49 DERLEME Yenidoðan Bebeklerde Uzamýþ Sarýlýk Prolonged Jaundice In Newborn Babies Doç.Dr. Ercan SÝVASLI Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD Gaziantep Týp Dergisi 2009;15(2):49-55. Özet Yenidoðan bebeklerin yaklaþýk %50 sinde sarýlýk geliþmektedir. Serum bilirubin düzeyi eriþkinlerde 2 mg/dl nin, yenidoðanlarda 6 mg/dl nin üzerinde ise sarýlýk gözle görülebilir hale gelmektedir. Matür bebeklerde 14 günü, prematür bebeklerde ise 21 günü geçen 10 mg/dl üzerinde olan bir hiperbilirubinemi varlýðý uzamýþ sarýlýk olarak tanýmlanýr. Uzamýþ sarýlýkta hem direkt, hemde indirekt bilirübin yükselmiþ olabilir. Özellikle direkt bilirubin yüksekliði olan uzamýþ sarýlýk ciddi karaciðer hastalýklarýnýn belirtisi olabilir. Bu nedenle, bu derlemede, yenidoðan döneminde görülen uzamýþ sarýlýk nedenleri ve tedavisi gözden geçirilecektir. Anahtar kelimeler: Yenidoðan, Hiperbilirubinemi, Uzamýþ Sarýlýk Abstract Up to 50% of all newborns may develop jaundice. If serum bilirubin level is above 2 mg/dl in adults and 6 mg/dl in newborns, jaundice is visible. Prolonged neonatal jaundice is definite that high serum bilirubin (>10 mg/dl) that persists beyond 14 days of life in a matür infant or 21 days of life in a prematür infant. There may be either direct bilirubin or indirect bilirubin is high in prolonged jaundice. Prolonged jaundice can be a sign of serious underlying liver disease if direct bilirubin is high. Therefore, causes and treatments of prolonged jaundice in newborn will be reviewed in this collection. Key words: Newborn, Hyperbilirubinemia, Prolonged Jaundice Giriþ Sarýlýk yenidoðan bir bebeklerin yaklaþýk üçte ikisinde görülen bulgulardan birisidir ve bilirubinin deri ve mukozalarda birikmesi sonucu bu bölgeleri sarý renge boyamasý ile görülür. Bazen bilirubin beyinde de birikebilir. Kan serbest bilirubin düzeyinin çok arttýðý (sepsis, asidoz gibi aðýr klinik durumlarda, albumine baðlanmada bilirubin ile yarýþan ilaç kullanýmýnda) durumlarda bilirubin kan-beyin engelini aþarak beyinde özellikle bazal ganglionlar, hipokampus, karanial sinir çekirdekleri ve serebellar nükleusda birikebilir, bu bölgelerde geçici disfonksiyona, bazen de kalýcý nöronal hasara neden olabilir. Bilirubin düzeyi 6 mg/dl nin üzerine çýktýðý zaman bebekler sarý olarak görülürler (1). Bilirubin hem katabolizmasýnýn biyolojik aktif son ürünlerinden birisidir. Vücuttaki bilirubinin %75 i kemik iliðinde sentez edilen hemoglobinin retiküloendotelyal sistemde (RES) yýkýlýp ortaya çýkan hemin bilirubine dönüþmesi ile oluþur. Geri kalan %25 i ise non-hemoglobin hem lerin (myoglobin, sitokromlar, katalaz, peroksidaz gibi) yýkýlmasý ile oluþmaktadýr (2). Ýlk adým Hem in, hemoksijenaz (HO) enzimi tarafýndan biliverdine oksitlenmesidir. Bu reaksiyon sonucu karbonmonoksit (CO), biliverdin ve Fe 3+ açýða çýkar. Ýkinci aþamada biliverdin redüktaz ile biliverdinden indirekt bilirubin meydana gelir. Bu bilirubinin özelliði intramoleküler hidrojen baðlarý nedeniyle suda erimesi mümkün olmayan bir yapýda olmasýdýr. Bu nedenle dolaþýmda albumine baðlý olarak taþýnýr ve karaciðere getirilir. Hepatosit içerisinde B-ligandin (Y protein) ve Z protein tarafýndan taþýnan indirekt bilirubin endoplazmik retikuluma getirilir. Burada safra aracýlýðý ile karaciðerden barsaklara atýlabilmesi için spesifik üridin difosfoglukuronat glukuronosiltransferaz (UGT) enzimi aracýlýðý ile glukronik asit ile konjuge