Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Alkın Yazıcıoğlu Göğüs Cerrahisi Mediastenin Germ Hücreli Tümörleri Germ hücreli tümörlerin çoğu gonadlardan köken alır. Gonadlardan kaynaklanan primer tümör olmadan ortaya çıkan germ hücreli tümörler, ekstragonadal germ hücreli tümörler olarak adlandırılır. Anterior mediasten bu tümörlerin ikinci en sık orijin alanıdır. Tüm germ hücreli tümörlerin % 5 10 kadarı anterior mediastende yerleşim göstermektedir. Mediastinal yerleşimli ekstragonadal germ hücreli tümörlerin patogenezini açıklamada yaygın kabul edilen teoriye göre primordial germ hücreleri embriyonik göç boyunca orta hat yapılarına yerleşen hücrelerdir. Migrasyonunu tamamlayamayan bu hücrelerden ekstragonadal germ hücreli tümörler ortaya çıkmaktadır. Mediastinal germ hücreli tümör tanısı konulmadan önce mutlaka primer testiküler tümör olasılığı dışlanmalıdır. Bunun için hastalara skrotal USG dahil ürolojik inceleme yapılmalıdır. Tümör markerlarından α-fetoprotein ve/veya β-hcg artışı olabilir. Teratomlar, Seminomatöz germ hücreli tümör, Non-seminomatöz germ hücreli tümör olarak 3 grupta incelenirler (Tablo 1). Matür Teratom: Benign teratom olarak da adlandırılır. En sık görülen germ hücreli tümördürler. Her üç germinal tabakadan (endoderm, ektoderm ve mezoderm) köken alan matür dokuların varlığı ile karakterizedir. Histopatolojik olarak bu tümörler genellikle kıkırdak, kemik, yağ, skuamöz ve glandüler epitel içerirler. 4181
Tablo 1. Mediastinal germ hücreli tümörlerin sınıflandırılması 1 Teratomlar Matür Teratom İmmatür Teratom Teratokarsinom 2 Seminomatöz germ hücreli kanser 3 Nonseminomatöz germ hücreli kanser Yolk sac tümörü Embriyonel karsinom Koriokarsinom Miks tümör Her iki cinste eşit sıklıkta görülürler. Çoğunlukla infant ve çocukluk dönemlerinde ortaya çıkarlar. Genellikle asemptomatik olmalarına rağmen tümörün çevre organlara yaptığı basıya bağlı olarak göğüs ağrısı, dispne, öksürük, post-obstrüktif pnömoni gibi semptom ve bulgular ortaya çıkabilir. Asemptomatik olgular genellikle radyolojik tetkiklerde tesadüfen saptanırlar. Toraks BT de genellikle multiloküler fakat iyi çevrelenmiş kistik anterior mediastinal kitle görülür. Bu kitle sıvı ve yağ dansiteleri içerir. Bu tümörlerin yarısında radyolojik olarak kalsifikasyon, kemik veya diş mevcuttur. Serum α-fetoprotein ve β-hcg düzeyleri ise genellikle normaldir. Matür teratomların tedavisi cerrahi eksizyon olup cerrahi küratif tedavi sağlar. Normal serum tümör markerları ve tipik BT bulguları varsa komplet eksizyon önerilir. Cerrahi eksizyonda en iyi yaklaşım 419 2
medyan sternotomi ile sağlanır. Posterolateral torakotomi, VATS uygulanan diğer cerrahi girişimlerdir. Komplet rezeksiyondan sonra lokal veya uzak rekürrens bildirilmemiştir. İmmatür Teratom: Bu tümörler her 3 germinal tabakadan köken alan matür elementlerle karakterize olup bu elementler bir araya gelerek immatür doku oluştururlar. Tedavilerinde 4 kür BEP (Bleomisin, Etoposid, Sisplatin) kemoterapisi uygulanmaktadır. Kemoterapi sonrası teknik olarak mümkün ise cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır. Teratokarsinom: Teratom içerisinde karsinom ve sarkom odakları mevcuttur. Teratomların malign transformasyon göstermiş halidir. Seminomatöz Germ Hücreli Tümör: Genellikle 20 40 yaş arası