PORTAL H PERTANS YON

PORTAL H PERTANS YON -253-

Tan m ve fizyopatoloji Prof. Dr. Tülay Erkan Tan m Portal hipertansiyon (PH), portal vendeki bas nc n patolojik düzeyde artmas olarak tan mlanmaktad r. Normal koflullarda portal ven bas nc 5-10 mmhg aras ndad r ve portal ven ile vena cava inferior aras ndaki bas nç fark ndan oluflan portal bas nç fark ise 6 mmhg'n n alt ndad r. Bu bas nç fark 10 mmhg'n n üzerine ç kt nda PH söz konusudur. Bas nç fark 12 mmhg'n n üzerine ç kt nda ise PH komplikasyonlar na ait bulgular ortaya ç kmaya bafllar (1-3). Fizyopatolojisi Portal bas nç fark (ΔP) portal ven kan ak m (KA) ile bu ak ma karfl koyan damar direncine (DD) ba l olarak oluflur. Ohm kural na göre (4) bu ba nt flu denklemle belirlenmektedir: ΔP= KA x DD. Direnci etkileyen etmenler de Poiseuille yasas ile ifade edilir. Direnç damar sisteminin uzunlu u, yar çap ve kan n viskozite katsay s na ba l olup, DD=8 nl/ πr4 (L=damar sisteminin uzunlu u, r=yar çap, n=viskozite katsay s ) formülü ile belirlenir. Damar uzunlu u ve viskozite genel olarak sabit kabul edildi inden, dirençteki de ifliklikten esas olarak damar çap sorumludur. Direnç formülünde yar çap n dördüncü kuvveti al nd ndan, damar geniflli indeki ufak de ifliklikler dahi dirençte ve dolay s yla bas nçta büyük de iflikliklere yol açacakt r. Bu kurala göre portal kan ak m ndaki, damar direncindeki, ya da her ikisindeki art fl sonucu portal bas nç fark artabilir. Portal venöz düzenekte de iflik yerlerde ölçülen bas nç de erleri Tablo 1' de görülmektedir. Tablo 1: Portal venöz düzenekte de iflik yerlerde ölçülen bas nç de erleri Ölçüm yeri Portal ven bas nc Dalak pulpa bas nc Serbest hepatik ven bas nc Hepatik ven ucu bas nc Hepatik venöz bas nç fark Bas nç < 10 mmhg < 15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg -255-

Damar Direncinin Artmas Damar direncinin art fl portal ven düzene inin herhangi bir yerinde olabilir. Damar direnci portal ven, karaci er damar yata ve porto-sistemik kollaterallerdeki direncin toplam ndan oluflmaktad r (5). Normal koflullarda vena portan n damar direnci üzerindeki katk s oldukça az olup fizyolojik direnç daha çok karaci er mikrodolafl m düzeyinde ortaya ç kmaktad r. Karaci er damar yata n etkileyen ö eler sinüzoidal veya sinüzoid d fl alanda bulunabilir ve damar düz kas hücrelerini (portal alandaki küçük portal venüller), hepatik stellate hücrelerini (Ito hücreleri) ve hepatik miyofibroblastlar içerir (6). Nitrik oksit, glükagon, prostaglandinler, safra asitleri, TNF-alfa ve karbonmonoksit damar yata n n geniflleme veya daralmas na yol açarak portal bas nç üzerinde etkili olurlar (7-10). Vazokonstriktör maddelerin art fl ve karaci er damar yata n n bunlara abart l yan t ile (özellikle endotelin-1 ve siklooksijenaz) vazodilatör maddelerin yetersiz sal n m ve karaci er damar yata n n bunlara yetersiz yan t (özellikle nitrik oksit (NO), glükagon) bu mekanizman n patojenezinden, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki damar direncinin art fl ndan sorumlu tutulmaktad r (3). Yap lan çal flmalarda alfa-adrenerjik agonistler (norepinefrin), tromboksan, sistenil lökotrien, endotelinler, anjiyotensin-ii, endokannabinoidlerin karaci er içi direncin artmas ndan sorumlu vazokonstriktör maddeler oldu u gösterilmifltir (2). Sirotik karaci erdeki endotelyal disfonksiyon ve NO'un azalmas da karaci er içi direncin artmas nda rol oynamaktad r. Normal koflullarda endotel, kan hacmi-bas nc artt nda ya da vazokonstriktif maddeler olufltu unda vazodilatör yan t oluflturabilir (11). Ancak siroz gibi baz patolojik durumlarda endotele ba l vazodilatasyonda bozukluk vard r. Buna endotelyal disfonksiyon denilmektedir. Bu durum azalm fl NO ve artm fl vazokonstriktöt COX-1'den oluflan prostanoidlere ba l d r. Son çal flmalar NO'un karaci er dolafl m nda de iflik durumlarda bulunabilece ini göstermifltir. Buna göre presinüzoidal bölgedeki sal n m korunurken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal n m yetersiz olabilmektedir (9). Presinüzoidal bölgede damar direncinin düflmesi NO ve adenozin art fl na ba l d r. Portal hipertansiyonda ise NO presinüzoidal bölgede sal namazken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal n m da yetersiz olabilmektedir. Karaci er içi damar direncinin oluflumunda lobül yap s ndaki bozulman n yan s ra, terminal portal ven dallar, sinüzoidler ve hepatik venüller düzeyinde, rejenerasyon nodülleri, artan ba dokusu ve iltihabi enfiltrasyondan kaynaklanan baz yap sal de ifliklikler de rol oynamaktad r. Bu yap sal de ifliklikler, presinüzoidal alanda portal alandaki ba dokusu art fl, iltihabi enfiltrasyon veya granülomatöz lezyonlar; sinüzoidler düzeyinde Disse mesafesinde kolajen birikimi, sinüzoidlerdeki deliklerin daralmas veya kapanmas (sinüzoidlerin kapilerizasyonu) ve hepatosit hacmindeki art fl, postsinüzoidal alanda ise terminal hepatik venül çevresinde ba dokusu art fl fleklindeki lezyonlard r (5,12). -256-

