tedavi edilemez ise, hasta solunum ve yutma kaslarının paralizisi ve kardiyak arrest nedeniyle yaşamını kaybedebilir. Bu nedenle acil tedaviye başlamadan önce EKG deki değişiklikler ve solunum kaslarında paralizi varlığı değerlendirilmelidir. Hipokalemi tedavisinde uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Ağızdan alabiliyorsa hastanın muz, kavun, portakal, kayısı, şeftali, domates, kuru üzüm, yeşil yapraklı sebzeler, patates gibi potasyumdan zengin yiyecekleri yemesi sağlanır. Oral yolla potasyum klorür verilir. Oral alındığında gastrik mukozada harabiyete yol açarak bulantı, kusma ve diyareye neden olduğundan, potasyum klorür yiyecek ya da meyve suyu ile birlikte alınmalıdır. K + eksikliğini ağız yoluyla karşılamak mümkün değilse ve durum acilse, intravenöz yol ile potasyum klorür verilir. Potasyum intravenöz olarak verilirken; kardiyak aritmiye neden olabileceğinden, hızlı verilmemesine, filebit ve yanma riskine karşı direkt olarak periferik venden uygulanmamasına ve santral venöz kateter aracılığıyla saatte meq olacak şekilde verilmesine dikkat edilmelidir. Ayrıca saatte 40 meq dan, bir günde ise 160 meq dan fazla verilmemesine, oligüri ya da anüri varlığında uygulanmamasına özen gösterilmelidir (Tablo 2.4). Potasyum verilen hastanın EKG bulguları, yaşam bulguları, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, bilinç durumu, serum ve idrar potasyum düzeyi 2-4 saatte bir kontrol edilir. Genelde 10 meq KCl - 100cc NaCl - solüsyonunda dilüe edilip bir saatte verilir. % 5 Dekstroz içeren solüsyon ile birlikte verilmemesine dikkat edilmelidir.

15 Kadaleks, Isolyte M gibi potasyum içeren intravenöz sıvılar verilir. Hastanın bilinç durumunda değişiklik söz konusu ise travmalardan korunur. Tablo 2.4. Potasyum uygulama kuralları 1. Hesaplanan açık yavaş kapatılmalı 2. Litrede 40 meq dan fazla verilmemeli 3. Günde 16 0mEq dan fazla verilmemeli 4. Oligürü veya anüride verilmemeli (idrar 25 ml/st olmalı) 5. Potasyum verilen hastalar EKG ile izlenmeli 6. Serum potasyum düzeyi 2-3 saatte bir izlenmeli 7. Potasyum çok düşük ise başlangıçta dekstroz içerisinde verilmemeli Kaynak: Katı İ, Erkoç R. Yoğun bakımda akut böbrek yetmezliği, asit, baz ve elektrolitler. İçinden: Şahinoğlu H. (Editör). Yoğun Bakım Komplikasyonları. Nobel Tıp Kitabevleri, 2008, İstanbul, s Potasyum Fazlalığı (Hiperpotasemi / Hiperkalemi): Serum potasyum düzeyinin 5 meq/l den fazla olmasıdır. Böbrek yetmezliği görülen yoğun bakım hastalarında en sık karşılaşılan, tedavi edilebilen, ancak tedavide geç kalındığında hastanın yaşamını kaybetmesiyle sonuçlanabilen bir elektrolit dengesizliğidir. İdrar atımı normal olan hastalara saatte 40 meq/l den fazla intravenöz potasyum verilmesi, travma, sepsis sonrası doku yıkımı, kan transfüzyonu sonrası oluşan hemoliz, aldosteron hormonu eksikliği, dijital ilaç zehirlenmeleri, kan hastalıkları, insülin eksikliği ya da direnci, potasyum tutan diüretiklerin fazla kullanılması, yanıklar, asidoz, beta