edilmesi gerekmektedir. Burada oluþan direkt bilirubin safra kanalikülleri aracýlýðý ile duodenuma boþaltýlýr. Direkt bilirubin barsak tarafýndan absorbe edilmez. Barsak duvarýnda bilirubini indirekt bilirubine çeviren enterik mukozal beta-glukuronidaz enzimi mevcuttur. Doç.Dr. Ercan SÝVASLI Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD. Adres: Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi 27310 Þehitkamil / GAZÝANTEP Tel: 0342 360 60 60 / 76420 E-mail: esivasli@yahoo.com Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2

50 Bu enzim eriþkinlerin aksine hem matür hemde prematür bebeklerde çok yüksek konsantrasyonlarda bulunur ve direkt bilirubini tekrar indirekt bilirubine dönüþtürür. Barsakta oluþan bu indirekt bilirubin intestinal mukozayý geçer ve portal dolaþým ile tekrar karaciðere gelir. Barsak lümeninde kalan diðer direkt bilirubinler ise bakteriler tarafýndan tekrar geri emilemeyen sterkobiline dönüþtürülür (Þekil 1) (2). Yenidoðan barsaðýnýn henüz bakteriler tarafýndan kolonize olmamýþ olmasý bu dönüþümün olmasýný geciktirir. Yenidoðanlarda bilirubin düzeylerinin yüksek olmasý çok sýk görülen bir durumdur. Fizyolojik sarýlýk olarak adlandýrýlan bu durum ilk 24 saatten sonra baþlar. Matürlerde 3-5. günlerde, prematürlerde 5-6. günlerde pik yapar. Maksimum düzeyi matürlerde 12.9 mg/dl yi, prematürlerde 10 mg/dl yi geçmez. Matürlerde 2-3 gün içinde hýzla azalýr, daha sonra yavaþça düþerek 1-2 hafta içinde eriþkin düzeyine iner (3). Prematürelerde normale dönüþ daha uzun sürer ve haftalarca devam edebilir. Fizyolojik sarýlýðýn nedeni yenidoðanlarda görülen rölatif polisteminin neden olduðu artmýþ bilirubin yükü, bunlarda eritrosit ömürlerinin kýsa olmasý (eriþkinlerde 120 gün iken, yenidoðanlarda yaklaþýk 80 gün), Karaciðerde tutulma ve konjugasyon yeteneðinin immatür olmasý ve artmýþ enterohepatik sirkülasyondur. Patolojik hiperbilirubinemi nedenleri ise Tablo 1 de verilmiþtir (3). UZAMIÞ SARILIK Tüm yenidoðanlarýn %50 den fazlasý sarýlýk olur. Gözle görülebilen sarýlýk, adolesanda 2 mg/dl nin üzerinde, yenidoðanda ise 6 mg/dl nin üzerinde olmasýyla oluþur. Sarýlýk anne sütü ile beslenen bebeklerde 14 güne kadar görülebilir. Ancak 14 günden daha uzun süren sarýlýkta altta ciddi bir patoloji olabileceði düþünülmelidir (4). Matür bebeklerde 14 günü, prematür bebeklerde ise 21 günü geçen 10 mg/dl üzerinde olan bir hiperbilirubinemi varlýðýnda uzamýþ sarýlýktan bahsedilir ve altta yatan ciddi bir patolojinin belirtisi olabilir. Burada yüksek olan bilirubin direkt veya indirekt bilirubin olabilir (5). UZAMIÞ DÝREKT HÝPERBÝLÝRUBÝNEMÝ Seyrekte olsa direkt hiperbilirubinemi de görülebilir. Sýk görülen direkt hiperbilirubinemi nedenleri Tablo 2 de gösterilmiþtir. Bu bebeklere baþta bilier atrezi ve hepatit olmak üzere ileri inceleme yapmak gerekir. Hepatit Yenidoðanlarda hepatitin nedeni enfeksiyon veya metabolik hastalýklar olabilir. Sýk enfeksiyon nedenleri; TORCH, echo, adenovirus, koksaki virus, varicella-zoster virus, HIV ve hepatitis B virus iken, sýk görülen metabolik nedenler ise a1-antitripsin eksikliði, Allagile sendromu, galaktozemi, kistik fibrozis, Nieman-Pick tip C, progresif ailevi intrahepaitk kolestazis, Gaucher hastalýðý, Wolman hastalýðý, tirozinemi, Zellweger sendromu, Dubin-Johnson ve Rotor sendromu, safra asit sentez bozukluklarý ve Aagenaes sendromu (6). Þekil 1. Bilirubin sentez, taþýnma ve metabolizma yolu.

