1
2
3 ÖNSÖZ Tıpta Uzmanlık Sınavı na hazırlık uzun ve zahmetli bir yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir. Bu seri az zahmetli olan ve kısa kaynaklardan çalışmak zorunda olan kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir. Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir? Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa metinle en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk. Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS KAMPLARI nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden oluşmaktadır. Biz içeriğe güveniyoruz. Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz. Seri Editörleri
4 İÇİNDEKİLER 1. HÜCRE ZEDELENMESİ... 5 2. İNFLAMASYON VE HÜCRE ONARIMI... 10 3. NEOPLAZİ... 18 4. LENFOİD MALİĞNİTELER... 34 5. BÖBREK HASTALIKLARI... 40 6. ERKEK GENİTAL SİSTEMİ... 51 7. MEME HASTALIKLARI Sİ... 55 8. KADIN GENİTAL SİSTEMİ... 61 9. KALP - DAMAR HASTALIKLARI... 69 10. AKCİĞER HASTALIKLARI... 75 11. HEPATOBİLİYER SİSTEM...102 12. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ... 123 13. CİLT HASTALIKLARI... 133 14. KAS İSKELET SİSTEMİ... 137
5 HÜCRE ZEDELENMESİ Hücre zedelenmesinin en sık nedeni hipoksi; hipoksinin en sık nedeni iskemidir. GERİ DÖNÜŞÜMLÜ ZEDELENME: Hücre şişmesi ER şişmesi Nükleer kromatin kümelenmesi Ribozomların ER dan ayrışması Membranda köpük oluşumu ve partiküller Mikrovüllius kaybı Otofaji Mitokondride hafif şişme ve küçük partiküller GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ ZEDELENME: Membran hasarı ve myelin figürler Lizozomal enzimlerin salınımı ve otoliz ER erimesi Mitokondride belirgin şişme ve büyük dansiteler (Ca ++ ) Nüvede piknoz, karyoliz, karyoreksis SERBEST RADİKAL HASARI Radyasyon İnflamasyon Oksijen toksisitesi Kimyasal maddeler (CCI 4 ) Reperfüzyon hasarı Mekanizma: 1. Lipid peroksidasyonu 2. DNA da timin ile reaksiyon hücre ölümü veya mutasyon (karsinogenez) 3. Polipeptid parçalanması veya proteinlerin çapraz bağlanması ile enzim aktivitesinde kayıp Antioksidanlar Süperoksid dismutaz Glutatyon peroksidaz Katalaz Vit. E Sistein, Glutatyon Serüloplazmin, Transferrin, Albumin KİMYASAL ZEDELENME 1. Direkt etkili : Merkürik klorid
6 Hücre membranını direkt zedeler, transportu bozar, permeabilite artar. Antineoplastik antibiotikler direkt sitotoksik etki yapar. 2. İndirekt etkili : CCI 4 kuru temizlemede kullanılır.. p450 enzim sisteminde CCI 3 e dönüşerek serbest radikal etkisi yapar. MORFOLOJİ GERİ DÖNÜŞÜMLÜ ZEDELENME Hücre Şişmesi : Bulanık şişme Mikroskobik : Sitoplazmada küçük berrak vakuoller hidropik değişiklik, vakuoler dejenerasyon Makroskobik : Organda solukluk, turgor artışı, ağırlık artışı Yağlı Değişiklik : Hepatosit ve myokard hücrelerinde sık görülür. İskemik, toksik, metabolik hasara bağlı oluşur. Mikroskobik : Sitoplazmada lipid vakuolleri Mikroveziküler Makroveziküler Makroskobik : Organ büyük, sarı renkte, parlak ve kaygan GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ ZEDELENME Nekroz : Yaşayan bir dokuda hücre ölümünü izleyerek oluşan morfolojik değişikliklerdir. Işık mikroskobunda 4-12 saat öncesinde görülmez. 1. Kazeifikasyon nekrozu : Tbc, derin mantar enfeksiyonları 2. Koagulasyon nekrozu : İskemi (MI), tümör nekrozu 3. Likefaksiyon nekrozu : Beyinde hipoksi iskemi, Bakteriel enfeksiyonlar apse - Gangrenöz nekroz: Koagulasyon nekrozu + Likefaksiyon nekrozu. Diabetli hastaların alt ekstremitelerinde görülebilir. 4. Yağ nekrozu : Akut pankreatit, Memede yağ nekrozu 5. Fibrinoid nekroz: Tip III hipersensitivite Apoptoz : Programlı hücre ölümü. Fizyolojik ve patolojik olarak oluşabilir. p53 ve bax geni apoptoza yol açarken bcl 2 geni apoptozu engeller Councilman cisimciği viral hepatitte apoptoz ile oluşur. Apoptoz inflamatuar yanıt oluşturmaz. Olay genetik olarak ve nüvenin parçalanması ile başlar. Fizyolojik olarak embriyonun gelişme-sinde, timusta T lenfositlerinin olgunlaşmasında, laktasyon bitiminde fazla meme epitelinin ortadan kaldırılmasında; patolojik olarak viral enfeksiyonlarda, endokrin uyarının azalmasında, malign tümörlerde görülebilir. SUBSELÜLER DEĞİŞİKLİKLER İskelet Anomalileri