bloker, heparin, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, rabdomiyoliz, katekolamin eksikliği, hiperosmolalite nedeniyle potasyumun vücuda fazla oranda alınması ya da vücuttan fazla miktarda atılması ve potasyumun hücre dışından hücre içine geçmesi hastalarda hiperkalemi ile sonuçlanır. Hiperkalemide gözlenen belirti ve bulguların çoğu; kalp, gastrointestinal, nöromüsküler ve renal sistemle ilişkilidir. Serum potasyum düzeyi 5.5 meq/l üzerine çıkana kadar belirtiler ortaya çıkmaz. Kalp Bradikardi Ventriküler fibrilasyon EKG değişiklikleri(qrs genişlemesi) ve AV kalp bloğu Gastrointestinal Sistem Abdominal distansiyon Diyare Bulantı Bağırsak hareketlerinde artma

16 Hiperkaleminin Sistemler Üzerine Etkileri Renal Sistem Böbreğin proksimal tübüllerinden bikarbonat emiliminin baskılanması Böbrekte amonyak oluşumunun baskılanması Kas-İskelet Sistemi Nöromüsküler uyarımda artma Kas zayıflığı Parestezi Kas ve solunum paralizileri Tedavisi ve bakımı için öncelikle hastalar, hiperkalemi gelişme riski yönünden değerlendirilmeli ve korunmalıdır. Hiperkalemi geliştiğinde, durumun ciddiyetine göre acil ya da uzun süreli tedavi ve bakım yapılmalıdır. Acil tedavi için kalsiyum klorür / glukonat mg IV yoldan 5-10 dk da verilir. Potasyumu hücre içine sokmak amacıyla glikoz ve insülin (5 mg glikoza 1 ünite insülin) perfüzyonu yapılır. Sodyum bikarbonat meq/l intravenöz olarak 10 dk da verilir gr Sodyum poliesteral sulfonat (Kayexalate) 100 ml suda eritilip, oral ya da rektal yoldan verilir. Lavman uygulanarak dışkı ile potasyum atılımı sağlanır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, hemodiyaliz ya da periton diyalizi uygulanır. İntravenöz ya da inhaler albuterol kullanılabilir. Hastanın yaşam bulguları, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, serum ve idrar potasyum düzeyi yakından izlenir. EKG bulguları belirgin değilse, uzun süreli tedavide potasyum içeren serumlar durdurulur, hasta diüreze zorlanır ve çok fazla kan verilmesi gerektiğinde banka kanı yerine taze kan transfüzyonu yapılır. c. Kalsiyum (Ca) Dengesizlikleri Kalsiyum (Ca 2+ ); hücre dışı sıvıda çok az bulunmakla birlikte, nöromüsküler irritabilite ve kapiller geçirgenliği azaltma, kemik ve diş yapımı, kas kontraktilitesi, sinir uyarılarının iletimi, kanın pıhtılaşması, endokrin ve ekzokrin salgı fonksiyonu gibi birçok

17 fizyolojik olayda önemli rol oynamaktadır. Vücutta 1.5 kg kadar bulunan kalsiyumun çoğu kemikte (% 99) bulunur. Gıdalarla günde gr. alınmakta, % 10 u idrarla, geriye kalanı bağırsaklarla atılmaktadır. Serum kalsiyum düzeyi meq/l ya da mg/dl kadardır. Serum kalsiyum konsantrasyonu paratiroid, D vitamini ve kalsitonin tarafından düzenlenir. Dolaşımda % 45 oranında proteinlere, özellikle de aminoasitlere bağlı olarak iyonize şekilde bulunur. Serum ph, fosfor ve albümin vücuttaki iyonize kalsiyum düzeyini etkiler. Örneğin; ph arttığında iyonize kalsiyum azalırken, tersi durumunda artmaktadır. Yoğun bakım hastalarında sıklıkla görülen hipoalbüminemide de kalsiyum oranı düşmektedir. 