Akciğer Kanserini Hangi Evrede Yakalıyor ve Nasıl Tedavi Ediyoruz?

Akciğer Kanserini Hangi Evrede Yakalıyor ve Nasıl Tedavi Ediyoruz? Funda ÖZTUNA*, Tevfik ÖZLÜ*, Yılmaz BÜLBÜL* * Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON ÖZET Akciğer kanserli hastaların hangi evrede hekime başvurduklarını tespit etmek, başvuru sırasındaki performans durumunu ve seçilen tedavi şeklini gözden geçirmek üzere; Ocak 1992-Aralık 1999 tarihleri arasında akciğer kanseri tanısı alan 226 olgunun dosyaları, retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların ortalama yaşı 61.3 ± 10.3 (ortalama ± standart sapma) yıl olup; 217 (%96) si erkek, 9 (%4) u kadındı. Yüzdoksaniki küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgusunun %22.9 u evre 4; %40.6 sı evre 3b; %22.4 ü evre 3a; %4.2 si evre 2 ve %9.9 u evre 1 olarak değerlendirilmiştir. Küçük hücreli akciğer kanserli 34 (%15.1) olgunun %26.5 i yaygın hastalık evresinde, kalan %73.5 i ise sınırlı evrede bulunmuştur. Olguların %88.4 ünün performans durumunun [European Cooperative Oncology Group (ECOG)] 0-2 arasında olduğu, %11.6 sının ise 3-4 olduğu saptanmıştır. Evre yükseldikçe, performansın da anlamlı olarak kötüleştiği görülmüştür (p= 0.0331). Performansı kötü hastalarda radyoterapinin (RT), iyi hastalarda ise cerrahinin tercih edildiği saptanmıştır (p= 0.0008). RT %27; kemoterapi (KT) %20.4; cerrahi %11.5; kombine tedavi (RT + KT) %1.3; adjuvan RT %1.8; semptomatik tedavi ise %14.6 olguya uygulanmıştır. Olguların %23.4 ünü, sevk edilen veya akıbetleri bilinmeyenler oluşturmaktadır. Sonuç olarak, olgularımızın yarıdan fazlasına olasılıkla geç başvuru nedeniyle ileri evrelerde tanı konulmuş ve az bir kısmında cerrahi uygulanabilmiştir. Cerrahi uygulanan olguların performansının, RT alanlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır. Diğer yandan, kombinasyon tedavisi oldukça az bir hasta grubunda uygulanmıştır. Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, evreleme, performans durumu, tedavi. SUMMARY In Which Stage We Diagnose and How We Treat Lung Cancer To determine the stage of the disease, performance status of the patients on admission and treatment modalities, records of 226 patients with lung cancer diagnosed between January 1992 and December 1999 were evaluated retrospectively. The mean age of the patients were 61.3 ± 10.3 years (mean ± standard daviation) and 217 (96%) were men and 9 (4%) were women. Of the 192 cases with non-small cell lung cancer 22.9% were stage 4, 40.6% were stage 3b, 22.4% were stage 3a, 4.2% were stage 2, 9.9% were stage 1. Of the 34 (15.1%) patients with small cell lung cancer, 26.5% were extensive and 73.5% were in limited stages. The performance status according to European Cooperative Oncology Group (ECOG) was between 0-2 in 88.4% and 3-4 in 11.6% of the cases. A positive correlation between the performance status and the stage of the disease was observed (p= 0.0331). It was detected that the performance status of the patients who underwent surgery was Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Funda ÖZTUNA, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 61080, TRABZON - TÜRKİYE e-mail: foztuna@yahoo.com, fundaoztuna@meds.ktu.edu.tr 152