51 Bilier Atrezi Neonatal hepatit sendromlarý içerisinde ayýrýcý taný yapýlmasý gereken en önemli durumdur ve karaciðer transplantasyonu gereken çocuklarda en sýn neden olan klinik durumdur. Burada safra kanallarý yoktur ve obstrüktif sarýlýða neden olur. Bu bebekler açýk renkli gaita yaparlar. Akolik gaita yapan bebekler bilier atrezinin dýþlanmasý veya tedavi edilmesi için mutlaka ileri merkezlere gönderilmesi gerekmektedir (6). Ýngiltere de yapýlan bir çalýþmada sýklýk 1:16000 olarak bildirilmiþtir (7). Bu bebeklere erken dönemde operasyon yapýlmalýdýr. UZAMIÞ ÝNDÝREKT HÝPERBÝLÝRUBÝNEMÝ Matür yenidoðanlarda uzamýþ sarýlýðýn büyük çoðunluðunu indirekt hiperbilirubinemi, bununda önemli kýsmýný anne sütü sarýlýðý oluþturur. Uzamýþ indirekt hiperbilirubinemi nedenleri Tablo 3 de verilmiþtir. Anne Sütü Sarýlýðý Ýlk kez 60 lý yýllarda tanýmlanmýþ olan anne sütü sarýlýðý çocuk hekimlerinin sýk karþýlaþtýðý bir sorundur (8). Anne sütü sarýlýðý erken baþlangýçlý anne sütü sarýlýðý ve geç anne sütü sarýlýðý olarak iki ayrý gruba ayrýlýr (9). Erken Baþlangýçlý Anne Sütü Sarýlýðý Erken baþlangýçlý anne sütü sarýlýðý anne sütü ile yeterince beslenememe veye yetersiz anne sütü ile beslenme sarýlýðý olarak da adlandýrýlýr. Yetersiz anne sütü ile beslenme sarýlýðýna doðum sonrasý bebeðin anne sütünü iyi emememesi, anne tarafýndan sütünün uygun þekilde ve yeterince bebeðe verilememesi neden olur. Altta yatan temel mekanizma bebeðin beslenememesidir. Bu nedenle yetersiz sývý ve kalori alýmý bebekte sarýlýða neden olmaktadýr. Buna karþýn geç anne sütü sarýlýðýnýn mekanizmasý tamamen anne sütünün yapýsý ile ilgilidir ve bu nedenle geç anne sütü sarýlýðýndan ayrýlýr. Doðumdan sonra iyi beslenemeyen bebekte bilirubinin enterohepatik sirkülasyonu artar ve sarýlýk ortaya çýkar (2). Laktasyon karmaþýk bir iþlemdir. Uygun emzirme tekniðinin bilinmemesi, çatlak meme baþý, yorgunluk, halsizlik gibi maternal nedenler emzirmenin etkili bir biçimde yapýlmasýný engelleyebilir. Yetersiz emme gibi neonatal nedenler de anne sütü ile beslenmeyi engelleyebilir. Anne emzirme konusunda yeterince deneyimli, bebekte iyi emiyorsa bile doðumdan sonraki ilk 24-48 saat içinde kolostrumun az salgýlanmasý anne sütü desteðini sýnýrlayabilir.