1. Kalsiyum Azlığı (Hipokalsemi): Yoğun bakım hastalarının % ında karşılaşıbilen ve mortaliteyi artıran önemli bir sorundur. Serum kalsiyum düzeyinin 4.5 meq/l ya da 8 mg/dl den düşük olması durumudur. Vücuttan kalsiyumun fazla kaybedilmesi, kalsiyum alımının azalması ya da düzenleme mekanizmalarındaki fonksiyon bozukluklarına bağlı olarak hipokalsemi ortaya çıkmaktadır. En yaygın nedenleri travma, akut ya da kronik böbrek yetmezliği, sepsis, hipoparatiroidizm, hipomagnezemi, hiperfosfatemi, pankreatit, D vitamini eksikliği, banka kanının fazla verilmesi, asidoz tedavisi ve alkol bağımlılığıdır. Hastalarda belirti ve bulgular çoğunlukla nöromüsküler irritabilitede artmaya bağlı olarak gözlenir. Bu artış sonrası tetani, Trousseau Testi (+) ve Chvostek Testi (+) (Tablo 2.5), parestezi, papil ödemi, konfüzyon, dispne ve larengeal spazm ortaya çıkmaktadır. Hipokalsemi nedeniyle kalpte aritmi, ventriküler fibrilasyon ve hipotansiyon şeklinde ciddi belirtiler görülür. Hastada kronik hipokalsemi varsa; kemik ağrıları, saç dökülmesi ve patolojik kırıkların gelişme riski de söz konusudur. Tablo 2.5. Trousseau ve Chvostek testleri Testin Adı Uygulanışı Şekil Pozitif bulgusu

18 Trousseau Testi Hastanın koluna yerleştirilen tansiyon aleti manşeti şişirilir ve 1-5 dk beklenir Chvostek Testi Kulağın ön kısmında fasiyal sinire vurulur. Parmaklarda, ellerde kasılma (karpal spazm), tetani Dudakta burunda, yüzün yan kısmında kasılma Tedavi ve bakımında amaç; nedeni ortadan kaldırmak, elektrolit eksikliğini gidermek ve komplikasyon gelişmesini engellemektir. Bu amaçlarla hipokalsemide uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Hastaya ağız yoluyla ya da intravenöz olarak kalsiyum verilir. Ağız yoluyla alınan kalsiyumun emilimini arttırmak için yemekten 30 dakika önce ve bir bardak süt ile birlikte alınması yararlı olmaktadır. Kalsiyumun emilimini arttırmak için D vitamini verilir. Hipokalsemi parathormon eksikliğine bağlı ise, hastanın fosfat içeren yiyecekleri almaması sağlanır. Ağır hipokalsemi durumunda 10 ml kalsiyum intravenöz olarak 1 2 ml / dakika verilir. Dijital ilaçlarla birlikte kalsiyum verilmemesine ya da oldukça yavaş hızda verilmesine dikkat edilir. Hastanın yaşam bulguları, solunum durumu, EKG bulguları, tetani varlığı, aldığı çıkardığı sıvı miktarı ve serum kalsiyum düzeyi sık aralıklarla izlenir. Hipokalsemi patolojik kırıklara neden olabileceğinden, hasta travmalardan korunur. 2. Kalsiyum Fazlalığı (Hiperkalsemi): Serum kalsiyumunun 6 meq/l ya da 10.5 mg/dl den fazla olmasıdır. Diyetle fazla kalsiyum alımı nadiren hiperkalsemiye neden olur. Yoğun bakım hastalarında çok az sıklıkta karşılaşılır. En sık hiperkalsemi nedenleri, hiperparatiroidizm ve malign (kemik metastazları) durumlardır. Ayrıca, fazla D vitamini ve A vitamini alımı, adrenal yetmezlik, Paget hastalığı, tüberküloz, uzun süreli yatak istirahati ve ilaçlar (tiazid diüretikler, lityum) da hiperkalsemiye neden olmaktadır.