Portal hipertansiyonda kollateraller en s k mezenterik-rektal venler aras nda, umbilikal-süperfisyel epigastrik ven aras nda, arka peritonda gastro-diafragmato-adrenal ve gastro-diafragmatorenal dolafl m aras nda ve en önemlisi gastro-özofageal kardiya bölgesinde oluflurlar (3). Portal hipertansiyonda geliflmifl olan kollaterallerin, ak ma oranla küçük çapl olmalar, uzun ve k vr ml yap lar, kollateral portal damar direncini art r c bir etmen olarak önem kazan r. Bunun d fl nda, baz portal hipertansiyon tiplerinde, prehepatik (portal ven trombüsü, splenik ven trombüsü) veya posthepatik (hepatik venlerin trombüsü, v. cava inferior'da trombüs veya bas ) alanda belirgin bir portal damar direnç art fl oluflabilir (5). Portal Kan Ak m n n Artmas Portal vendeki ak m art fl yap sal (a-v fistüller, dalak büyüklü ü) ya da ifllevsel olabilir. Periferik arteriyel vazodilatasyon ve hiperdinamik dolafl m, splanknik arteriyel vazodilatasyon ve plazma hacminin artmas ifllevsel olarak portal vendeki ak m n artmas na yol açarlar (2,3,5). Dala n PH d fl bir nedenle büyümesi, splenik veya mezenterik arteriyo-venöz fistül gibi anomalilerde portal venöz sisteme giren kan ak m belirgin bir flekilde artm fl olabilir. Ancak PH'nin patojenezindeki portal venöz ak m art fl bunlarla s n rl de ildir. Sebebi ne olursa olsun, a r PH bulgular tafl yan hastalarda portal venöz ak m n artm fl oldu u saptanabilir. Hiperdinamik dolafl m olarak tan mlanan bu durum, dolafl mdaki endojen vazodilatörler ile vazokonstriktörler aras ndaki dengenin vazodilatör etkenler lehine de iflmifl olmas ve endojen vazokonstriktörlere karfl duyarl l n azalmas ndan kaynaklan r (2,3,5). Bunun sonucunda periferik direnç ve sistemik arteryel bas nç düflmekte, plazma hacmi ve kalp debisi artmaktad r. Hiperdinamik splanknik dolafl m da PH'nin önemli bir bileflenidir (2,3,13,14). Buradaki oluflum mekanizmas da endojen vazodilatörlerin artmas ve vazokonstriktörlerin azalmas na ba l d r. Splanknik alanda anjiyogenezise ba l endotelyal büyüme faktörü arac l yla yeni damarlar n oluflmas da (neovaskülarizasyon) splanknik kan ak m n n artmas na yol açmaktad r (15). Glükagon ve endokannabinoidler, artm fl safra asitleri dolaflan vazodilatör maddeler olarak, NO, CO ve prostasiklinler yerel parakrin vazodilatör maddeler olarak splanknik kan ak m n n artmas nda rol oynarlar (2). Periferik vazodilatasyon endojen nörohümoral sistemi aktiflefltirerek sodyum tutulmas na ve plazma hacminin genifllemesine neden olmakta, bunun sonucunda da kalp debisi artmaktad r (16,17). Plazma hacminin genifllemesi kalp debisinin artmas nda önemli rol oynad ndan, PH tedavisinde tuzsuz diyet ve diüretiklerin kullan lmas gerekebilmektedir. Vitamin A'dan zengin hepatik stellate hücrelerin portal kan ak m n n belirlenmesinde önemli rol oynad düflünülmektedir (6,18,19). Bu hücreler, hücre d fl matriksi oluflturan kolajen, fibronektin ve di er bileflenlerin ana kayna d r. Hepatik stellate hücreler perisinüzoidal alanda bulunup, kan n öncelikle hepatik sinüslere do ru akmas n düzenler. Bunlar n etkinli i de endotelin (almaçlar etkinleflti inde portal damar duvar ndaki müsküler hücrelerin kas lmas n sa lar) ve NO gibi endotelyal faktörlere ba l d r (20). -257-

Portal hipertansiyon portal hipertansiyona neden olan damar direncinin yerine göre prehepatik, intrahepatik ve posthepatik olarak s n fland r lmaktad r (Tablo 2) (3). Tablo 2: Portal hipertansiyon s n flamas 1. Prehepatik portal hipertansiyon Portal venöz ak m n art fl (splenik arteriovenöz fistül), portal ven trombüsü, portal venin kavernöz oluflumu, splenik ven trombüsü, d flardan bas, idiyopatik tropikal splenomegali. 2. Intrahepatik portal hipertansiyon a) presinüzoidal: Schistosomiasis, kronik viral hepatitler (HBV, HCV), konjenital hepatik fibroz, hepato-portal skleroz, Gaucher hastal, fokal nodüler hiperplazi, sarkoidoz, tüberküloz, Wilson hastal, miyeloproliferatif hastal klar, idiyopatik portal hipertansiyon. b) sinüzoidal: Karaci er sirozu. c) postsinüzoidal: Venooklüzif hastal k. 3. Posthepatik portal hipertansiyon Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari hastal ), vena cava inferior trombozu, vena cava inferior'da darl k veya bas, Kronik sa kalp yetersizli i, kronik konstriktif perikardit, triküspit yetersizli i, birincil pulmoner hipertansiyon -258-

Kaynaklar 1. Bessa X, Callaghan E, Balleste B, et al. Applicability of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2006; 38: 12-7. 2. Rodríguez-Vilarrupla A, Fernandéz M, Bosch J, García-Pagán JC. Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Annals of Hepatology 2007; 6(1): 28-36. 3. Cichoz-Lach H, Celinski K, Slomka M, Kasztelan-Szczerbinska B. Pathophysiology of portal hypertension. J Physiol Pharmacol 2008; 59: 231-8. 4. Gupta TK, Chen L, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension. Bailleres Clin Gastroenterol 1997; 11: 203-19. 5. Sonsuz A, Rahmano lu D. Portal hipertansiyon. çinde: Hepato-Bilyer Sistem ve Pankreas Hastal klar. Yazarlar?..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 28, 2002: 101-10. 6. Reynaert H, Urbain D, Geerts A. Regulation of sinusoidal perfusion in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: 693-8. 7. Gatta A, Bolognesi M, Merkel C. Vasoactive factors and hemodynamic mechanisms in the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Mol Aspects Med 2008; 29: 119-29. 8. Malyshev E, Tazi KA, Moreau R, Lebrec D. Discrepant effects of inducible nitric oxide synthase modulation on systemic and splanchnic endothelial nitric oxide synthase activity and expression in cirrhotic rats. J Clin Gastroenterol 2007: 22: 2195-201. 9. Zipprich A. Hemodynamics in the isolated cirrhotic liver. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S254-58. 10. Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. The role of vasoactive mediators in portal hypertension. Semin Gastrointest Dis 1995; 6: 140-7. 11. Harrison DG. Cellular and molecular mecanisms of endothelial cell dysfunction. J Clin Invest 1997; 100: 2153-7. 12. Shah V. Molecular mechanisms of increased intrahepatic resistance in portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S259-61. 13. Tsai MH. Splanchnic and systemic vasodilatation: the patient. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S266-71. 14. Colle I, Geerts AM, Steenkiste CV, Vlierberghe HV. Hemodynamic changes in splanchnic blood vessels in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: 699-713. 15. Fernandez M, Mejias M, Angermayr B, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Inhibition of VEGF receptor-2 decreases the development of hyperdynamic splanchnic circulation and portal-systemic collateral vessels in portal hypertensive rats. J Hepatol 2005: 43: 98-103. 16. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complication of cirrhosis. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32: 141-56. 17. Colombato LA, Albillos A, Groszmann RJ. The role of central blood volume in the development of sodium retention in portal hypertensive rats. Gastroenterology 1996; 110: 193-8. 18. Reeves HL, Friedman SL. Activation of hepatic stellate cells-a key issue in liver fibrosis. Front Biosci 2002; 7: d808-26. 19. Rockey DC. Hepatic fibrosis, stellate cells, and portal hypertension. Clin Liver Dis 2006; 10: 459-779. 20. Chen Y, Wang CP, Lu YY, et al. Hepatic stellate cells may be potential effectors of platelet activating factor induced portal hypertension. World J Gastroenterol 2008; 14: 218-23. -259-