52 Bütün bu maternal ve neonatal nedenler annesütü ile beslenme sýklýðýný azaltabilir, bu da eðer beslenmeye formula mamalar eklenmiþ ise beraber süt üretimi için gerekli uyarýnýn az olmasýna neden olur. Bütün bu nedenler sonucu bilirubinin enterohepatik geri emilimi artar ve bebekte indirekt hiperbilirubinemiye neden olur (2,9). Geç Anne Sütü Sarýlýðý Geç anne sütü sarýlýðý doðumdan sonraki 3-5 günlerden sonra ortaya çýkar ve hayatýn 3. haftasýna kadar hatta daha uzun sürer. Epidemiyolojik çalýþmalar anne sütü ile beslenen bebeklerin %10-30 unda 2-6. haftalar arasýnda sarýlýðýn ortaya çýktýðýný, bazý bebeklerde bu sarýlýðýn 3 ay devam ettiðini bildirmektedir (10). Burada tipik olarak sarýlýk yavaþ yavaþ yükselir ve yaklaþýk 2. haftada 5-10 mg/dl düzeyine gelir, hayatýn birinci ayýndan sonra yavaþ yavaþ düþer. Ancak bazý bebeklerde 20-30 mg/dl yi geçen þiddetli etkilenmelerde görülebilir ve bunlarýn bazýlarý beyin zedelenmesine neden olabilecek kadar tehlikeli olabilmektedir (2,11). Anne sütü sarýlýðýnda bebekte hemoliz bulgusu yoktur, bebek hasta görünümlü deðildir, vücut aðýrlýðý artýþý ve intestinal fonksiyonlarý normaldir. Geç anne sütü sarýlýðýna yol açan bir çok faktör bildirilmiþtir (11). Beta-glukronidaz Barsaktaki bilirubin glukronitlerinin ester baðlarýný kýrarak indirekt bilirubin oluþturan b-glukronidaz, gestasyonun 8-12. haftasýndan itibaren barsak yüzeyinde saptanabilmektedir. Fetal hayatta barsaða atýlan bilirubinin fetal dolaþýma geri emilerek plasentaya geçmesini saðlayan b-glukronidaz kolostrumda yüksek düzeyde bulunmakta ve anne sütü sarýlýðýnda rol oynadýðý düþünülmektedir (9,12-15). Pregnan-3a,20b-diol Pregnan-3a, 20b-diol ün anne sütü sarýlýðýndan sorumlu olduðu eskiden beri düþünülmektedir. Bu progesteron metabolitinin üridin difosfo glukronil transferazý inhibe ettiði invitro olarak gösterilmiþtir. Anne sütü sarýlýðý olan bebeklerin süt ve idrarýnda bu metabolitin izomerinin gösterilmesine karþýn bu konudaki þüpheler devam etmektedir (2). Serbest yað asitleri Anne sütündeki yüksek lipaz aktivitesi barsaktaki trigliseriti parçalayarak nonesterifiye yað asitlerinin oluþmasýný saðlar.