19 Kalsiyum düzeyi 12 mg/dl üzerine çıktığında; poliüri, osteoporoz, kas zayıflığı, patolojik kırıklar, konfüzyon, yorgunluk, hipotansiyon, hipovolemi, bulantı, kusma, iştahsızlık, konstipasyon ve ileus gibi gastrointestinal sisteme ait bulgular ile nörolojik, kardiyovasküler, üriner, iskelet-kas sistemine ilişkin belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Tedavi ve bakımında amaç; nedenin belirlenerek ortadan kaldırılması ve hiperkalsemi krizinin önlenmesidir. Bu amaçlarla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Böbrekler yoluyla kalsiyum atılımını artırmak üzere intravenöz yolla % 0.9 NaCl - verilir. Bikarbonat, fosfat intravenöz yolla perfüze edilir. Diüretik verilerek, idrar ile kalsiyum atılımı artırılır. Diyetle kalsiyum ve D vitamini alımı sınırlandırılır. Hastaya egzersiz yapması önerilir. Hasta travmalardan korunur. Hastanın yaşam bulguları, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, kalsiyum düzeyi sık aralıklarla izlenir. d. Magnezyum (Mg++) Dengesizlikleri Hücre içi sıvının potasyumdan sonra önemli ikinci katyonudur. Vücutta nöromüsküler sistemin devamlılığını sağlamak için gereklidir Ayrıca, vücutta 3000 den fazla enzimin aktivasyonunda, miyokard fonksiyonlarının gerçekleşmesinde ve hücre enerji metabolizmasında rol oynamaktadır. Serum magnezyum düzeyi meq/l arasındadır. Ağız yoluyla alınan magnezyumun % 45 i emilir, % 55 i dışkı ile atılır. Sağlıklı bireyin günlük magnezyum gereksinimi mg dır. Magnezyum da kalsiyum gibi serum albümin düzeyi ile birlikte değerlendirilir. Serum albümin düzeyinin düşük olması magnezyum düzeyinin de düşük olmasını sağlar. Besinlerde, özellikle yeşil bitkilerde bol bulunur. 1. Magnezyum Azlığı (Hipomagnezemi): Yoğun bakıma kabul edilen hastaların % 50 sinde görülür. Serum magnezyum düzeyinin 1.5 meq/l den az olması durumudur. Yoğun bakım hastalarında akut miyokard enfarktüsünü önlemek için magnezyum düzeyi 1.5 meq/l ve üzerinde tutulmalıdır. Hipomagnezemi, kalsiyum ve potasyum eksikliği ile birlikte görülmektedir. Ağız yoluyla diyette magnezyumun yetersiz alınması, akut pankreatit, siroz, diyare, uzun süre intravenöz hiperalimentasyon uygulanan bireylere magnezyumun yetersiz

20 verilmesi, alkolizm, kanser, böbreklerden fazla miktarda idrar atılımı, miyokard infarktüsü, sepsis, travma, cerrahi girişim, yanık ve bazı ilaçlar (diüretikler, aminoglikozidler, amfoterisin B, sisplatin, digoksin,siklosiporin) hipomagnezemiye neden olan önemli faktörlerdir. Hipomagnezemide gözlenen belirti ve bulgular hipokalseminin belirti ve bulgularına benzer. Hastalarda nöromüsküler sistemde tetani, Chvostek Testi (+), derin tendon reflekslerinde artma, parestezi ve tremor gözlenir. Bu belirtilerin yanı sıra, konvülziyon, deliryum, agresif davranışlar, halüsinasyon, oryantasyon bozukluğu gibi nörolojik belirtiler ile EKG değişiklikleri, kardiyak aritmiler, hipotansiyon, taşikardi gibi kardiyak belirti ve bulgular da gelişmektedir. Tedavi ve bakımda amaç, nedenine yönelik magnezyum eksikliğini önlemek ya da var olan hipomagnezemi durumunu gidermektir. Bu amaçlarla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Ağız yoluyla beslenebilen hastalarda yeşil yapraklı sebzeler, kabuklu kuruyemiş, deniz ürünleri, portakal, muz ve greyfurt gibi magnezyum içeren yiyeceklerin