Klinik özellikler ve tedavi Prof. Dr. Aydan Kansu Kronik karaci er hastal n n son evresi olan sirozun en ciddi komplikasyonu portal hipertansiyondur ve ilerleyici hemodinamik bozukluklar fleklinde karfl m za ç kar. Portal hipertansiyonun klinik bulgular asit, hepatik ansefalopati, splenomegali, büyüme gerili i, hepatopulmoner sendrom, pulmoner hipertansiyon ve gastroözofageal varislerden olan kanamad r. Karaci er yap s ndaki bozulma, fibrozis ve rejeneratif nodüller sonucunda kan ak m na karfl olan direncin artmas, portal bas nc n artmas na neden olur. Karaci er dokusunun neden oldu u direnç artmas n n yan s ra nitrik oksit üretimindeki azalmaya ba l olarak karaci er içindeki vazokonstrüksiyon da portal bas nc n artmas na katk da bulunur. Portal bas nc n artmas, portosistemik kollaterallerin geliflmesine neden olur. Bu kollaterallerdeki direnç de yüksek oldu undan portal ak mdaki bas nc n yeterince azalmas n sa layamaz. Ayr ca splanknik sahadaki arteriolar vazodilatasyon portal venöz ak mda artmayla sonuçlan r. Böylece portal alanda kan ak m na direncin yan s ra portal kan ak m nda art fl da söz konusu olur. Portosistemik kollaterallerin klinik olarak en önemlisi gastroözofagal varislerdir. lk baflvuruda en s k görülen tablo gastrointestinal kanamad r. Gastroözofagal varislerin y rt lmas sonucu oluflan varis kanamas,ölümcül olabilen ve acil olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bu durumun akut dönemdeki tedavisinin yan s ra uzun dönemde tekrar kanamas n önlemeye ya da en aza indirmeye ve hatta özofagus varislerinin geliflmesini önlemeye yönelik tedavi planlamak gerekmektedir. Gastroözofageal varislerin varl sirozun ciddiyetiyle iliflkilidir. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda, gastroözofageal varislerin sirozlu hastalar n hemen hemen yar s nda var oldu u, 1/3 ünde kanama beklendi i, birinci kanamadan sonra %70 oran nda tekrarlayan kanama olabilece i, varisi olmayan hastalarda da y lda %8 oran nda varis geliflti i gösterilmifltir. Çocukluk ça ndaki sirozlarda da 2/3 oran nda varis olabildi i bildirilmektedir. Sirozun dekompanse fazda olmas ve varis yüzeyinde uzunlamas na dilate venüllerin görülmesi varis oluflumunun ilerleyece inin habercisidir. Varis kanamas önemli ölçüde büyük varisi olan hastalarda görülmektedir ve varisin y rt lmas na neden olan ana etmen varisin incelmifl duvar na olan bas nc n damar n elastikiyet s n r n n üzerine ç kmas d r. -261-

Midede varis geliflimi, özofageal varislere göre daha enderdir. Portal hipertansiyonu olan eriflkin hastalar n %5-33 ünde saptanmaktad r. Fundus yerleflimli varislerde kanama riski daha fazlad r. Bu varislerin büyük olmas ve özellikle de varisin mukozal yüzeyinde noktac klar olmas ya da bölgesel k rm z mukoza alanlar olmas kanama için bafll ca risk etmenleridir. lerlemifl kronik karaci er hastal olan bir hastada ideal olarak izlem bafllang c nda gastroözofageal varis gelifliminin olup olmad n n belirlenmesi gerekmektedir. Varis varl n öngörebilecek invaziv olmayan yöntemler (trombosit say s, fibrotest, dalak büyüklü ü, portal ven çap, Doppler ultrasonografi gibi) olmakla birlikte flu an için bunlar n güvenilirli i yetersizdir. Ayr ca geçici elastografi, multidetektör kompüterize tomografi anjiografi, manyetik rezonans anjiografi, kompüterize endoskopik balon manometri, endoskopik ultrasonografi gibi çok yayg n olarak kullan ma girmeyen yöntemler de vard r. Varis geliflimini ve varisin kanama riskinin öngören en güvenilir test hepatik venöz bas nç gradientidir ancak invaziv olan, deneyim gerektiren ve pahal bir yöntemdir. Gastroözofageal varis tan s nda kuflkusuz alt n standart özofagogastroduodenoskopidir. Endoskopik olarak varis varli in n saptanmas yan nda kaç kolon halinde oldu u, bafllama ve bitifl noktalar, büyüklü ü ve varis üzerinde kanama riskine iflaret edecek mukozal görüntülerin olup olmad da belirlenmelidir. Bu saptama hem tedavi plan n yönlendirmek hem de hastan n izlemdeki ilerleyiflini ya da tedavi edilen hastadaki gerilemeyi belirlemek aç s ndan önemlidir. Varis saptana olgularda endoskopik kontrolün ne s kl kla yap lmas gerekti ine iliflkin kesin bir uzlafl önerisi yoktur. Hastan n klinik bulgular, varis say s ve büyüklü ü ve klinik izleme dayan larak sirozu olan hastalar n 1-3 y lda bir endoskopik olarak izlenmesi önerilebilir. Gastroözofageal varis tedavisini 4 ana bafll k alt nda inceleyebiliriz: 1. Akut varis kanamas tedavisi 2. Varis kanamas olmufl olgunun tekrar kanamas n önleme tedavisi (ikincil önleme- sekonder profilaksi) 3. Daha önce kanamas olmayan, varisli olgunun kanamas n önleme tedavisi (birincil önlemeprimer profilaksi) 4. Varis oluflumunu önleme tedavisi (pre-primer profilaksi) 1. Akut Varis Kanamas Tedavisi Akut gastroözofageal varis kanamas flüphesi olan hasta yo un bak m ünitesine al nmal, öncelikle hava yolu ve damar yolu aç kl sa lanmal d r. Böyle bir hastan n gastrointestinal sistem kanamas sonucunda geliflecek flok, son dönem karaci er yetmezli i, böbrek yetmezli i, sepsis ve çoklu organ yetmezli i gibi nedenlerle kaybedilebilece i göz önünde bulundurularak h zla ve etkin bir flekilde tedavi plan yap lmas gerekmektedir. Hastaya dikkatli bir flekilde kan transfüzyonu yap larak flok durumu düzeltilmelidir. Ancak fazla transfüzyonun splanknik kan ak m n art rarak tekrar kanamaya neden olabilece i göz önünde tutularak hemoglobin düzeyinin çok fazla yükseltilmesi hedeflenmemelidir. Hastan n koagulopatisi ve trombositopenisi taze donmufl plazma ve trombosit infüzyonu verilerek düzeltilir. Eriflkinlerde yap lan çok merkezli çal flmalarda rekombinant faktör VIIa'n n etkinli i araflt r lm fl, güvenle kullan labilece i ve di er tedavilere ek olarak yarar gösterebilece i bildirilmifltir. Ancak standart tedaviye üstünlü ü yoktur. -262-