7 - Mikrotübül polimerizasyon defekti Chediak Higashi sendromu - Mikrotübül organizasyon defekti İmmotil silia sendromu (Kartagener) Mitokondrial Değişiklikler - Beslenme bozukluğu ve alkolik hepatit Megamitokondri - Anormal krista içeren büyük mitokondriler mitokondrial myopati - Böbrek, tiroid, paratorid ve tükrük bezlerinde büyümüş ve çoğalmış mitokondri içeren, geniş eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan tümörler Onkositoma. Hücrelerede onkositik (oksifilik hücre) denir. DER İndüksiyonu: Barbitüratlar düz endoplazmik retikulum (DER) ve p450 enzimlerinin sentezini arttırır. Tolerans artar, adaptasyon gelişir. Steroid, alkol, aril hidrokarbonlar, insektisidler gibi maddelerin metabolizması hızlanır. HÜCRE İÇİ BİRİKİMLER YAĞLI DEĞİŞİKLİK (STEATOZ). Karaciğer, kalp kası, iskelet kası, böbrekde daha sık görülür. Toksinler, protein malnütrisyonu, DM, obesite, anoksi Karaciğerde, gelişmiş ülkelerde, yağlanmanın en sık nedeni alkoldur. Hepatotoksinler (ör. alkol) mitokondri ve DER fonksiyonunu bozar. CCI 4 ve protein malnütrisyonu apoprotein sentezini azaltır. Anoksi yağ asidi oksidasyonunu bozar. Açlık ve DM periferik depolardan yağ asiti mobilizasyonunu arttırır. Alkol ve orotik asit karaciğerden lipoprotein salınımını azaltır. Kalpte : - Uzamış orta dereceli hipoksi kaplan görünümü - Belirgin hipoksi ve myokardit (difteri) diffüz yağlanma Nekrotik alanlar çevresinde köpüklü histiositler ; aterosklerotik plaklarda düz kas hücreleri ve makrofajlar içerisinde; ksantomlarda köpüklü makrofajlar içerisinde kolesterol ve kolesterol esterleri birikir. Kronik kolesistitte safra kesesi mukozasında kolesterolle yüklü makrofajlar kolesterolozisi oluşturur. Makroskopik olarak çilek görünümünde mukoza denir. PROTEİNLER - Nefrotik sendromda proksimal tübül epitel hücreleri lizozomları içinde - Plazma hücresi sitoplazmasında, GER içinde Ig birikimi Russel cisimciği; nüve erisinde Ig birikimi Dutcher cisimciği - α-1 Antitripsin yetmezliğinde karaciğer hücresi GER u içinde Protein birikimleri pembe, hyalen damlacık olarak görülür. GLİKOJEN : Metabolizma bozukluklarında (ör: DM, glikojen depo hastalıkları) Hücre içinde berrak vakuol olarak görülür. Diabetli hastalarda renal tübül epiteli içinde glikojen birikimi Armani Ebstein bulgusu
8 PİGMENTLER Ekzojen : Dövme pigmenti, karbon-kömür tozu (antrakoz, pnömokonyoz) Endojen : Lipofusin, melanin, hemoglobin türevleri (hemosiderozis, hemokromatozis) K KALSİFİKASYON Distrofik kalsifikasyon : Nekrotik odaklar, aterom plakları, zedelenmiş kalp kapacıklarına kalsiyum çökmesi, Kalsiyum metabolizması ve serum düzeyi normaldir. Metastatik kalsifikasyon : Kalsiyum metabolizmasında değişiklik ve serum düzeyinde artış vardır. Hiperparatiroidizm, multiple myelom, lösemi, kemiğe metastaz gibi kemik yıkımı artışı, vit. D intoksikasyonu, süt-alkali sendromu, sarkoidoz, para-neoplastik sendromlar (ör:akciğerin skuamöz hücreli karsinomu) ADAPTASYON MEKANİZMALARI ATROFİ : Hücre boyutları ve organel miktarında azalma Otofajik vakuoller İş yükü azalması, innervasyon ve kanlanmasının azalması, beslenme yetersizliği, endokrin uyarı azalması, yaşlanma. Organ küçülür. HİPERTROFİ : Hücre organelleri ve boyutunda artışla birlikte organda büyüme Fizyolojik : Gebelikte uterus düz kas hipertrofisi, Patolojik HT da sol ventrikül hipertrofisi HİPERPLAZİ : Hücrelerde sayısal artış sonucu organın büyümesi Fizyolojik : 1. Hormonal : Gebelik ve ergenlikte meme epiteli 2. Komponsatuar : Karaciğer Patolojik : Endometrial hiperplazi METAPLAZİ : Olgun bir hücre tipinin farklı bir olgun hücre tipine dönüşmesi Skuamöz metaplazi : - Sigara içenlerde ve A vit. eksikliğinde solunum sisteminde - Serviks epitelinde - Mesanede taş, kronik inflamasyon, Schistosomiazis
Glandüler metaplazi : 9 Özefagusda reflü gelişimi ile skuamöz hücrelerin glandüler hücreler dönüşümü: Barret özefagusu. Hiperplazi ve metaplazi maliğn tümör gelişimi için uygun zemin hazırlar. Mezenşimal metaplazi : Myozitis ossifikans HÜCRE ÇOĞALMASI REPERASYON : Zedelenen bölgenin tamir edilmesi Reperasyon iki şekilde olur : 1. Rejenerasyon 2. Skar dokusu oluşumu Bağ dokusu çatısı sağlam ve hücrenin çoğalma yeteneği varsa rejenerasyon ; bağ dokusu çatısı yıkılmış veya hücrenin çoğalma yeteneği yoksa skar dokusu oluşumu gerçekleşir. Sürekli çoğalan (labil. hücreler): Cilt, oral kavite, vajen, serviks gibi skuamöz epitelle döşeli bölgeler; tükrük bezi, pankreas gibi glandüler organların salgı duktus epiteli, GİS ve uetrusun kolumnar epiteli, üriner tarktüsün transisyonel epiteli, kemik iliği ve diğer hematopoetik doku hücreleri. Sessiz (stabil. hücreler): Karaciğer, böbrek pankreas gibi tüm glandüler epitel hücreleri; fibroblast, düz kas ve endotel hücresi gibi mezenşimal hücreler. Bölünmeyen (kalıcı) hücreler: Nöronlar, kalp kası ve iskelet kası hücreleri... Çoğalma yetenekleri yoktur.