alınması sağlanır. Şiddetli hipomagnezemide intravenöz 1.5 meq/kg kadar magnezyum uygulanması gerekir saatte 6 g a kadar Mg, 24 saatin üzerinde daha yüksek doz uygulanabilir. Uzun süreli intravenöz beslenme desteği yapılan hastaların intravenöz sıvısına her gün meq magnezyum ilavesi yapılır. İntravenöz olarak verilen magnezyumun kardiyak ve solunum arrestine yol açmaması için hızlı uygulanmamasına dikkat edilir. Hastanın böbrek fonksiyonları yetersiz ise, magnezyum verilmesi sırasında hipermagnezemi gelişebileceğinden dikkatli olunur. IM yolla verildiğinde gluteal kasta derine yapılmalı ve enjeksiyondan sonra masaj yapılarak emilim kolaylaştırılmalıdır. Hastanın yaşam bulguları, serum magnezyum düzeyi, derin tendon refleksleri ve aldığı çıkardığı sıvı durumu yakından izlenir. Hastanın bilinç durumunda değişiklik söz konusu ise travmalardan korunur. 2. Magnezyum Fazlalığı (Hipermagnezemi): Nadir olarak görülen bu durum, serum magnezyum düzeyinin 2.5 meg/l den fazla olması olarak tanımlanmaktadır. Magnezyum içeren antiasitlerin, lavman ve laksatiflerin aşırı kullanılması sonucu gelişir. Ayrıca, böbrek

21 yetmezliği, hemolitik anemi, hiperparatiroidi ve adrenal yetmezlik gibi hastalıklarda da hipermagnezemi ortaya çıkabilir. Hastalarda nöromüsküler irritabilitenin azalması sonucu derin tendon reflekslerinde azalma, kaslarda zayıflık, paralizi, yorgunluk gözlenir ve hasta vücutta sıcaklık hissinden şikayetçidir. Bu belirtilerin yanı sıra hastalarda bradikardi, EKG değişiklikleri, hipotansiyon, kardiyak aritmi ve koma gelişmektedir. Magnezyum artışına neden olan durumun tedavi edilmesi ve magnezyumun artışına bağlı toksik etkisinin amacıyla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Magnezyum alımı hemen durdurulur. Yaşam riski söz konusu ise intravenöz olarak % 10 kalsiyum glukonat uygulanır. Hastada dehidratasyon gözleniyorsa, hastanın bol sıvı alması sağlanır. Hastanın böbrek fonksiyonlarında sorun bulunmuyorsa, % 0.9 NaCl - infüzyonu yapılarak ve diüretik verilerek hastanın idrar miktarı artırılır. Böbrek yetmezliği varsa peritoneal diyaliz ya da hemodiyaliz uygulanır. Hastanın yaşam bulguları, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, bilinç durumu, serum magnezyum ve kalsiyum düzeyi, derin tendon refleksleri ve EKG bulguları yakından izlenir. Hasta travmalardan korunur. e. Fosfat Dengesizlikleri Fosfat vücutta hücresel metabolizmada önemli etkileri olan, intrasellüler alanın en önemli elektrolitlerinden biridir. Normal serum fosfor düzeyi mg/dl dir. Vücuttaki toplam fosfor miktarının % 80 i kemik ve dişte, geriye kalan miktar hücrelerde ve hücre dışı sıvıda (% 1) bulunur. Günlük oral yoldan alınan miktar mg dır. Serum fosfor dengesi; fosfor alımının azalması veya artmasından, fosfor atılımındaki azalma veya artıştan ve hücre içi ve dışı arasındaki hareketten etkilenir. Büyümeyi, doku ve hücrelerdeki onarımda görev alan protein sentezinde etki gösterir. Filtre olan fosforun % 70 i proksimal tübülden, geri kalanı distal tübülden ve toplayıcı kanallardan emilir. Vücudun en önemli enerji kaynağı olan adenozin trifosfat (ATP) sentezinde rol oynamaktadır. 2,3 difosfogliserat sentezi, hücre membranındaki fosfolipid yapımı, kemik mineralizasyonu ve değişik enzim sistemlerinin kofaktörü olarak da görev almaktadır.