Hastadan kan, idrar, asit kültürleri al n r, bakteriyel enfeksiyon ya da spontan bakteriyel peritonit riski aç s ndan barsak floras na yönelik olarak uygun antibiyotik (seftriakson) bafllan r. Hastaya nazogastrik sonda uygulanmas na yönelik üzerinde uzlafl lan bir öneri yoksa da kanaman n izlenmesi ve kanama art klar n n ortamdan uzaklaflt r lmas aç s ndan uygulanabilir. Akut gastroözofageal kanamas olan ileri dönem kronik karaci er hastal kl olgularda hepatik ansefalopati geliflebilece inden bu yönden uyan k olmak, yak n izleme almak ve hepatik ensefalopatiye yönelik tedaviyi de uygulamak gerekir. Akut varis kanamas olan hastaya hemen vazoaktif ilaç tedavisi bafllanmal ve hastan n durumuna göre 5-7 gün devam edilmelidir. Vazoaktif ilaç olarak kullan lan ajanlar vazopressin, terlipressin, somatostatin ve oktreotiddir. Vazopressin splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak m n ve portal bas nc azalt r. Dozu 0.01 μg/kg/dk'd r, sürekli infüzyon fleklinde uygulan r. Doz fazlal nda ciddi periferik vazokonstriksiyon sonucunda miyokard, mezenterik, serebral ve ekstremitelerde iskemiye neden olabilir. Terlipressin Vazopressin'in yapay analo udur. Yar lanma ömrü daha uzundur. Do al hormon olan Somatostatin, splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal bas nc düflürür. Yan etkisi az olmakla birlikte yar lanma ömrünün k sa olmas kullan m n k s tlayan önemli bir etmendir. Akut varis kanamas nda etkin ve yayg n olarak kullan lan vazoaktif ajan, Somatostatin'in yapay analo u olan Oktreotiddir. Somatostatin'e göre yar lanma ömrü uzundur. Mide salg s n azalt c etkisinin yan s ra splanknik ve azigos kan ak m n azalt r. ntravenöz olarak 1-2 μg/kg dozunda bolus uyguland ktan sonra sürekli iv infüzyonu fleklinde 1-2 mg/kg/saat dozunda uygulan r. Uygulama süresi 5-7 gündür. Yan etkisi azd r. Glukoz homeostazisinde hafif de ifliklikler, kar n a r s, bulant, ishal, bradikardi gibi yan etkileri vard r. Nadiren paralitik ileus, trombositopeni, karaci er dekompansasyonu gibi ciddi yan etkiler bildirilmifltir. Akut varis kanamas nda tedavi yaklafl m Tablo 1'de verilmifltir. Tablo 1: Akut varis kanamas tedavi yaklafl m Ölçüm yeri Portal ven bas nc Dalak pulpa bas nc Serbest hepatik ven bas nc Hepatik ven ucu bas nc Hepatik venöz bas nç fark Bas nç < 10 mmhg < 15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg -263-

Tablo 2: Akut varis kanamas tedavi yaklafl m Vazoaktif ajanlarla %90'a varan oranlarda kanama kontrolü sa lanabilmektedir. Tablo 2' de Oktreotid'in özellikleri verilmektedir. -264-

Tablo 2: Vazoaktif ajanlar n özellikleri (Örnek; octreotid) Akut kanamada etkinli i Yan etki s kl Ciddi yan etki nadiren görülüyor K sa süreli kullan m Hasta stabilize olur olmaz ya da en geç ilk 12-24 saat içinde endoskopisinin yap lmas önerilmektedir. Kanaman n varise ait oldu unu gösteren endoskopik bulgular, varisten aktif kanama varl, varis üzerinde beyaz noktac klar olmas, varis üzerinde p ht varl ve kanamaya neden olabilecek varis d fl nda baflka bir kayna n gösterilememesidir. Çocuk hastalarda akut varis kanamas nda band ligasyonu ve skleroterapi uygulanmas yla ilgili deneyim s n rl d r. Hastay kabul eden merkezin deneyimi do rultusunda endoskopik tedaviler uygulanabilir. Hastan n akut kanamas kontrol alt na al nd ktan sonra sekonder profilaksiye bafllanmal d r. Çok ciddi kanamas olan, kanamas vazoaktif ilaçlarla kontrol alt na al namayan olgularda balon tamponad kullanabilir. Bu konuda da çocuklarda deneyim s n rl olup varise yönelik planlanacak kesin tedaviye zaman kazanmak aç s ndan uygulan r. Mide varisinden olan kanamalar eriflkin varis kanamalar n n %20-30'nu oluflturmaktad r. Çocuklardaki s k l net olarak bilinmemektedir. Ancak kanama daha ciddidir, tekrarlama olas l yüksektir, mortalitesi yüksek, prognozu daha kötüdür. Mide varisi akut kanamas nda genel yaklafl m ve destek tedavisinin yan s ra band ligasyonu ve doku yap flt r c lar kullan labilir. Cyanoacrylate canl dokuya de di inde polimerize olarak doku yap flt r c özelli i gösterir. Eriflkinlerde ilk tercih edilecek tedavi olmas na karfl n çocuklarda yeterli deneyim yoktur. Çocuklarda band ligasyonu uygulanamayan olgularda, özellikle küçük çocuklarda ve mide fundal varislerinde özel bir hemoclip aleti ile gerçeklefltirilen endoskopik variseal clipping ad verilen yöntemin de iskemik nekroza neden olmamas aç s ndan uygulanabilece i konusunda yay nlar vard r. Tablo 3'de varis kanamalar nda kullan lan di er yöntemler görülebilmektedir. Tablo 3: Gastroözofageal varis kanamalar nda kullan lan di er yöntemler Perkütantranshepatik varis embolizasyonu Endoskopik variseal clipping TIPSS fiant cerrahisi Doku yap flt r c lar (Mide varisleri için) -265-

2. Varis Kanamas Olmufl Olgunun Tekrar Kanamas n Önleme Tedavisi ( kincil Önleme [Sekonder Profilaksi]) Akut özofagus varis kanamas olan hastalarda önemli oranda kanaman n tekrarlama riski vard r. Bu nedenle akut kanama kontrol alt na al nd ktan sonra hastalarda kanama tekrar n önleyici tedavi giriflimlerini planlamak gerekir ki buna ikincil önleme(sekonder profilaksi) ad verilmektedir. Sekonder profilakside çocuklarda tercih edilecek yöntem endoskopik band ligasyonu olmal d r. Endoskopik band ligasyonuna ek olarak beta blokürlerin de bafllanmas kanama tekrar n önlemede etkindir. Endoskopik bandligasyonu özofagus varislerinin obliterasyonunu sa lar. Endoskopik skleroterapiye göre daha h zl varis obliterasyonu sa lamas ve yan etkilerinin daha az olmas gibi üstünlükleri vard r. Ancak özofagus perforasyonu, ülser oluflturma gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilir. Deneyime gereksinim vard r, pahal bir yöntemdir. Band ligasyonu sonras nda iskemik nekroza ba l özofagus stenozuna yol açabilir. Çocuklarda mide fundus varislerinde kullan lamamaktad r. Endoskopik skleroterapi, sklerozan maddenin paravariseal ya da intravariseal enjeksiyonu ile gerçeklefltirilir. Deneyim isteyen bir tedavi yaklafl m d r. Sklerozan madde olarak ethanol, ethanolamin, sodyum morrhuate ve tetradecyl kullan lmaktad r. Sklerozan madde fazla volümde verilmemeli, enjeksiyon say s k s tl tutulmal d r. fllem sonras nda bakteriyemi riski oldu undan genifl spektrumlu antibiotik bafllanmal d r. Endoskopik skleroterapinin atefl, retrosternal rahats zl k hissi, ülser oluflumu, özofageal darl k, özofageal motilite bozuklu u ve gastroözofageal reflü geliflimi, perforasyon, mediastinit ve nadiren sklerozan maddenin sistemik dolafl ma kar flmas gibi komplikasyonlar vard r. Gerek band ligasyonu gerekse skleroterapi varisin obliterasyonunu sa lamak amac yla birkaç seans uygulan r ve daha sonra da hasta endoskopik kontrole al n r. Endoskopik skleroterapinin yan etkilerinin endoskopik band ligasyonuna göre daha fazla olmas ve teknik zorluklar nedeniyle gerekli olmad kça art k sekonder profilakside tercih edilmemektedir. Tablo 4, 5, 6'da betablökür, endoskopik band ligasyonu ve endoskopik skleroterapinin özellikleri verilmifltir. Tablo 4: β blokerlerin özellikleri Pahal de il Hasta uyumu sorun olabilir Yan etki s kl Ciddi yan etki Primer ve sekonder profilakside kullan l r -266-