53 Enterohepatik dolaþýmla karaciðere ulaþan bu yað asitleri Y ve Z proteinlerine baðlanarak bilirubin konjugasyonunu inhibe ettiði öne sürülmüþtür (2,9,11). Genetik nedenler Anne sütü sarýlýðýnýn etyolojisinde genetik nedenlerinde rol oynadýðý düþünülmektedir. Yapýlan bir çalýþmada UGT1A1 gen mutasyonu ile anne sütü sarýlýðý arasýnda iliþki olduðu, bu mutasyona sahip bebeklerde anne sütü sarýlýðýnýn daha belirgin olduðu bildirilmiþtir (16). Hipotiroidi Konjenital hipotiroidide UGT aktivitesi azalmýþtýr ve bu durum birkaç hafta veya ay devam edebilmektedir. Konjenital hiotroidi olan yenidoðanlarýk yaklaþýk %10 unda uzamýþ, aþýrý artmýþ sarýlýk görülebilir. Tiroid hormonu ile tedavi sarýlýðýn hýzla düzelmesine neden olur. Ýnsanlarda bu durumun mekýanizmasý tam olarak bilinmemektedir, ancak ratlarda yapýlan çalýþmalarda hepatik ligandin konsantrasyonlarýnda düþme ve bilirubinin karaciðer tutulumunda azalma gösterilmiþtir. Tiroid hormonlarý vücutta bir çok maturasyonal olayda rol oynamaktadýr. Yokluðunda hepatik enzim ve bilirubin tranport geliþiminde gecikme görülür. Ayný zamanda tiroid hormonlarý UGT protein ekspresyonunda rol oynayabilmektedir (2). Glikoz 6 Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) Eksikliði Glikoz 6 Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) pentoz monofosfat yolunda eritrosit içi oksidatif ürünlerin indirgenmesini katalize eden bir enzimdir. G6PD eksikliðinde eritrositler oksidadif streslere daha hassas olmaktadýrlar. G6PD geni X kromozomunun uzun kolu üzerinde 400 den fazla mutasyonu var en sýk görülen iki mutasyon G6PD mediterranean ve G6PD-A (Afrika) mutasyonudur. G6PD mediterranean mutasyonu Akdeniz ülke insanlarýnda daha sýk görülür. Yenidoðan döneminde þiddetli sarýlýða neden olabilir, favizm çok sýktýr ve oksidatif ilaçlarla hemoliz meydana gelir. G6PD-A mutasyonu da Afrika insanlarýnda daha sýk görülür yenidoðan döneminde sarýlýða neden olabilir ancak favizm nadiren vardýr. Oksidatif ilaçlarla hemoliz görülebilmektedir. G6PD eksikliðininde yenidoðan döneminde görülen sarýlýðýn mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir. Sarýlýðý ve G6PD eksikliði olan bebeklerde hemoliz görülebilirse de; sýklýkla diðer mekanizmalar daha önemli rol oynamaktadýr. Bu mekanizmalar bilirubin konjugasyonunda bozukluk ve bilirubinin karaciðerden atýlýmýnda azalmadýr. G6PD eksikliði olan bebeklerde bilirubin konjugasyonu G6PD si normal olanlara göre belirgin þekilde düþüktür (17). Enfeksiyon Yenidoðan döneminde enfeksiyonlara sarýlýkda eþlik eder. Özellikle idrar yolu enfeksiyonlarý ve sepsis sýk sarýlýk nedenlerindendir. Sepsis eritrositlerde hemolize neden olarak bilirubin