22 1. Fosfat azlığı (Hipofosfatemi): Yoğun bakım hastalarında görülme sıklığı % 8-80 arasında değişmektedir. Serum fosfat düzeyinin < 2.7 mg/dl ya da 0.8 mmol/l olması durumudur. Yoğun bakım hastalarında genellikle gram negatif sepsis, açık kalp cerrahisi, malnütrisyon, refeeding sendromu, uzun süreli açlık, yetersiz fosfor alımı, akut solunum alkalozu, metabolik asidoz, diyabetik ketoasidoz, insülin tedavisi, diüretik kullanımı, alkolizm, kusma ve gastrik yoldan kayıplar, hiperparatiroidizm ve vitamin D eksikliğine bağlı olarak gelişir. Hafif ve orta derecedeki hipofosfatemi belirti vermeyebilir. Serum fosfor düzeyi 1 mg/dl altına indiğinde önemli belirtiler görülür. Hemolize eğilim, anemi, fagositozda azalma, kas zayıflıkları (kalp yetmezliği, proksimal myopatiler vb.) rabdomiyoliz, parestezi, kemik yıkımında artış, konfüzyon, ataksi, nöbet, koma, doku oksijenlenmesinde azalma, solunum yetmezliği, kardiyak aritmi, hipotansiyon ve kardiyomiyopati yaygın görülen belirtiler arasındadır. Hafif ve orta derecedeki hipofosfatemi ( >2 mg/dl) tedavisinde oral yağsız süt kullanımı yeterli olabilir. Süt intoleransı olanlarda potasyum fosfat veya sodyum fosfat preparatları verilebilir. Ancak oral yoldan alınan fosfat diyareye neden olabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Parenteral (IV) fosfat yalnızca serum fosfor düzeyi < 1 mg/dl olan hastalara verilmelidir. Asemptomatik olgularda 2.5 mg/kg, semptomlu olgularda 5 mg/kg fosfat en az 6 saatte IV infüzyonla verilir. Diğer taraftan hipokalsemi, hipomagnezemi ve hipokalemisi olan hastalarda bu sorunlar giderilmeden fosfat verilmemesine de dikkat edilmelidir. Ayrıca böbrek yetmezliği olan hastalara fosfat verilmemelidir. Beslenme desteği alan hastalarda hipofosfatemi gelişme riski yüksek olduğundan 6-12 saatte bir fosfor düzeyi izlenmelidir. 6 saatte bir hipokalsemik tetani, idrar atılımı, hipotansiyon varlığı, EKG değişiklikleri değerlendirilmelidir. 2. Fosfat Fazlalığı (Hiperfosfatemi): Serum fosfor düzeyinin > 4.5 mg/dl olmasıdır. Hiperfosfatemi hastalarda hipokalsemiye ve ektopik kalsifikasyonlara neden olabilmektedir. Yoğun bakım hastalarında hiperfosfateminin en önemli nedeni renal yetersizliktir. Enteral ve parenteral beslenen hastalarda fazla miktarda IV ya da oral fosfat verilmesi, asidoz, hemoliz, hipoparatiroidizm, hipertiroidizm, tümör lizis sendromu, vitamin D toksisitesi ve malign hipotermi diğer nedenleridir. Şiddetli hiperfosfateminin renal fonksiyonları bozulmuş hastalarda, konstipasyon tedavisi amacıyla fosfor içeren laksatiflerin kullanılması sonucu da gelişebildiği bildirilmiştir.

23 En yaygın belirti ve bulgusu hipokalsemidir. Hastalarda hipokalseminin belirti ve bulguları gözlenir. Sekonder hiperparatiroidizme neden olabilir. Serumda serbest fosfor düzeyinin yükselmesi sonucunda, fosfor damar düz kas hücrelerine geçerek, hücre içi fosforun yükselmesine, dolayısıyla atheroskleroza yol açabilir. Yumuşak dokularda kalsiyumfosfat kristallerinin depolanması ve organ hasarlarının gelişmesi de söz konusu olmaktadır. Tedavi ve bakımda, öncelikle, altta yatan nedeni belirlemek ve düzeltmek gereklidir. Düzenli olarak saatte