Tablo 5: Endoskopik band ligasyonunun özellikleri Pahal Uygulamada deneyim gereklidir Küçük çocuklara uygulama zorlu u Yan etki s kl Ciddi yan etkiler görülebilir fllem tekrar gerekebilir, ancak sklereterapiye göre daha çabuk varis obliterasyonu sa lamaktad r Sekonder profilakside kullan l r Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad r Primer profilakside kullan labilir Tablo 6: Skleroterapinin özellikleri Uygulamada deneyim gerekli Akut kanamada uygulama zorlu u Yan etki s kl Cidid yan etkiler görülebilir fllem tekrar gerekebilir Sekonder profilakside kullan l r Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad r 3. Daha Önce Kanamas Olmam fl Varisli Olgunun Kanamas n Önleme Tedavisi (Birincil Koruma [Primer Profilaksi]) Sirozlu hastalar n endoskopik de erlendirmesinde varis saptand nda varisin büyüklü ü ve kanama aç s ndan risk etmenlerinin olup olmad göz önünde tutularak olas kanamay önlemek aç s ndan kullan lacak en uygun ve yayg n olarak kullan lan tedavi seçimi non-selektif beta blokürlerdir. Non-selektif beta blokürler beta-1 blokaj ile kardiyak outputu azalt rlar, böylece de portal bas nç düfler. Ayr ca alfaadrenerjik etkiyle splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak m da azal r. Yorgunluk ve dispne gibi yan etkileri vard r. Küçük çocuklarda kardiyak output esas olarak kalp h z na ba l oldu undan non-selektif beta blokür kullan m riskli olabilir. -267-

Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda küçük varisi olanlarda betablokür kullan m n n varisin büyümesini önledi i ve ilk varis kanamas n azaltt, ancak bunun istatistiksel olarak anlaml olmad raporlanm flt r. Bu konuda uzun dönemdeki etkinli i kesin olarak bilinmemekle birlikte bu hastalar n beta blokürlerle profilaksisinin yap lmas önerilmektedir. Kanama potansiyeli aç s ndan de erlendirildi inde,kanama riski yüksek bulunan küçük varislerde betablokür tedavisi önerilmektedir. Hastalar daha sonra belirli aral klarla (1-2 y l) endoskopik olarak izlenirler. Çocuklarda non-selektif beta standart kullan m n kesin önermek için yeterli kan t olmasa da pratikde en s k kullan lan yaklafl md r. Varis kanamas n önlemek amac yla en yayg n olarak kullan lan ilaç propranololdur. 1 mg/kg/gün dozunda, günde 2-3 doz halinde bafllan r, kalp h z n %25 oran nda azaltmak hedeflenir ve bu hedefe ulaflmak için iyi bir izlemle ilac n dozu 5 mg/kg/gün kadar art r labilir. En önemli yan etkisi bronkospazm oldu undan ast m olan çocuklarda ve kronik karaci er hastal n n nedeni kistik fibrosis olan çocuklarda kullan lmamal d r. nsülin ba ml diyabeti olan çocuklarda da kontrendikedir. Bir baflka non-selektif beta blokür olan nadolol'un karaci erde metabolize olmamas ve günde tek doz halinde kullan m gibi propranolola üstünlü ü vard r. Eriflkinlerde isosorbid mononitrat ile birlikte kullan m ile varis kanamas n n tekrar n baflar l bir flekilde azaltt gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda yeterli deneyim yoktur. Atenolol,güçlü bir non-kardioselektif beta blokür olan carvedilol da primer profilaksi için eriflkinlerde kullan m bildirilen ilaçlard r. Carvedilolun eriflkinlerde portal hipertansiyonu azaltmakta daha etkin oldu unu bildiren yay nlar vard r. Yine eriflkinlerde yap lan çal flmalarda anjiotensinii reseptör tip 1 blokürleri olan Losartan, Irbesartan, Candesartan, Olmesartan gibi ilaçlar n portal ven bas nc n düflürdü ü, ayn zamanda antifibrotik özelliklerinin de oldu u bildirilmektedir. Non-selektif beta blokürlere ek olarak hastalara düflük sodyumlu diyet uygulanmas ve spiranolakton bafllanmas n n da plazma volümünü ve splanknik kan ak m n azaltarak portal bas nc azaltmakta yard mc olaca da ileri sürülmektedir. Kanama riski yüksek,varisi büyük olan eriflkin hastalarda primer profilakside non-selektif beta blokürlere karfl bir seçenek de endoskopik band ligasyonudur. laç kullan m n n kontrendike oldu u durumlarda ya da ilaca uyumsuzluk/intolerans durumlar nda endoskopik band ligasyonu uygulanabilir. Primer profilakside beta blokürler ve/veya endoskopik band ligasyonu endoskopik skleroterapiye üstündür. -268-