genç erişkin erkeklerde görülür. Seminomlar tipik olarak yavaş büyürler ve genellikle semptomlar ortaya çıkmadan önce oldukça büyük kitle haline gelirler. Göğüs ağrısı, dispne, öksürük, kilo kaybı ve vena cava süperior sendromu sık görülen semptom ve bulgularıdır. Hastaların %60 70 inde tanı anında kötü prognoz göstergesi olan lenf nodu, kemik, karaciğer, akciğer, beyin metastazı saptanmaktadır. α-fetoprotein ve β-hcg gibi tümör markerları genellikle normal serum değerlerinde olmakla birlikte hastaların %10 unda serum β-hcg seviyesi hafif yüksek olabilir. Seminomlar α-fetoprotein üret- 420 3
medikleri için serum α-fetoprotein düzeyinde artış seminom tanısından uzaklaştırır. Hem sisplatin bazlı kemoterapiye hem de radyoterapiye oldukça duyarlıdırlar. Tanı anında cerrahi tedavi genellikle mümkün değildir ve daha çok tanı amaçlı biyopsilerde kullanılır. Anterior mediastinotomi tanı için en sık tercih edilen yöntemdir. Sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapi rejimleri ilk basamak tedavi seçeneği olarak değerlendirilir. Adjuvan kemoterapi sonrasında lokalize rezidüel tümör saptanan seminomlu hastalarda komplet cerrahi eksizyon gerçekleştirilebilir. Seri radyografik ve klinik takip önerilir. Seminomlar metastazları olmadığı sürece iyi seyirlidirler ve 5 yıllık sağ kalım oranı %90 dan fazladır. Nonseminomatöz Germ Hücreli Tümör: Histolojik subtipleri sıklık sırasına göre yolk sac tümörü, embriyonel karsinoma veya koriokarsinomadır. Mikst germ hücreli tümörler ise teratom ve/veya seminomlara ait birden fazla komponent içerebilirler. Büyük çoğunluğu 20 40 yaş arası erkeklerde görülmektedir. Çoğu hasta tanı anında semptomatiktir. Neredeyse tüm hastalarda öksürük, dispne, kilo kaybı, vena cava süperior sendromu gibi semptom ve bulgular mevcuttur. Anterior mediastinal kompartmanda kitle ile başvuran genç erişkin erkek hastada serum tümör markerlarına bakılması klinik değerlendirmenin önem- 421 4
li bir basamağıdır. α-fetoprotein ve β-hcg değerleri yüksektir ve diagnostiktir. β-hcg yüksekliğine bağlı olarak jinekomasti görülebilir. α-fetoprotein ve β-hcg düzeyi takibi tedaviye yanıt ve rekürrenslerin saptanmasında da faydalıdır. BT eşliğinde ince iğne aspirasyonu ile sitolojik konfirmasyon idealdir. Eğer ince iğne aspirasyon biyopsisi tanısal değilse sadece tümör markerlarının belirgin olarak yükselmesi temel alınarak kemoterapiye direkt başlanabilir. Tanı anında hastaların %20-25 inde en sık akciğer ve mediastinal lenf nodlarında olmak üzere metastatik hastalık vardır. Tanı konulmasından sonra standart başlangıç tedavisi sisplatin bazlı kemoterapidir. Tedaviye yanıt tümör markerları ile takip edilir. Hastaların çoğunda kemoterapi sonrası rezidüel tümör bulunur ancak tümör çaplarında genellikle belirgin olarak küçülme saptanır. Kemoterapi sonrası radikal rezeksiyon yapılması önerilir. Rezidüel kitlelerin çoğu sternumun hemen arkasına yerleşmiş olduğundan medyan sternotomi en sık uygulanan yaklaşımdır. Daha lateralize olan rezidüel kitleler için posterolateral torakotomi optimal yaklaşım sağlar. Cerrahi rezeksiyonda rezidüel kitle, timus ve kitlenin invaze olduğu yapıların en-blok disseksiyonu ve eksizyonu gerekmektedir. Mediastinal nonseminamatöz germ hücreli tümörler seminomlar ve teratomlara göre daha kötü prognozludur. 422 5