Öztuna F, Özlü T, Bülbül Y. better than the patients who treated with radiotherapy (p= 0.0008). Radiotherapy (RT), chemotherapy (CT), surgery, combined therapy (RT + CT), adjuvant RT and palliative therapy were performed in 27%, 20.4%, 11.5%, 1.3%, 1.8% and 14.6% of the cases respectively. No information about treatment protocol was able to obtained in 23.4% of the patients, probably due to referrals, early deaths etc. In conclusion, more than half of our cases with lung cancer were diagnosed in advanced stages as a possible result of late admission to physician and surgery were performed in only a small part of the cases. It was detected that performance status of the patients operated was better than the patients treated with radiotherapy. On the other hand, combination therapy was applied in few cases. Key Words: Lung cancer, staging, performance status, treatment. Oldukça ölümcül bir hastalık olmasına rağmen, erken evrelerde tanı konulduğunda akciğer kanserlerinde yaşam süreleri anlamlı olarak uzamaktadır. Bilindiği üzere, akciğer kanserinin tedavisinde cerrahi, kemoterapi (KT), radyoterapi (RT) ve destek tedaviler tek veya kombine olarak uygulanmaktadır. Seçilecek tedavi şekli yaş, performans durumu, cinsiyet, kilo kaybı gibi hastaya ait faktörler yanında; kanserin histopatolojik tipi, evresi gibi değişik parametrelerden etkilenmektedir. Akciğer kanserinde evre, hastanın performans durumu, kilo kaybı, yaş gibi değişik prognostik faktörler tedavi başarısını etkiler. Bu çalışma, akciğer kanserli olgularımızın hangi evrede hekime başvurduklarını tespit etmek, başvuru sırasındaki performans durumlarını ve seçilen tedavi şekillerini gözden geçirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. MATERYAL ve METOD Ocak 1992-Aralık 1999 tarihleri arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Radyasyon Onkolojisi bölümleri ile Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi ne başvurmuş ve akciğer kanseri tanısı almış 400 olgu retrospektif olarak incelenmiş; çalışma kapsamındaki bilgileri (hastalığın evresi, hastanın performans durumu, verilen tedaviyi) içeren 226 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Kanser evrelemesinde American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından önerilen TNM evreleme sistemi kullanılmıştır. Performans değerlendirmeleri European Cooperative Oncology Group (ECOG) a göre yapılmıştır. İstatistiksel analizler için Ki-kare testi kullanılmıştır. BULGULAR Olguların 217 (%96) si erkek, 9 (%4) u kadındı ve ortalama yaş 61.3 ± 10.3 (ortalama ± SD) yıl idi. Erkeklerde yaş ortalaması 61.1 ± 10.4, kadınlarda yaş ortalaması 65.1 ± 7.6 idi. Histopatolojik tipler; %67.0 olguda epidermoid, %15.1 olguda küçük hücreli %10.1 olguda adenokanser ve %7.8 olguda ise diğer türlerden idi. Tedavi öncesi yapılan klinik evrelemede, küçük hücreli dışı akciğer kanserli (KHDAK) olguların %63.5 i evre 3b ve evre 4, kalan %36.5 i ise evre 1-3a arasında bulunmuştur. Küçük hücreli akciğer kanserleri (KHAK) nin ise %26.5 i yaygın hastalık evresinde, kalan %73.5 i ise sınırlı evrede bulunmuştur (Tablo 1). Olguların performans durumu, ECOG a göre değerlendirildiğinde %88.4 ünün 0-2, %11.6 sının ise 3-4 arasında olduğu saptandı. Tedavi uygulanan 140 hastanın ise (palyatif