4. Varis Oluflumunu Önleme Tedavisi (Pre-primer Profilaksi) Portal hipertansiyonun komplikasyonlar n n geliflmesinin önlenmesi ideal bir yaklafl m olmakla birlikte flu an için bu amaçla önerilen bir tedavi seçene i yoktur. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda varis geliflimini önlemede beta blokürlerin etkili olmad gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda bilgi yoktur. Gelecekte portal hipertansiyon konusunda önemli bir araflt rma konusu olaca düflünülmektedir. Kaynaklar 1. Thuluvath PJ, Maheshwari A, Jagannath S, et al. A randomized Controlled Trial of β-blockers versus Endoskopic Band ligation for primary prophylaxis Dig Dis Sci 2005, 2: 407-410. 2. Ligation versus propranolol for the Primary Prophylaxis of variceal bleeding in corrhosis Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, et al. Hepatology 2004; 40: 65-72. 3. Endoscopic ligation vs nadolol in the prevention of first variceal bleeding in patients with cirrhosis Lo GH, Chen WC, Chen MH, et al Gastrointest Endosc 2004; 59:33-8 4. Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant Factor VII a for upper gastrointestinal Beeding in Patients with Cirrhosis Gastroenterology 2004, 127; 1123-1130. 5. Poddar U, Thapa BR, Singh K. Band higation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction J Clin Gastroenterol 2005; 39: 626-629. 6. Mitsunaga T, Yoshida H, Kouchi IC, et al. Pediatric gastroesophageal varices: treatment strategy and long-term results J Pediatr Surg 2006; 41: 1980-83. 7. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al Prerention and management of gastroesophageal varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis Hepatology 2007; 3:922-938. 8. Shneider B, Emre S, Groszmann R, et al Expert pediatric optimion on the Report of the Baveno IV Consensus Workshop on Methodology of Dianosis and Therapy in Portal Hypertansion Pediatr Transplantation 2006; 10:893-907. 9. Leonis MA, Balistreri WF Evaluation and Management of end-stage liver disease in children Gastroenterology 2008; 134:1741-1751. 10. Bhain DK, Malhi NJS. Variceal Beeding and Portal Hypertansion Endoscopy 2002; 34:119-128. 11. Hong CH, Kim HJ, Park JH, et al Treatment of patients with gastric variceal hemorrhage J Gastroenterol Hepatol 2009; 24:372-378. 12. Tacke F, Fiedler K, Trautwein C A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver disease Scand J Gastroenterol 2007; 42: 374-382. 13. Zhang CQ, Liu FL, Liang B, et al A modified percutoneous transhepatic Varices Embolization with 2-Octyl Cyanoacrylate in the treatment of bleeding Esophageal varices J Clin Gastroenterol 2009; 43:463-469. 14. Tripathi D, Ferguson JW, Kocher N, et al Randomized Contrilled Trial of Carvedilol versus Vericeal Band ligation for the Prevention of the first Vericeal Bleeding Hepatology 2009; 50: 825-833. 15. Paik CN, Kim SW, Lee S., et al The Therapeutic effect of Cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and factors related to clinical outcome J Clin Gastroenterol 2008; 42: 916-922. 16. Pena J, Brullet E, Scanchez-Hernandez E, et al Vericeal Ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding Hepatology 2005; 41: 572-578. 17. Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KLC, et al Meta-analysis: endoscopic Variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 347-361. 18. Albillos A. Preventing first variceal Hemorrhage in Cirrhosis J Clin Gastroenterol 2007; 41: S 305 - S 311. 19. Yachha SK, Chetri K, Lal R. Management of Portal Hypertension Indian J Pediatr 2002; 69:809-813. 20. Sökücü S, Süo lu ÖD, Elkabes B, et al. Long-term outcome after sclerotherapy with or without a beta-blocker for variceal bleeding in children Pediatr Int 2003; 45: 388-394. 21. Ozsoylu fi, Koçak N, Demir H, et al Propranolol for primary and secondery prophylaxis for primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding in children with cirrhosis Turkish J Pediatr 2000; 42:31-33. 22. Celinska-Cedro D, Teisseyre M, Woynarowski M, et al Endoscopic Ligation of esophageal varices for prophylaxis of first bleeding in children and Adolescents with Portal Hypertension J Pediatr Surg 2003; 38:1008-1011. 23. Molleston JP Variceal Bleeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37:538-545. 24. Ero lu Y, Emerick KM, Whitengton PF. Octreotide Therapy for Control of Acute Gastrointestinal Beeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:41-47. -269-

Görüntüleme yöntemleri ve giriflimsel radyolojinin yeri Dr. Mustafa Par ldar Kesitsel görüntüleme yöntemleri, anjiyografik ve hemodinamik çal flmalar kronik karaci er hastal n n radyolojik de erlendirilmesinde önemli rol oynarlar. Karaci er fonksiyonlar bozuk, kompleks hastalar n sa alt m nda tak m çal flmas önem kazanmaktad r. Kronik karaci er hastal klar n n tan ve tedavisinde, radyoloji bu tak m n önemli bir parças n oluflturur. Progressif karaci er doku fibrogenezisi karaci er ve splanknik kompartmanda yayg n vasküler de iflikliklerle karakterize kronik karaci er hastal klar nda, etiyolojik faktör ne olursa olsun temel morfolojik de ifliklikler diffüz fibroz, rejeneratif nodüller, lobüler anatominin bozulmas ve intrahepatik vasküler flantlar n (arteriyoportal) aç lmas d r. Bunlardan baflka, portal yatakta tromboz ve obliterativ lezyonlar, özofagus varisleri, asit, splenomegali non- invaziv radyolojik yöntemlerle gösterilebilen portal hipertansiyon komplikasyonlar d r. Bu bulgular görüntülemek için ilk tercih edilen radyolojik yöntem kolay ulafl l r, ucuz, pratik olmas ve radyasyon içermemesi nedeniyle ultrasonografi (US) olmal d r. Portal ven ak m yönü, ak m h z ve patensisinin, hepatik venöz ve arteriyel ak mlar n de erlendirilmesinde, portal venöz doppler US inceleme yine ilk tercih edilecek yöntem olmal d r. Daha kompleks olgular n incelenmesinde, özellikle karaci er parankiminde bulunabilecek fokal ya da diffüz lezyonlar n karakterizasyonunu sa lamak için abdominal bilgisayarl tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilebilmektedir. Son y llarda gerçeklefltirilen teknolojik geliflmeler sayesinde BT ve MRG ile ak ma dayal non-invaziv vasküler incelemeler yap labilmektedir (Resim 1). Ancak bu yöntemlerle portal ven patensisi de erlendirilebilirken ak m yönü (hepotofugal mi hepotopedal mi?) ve ak m h zlar de erlendirilemez. Resim 1: MR portografide splenik ven trombozuna ba l do al splenorenal flant n doldu u izleniyor. -271-

US ve Renkli doppler US splanknik organ ve damarlar n non invaziv görüntülemelerinde kullan lan yöntemdir. Portal hipertansiyon flüphesi olan hastalarda tarama yöntemi olarak kullan labilir. US ile portal hipertansiyonun indirekt bulgular ; asit, splenomegali, portokollateral damarlara ilaveten portal hipertansiyonun nedeni olabilecek karaci er biliyer ve pankreatik hastal klar gösterilebilir (Resim 2). Resim 2: Özofagus ve mide fundus varislerinin (ok) kontrasts z aksiyel üst bat n BT (a) kesiti ve endosonografide (b) görünümü. US'nin en önemli k s tl l operatör deneyimine ba ml olmas d r. Hastan n farkl fizyolojik faktörleri tetkik sonucunu etkileyebilmektedir (postür, respirasyon, açl k-tokluk). Portal ven çap n n 12 mm'den fazla olmas, splenik ve superior mezenterik ven ak m pateninde respiratuvar varyasyonun görülmemesi, portal ven ak m yönünün tersine (hepatofugal) dönmesi ya da ak m h z n n azalmas, portal sistemik kollaterallerin varl, intraparankimal hepatik renal ve splenik arter impedans n n art fl, mezenterik arter impedans nda azalma doppler US de portal hipertansiyon bulgular olarak saptanabilir. Ancak bunlardan hiç biri portal hipertansiyon derecesini belirlemede güvenilir parametre olarak kullan lmamaktad r. Portal hipertansiyon, portal bas nc n 10-12 mmhg (25-30 cm SF) de erin üzerinde sabit kalmas, majör portal ven dallar na azalm fl kan ak m, portosistemik venöz kollateral geliflimi, dalak ve di er viseral organlar n pasif konjesyonu fleklinde tan mlanabilir. Rekanalize olan paraumbilikal venler, k sa gastrik venler, splenorenal, splenoretropertoneal flantlar, hemoroideal, paraözofageal venler bas nc yükselen portal ven kan n sistemik venlere tafl yan kollateralleri olufltururlar. Günümüzde MRG ve BT kesitsel görüntüleme teknolojisinin geliflmesi ile portal sistemin de erlendirilmesinde anjiyografi art k yaln zca giriflimsel tedavi (flant operasyonu, embolizasyon gibi) planlanan hastalarda gerçeklefltirilmektedir. Anjiyografik de erlendirmede portal hipertansiyonun tipi, etiyolojisi, portal ven aç kl, varislerin varl saptanabilmektedir. Portal venin invaziv görüntülenmesi planlanan hastalar n hemodinamik durumu stabil olmal, protrombin zaman ve trombosit say s bilinmelidir. Giriflim planlanan olguda protrombin zaman normalin 1-3 kat ndan yüksek, trombosit say s 50.000/μl'den az olmamal d r. -272-