10 İNFLAMASYON VE HÜCRE ONARIMI İNFLAMASYONDA GÖREV ALANLAR: Nötrofil, monosit, eozinofil, lenfosit, bazofil ve trombositler Bağ dokusunda mast hücreleri, makrofaj ve lenfositler, fibroblastlar Ekstraselüler matriks elemanları. Kollajen Elastin Fibronektin Laminin, Tenaskin, Enaktin Proteoglikanlar AKUT İNFLAMASYON VASKÜLER DEĞİŞİKLİK Arteriollerde birkaç saniyelik vazokonstrüksiyon Arteriollerde vazodilatasyon sıcaklık kızarıklık Permeabilite artışı ödem, staz Staz sonucu lökositlerin marjinas-yon, adhezyon ve migrasyonu - Hücresel Olaylar : Lökositlerin ekstravazasyon ve fagositozu Marginasyon, Lökositlerin endotele yanaşması Kaldırım taşı görünümü, Lökositlerin endotel boyunca sıralanması Adhezyon : Lökositlerin endotel hücrelerine sıkıca tutunması Adhezyon molekülleri: Selektin, İntegrin, İmmunglobulinler Adhezyonu artıranlar: Histamin, trombin, PAF,IL-1, TNF Permeabilite artışı ve lökosit diapedezi venüllerde gerçekleşir. Kemotaksis : Kimyasal etkili bir çekiciye doğru hareket edilmesidir. Granülositler, monositler ve daha az olarak lenfositler katılır. - C5a, LTB4, IL-8 - Peptid ve lipid yapıda bakteri ürünleri - Toksik oksijen metabolitleri, katyonik proteinler - IL-1, TNF, PAF kemotaktik etkilidirler. Fagositoz : 1. Tanıma ve tutunma : Opsonizasyon ( C3b, Ig nin Fc komponenti) 2. Fagositoz (içine alma) 3. Öldürme ve parçalama (H2O 2 -MPO halid sistem) NADPH oksidaz enzimi eksikse Kronik granülomatöz hastalık Myeloperoksidaz eksik ise H 2 O 2 bakteriyi yavaş da olsa öldürebilir. Diğer bakterisidal faktörler: Lizozim, Laktoferrin, Defensinler Ölen bakteriyi asit hidrolazlar parçalar. α 1 - antitripsin ve α 2. makroglobulin çevre dokuyu lizozomal proteazlardan korur.
11 Endotel ve lökosit adezyon molekül çiftleri Endotelial molekül Lökosit molekülü Major görevi P-Selektin Sialil-Lewis X- modifiye proteinleri Yuvarlanma (nötrofil, monosit, lenfosit) GlyCam-1, CD34 L-selektin Yuvarlanma (nötrofil, monosit) E-selektin Sialil-Lewis X- modifiye proteinleri Yuvarlanma ve adezyon (nötrofil, monosit, T lenfositi) VCAM-1 (immünglobülin ailesi) VLA-4 integrin Adezyon (eozinofil, monosit, lenfosit) ICAM-1(immünglobülin ailesi) CD31 (PECAM-1) CD11/CD18 integrinler (LFA-1, Mac-1) CD31 (PECAM-1) Adezyon, arrest, transmigrasyon (nötrofil, monosit, lenfosit) Arrest, transmigrasyon (nötrofil, monosit, lenfosit) ICAM-1, interselüler, adezyon molekülü 1; PECAM-1, platelet endoterial hücre adezyon molekülü 1; VCAM-1, vasküler hücre adezyon molekülü1 LÖKOSİTİN YOL AÇTIĞI ZEDELENMELER: Lökositlerin etkileri ve lökositlerden açığa çıkan ürünler aşağıdaki patolojik tabloların oluşumunda suçlanmaktadır. Akut: ARDS Akut transplant rejeksiyonu Astım Glomerülonefrit Reperfüzyon hasarı Septik şok Vaskülit Kronik: Artrit Astım Ateroskleroz Kronik akciğer hastalığı Kronik rejeksiyon Diğerleri MEDİATÖRLER : Hücreden salınanlar : 1. Önceden depolanmış halde bulunanlar, Vazoaktif aminler (Histamin, Serotonin) Lizozomal enzimler 2. Olay sırasında üretilenler: Araşidonik asit metabolitleri (PG ve LT) Sitokinler (IL-1, TNF, IL-8) PAF ve NO Plazma proteazları 1. Kompleman sistemi (C3a C5a) 2. Kinin sistemi (bradikinin) 3. Pıhtılaşma sistemi (fibriopeptidler, trombin)
12 Etkilerine göre mediatörler Kemotaksis: C5a, LTB4, IL-8, bakteri ürünleri, IL-1, TNFα, PAF, serbest radikaller Permeabilite artışı : Vazoaktif aminler (Histamin, Serotonin), C3a, C5a (amin salgılatır) Bradikinin, Lökotrienler C4, D4, E4, PAF, Vazodilatasyon : Prostoglandinler, Nitrik oksid Ağrı : Prostoglandinler, Bradikinin Ateş : IL-1, IL-6, TNFα, Prostoglandinler Doku Hasarı : Nötrofil ve makrofaj lizozomal enzimleri, Oksijen metabolitleri, Nitrik oksid Bakteriyel ürünler İmmun kompleksler Toksinler Fiziksel hasar Diğer sitokinler æ Makrofaj (Diğer hücreler) aktivasyonu æ IL-1/ TNF AKUT FAZ REAKSÝYONLARI Ateþ Uyku Ýþtah Akut faz proteinleri Hemodinamik etkiler (þok) Nötrofili ENDOTEL ETKÝLERÝ Lökosit adhezyonu PGI sentezi Prokoagulan aktivite Antikoagulan IL-1, IL-8,IL-6, PDGF FÝBROBLASTA ETKÝLERÝ Proliferasyon Kollajen sentezi Kollajenaz Proteaz PGE sentezi LÖKOSÝTE ETKÝLERÝ Sitokin salýnýmý Baþlatýcý etki Akut İnflamasyonun Sonucu : 1. Rezolusyon 2. Fibrozis 3. Apse oluşumu 4. Kronik inflamasyon