bir serum fosfor düzeyleri izlenmelidir. Özellikle renal yetersizliği olan hastalarda diyetteki günlük fosfor alımı düzenlenmelidir. İntestinal bölgede fosforun emilimini azaltacak fosfor bağlayıcı ajanlar (kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat vb) kullanmak da diğer bir tedavi yaklaşımıdır. Gerekirse hemodiyaliz uygulanabilir. Sıvı yüklemesi ve asetazolamid adlı diüretik kullanılması da böbrekten fosfat atılımını arttırmada yardımcı olabilir. C. ASİT BAZ DENGESİ ve DENGESİZLİKLERİ Vücutta meydana gelen tüm metabolik olaylar ph sınırları içerisinde gerçekleşmektedir. ph, H + iyonu konsantrasyonunun negatif logaritması olarak tanımlanır. Arteriyel kan ph sı arasında olup, bu dengenin sürdürülmesinde tampon sistemler, akciğerler ve böbrekler önemli görev üstlenmektedirler (Tablo 2.6). ph nın normal sınırlarından sapma olduğunda; enzim aktivitelerinde, elektrolit dengesinde, solunum, kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde önemli değişiklikler ortaya çıkar. Tablo 2.6.Asit-baz dengesinde etkili sistemler

24 Sistemler Etkileri Bikarbonat- karbonik Normalde aralarındaki oran 1/20 dir. Kanın bikarbonat asit tampon sistemi konsantrasyonunun artması veya karbonik asit konsantrasyonunun düşmesi durumunda, aradaki oran artmakta ve alkaloz meydana gelmektedir. Tersi durumunda ise asidoz ortaya çıkmaktadır. Protein tampon Proteinler, özellikle plazma proteinleri intrasellüler tamponlamada sistemi etkilidirler. Proteinlerin ve aminoasitlerin hem pozitif hem de negatif yüklü olma özellikleri asit ortamda baz, baz ortamda asit gibi davranmalarına neden olarak asit baz dengesinin sürdürülmesinde rol oynamaktadır. Fosfat tampon sistemi Hücre içinde yüksek konsantrasyonda bulunan organik fosfatlar (adenozin fosfat, kreatinin fosfat, nükleik asit) hücre içi ph değerine yakın olduğu için intrasellüler tamponlamada etkili olmaktadırlar. Solunum sistemi Metabolizma sonucu oluşan CO - 2, alveolar ventilasyonla uzaklaştırılmaktadır. Ventilasyon medulla oblangatada bulunan - solunum merkezi ile düzenlenmektedir. ph değeri düşmüşse, pco 2 yükselmişse asidoza karşı akciğerler solunum sayısı ve derinliğini artırarak, tersi durumunda ise alkaloza karşı solunum sayısı ve derinliğini azaltarak kompansasyonu sağlamaya çalışmaktadır. Böbrekler Asidozda böbrekler H + -, alkalozda ise HCO 3 iyonunun organizmadan uzaklaştırılmasını sağlayarak asit baz dengesinin sürdürülmesinde etki göstermektedirler. a. Asit-Baz Dengesizlikleri Asit-baz dengesizlikleri yoğun bakım hastalarında sık karşılaşılan bir sorundur. Vücutta asidoz ve alkaloz olmak üzere iki türde asit - baz dengesizliği gelişir. Vücut sıvılarında H + konsantrasyonunun arttığı ve ph değerinin düştüğü durum asidoz, H + konsantrasyonunun azaldığı ve ph değerinin arttığı durum ise alkaloz olarak tanımlanmaktadır. Asit- baz dengesinin sürdürülmesinde etkili olan sistemlerde herhangi bir dengesizlik oluşması durumunda, solunumsal ve metabolik olarak asidoz ve alkaloz gelişir. Oluşan asit-baz dengesizliklerinin türü, çoğunlukla radiyal arterden alınan kanın analiz edilmesi ve ortaya çıkan belirti ve bulgular ile belirlenir (Tablo 2.7).