Histolojik olarak ilerlemifl fibroz tan s olan hastalarda portal bas nç art fl hepatik ven bas nç gradienti ile gösterilebilir. Özofagus varisleri, asit, hepatik ansefalopati, kanama, böbrek yetmezli i gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar 10-12 mmhg eflik bas nç de erinin üzerinde meydana gelmekte ve dekompanze sirozda varis kanamalar ölümcül komplikasyonlardan biri olmaktad r. Bu nedenle hastal n de iflik evrelerinde portal hipertansiyonun derecesi prognostik önem kazanmaktad r. Portal hipertansiyonun derecesinin saptanmas nda hepatik ven bas nç gradienti alt n standart tan yöntemi olarak tan mlanmaktad r. Hepatik ven bas nç ölçümü varis kanamas n n primer ve sekonder profilaksisinde kullan lan vazoaktif ilaçlar n splanknik sfigmomanometresi olarak kullan lmaktad r. Hepatik ven bas nç gradientindeki her 1mmHg art fl dekempansasyon riskini % 11 oran nda art rmaktad r. Varis kanamas s ras nda ölçülen hepatik ven bas nç gradientinin (HVBG) 20mmHg üzerinde olmas kötü prognozun ba ms z göstergelerinden biridir. Dahas karaci er transplantasyonu sonras 1. y lda ölçülen hepatik ven bas nç gradientinin gerft organ prognozunu göstermede biyopsiden daha de erli oldu unu bildiren çal flmalar bulunmaktad r. Birinci y lda HVBG'nin 6 mm Hg nin alt nda olmas transplantasyondan 3 y l sonra dekompanzasyon riskinin % 5'in alt nda olmas na iflaret etti i gösterilmifltir. Gastroözofageal varis ve portal hipertansif gastropati gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar n n de erlendirilmesinde birinci basamak tan yöntemi olarak endoskopi kullan lmaktad r. HVBG ölçümü ve endoskopi her ne kadar güvenli ve basit yöntemler olsa da her ikisi de invaziv (IV sedasyon gerekli) ve spesifik tecrübe gerektiren yöntemlerdir. HVBG ölçümü için hastalara IV sedasyon alt nda internal jugular ven veya femoral ven giriflimi yap l r. Üç hepatik venden biri (tercihen sa ) kateterize edilerek serbest ve saplama hepatik ven bas nçlar, sa atrium bas nc ile karfl laflt r l r. Saplama hepatik ven bas nç ölçümü portal ven bas nc n yans tmaktad r. Portal venöz sistemin anjiyografik görüntülenmesinde 5 farkl yöntem kullan lmaktad r. Arteryel portografide ana femoral arter yoluyla splenik ve sonras nda superior mezenterik arter kateterize edilir kontrast madde enjeksiyonu sonras arteryel, parankimal ve portal venöz faz görüntülemesi yap l r. Portal ven ve dallar portal venöz faz safhas nda görüntülenir. Böylece obstruksiyon seviyesi, portosistemik kollateraller, portal ven patensisi, portal ven ak m yönü görüntülenebilir. En önemli dezavantaj portal ven bas nc n n ölçülememesidir. Spleneportografi: Arteryel portografi gelifltirilmeden önce portal hipertansiyonlu olgularda spleneportal aks görüntülemek ve portal venöz sistemin hemodinamik evalüasyonu, spleno portal venöz sistemde obstrüksiyonun lokalizasyonu, derecesi, kan ak m yönü yayg n olarak bu yöntemle de erlendirilmekteydi. Bu yöntemle ölçülen splenik pulpa bas nc sinüzoidal bas nc yans t r. En önemli s n rlamas hepatofugal ak m varl nda ana portal ven ve dallar n n opasifiye olmamas ve de erlendirilememesidir. Sol midaksiller hatta 9-11 interkostal aral ktan yerlefltirilen 18G kal nl nda bir branülden dalak pupas içerisine kontrast madde verilerek dijital subtraksiyon tekni i ile seri imajlar elde edilir. Film çekimi esnas nda hastan n nefes tutmas görüntü kalitesini art r r. 15-20ml kontrast madde 4ml/su h zla enjekte edilir (Resim 3). fllem sonras i ne traktüsünün gelfoam parçalar ile embolize edilmesi hemorajik komplikasyon oran n azaltmaktad r. -273-

Resim 3: Splenoportografi. 6 yafl ndaki erkek hastada dalak pulpas ndan enjekte edilen kontrast madde sonras dijital subtraksiyon tekni i ile splenoportal venöz sistem görüntülemesi yap lm flt r. Portal hipertansiyona ba l splenoretroperitoneal kollaterallerin hemiazygos venini (ince ok) doldurdu u, sol koroner venin (kal n ok) paraözofageal variköz venleri doldurdu u izleniyor. Ana portal vende tromboza ba l kavernöz transformasyon (çift kal n ok) mevcut. Dilawai ve ark. minimal ya da hiç asiti olmayan hemoglobin de eri 8gr/dl ve üzeri, normal kanama ve p ht laflma zaman de erlerine sahip trombosit say s 100.000'in üzerinde olan hastalar spleneportografi için uygun olarak belirlediklerinde tetkikin komplikasyon oran n % 7 olarak bildirmifllerdir. Bu komplikasyonlar a r, atefl ve plevritis gibi minör komplikasyonlard r. Hastalar n % 6,5'inde portal ven görüntülenememifltir. Bunlar n % 84'ünde portal ven aç kl cerrahi olarak kan tlanm flt r. Portal vendeki hepotofugal ak m nedeniyle kaynaklanan bu durum sadece splenoportografi için de il arteryel portografi için de k s tlay c bir durum oluflturmaktad r. Bu tür olgularda portal venöz sistem, hepatik venogram tekni i ile ya da MR-BT portografi gibi non-invaziv bir görüntüleme yöntemi ile gösterilebilir. Umbilikoportografi: Splenoportografinin baflar s z oldu u (splenektomili, splenik ven trombozlu) hastalarda portal dolafl m n de erlendirilmesi için 1960'l y llarda gelifltirilen umblikal ven kateterizasyonu tekni idir. Cerrahi cut-down tekni i ile umbilical ven kateterize edilir. Sol portal ven dal içersine kontrast madde verilerek portografi elde olunabilir. Hepatofugal ak m yönü varl nda sa portal ven dallar görüntülenemezken, normal hepotopedal ak mda ekstrahepatik ana portal ven iyi görüntülenemez. Sol koroner ven embolizasyonu içinde bu yol kullan labilmektedir. -274-