KRONİK İNFLAMASYON 13 1. Mononükleer hücre infiltrasyonu (makrofaj, lenfosit, plazma hücresi) 2. İnflamatuar hücrelerin uyardığı doku hasarı (özellikle makrofaj) 3. Fibrozis ile iyileşme Makrofajlar Aktivasyon : Epitelioid hücre ve dev hücreler (Langhans tipi, yabancı cisim tipi) Diferansiasyon : Mikroglia (SSS) Kupfer hücreleri (Kc) Alveoler makrofajlar (Akc) Osteoklastlar (kemik) Langerhans hüc.(cilt) 48 saat sonra inflamasyonda baskın olan monositler makrofaja dönüşür. MAKROFAJLAR : Doku hasarı : Toksik oksijen meta-bolitleri, Proteazlar, kemotaktik faktörler, AA metabolitleri, NO ve koagulasyon faktörleri, Kollajenazlar Fibrozis : PDGF, FGT, TGFβ ve fibrojenik sitokinler Plazma hücreleri özellikle sifilis Eozinofiller tip I hipersensivite ve parazitik enfeksiyonlar GRANÜLOMATÖZ İNFLAMASYON Granulom Epitelioid makrofajlar, dev hücreler ve çevrede lenfositler. Yabancı cisim granülomunda YC tipi dev hücre; immun granulomda Langhans tipi dev hücre baskındır Bakteriel : Tbc, Lepra, Sifilis (gom), Brusellozis kedi tırmığı hastalığı, lenfogranuloma venerum Parazitik : Şistozomiazis, Filariazis, Trişinozis Mantar enf.: Kriptokok, Koksidioides immitis, Histoplazmozis, Blastomikoz Yabancı cisim: Sütür, meme protezleri, damar greftleri İnorganik metal ve tozlar : Silikozis, Berilyozis Bilinmeyen : Sarkoidoz, Crohn hst., Primer bilier siroz, Dev hücreli arterit, Wegener granülomatozu MORFOLOJİ Seröz İnflamasyon: Yanık, viral enfeksiyonlarda vezikül, bül gibi... Fibrinöz İnflamasyon : Fibrinöz perikardit ve pleurit, ARA, SLE, Romatoid artrit, Tbc, bakteriel enf. Süpüratif veya pürülan İnflamasyon: Nötrofil, nekrotik hücreler, ödem: Akut apandisit, apse Nekroz çok belirginse flegmonöz inflamasyon Ülser : İnflamatuar, nekrotik dokunun dökülmesi ile oluşan defekt GİS, Alt ekstremitler
14 YARA İYİLEŞMESİ PRİMER YARA İYİLEŞMESİ Temiz, enfekte olmamış, sütüre edilmiş cerrahi kesilerdir. İlk 24 saat İnsizyon kenarında nötrofiller, bazal hücre artışı 24-48 saat Kabuğun altında ince epitelial köprü 3.gün Makrofajlar, granulasyon dokusu, kollajen lifleri belirir 5.gün Granülasyon dokusu belirgin, damar oluşumu maksimum ve karşı tarafa ilk kollajen köprüsü 2. hafta Kollajen birikimi, fibroblast proliferasyonu sürer. 1. ay sonu Sağlam epidermis ile örtülü, hücreden zengin bağ dokusu 1. hafta sonu dikişler alındığında yaranın gücü %10; 3 ay sonra %70-80. ilk oluşan tip III kollajen, olgunlaşınca tip I kollajen SEKONDER YARA İYİLEŞMESİ İnflamatuar ülserler, apse, büyük yaralanmalar, infarktüs En önemli fark myofibroblastların yaptığı yaranın kontraksiyonudur. K YÖNLERİ İyileşmeyi geciktiren enfeksiyon (en sık), protein yetmezliği, Cvit. yetmezliği glikokortikoidler, anti-inflamatuarlar, yetersiz kan akımı yabancı cisimler, mekanik etkenler (basınç artışı vb.) Keloid Aşırı kollajen birikimi Ekzubaran granulasyon Aşırı granulasyon dokusu oluşumu Dezmoid (agresif fibromatozis) Aşırı fibroblast ve bağ dokusu artışı Romatoid artrit, akciğer fibrozisi, hepatik siroz vb. hastalıklar HEMODİNAMİK BOZUKLUKLAR ÖDEM İnterselüler dokular ve vücut boşluklarında fazla sıvı birikimi AKTİF HİPEREMİ Arteriel akımda artış inflamasyon, ekzersiz, yüz kızarması Artmış hidrostatik basınç Lokalize Ödem Venöz tıkanıklık (tromboz) Eksternal bası (tümör) Yaygın Ödem Konjestif kalp yetmezliği Azalmış kolloid ozmotik basınç ----- Albumin kaybı (Nefrotik sendrom) Azalmış albumin sentezi (Siroz) Lenfatik tıkanıklık Tümör, inflamasyon Na retansiyonu ------- Tuz tutulumu ile birlikte renal hast.