tedavi hariç) %89.3 ünün performans durumu 0-2 arasında bulunmuştur. Diğer yandan %10.7 olguda performans durumu 3-4 olmasına rağmen KT ve/veya RT uygulanmıştır. Evre yükseldikçe performansın da anlamlı olarak kötüleştiği görülmüştür Tablo 1. Tedavi öncesi hastalık evreleri. n % KHDAK [n= 192 (%84.9)] Evre 1 19 9.8 Evre 2 8 4.2 Evre 3a 43 22.4 Evre 3b 78 40.6 Evre 4 44 22.9 Toplam 192 100 KHAK [n= 34 (%15.1)] Yaygın hastalık 9 26.5 Sınırlı hastalık 25 73.5 Toplam 34 100 n: Hasta sayısı, KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri. 153

Akciğer Kanserini Hangi Evrede Yakalıyor ve Nasıl Tedavi Ediyoruz? (p= 0.0331). RT uygulanan olguların performans durumunun, cerrahi uygulanan olgulardan anlamlı olarak daha kötü olduğu saptanmıştır (p= 0.0008). Cerrahi uygulanan olguların tamamının KHDAK olgusu olduğu gözlenmiştir. Cerrahi tedavi oranları evre 1 olgularda %84.2 (19 olguda 16 hasta), evre 2 ve evre 3a olgularda ise sırası ile %100 (8 olgunun hepsi) ve %16.3 (43 hastanın yedisi) olarak saptanmıştır. RT %27, KT %20.4, cerrahi %11.5, kombine tedavi (RT + KT) %1.3, adjuvan RT %1.8, semptomatik tedavi %14.6 olguya uygulanmıştır. Olguların %23.4 ünü ise sevk edilen, ölen veya akıbetleri bilinmeyenler (53 olgunun; ikisi ölüm, 29 u başka kuruma sevk, 22 sinde ise tedavi ile ilgili bilgi yok) oluşturmaktadır (Tablo 2). TARTIŞMA Diğer organ kanserleri ile karşılaştırıldığında, kür sağlanan bir kanser türü olmamakla birlikte, erken evrelerde tanı konulduğunda akciğer kanserlerinde yaşam süresi anlamlı olarak uzamaktadır (1,2). Akciğer kanserli olguların yarıdan fazlasının ileri evrelerde (evre 3b ve 4) hekime başvurdukları bildirilmektedir (3-5). Çalışmamızda da benzer olarak KHDAK olgularının yarıdan fazlası (%40.6 sı evre 3b ve %22.9 u evre 4) rezeksiyona uygun bulunmamıştır. Literatürde KHAK ın ise, yaklaşık 1/3 ü sınırlı evrelerde başvurmaktadır (4,6). Olgularımızın ise çoğu (%73.4) sınırlı evrede bulunmuştur. Bu, çalışmanın retrospektif olması ve incelemeye alınan 400 olgunun dosyalarındaki eksiklikler nedeniyle yarıya yakın kısmının çalışma dışında bırakılmasıyla ilgili olabilir. Hastalığın evresi ve histolojik tipini belirledikten sonra, hastanın yaşı ve performans durumu da göz önünde tutularak tedavisi planlanmalıdır. Performans durumu iyi olan (0-2 arasında) hastaların daha iyi prognoza sahip olduğu bilinmektedir (3). Çalışmamızda olguların büyük çoğunluğunun performans durumlarının 0-2 arasında olduğu gözlenmiştir. Evre yükseldikçe, hastaların performans durumlarının anlamlı olarak kötüleştiği saptanmıştır (p= 0.0331). Akciğer kanserinde en iyi sonuçlar cerrahi ile alınmaktadır, bu nedenle olgular mutlaka bu tedavinin uygulanabilirliği bakımından dikkatli ve titiz bir şekilde değerlendirilmelidir. Bilindiği üzere evre 1, 2 ve bazı evre 3a KHDAK olgularda standart tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası beş yıllık sağkalım oranları; evre 1 de %55-80, evre 2 de %30-50, evre 3a da %10-20 ve evre 4 te seçilmiş olgularda (rezektabl akciğer karsinomu ve soliter beyin metastazlı olgular) %5 ten azdır (7-11). Çalışmamızda opere edilen olgu sayısı, rezektabl olgu sayısından daha düşüktür. Evre 1 ve evre 2 KHDAK olguların büyük bir kısmı opere edilmişken, evre 3a da