25 Arter kanı alınamadığında venöz kan örneğinden de asit baz dengesizliğinin türü hakkında bilgi edinilebilir. Bu durumda venöz kanda arter kanına göre pco mmhg - daha yüksek; HCO meq/l ve ph ise daha düşüktür. Tablo 2.7. Arteriyel kan gazlarının normal değerleri Parametreler Normal değerler ph po mmhg pco mmhg - HCO mmol/l SaO 2 % BE - 3 ile Solunum asidozu: Vücut sıvılarında CO 2 miktarının artması sonucu, pco 2 değerinin 45 mmhg nin üzerine çıkması ile karakterize olan bir durumdur. Kanda, H + konsantrasyonu artmış, ph değeri düşmüştür. Solunum asidozu, kan ile alveoller arasındaki gaz değişimini bozan ve hipoventilasyona yol açan göğüs duvarı ve solunum kaslarının hastalıkları, havayolu obstrüksiyonları nedeniyle gelişir. Solunum asidozunda merkezi sinir sisteminin baskılanmasına, solunum fonksiyonunun bozulmasına ve CO - 2 düzeyinin artmasına bağlı olarak belirti ve bulgular ortaya çıkar (Tablo 2.8). Tablo 2.8. Solunum asidozu belirti ve bulguları Belirti ve Bulgular Nedeni

26 Baş ağrısı Halsizlik Ajitasyon Konfüzyon Oryantasyon bozukluğu Uyku bozukluğu Koma Taşikardi Kardiyak ritm bozukluğu Ağır dispne Solunumda ıslık sesi Takipne Terleme Siyanoz Kafa içi basınç artışı Papil ödemi ph değeri 7.35 in altında pco 2 45 mmhg nin üzerinde HCO - 3 normal veya yüksek Merkezi sinir sisteminin baskılanması - Yetersiz ventilasyon ve alveollerde O 2 ve CO 2 değişiminde yetersizlik Solunum sisteminin uyarılması Doku perfüzyonunda bozulma Serebral vazodilatasyon Solunum asidozunun tedavi ve bakımında amaç; solunum problemini düzelterek ventilasyonu artırmak ve hastanın var olan sıvı elektrolit dengesizliklerini düzeltmektir. Bu amaçlarla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Solunum sıkıntısı olan hastaya, sakıncası yoksa yarı oturur pozisyon verilerek, rahat nefes alıp vermesi sağlanır. Hastaya dakikada 3 lt yi geçmeyecek şekilde oksijen desteği sağlanır. Bronkodilatör ve antibiyotikler ile solunum yolu enfeksiyonları ve tıkanıklarının tedavisi sağlanır. Derin solunum ve öksürme egzersizleri, postüral drenaj ve hidrasyon ile hastanın yeterli ve etkili solunum yapması sağlanır. pco 2 değeri mmhg nin üzerinde ise hastaya endotrakeal entübasyon uygulanarak mekanik ventilatör desteği sağlanır. Ağır solunum asidozunda hastaya intravenöz yolla Ringer laktat verilir. Oral veya intravenöz olarak sodyum bikarbonat verilir.

27 Sodyum bikarbonat verilmesine bağlı olarak tetani ve hipokalsemi görülebilir. Bu nedenle kalsiyum glukonat hastanın yanında hazır bulundurulur. Dehidratasyonu düzeltmek için hipertonik solüsyonlar verilir. Potasyum düzeyi yükselmişse hiperkalemi tedavisi uygulanır. Hastada ağız kuruluğu varsa 2-4 saatte bir ağız bakımı uygulanır. Dudaklara nemlendirici kremler sürülür. Tedavi süresince hastanın yaşam bulguları, arteriyel kan gazları değerleri, laboratuar bulguları ve bilinç durumu yakından izlenir. Bilinç durumunda değişiklik gözlenen hastalar travmalardan korunur. 2. Solunum alkalozu: Alveolar ventilasyonun artmasına bağlı olarak vücut sıvılarında H + konsantrasyonunun azalması, ph değerinin artması ve pco 2 değerinin 35 mmhg nin altına düşmesi ile karakterize olan durumdur. Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen asitbaz dengesizliğidir. Solunum alkalozu sıklıkla ağır anksiyete, uzamış mekanik ventilasyon, merkezi sinir sistemi sorunları, karaciğer yetmezliği, sepsis, pulmoner emboli, anemi ve ilaç (salisilat) zehirlenmeleri nedeniyle ortaya çıkabilir. Solunum alkalozunda belirti ve bulgular genellikle asemptomatiktir; merkezi sinir sisteminin uyarılmasına, solunum fonksiyonunun bozulmasına ve CO - 2 düzeyinin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (Tablo 2.9). Tablo 2.9. Solunum alkalozu belirti ve bulguları Belirti ve Bulgular Nedeni Sersemlik hissi Anksiyete