PASİF KONJESYON 15 Venöz akımın yavaşladığı durumlar Sol kalp yetmezliğinde akciğerde kalp hatası hücreleri, kahverengi indurasyon Sağ kalp yetmezliğinde karaciğerde nutmeg liver (hindistan cevizi karaciğer), uzun sürerse kardiak siroz Dalakta uzun süreli konjesyonda Gamna Gandi cisimciği HEMORAJİ Kan damarı yırtılması Travma, ateroskleroz, duvarda neoplazi veya inflamasyon büyük damarlar Hematom : Doku aralıklarında kan birikimi Vücut boşluklarında : Hemotoraks, hemoperikardium, hemoperitoneum, hemartrozis Peteşi : Cilt, müköz membran ve serozalarda küçük hemorajiler (1-2 mm) Purpura : 3-5 mm lik kanamalar Ekimoz : 1-2 cm üzerinde subkutan hematom HEMOSTAZ VE TROMBOZİS Trombozis Endotel hasarı : Kalp ve arterlerde Kan akımı değişiklikleri : Türbülans : Arteriel ve kardiak trombüsler, Staz venöz trombüsler Hiperkoagülabilite : Primer tip, Sekonder tip ANTİ TROMBOTİK PROTROMBOTİK Trombosit agregasyonu inhibisyonu PGI2 NO ADPaz Antikoagulan Trombin inhisyonu * Antitrombin III ün heparin benzeri molerle aktivasyonu Trombosit agresgasyon ve adhezyonunun uyarılması Von Willebrand faktörü Trombosit aktive edici faktör (PAF) Prokoagulasyon faktörleri * Doku faktörü * Protein C/S nin trombomodulin ile aktivasyonu * Faktör IXa, Xa bağlayıcı faktörler * Faktör V * Alfa2 - makroglobulin Fibrinolizis * Doku plazminojen aktivatörü (t-pa) Fibrinoliz inhibisyonu * t PA inhibitörü
16 EMBOLİ : Primer : Faktör V. mutasyonu, Antitrombin III yetmezliği, Protein C-S yetmezliği, Fibrinoliz defektleri (t-pa) Sekonder : Yüksek risk, Uzamış yatak istirahati ve immobilizasyon, MI, kanser, DIC, kalp kapak protezleri, doku hasarı (cerrahi, yanık, travma) Düşük risk : Atrial fibrilasyon, kardiomyopati, nefrotik sendrom,oral kontraseptif kullanımı, orak hücreli anemi, sigara, şişmanlık Arteriel trombüsler en sık koroner, serebral, femoral arterlerde Venöz trombüsler (staz trombüs) en sık derin baldır, femoral, popliteal, iliak venler Kalp boşlukları ve aortada Zahn çizgileri Kaynaklandığı bölgeden kan yolu ile uzak bir alana taşınan intra-vasküler solid, sıvı veya gaz kitlesine emboli denir. Pulmoner emboli Derin baldır venlerinden kaynaklanır. Paradoksal emboli ASD veya VSD varlığında sistemik dolaşıma geçiş Sistemik emboli En sık kalp boş-luklarından kaynaklanır ve %70-75 alt ekstremitelerde, %10 beyin, %10 mezenter, böbrek, dalak, %7-8 üst ekstremitelerde yerleşir. Amnion sıvısı embolisinde Mortalite yüksek; pulmoner ödem ve ARDS Hava embolisi : Akut küçük damar tıkanıklığı ve ağrı, ARDS beyin damarları ölüm Kronik uzun kemiklerde multiple iskemik nekroz Yağ embolisi : Uzun kemik kırıkları, travma, yanık Pulmoner yetmezlik, nörolojik bulgular, anemi, trombositopeni İNFARKTÜS Arteriel veya venöz akım bozukluğu ile iskemik nekroz oluşumu. En sık nedeni tromboemboli Beyaz (soluk) infarkt : Böbrek, kalp, dalak Hemorajik infarkt: Testis ve over (venöz tıkanıklık) Akciğer, karaciğer, barsaklar Beyinde trombüs ile soluk, emboli ile hemorajik
17 ŞOK Septik infarkt : Nekroz alanında bakteriel enfeksiyon Beyinde iskemik ensefalopati Kalpte subendokardial hemoraji, nekroz, zonal lezyon Böbrekte akut tubuler nekroz Akciğer ARDS Adrenal kortekste lipid kaybı GİS de mukozada yama tarzı hemoraji ve nekroz Karaciğerde yağlı değişiklik, santral hemorajik nekroz
18 NEOPLAZİ BENİĞN TÜMÖRLER: Genellikle köken aldıkları hücre tipinin sonuna oma eki alarak isimlendirilirler. Yumuşak doku tümörlerinden fibroma, kondroma, osteoma gibi... EPİTELİAL ADENOM : Glandüler yapılar oluşturan veya gland kökenli PAPİLLOM : Mikroskobik veya makroskobik parmaksı çıkıntılar KİSTADENOM PAPİLLER KİSTADENOM : Özellikle over ve apendikste POLİP : Mide ve kolon boşluklu organlarda, mukozadan kabarık saplı veya sapsız (sesil) MALİĞN TÜMÖRLER: MEZENŞİMAL SARKOM : Liposarkom, Fibrosarkom, Kondrosarkom, Leiomyo-sarkom, Rabdomyosarkom v.b. EPİTELİAL KARSİNOM : Adenokarsi-nom, Skuamöz hüc. karsinom, transis-yonel hücreli karsinom vb. A Z diferansiye( indiferansiye) kanser Tümörün kökenli aldığı hücre tipi belirlenemiyor. BENİĞN GİBİ İSİMLENDİREN MALİĞN TÜMÖRLER: Seminoma, hepatoma, lenfoma, mezotelioma, kordoma, melanoma MİKST TÜMÖRLER: İki yönlü diferansiasyon (epitelial + mezenşimal) - Pleomorfik adenom - Fibroadenom - Willms tümörü - Sinovial sarkom - Maliğn mezotelioma - Mikst müllerien(mezodermal) tümörler - Filloides tümörü