yükünü artýrýr, ayrýca karaciðerde konjugasyonda azalma sonucu bilirubinin atýlýmýnda azalmaya da neden olabilir. Bakteriyel, viral, fungal ve protozoal enfeksiyonlar ayný zamanda hepatite neden olarak direkt bilirubin yüksekliðine de neden olabilirler. Sekiz haftalýktan daha küçük asemtomatik, afebril sarýlýklý bebeklerde üriner sistem enfeksiyon sýklýðý %7.5 olarak gösterilmiþtir, yani uzamýþ sarýlýk idrar yolu enfeksiyonunun tek bulgusu olabilir (2,18-20). Karaciðerin Bilirubin Tutma Bozukluklarý Gilbert Sendromu Gilbert sendromu bening bir durumdur ve populasyonun %6 sýnda kronik indrekt hiperbilirubinemiye neden olmaktadýr. Burada hem hepatositlerce bilirubinin tutulmasý azalmýþ hemde hepatik UGT aktivitesi azalmýþtýr. UGT enzimi UGT 1A1 geni tarafýndan sentez ettirilir. Genin promotor bölgesi timin (T) ve adeninden (A) oluþan DNA dizilimi içerir (A[TA]6). Bu bölge kodlayýcý deðildir, bu bölgedeki mutasyonlar enzim yapýsýný deðil, ekspresyonunu dolayýsý ile enzim aktivitesini deðiþtirir. Bu mutasyon Gilbert sendromu olarak bilinen hastalýða yol açar. En sýk bulunan mutasyon ek (TA) olmasýdýr (A[TA]7TAA mutasyonu). Buradaki (TA) sayýsý arttýkça enzim aktivitesi azalýr. Hafif düzeyde, kronik veya tekrarlayan indirekt hiperbilirubinemi ile karakterizedir. Karaciðer fonksiyon testleri normal fakat UGT aktivitesi yaklaþýk % 50 kadar azalmýþtýr. Sýklýðý yaklaþýk %2-6 dýr. Otozomal dominant veya otozomal resesif geçiþ gösterebilir. Hafif seyirlidir, hastalýk genellikle hayatýn ikinci dekatýnda ortaya çýksa da bazý yenidoðanlarda hiperbilirubinemi ile kendini gösterebilir (2,21,22). Hepatik Konjugasyon Bozukluklarý Crigler-Najjar Sendromu Tip 1 Crigler-Najjar Sendromu Tip 1 hepatik UGT aktivitesinin tam yokluðu ile karakterize otozomal resesif geçiþ gösteren nadir bir durumdur. Homozigot formunda hayatýn ilk 3 günü içinde aðýr indirekt hiperbilirubinemi geliþir, devamlý artarak seyreder. Yenidoðan döneminde eðer ciddi bir tedavi baþlanmassa sýklýkla kernikterus geliþir. Burada geliþen indirekt hiperbilirubinemi non-hemolitiktir. Hastalýðýn nedeni UGT 1A1 genindeki UGT enzimini kodlayan lokus 2q17 nin mutasyonudur. Taný perkütan karaciðer biyopsisi ile alýnan materyalde mikroassay yöntemi ile UGT aktivitesinin ölçülmesi ile konur. Bu hastalar çoðunlukla bir veya bir kaç kan deðiþiminden sonra yoðun fototerapi almak zorundadýrlar. Fototerapiye genellikle kernikterus geliþmini önlemek için ilk bir kaç yýl devam edilir. Fenobarbital Crigler-Najjar Sendromu Tip 1 de etkili deðildir (21,23). Crigler-Najjar Sendromu Tip 2 (Arias Hastalýðý) Crigler-Najjar Sendromu Tip 2 tip 1 den daha sýk görülür ve daha iyi seyirlidir.