Perkütan Transhepatik Portografi: Perkütan transhepatik kolonjiografi (PTK) tekni inin geliflmesi ile birlikte 1970'li y llardan sonra kullan lmaya bafllanm flt r. Portal venöz sistemin görüntülenmesi hemodinamiklerin, portosistemik kollateraller ve varislerle iliflkileri de erlendirilebilir. Portal ven ve varislere yap labilecek perkütan müdahalelerde (portal ven dilatasyonu, rekanalizasyon, koroner ven embolizasyonu) eriflim yoludur. Teknik aynen PTK'dakine benzer. Sedasyon eflli inde 9-11. sa interkostal aral ktan sa portal ven dal na ya da epigastrik bölgeden yap lan giriflimle sol portal ven dal na floroskopi ve/veya US rehber görüntüleme yöntemleri kullan larak 22G china i nesi yerlefltirilir. Portal ven dal içerisine girildikten sonra 0,018 inç bir rehber tel ana portal ven lümenine kadar itilir ve i ne geri çekilir. Tel üzerinden dilatör ve vasküler k l f (4F) yerlefltirilerek ana portal vene direkt eriflim sa lanm fl olur. Hepatik venografi: Di er invaziv tetkiklere göre uygulamas kolay hepatik ve portal venöz sistem hakk nda yap sal ve hemodinamik önemli bilgiler veren bir tetkiktir. Transjuguler ya da transfemoral yolla 3 hepatik venden biri kanülize edilir. Kateter hepatik ven lümeninde serbest iken ve parankime saplama durumda iken venografiler elde olunur. Bas nç ölçümleri yap labilir. Budd-chiari sendromu gibi hepatik ven oklüzyonu bulunan olgularda US rehberli inde direkt perkütan yolla hepatik ven ponksiyonu yap labilir. Portal hipertansiyonda saplama hepatik ven bas nc ve sa atrium ile aras ndaki bas nç gradienti artar. Hepatik venografi esas olarak postsinüzoidal portal hipertansiyon tan ve tedavisinde yard mc d r. Konjenital ve akkiz web, hepatik ven trombozlar n n tan ve tedavisinde hepatik venografi hepatik venoplasti ve stent implantasyonu uygulanabilmektedir (Resim 4). Normal serbest hepatik ven bas nc 5mm Hg (7 cm saline) saplama bas nç 10mm Hg (14 cm saline) civar ndad r. Resim 4: Transjuguler hepatik venografide sol hepatik vende web tarz darl k perkütan transluminal anjiyoplasti ile dilate edilmifltir. Portal ven bas nc hepatik saplama bas nc, dalak pulpa bas nc, intrahepatik parankimal bas nç, umbilikal ven bas nc, direkt transhepatik portal ven bas nc ölçümü ile ortaya konabilir. -275-

Portal Hipertansiyonda Terapötik Perkütan Giriflimler Perkütan varis embolizasyonu: Sirozlu hastalarda majör özofagus varis kanamalar gastroenteroloji cerrahi ve giriflimsel radyologlar n karfl laflt en önemli klinik durumdur. Sirotik hasta popülasyonunda ölümlerin % 50'sinden sorumlu oldu undan multidisipliner bir yaklafl mla etkin tedavisi gereklidir. Medikal ve endoskopik lokal tedavilere dirençli kanamalarda gerçeklefltirilen acil flant ameliyatlar nda yüksek mortalite oranlar (% 42 Orloff ve ark) bildirilmesi ile minimal invaziv alternatif tedavi yöntemleri gelifltirilmifltir. Perkütan transhepatik ya da transsplenik varis embolizasyonu ilk kez 1974 y l ndan Lunderquist ve Vang taraf ndan tarif edilmifltir. Özofagus alt uç varislerinin temel besleyicisi sol koroner ven iken gastrik fundal varisler temel olarak k sa gastrik venler taraf ndan doldurulur. Sol koroner ven embolizasyonu için portal vene eriflim en s k perkütan transhepatik ya da transjuguler yolla sa lanmaktad r. Daha az s kl kla umbilikal ven ya da mezenterik ven (minilaparotomi) yaklafl mlar ile kateterizasyon sa lanabilir. Embolizasyon prosedürü öncesi çölyak anjiyografi ile alternatif hemoraji kaynaklar (Mallory- Weiss y rt, gastrik-duodenal ülserler, gastrit, viseral arter anevrizmalar ) ekarte edildikten sonra ana portal venden hepatofugal yönde doldu u için gösterilmesi zor olmayan sol koroner ven süperselektif kateterize edilir (Resim 5). Sol koroner ven içinden verilen kontrast madde variköz venleri doldurmuyorsa splenik venden kaynaklanan alternatif varis besleyicileri (k sa gastrik venler) araflt r lmal d r. Embolizan ajan olarak gelfoam, platin mikresarmallar, trombin ya da sotradecol ile süspansiyon halinde haz rlanm fl gelfoam ya da PVA partikülleri kullan labilir. Resim 5: Direkt transhepatik portografi ve koroner ven embolizasyonu. Majör özofagus varis kanamas geçiren olguda endoskopik giriflimlerin baflar s z kalmas sonucunda özofagus varislerini dolduran sol koroner venin embolizasyonu platin mikrosarmallarla sa lanm flt r (ok). Koroner ven embolizasyonu T PS prosedürü s ras nda yeterli dekompresyon sa lanamad ise ek tedavi olarak da gerçeklefltirilebilmektedir. Tedavinin teknik baflar oran % 79-100 aras nda bildirilmektedir. En önemli komplikasyonu olan portal ven trombozu ortalama % 4,9 s kl kta meydana gelmektedir. fllem sonras tekrar kanama oran yüksek oldu undan (% 17-43) günümüzde T PS prosedürü gerekti inde tamamlay c bir tedavi yöntemi olarak kullan lmaktad r. Transjuguler intrahepatik portosistemik flant (T PS): Özofagus varis kanamalar nda medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri baflar s z oldu unda acil T PS endikasyonu do maktad r. T PS özellikle 2 kez tekrarlanan skleroterapi ve vazoaktif ilaç verilmesine ra men durmayan varis kanamalar n n tedavisinde endikedir. Özofageal -276-

transeksiyon ve acil portokaval flant operasyonlar gibi cerrahi yöntemler tafl d klar daha yüksek mortalite oranlar nedeniyle seçilmifl vakalarda uygulanmal d rlar. T PS için bir baflka endikasyon medikal tedavi yöntemlerine dirençli masif asit varl d r. T PS, bir portal ven dal ile bir hepatik ven dal aras nda portal hipertansiyonun dekompresyonu için, mikroinvaziv anjiyografik teknikle aç lan portosistemik bir flantt r (fiekil 1). Prensip olarak cerrahi portostemik flantlar n perkütan alternatifidir, portokaval side-to-side flanta benzer. Hepatopedal portal ak m yönü korunur. fiekil 1: T PS prosedürünün tamamlanm fl hali. Teknik olarak, floroskopik rehber görüntüleme alt nda internal juguler venden hepatik ven dallar ndan birinin içerisine yönlendirilen özel bir i ne (Colapinto ya da Joseph-Rösch) ile hepatik ven duvar ndan en yak n portal ven dal na ponksiyon yap l r. Her iki ven aras nda karaci er parankim traktüsü balon kateterlerle dilate edildikten sonra stent ad verilen termal flekil haf zal metal alafl m ndan yap lan a fleklindeki tübüler materyal yeni aç lan bu traktüse implante edilerek flant kal c olarak aç lm fl olur (Resim 6). Tüm ifllem, perkütan olarak supraklaviküler bölgeden yap lan 3,5 mm çapl internal juguler ven ponksiyonu ile gerçeklefltirilir. Karaci er parankimi içerisinde oluflturulan bu traktüsün uzunlu u ortalama 3-4 cm dir. Kullan lan stentin çap na ba l olarak de iflen miktarda portal kan, sistemik dolafl ma yönlendirilerek portal hipertansiyon dekomprese edilir. fiant oluflturulduktan sonra prankim trakt içerisindeki stent iç yüzeyinin endotelizasyonunu takiben flant kalibrayonu azal r. Daralma ilerlerse yine giriflimsel radyolojik yöntemlerle geniflletilebilir ya da flant hiperdinamik ise daralt labilir. -277-