19 TERATOM : 3 germ yaprağından köken alır KORİSTOM : Normal bir doku örneğinin olması gerekenden farklı bir yerde bulunması HAMARTOM : O dokuyu oluşturan elemanların düzensiz bir kitle oluşturması BENİĞN MALİĞN AYIRIMI 1. Diferansiasyon : Tümörün köken aldığı hücreleri taklit edebilme yeteneği Anaplazi : Diferansiasyon kaybı 2. Büyüme Hızı: Maliğn tümörler hızlı büyür 3. Lokal İnvazyon: Metastazdan sonra 2.derecede değerli 4. Metastaz : En kesin kriter A. Direkt yayılımı: En sık periton, sonra pleura, perikard, subaraknoid ve eklem boşluklarına B. Lenfatik yayılım: En sık karsinomlar, daha az sarkomlar C. Hematojen yayılım: En sık sarkomlar, daha az karsinomlar Tiroid karsinomu (öz.foliküler., prostat karsinomu, renal hücreli karsinom, hepatokarsinom hematojen yayılımı sık olan karsinomlardır. Organ tümörleri içerisinde erkeklerde en sık prostat karsinomu; kadınlarda en sık meme karsinomu görülür. Her iki cinste en sık maliğn tümör ölüm nedeni akciğer karsinomu ALKOL : Orofarinks, larinks, özefagus, karaciğer kanserleri SİGARA : Ağız, farinks, özefagus, pankreas, mesane, akciğer, böbrek serviks ca. ALKOL + SİGARA : Üst solunum sindirim sistemi kanserleri MESLEKLE İLİŞKİLİ KANSERLER Asbestoz : Bronkojenik ca, mezote-lioma, larinks ca, GİS (mide-barsak) ca β-naftilamin : Mesane ca Benzen : Lösemi Vinil klorid: Karaciğer anjiosarkomu Arsenik : Cilt, akciğer, karaciğer ca Kromium: Burun boşluğu, sinüsler, akciğer, larinks ca. Nikel : Burun, sinüsler, akciğer ca. Radyoaktif ajanlar: Akciğer, kemik tm. lösemi
20 HEREDİTER KANSER SENDROMLARI Familyal retinoblastom: Genellikle bilateral, osteojenik sarkom gibi ikincil tümörler Familyal adenomatöz polipozis koli:sayısız polipöz adenomları. 50 yaş civarında %100 kanser gelişir. MEN tip I: Pituiter, paratiroid, pankreas ada hücreleri adenomu MEN tip II: Tiroid meduller ca, feokromasitoma, paratiroid tümörleri MEN tip III: Tiroid meduller ca, feokromasitoma, ganglionöromlar Nörofibromatozis tip I: Multiple nöral tm.(nörofibrom, schwannom, menenjiom),café au lait lekeleri, pigmentli iris hamartomu (Lisch nodülleri), kemik defektleri ve maliğn periferik sinir kılıfı tümörü riski Nörofibromatozis tip II: Bilateral akustik sinir tümörleri (schwannom, menenjiom) cilt tümörleri, café au lait lekeleri vardır. Lisch nodülleri görülmez. MPSKT riski var. Von Hippel-Lindau sendromu: Retina, serebellum, beyin sapı hemanjiomları, organ kistleri ve renal hücreli ca riski Wilms tm. : Konjenital malformasyon ve böbrekte Wilms tümörü FAMİLYAL KANSERLERİ : Predispozisyon. Meme, over kolon, akciğer, endometrium tm. Edinsel preneoplastik durumlar: Kronik atrofik gastrit, solar keratoz, ülseratif kolit, oral kavite vulva vajen penisde lökoplaki ve eirtroplaki, villöz adenom, endometrial hiperplazi, skuamöz metaplazi, siroz KANSERİN OLUŞUMU PROTOONKOGEN MUTASYONLARI: erb-b2 : Meme, over, akciğer, mide karsinomları ras : Akciğer, kolon, pankreas karsinomları, lösemiler abl: KML (Philedelphia kromozomu), ALL myc : Burkitt lenfoma nöroblastom, akciğer küçük hücreli ca. TÜMÖR SÜPRESÖR GEN MUTASYONLARI: p53, çoğu tümörler, Li-Fraumeni sendromu Rb: İlk bulunan.. Retinoblastım, osteo-sarkom, meme, prostat, akciğer, APC, WT-1, DCC, NF-1, NF-2, VHL genleri Dengeli translokasyonlar lösemi ve lenfoma gelişiminde; tümör süpresör gen delesyonları nonhematopoetik solid tümörlerin gelişiminde sıktır.