rezeksiyon oranının %16.3 e düştüğü görülmüştür. Bu durum muhtemelen cerrahiye engel diğer durumların varlığına veya hastanın cerrahiyi kabul etmemesine ya da tanı sonrası hastaların başka merkezlere gitmesine bağlıdır. Tablo 2. Akciğer kanserli hastalarımızda tedavi şekilleri. KHDAK KHAK Toplam Tedavi şekli n % n % n % Kemoterapi (KT) 25 13.0 21 61.7 46 20.4 Radyoterapi (RT) 57 29.7 4 11.8 61 27.0 Cerrahi 26 13.5-26 11.5 Adjuvan RT 4 2.1-4 1.8 Kombine tedavi (KT + RT) - 3 8.8 3 1.3 Palyatif tedavi 29 15.1 4 11.8 33 14.6 Diğer (sevk, ölüm, bilinmeyen vb.) 51 26.6 2 5.9 53 23.4 Toplam 192 100 34 100 226 100 n: Hasta sayısı, KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri. 154

Öztuna F, Özlü T, Bülbül Y. KHDAK da rezeksiyon sonrasında adjuvan RT ve/veya KT konusu tartışmalıdır. Çalışmalar, rezeksiyon sonrasında uygulanan RT nin lokal nüksü azalttığını ancak herhangi bir survi artışı sağlamadığını göstermektedir (12,13). Ancak özellikle lenf nodu pozitif olgularda (N1 ve N2 olgular) lokal nüksü önlemek açısından cerrahi sonrasında RT önerilmektedir. Lenf nodu metastazı olan olgularda hastalığın sistemik hastalık gibi davranma olasılığı nedeniyle KT uygulaması gündeme gelmekle birlikte, KT survi avantajı sağlamamaktadır (13,14). Bu grup hastalarda postoperatif dönemde her iki yöntemin (RT ve KT) birlikte uygulandığı çalışmalar varsa da bunların tek adjuvan tedaviye avantajını ölçen yayın yoktur (15,16). Lokal ileri evrede rezeksiyona uygun olmayan KHDAK lı olgularda tek başına RT uygulaması alışılagelen bir yöntem olmakla birlikte, RT ve KT kombinasyonunun (özellikle sisplatin içeren rejimlerle) tek başına RT ye üstün olduğu belirtilmektedir (17,18). Performansı uygun evre 4 olgular için ise yaşam kalitesi ve palyasyon sağlaması nedeniyle KT önerilmektedir. Çalışmamızda beklenildiği üzere KHDAK tedavisinde ağırlıklı olarak RT (olguların %29.7 sinde), daha az bir kısmında da KT (%13) uygulanmıştır. Ancak KHDAK olgularının yarıya yakın kısmı lokal ileri evrede olmasına rağmen, hemen hiçbirisinde KT ile RT kombine edilmemiştir. Bu, bölgemizde radyasyon onkolojisi ünitesinin son yıllarda hizmete girmesi ile açıklanabilir. KHAK, diğer tiplerden farklı olarak KT ye oldukça duyarlıdır. RT ve cerrahi tedavi, sınırlı hastalığı olan seçilmiş olgularda uygulansa da; temel tedavi şekli KT dir (6,19). Çalışmamızda, KHAK olgularımızın çoğunda KT uygulanmıştır. KT ve RT kombinasyonu, sınırlı hastalığı olan olgularda survi artışı sağlaması nedeniyle önerilmektedir (6,19). Çalışmamızda ise, KHAK olguların çoğunun sınırlı evre olarak sınıflandırılmasına rağmen; çok az bir kısmında (%8.8) kombine tedavi uygulandığı saptanmıştır. Olguların %23.4 ünün değişik nedenlerle tedavi yöntemi bilinmemektedir. Bu, olasılıkla takip ve tanı aşamasında başka merkezlere başvuran, sevk edilen, ölen veya tedavi almak istemeyen olgularla ilgilidir. Sonuç olarak, olgularımızın yarıdan fazlasına, hekime geç başvuru nedeniyle ileri evrelerde tanı konulmuş ve düşük oranda cerrahi uygulanabilmiştir. Cerrahi uygulanan olguların performans durumunun, RT alanlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır. Ayrıca, olasılıkla yeni bir yaklaşım olması nedeniyle kombinasyon tedavisi çok az olguda uygulanmıştır. KAYNAKLAR 1. Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, et al. Early lung cancer detection: Results of the initial (prevalance) radiologic and cytologic screening in the Memorial Sloan- Kettering study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 555-60. 2. Flehinger BJ, Melamed MR. Current status of screening for lung cancer. Chest Surg Clin North Am 1994; 4: 1-15. 3. Çıkrıkçıoğlu S, Kıyık M, Altın S ve ark. Prognostik faktörler ve tedavi öncesi değerlendirme. Akkoçlu A, Öztürk C (editörler). Akciğer Kanseri Multidisipliner Yaklaşım. Toraks Kitapları Sayı 1, 1999: 80-95. 4. Dikmen E, Çakmak H, Tunçözgür B ve ark. Bronşial karsinoma: 627 olgunun analizi. Solunum 1996; 20: 67-73. 5. Mulshine JM. Reducing lung cancer risk (early detection). Chest 1999; 116: 493-6. 6. Sandler AB. Current management of small cell lung cancer. Semin Oncol 1997; 24: 463-76. 7. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-7. 8. Williams DE, Pairolero PC, Davis CS, et al. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 70-6. 9. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, et al. Implications of staging in lung cancer. Chest 1997; 112: 242-8. 10. Nesbitt JC, Putnam JB, Walsh GL, et al. Survival in earlystage non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: 466-72. 11. Schirren J, Krysa S, Trainer S, et al. Surgical treatment and results. Carcinoma of the lung. Eur Respir Monograph 1995; 1: 212-40. 12. Logan DM, Lochrin CA, Darling G, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy for stage II or IIIA non-smallcell lung cancer after complete resection. Provincial Lung Cancer Disease Site Group. Cancer Prev Control 1997; 1: 366-78. 13. Wagner H. Postoperative adjuvant therapy for patients with resected non-small cell lung cancer: Still controversial after all these years. Chest 2000; 117: 110-8. 14. Dautzenberg B, Chastang C, Arriagada R, et al. Adjuvant radiotherapy versus combined sequential chemotherapy followed by radiotherapy in the treatment of re- 155

Akciğer Kanserini Hangi Evrede Yakalıyor ve Nasıl Tedavi Ediyoruz? sected nonsmall cell lung carcinoma a randomized trial of 267 patients. Cancer 1995; 76: 779-86. 15. Ratto GB, Cafferata MA, Scolaro T, et al. Pase II study of combined immunotherapy, chemotherapy and radiotherapy in the postoperative treatment of advanced nonsmall cell lung cancer. J Immunother 2000; 23: 161-7. 18. Dillman RO, Herndon J, Seagren SL, et al. Improved survival in stage III non-small-cell lung cancer: Seven-year follow-up of cancer and leukemia group B (CALGB) 8433 trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1210-5. 19. Johnson DH. Management of small cell lung cancer: Current state of the art. Chest 1999; 116: 525-30. 16. Sagawa M, Sato M, Fujimura S, et al. A randomised trial of postoperative CDDP-based chemotherapy/chemoradiotherapy vs short-term immunochemotherapy in lung cancer. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000; 41: 935-9. 17. Sause W, Kolesar P, Taylor S, et al. Final results of phase III trial in regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer: Radiation Therapy Oncology Group, Eastern Cooperative Oncology Group, and Southwest Oncology Group. Chest 2000; 117: 358-64. 156