54 Ýndirekt bilirubin düzeyleri hayatýn ilk günü artmaya baþlasa da genellikle 20 mg/dl seviyelerini pek geçmez. Yüksek bilirubin düzeyleri adolesan döneme kadar devam edebilir. Biyokimyasal olarak hepatik UGT aktivite düzeyleri Crigler-Najjar Sendromu Tip 1 den ayýrt edilemez. Ancak Tip 1 den farký günlük üretilen bilirubin miktarýnýn %50 den daha azý safraya atýlabilir, Ayrýca Tip 2 hastalar fenobarbital tedavisine cevap verir. Bu nedenle fenobarbitale cevap klinikte Tip 1 ile 2 nin ayrýmýnda kullanýlabilir. Crigler- Najjar Sendromu Tip 2 otozomoal resesif geçiþ gösterir ve genetik defekt Tip 1 ile aynýdýr (2,21,23). Geçici Ailesel Neonatal Hiperbilirubinemi (Lucey-Driscoll Sendromu) Lucey-Driscoll Sendromu nadir görülen ve ayatýn lk 48 saati içerisinde 20 mg/dl düzeyine çýkan hiperbilirubinemi ile karakterize bir sendromdur. Kan deðiþimi yapýlmazsa bu bebeklerin çoðunda kernikterus geliþmektedir. Hemoliz yoktur ve bebekler bu bulgular dýþýnda tamamen saðlýklý görünümdedir. Bu yenidoðan ve anelerinin serumunda daha tam tanýmlanamamýþ ve UGT enzimini inaktive eden yüksek konsantrasyonda bir inhibitör vardýr. Bu inhibitör gebeliðin 2. ve 3. trimetresi boyunca annenin serumunda bulunur. Serumun inhibitör etkisi doðumla birlikte azalarak postpartum 14. günde normale gelir (2). UZAMIÞ SARILIKTA YAKLAÞIM Uzamýþ sarýlýðý olan bir yenidoðan bebeðin takip ve tedavisinin planlanabilmesi için altta yatan nedenin belirlenmesi gerekir. Buna raðmen olgularýn bir çoðunda neden belirlenemez (24). Ýlk yapýlacak iþlem hiperbilirubineminin direkt/indirekt ayrýmýnýn yapýlmasýdýr. Öykü ve fizik muayenede her hangi bir özelliði olmayan (özellikle gaitasý ve idrarý normal renkte olan) bebeklerde ilk etapta þu testler yapýlmalýdýr. -Serum total, direkt ve indirekt bilirubin -Kan grubu, direkt coombs -Tam kan sayýmý, retikülosit, periferik yayma -Tiroid fonksiyon testleri -Tam idrar tahlili -Ýdrar kültürü Yapýlacak olan bu ilk testlere ek olarak ülkemizde G6PD düzeyininde bakýlmasý uygundur. Eðer ilk testler sonrasý direkt bilirubin yüksekliði yoksa yukarýdaki testler genellikle bebeðin takip ve tedavisi için yeterlidir. Ancak direkt bilirubin yüksekliði varsa kolaestaz açýsýndan bebek incelenmeli ve spesifik bazý testler yapýlmalýdýr. -Karaciðer fonksiyon testleri -TORCH serolojisi -Abdominal ultrasonografi -Ter testi -Ýdrar ve kan aminoasit düzeyleri -Ýdrarda redüktan madde -Alfa-1-antitripsin düzeyi gibi. TEDAVÝ Altta yatan esas neden bulunmuþsa (bilier atrezi, hipotiroidi, idrar yolu enfeksiyonu gibi) o nedenin tedavi edilmesi gerekir. Her hangi bir neden bulunmamýþsa ve anne sütüne baðlý olduðu düþünülüyorsa bilirubin düzeyleri nörotoksik düzeylere ulaþmadan anne sütü ile beslenmeye ara verilmesi düþünülmemelidir. Sarýlýðýn tedavisi için ülkemizde yapýlan uygulama Tablo 4 de gösterilen 72. saat deðerleri kullanýlarak tedavi þekline karar verilmektedir (26). Bu deðerlere göre bebek kan deðiþim sýnýrýný geçmiþse (veya >20mg/dl) hastaneye yatýrýlýr, fototerapi ve fenobarbital baþlanýr. Serum bilirubin düzeyleri kontrolü ise günde bir kez yapýlmalýdýr. Bebek fototerapi sýnýrýný geçmiþ ancak kan deðiþimi sýnýrýný geçmemiþse, poliklinikten (ayaktan) fenaobarbital tedavisi (günde 5mg/kg, ikiye bölünerek) verilerek izlenir. Serum bilirubin düzey kontrolü 5-7 gün sonra yapýlýr. Bebeðin kan bilirubin düzeyi fototerapi sýnýrýný geçmemiþse herhangi bir þey yapýlmaz, poliklinikten izlenir (25). KAYNAKLAR 1.Watchko JF, Maisels MJ. Neonatal jaundice. Semin Neonatal. 2002;7:101-103. 2.Wong RJ, DeSandre GH, Sibley E, Stevenson DK. Neonatal jaundice and liver disease. In: Fanaroff AA, Martin RJ (eds). Neonatal-Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infant. 2006;8(1):1419-1466. 3.Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the matür newborn. Ame Fmly Phys. 2002;65:599-606. 4.Hannam S, McDonnell M, Rennie JM. Investigation of prolonged nenatal jaundice. Acta Paediatr. 2000;89:694-697. 5.Mishra S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in the newborns. Indian J Pediatr. 2008;75:157-163. 6.McKiernan PJ. Neonatal cholestasis. Semin Neonatol. 2002:7;153-157. 7-McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet. 2000;355:25 29. 8.Newman AJ, Gross S. Hyperbilirubinemia in breast- fed infants. Pediatrics. 1963;32:995 1001. 9.Lawrence M. Gartner, MD. Breastfeeding and Jaundice. J Perinatol. 2001;21:25-29. 10.Gartner LM. Neonatal jaundice. Pediatr Rev. 1994;15:422. 11.Sarici SU, Saldir M. Genetic factors in neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus. Turk J Pediatr. 2007;49:245-249.