21 TÜMÖR BÜYÜMESİ 1. Transformasyon 2. Transforme hücrelerin çoğalması 3. Lokal invazyon 4. Metastaz : METASTAZ : E. Cadherin azalması, serin sistein (Katepsin D) ve metalloproteinaz (Tip IV kollajenaz) grubu proteazlar, integrin reseptörü artışı. Dolaşıma giren tümör hücreleri ile ilk savaşan NK hücreleridir. Kıkırdak, kornea gibi avasküler yapılar ve çizgili kasa metastaz güçtür. KİMYASAL KARSİNOJENLER 1.İNİSİASYON: Mutasyon oluşur - Direkt etkili : Beta propiolakton, Dimetil sülfat, Diepoksibütan, Antikan-ser ilaçlar gibi alkalize edici ajanlar ve 1- asetil imidazol, dimetil karbamil klorid gibi asetilleyici ajanlar - İndirekt etkili : p450 enzim sisteminde aktive edilirler. Polisiklik hidro-karbonlar Fenobarbital riski arttırır. Aromatik amin, azo boyaları, aflatokin, nitrozaminler, asbest, vinil klorid... DNA tamir defektlerinde inisiasyon daha kolaydır. Kimyasal karsinojenler en sık ras mutasyonu oluşturur. 2. PROMOSYON : Forbol esterleri (TPA), hormonlar, fenoller, ilaçlar Protein kinaz C aktivasyonu ile hücre çoğalmasını arttırır. İniasyon + promosyon ile transformasyon oluşabilir RADYASYON KARSİNOJENEZİ ULTRAVİOLE : Yassı epitel hücreli ca, bazal hücreli ca, maliğn melanom UVB ışınları DNA da primidin dimerleri oluşturur mutasyon İONİZE RADYASYON : En sık lösemi (KLL hariç) ve tiroid ca (papiller) Daha az oranda meme, akciğer, tükrük bezi (mukoepidermoid ca) Radyasyona en hassas hücreler kemik iliği ve germ hücreleri
22 DNA TAMIR DEFEKTLERI Kseroderma pigmentozum: Fotosentivite, nörolojik anomaliler, cilt kanserleri UV etkisi Ataksi telenjiektazi : Lösemi, lenfo-ma.ionize radyasyon etkisi, Ataksi, okulokutanöz telenjiektazi, sinopulmoner enf. Fankoni anemisi: Lösemi, progresif aplastik anemi, konjenital malformas-yonla. İonize radyasyon etkisi Bloom sendromu: İmmün yetmezlik, büyüme geriliği, farklı tipte kanserler UV ve ionize radyasyon birlikte etkili. ENFEKSİYÖZ KARSİNOJENLER DNA VİRÜSLERİ: HPV: Tip 16,18,31,33,35,51 serviks skuamöz hücreli karsinomu Tip 6,11 kondilom direkt etkilidir. Rb ve p53 mutasyonu yapar. Epstein Barr viürüsü : Burkitt lenfoma, B hücreli lenfomalar (öz. AİDS), bazı Hodgkin olguları, nazofaringeal karsinomlar, immun yetmezlikte leiomyosarkom Hepatit B virüsü: Hepatoselüler karsinom HHV tip 8 (KSHV.: Kaposi sarkomu, AIDS hastalarında effüzyon lenfomaları, Multiple myelom (?) RNA VİRÜSLERİ: HTLV-1 : CD4+T lenfositlerinin maliğn tümörü. T hücreli lösemi/ lenfoma HCV: Hepatoselüler karsinom BAKTERİLER Helicobacter pylori mide gastrik karsinom ve MALT lenfomaları. KLİNİK BULGULAR KAŞEKSİ: Zayıflık, iştahsızlık, anemi... TNF α (kaşektin) kaşekside başrol oynar. PARANEOPLASTİK SENDROMLAR: Normalde o hücre tipi tarafından üretilemeyen hormon veya peptid benzeri maddelerin kanser hücresi tarafından üretilmesi ile oluşan klinik tablolardır.
23 PARANEOPLASTİK SENDROMLAR: Klinik sendrom Kanser tipi Mekanizma Cushing s sendromu Uygunsuz ADH salınımı Hiperkalsemi Hipoglisemi Karsinoid send. Polisitemi Sinir ve kas sendromları Myastenya Santral, periferal sinir sist. boz. Dermatolojik bozukluklar Akantozis nigrikans Dermatomyozit Akc.küçük hücreli ca. Pankreatik ca Neural tm. Akc. küçük hücreli ca İntrakranial neoplazmalar Akc. yassı epitel hüc. ca Meme ca Renal ca EriştinT.hüc.lösemi/lenfoma Over ca Fibrosarkom Diğer mezenşimal tm. Hepatosellüler ca Bronşial adenom(karsinoid) Pankreatik ca. Gastrik ca. Renal hücreli ca. Serebellar hemanjiom Hepatosellüler ca. Bronkojenik ca, Timoma Meme ca Gastrik ca Akc. ca Uterin ca Bronkojenik, meme ca ACTH veya benzer maddeler ADH veya atrial natriüretik hormonlar Parathormon ilişkili peptidler TGF-α, TNFα, IL-1 İnsülin veya benzer maddeler Serotonin, bradikinin? Histamin Eritropoetin İmmunolojik? Toksik? İmmunolojik? sekresyonu? EGF Kemik, eklem, yumuşak doku değişiklikleri Hipertrofik osteoratropati ve çomak parmak Vasküler-hematolojik değişiklikler Venöz tromboz (Trousseau bulgusu) Nonbakteriel trombotik endokardit Bronkojenik ca Pankreas ca. Bronkojenik ca. Diğerleri Yaygın kanserler Bilinmiyor Tümör ürünleri (müsin) pıhtılaşmayı uyarır Hiperkoagulabilite Anemi Timik tümörler Bilinmiyor Diğerleri Nefrotik sendrom Melanom, Akc. ve kolon ca Tümör antijeni ve immünkompleksler
24 EVRE : Kanserin yayılım düzeyi Primer lezyonun büyüklüğü, bölgesel lenf bezlerine yayılımı, uzak metastaz DERECE(GRADE.): TANI: Diferansiasyon düzeyi ve mitoz sayısının değerlendirilmesi - Histolojik sitolojik yöntemler - İmmunhistokimya - Moleküler tanı - Flow sitometri (akım sitometrisi) - Tümör belirleyicileri (tablo 2) Belirleyici (marker.) Kanserin türü Hormonlar HCG Kalsitonin Kateşolamin ve metabolitleri Ektopik hormonlar Onkofetal antijenler Alfa fetoprotein Korsinoembriyojenik antijen İzoenzimler Prostatik asid fosfataz Nöronspesifik enolaz Spesifik proteinler İmmunglobulinler PSA Musinler ve diğer glikoproteinler CA-125 CA-19-9 CA-15-3 Trofoblastik tm, nonseminomatöz testiküler tümörler Trioid meduller ca Feokromasitoma Paraneoplastik sendromlar Karaciğer ca, hepatoblastom, nonseminatöz testis germ hücreli tümörleri Kolon, pankreas, akciğer, mide, meme ca. Prostat ca Akciğer küçük hücreli ca, nöroblastom Multiple myelom ve diğer gamapatiler Prostat ca Over ca Kolon ca, pankreas ca Meme ca.
25 İMMÜN SİSTEM Sİ HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI TİP I HİPERSENSİTİVE (ANAFİLAKTİK TİP) Erken dönem 5-30 dakikada gelişip 60 dakikada biter. Geç dönem 2-8 saat sonra başlayıp birkaç gün sürer. Geç dönem olguların %50 kadarında görülür. Eozinofil, bazofil, nötrofil, monosit infiltrasyonu ve mukozal epitel hücrelerinde zedelenme vardır.antijen ilk kez alındığında CD4+T hücrelerini uyarır ve sitokin (IL-4,IL-5) salınarak B hücrelerini uyarır. Plazma hücreleri oluşarak Ig E üretilir. Mast hücresi ve bazofil yüzeyinde Fc reseptörüne tutunur. İkinci kez antijen alındığında bu hücrelerdeki ab ile birleşip degranulasyona yol açar. Primer mediatörler : Erken dönem Histamin, nötrofil-eozinofil kemotaktik faktörler, heparin ve nötral proteazlar (triptaz). Sekonder mediatörler : Geç dönem Fosfolipaz A2 membran fosfolipidlerine etki ile araşidonik asit oluşturur. LTC4, LTD4 : en güçlü vazoaktif ve spazmonejik ajanlar. LTB4 : kemotaktik (nötrofil, eozinofil ve monositler için). PGD2 : mast hücrelerinde en fazla oluşan araşidonik asit metaboliti. Bronkospazm ve mukus sekresyonunda artış yapar. PAF : trombosit agregasyonu, histamin salınımı, bronkospazm, nötrofil ve eozinofil kemotaksisi, degranulasyonu yapar. TNF α, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6 mast hücrelerinde üretilen sitokinlerdir. Eozinofiller geç dönemde major basic protein (MBP) ve eozinofilik katyonik protein aracılığı ile epitel hücrelerini zedelerler. Parenteral uygulamalarda sistemik anaflaksi gelişir. Ana hedef akciğerdir. Cilt veya mukozalarda lokal reaksiyon gelişebilir. Ürtiker, cilt - gıda allerjileri, saman nezlesi, bazı astım formları lokalize anaflaksiye örnektir. Tip I hipersensitive, eozinofiller sayesinde, parazitik enfeksiyonlardan koruyucudur. TİP II HİPERSENSİTİVİTE : Normal veya değişikliğe uğramış hücre membran komponentlerine yönelik antikorlar oluşmuştur. Bazal membrana yönelik antikorlar ile Goodpasture sendromu, desmozomlara yönelik antikorlar ile pemfigus vulgaris, hemidesmozomlara yönelik antikorlarla büllöz pemfigoid oluşur. Üç alt gruba ayrılır. Komplemanın rol aldığı reaksiyonlar : Hücre yüzey antijenine yönelik antikorlar hücre yüzeyine tutunur. Kompleman fiksasyonu ve hücre erimesi gerçekleşir. Antikor ile kaplı hücre opsonize olduğundan fagositozada uğrayabilir.