55 12-Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. A controlled, randomized, double-blind trial of prophylaxis against jaundice among breastfed newborns. Pediatrics. 2005;116:385-391. 25.Kale G, Coþkun Y, Yurdakök M. Pediatride Taný ve Tedavi Hacettepe Uygulamalarý. Ankara, Güneþ Kitabevi, 2009;925-928. 13.Yiðit S, Ciliv G, Aygün C, Erdem G. Breast milk betaglucuronidase levels in hyperbilirubinemia. Turk J Pediatr. 2001;43:118-20. 14.Ýnce Z, Çoban A, Peker I, Can G. Breast milk - glucuronidase and prolonged jaundice in the neonate. Acta Paediatr. 1995;84:237-239. 15.Erdem G, Öztürk R, Ciliv G, Özmert E, Tuncer M. Is beta-glucuronidase a contributory factor in early indirect hyperbilirubinemia. Acta Paediatr. 1997;86:120. 16.Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Prolonged unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and mutations of the bilirubin uridine diphosphate- glucuronosyltransferase gene. Pediatrics 2000;106:59. 17.Frank JE. Diagnosis and Management of G6PD Deficiency. Am Fam Physician. 2005;72:1277-1282. 18-Francisco J. Garcia and Alan L. Nager. Jaundice as an Early Diagnostic Sign of Urinary Tract Infection in Infancy. Pediatrics. 2002;109;846-851. 19.Pashapour N, Nikibahksh AA, Golmohammadlou S. Urinary tract infection in matür neonates with prolonged jaundice. Urol J. 2007;4:91-94. 20.Bilgen H, Ozek E, Unver T, Biyikli N, Alpay H, Cebeci D. Urinary tract infection and hyperbilirubinemia. Turk J Pediatr. 2006;48:51-55. 21.Takeuchi K, Kobayashi Y, Tamaki S, Ishihara T, Maruo Y, Araki J, et al. Genetic polymorphisms of bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyltransferase gene in Japanese patients with Crigler-Najjar syndrome or Gilbert's syndrome as well as in healthy Japanese subjects. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:1023-1028. 22.Ferraris A, D'Amato G, Nobili V, Torres B, Marcellini M, Dallapiccola B. Combined test for UGT1A1-3279T- ->G and A(TA)nTAA polymorphisms best predicts Gilbert's syndrome in Italian pediatric patients. Genet Test. 2006;10:121-125. 23.Watchko JF, Daood MJ, Biniwale M. Understanding neonatal hyperbilirubinaemia in the era of genomics. Semin Neonatol. 2002;7:143-152. 24.Tuygun N, Týraþ Ü, Þýklar Z, Erdeve Ö, Tanyer G, Dallar Y. Yenidoðan uzamýþ sarýlýðýnýn etyolojik yönden deðerlendirilmesi ve anne sütü sarýlýðý. Türk Pediatri Arþivi. 2002;23:138-143.