DERLEME (Review) GESTASYONEL TROFOBLAST K HASTALIKLARDA CERRAH YAKLAfiIMLAR S. Sinan ÖZALP, Tufan ÖGE Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Bölümü, Eskiflehir ÖZET Hidatiform mol hastalar na yaklafl m cerrahi olarak uterusun boflalt lmas ve human koryonik gonadotropin (hcg) izlemi fleklindedir. Histerektomi özellikle fertilitesini korumay arzulamayan hastalarda bir tedavi seçene idir. Malign gestasyonel trofoblastik neoplazilerde kemoterapinin etkinli ine ra men özellikle total kemotarapi dozunun azalt lmas nda, ilaca direnç geliflen ve kanama geliflen vakalarda histerektomi ile ekstirpasyon yöntemleri tedavide önemli rol oynarlar. Bu derlemede hidatiform mol ve malign gestasyonel trofoblastik neoplazilerde cerrahinin rolü ve endikasyonlar tart fl lm flt r. Anahtar kelimeler: cerrahi, gestasyonel trofoblastik hastal k, histerektomi Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9, Say : 3, Sayfa: 133-41 SUMMARY SURGICAL MANAGEMENT IN GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES Management of hydatidiform moles remains surgical evacuation and human gonadotropin monitoring. Hysterectomy may be an option for patients especially who do not wish to preserve fertility. Althought chemotherapy regimes are very effective for treating malignant gestational throphoblastic neoplasia, hysterectomy and other extirpative procedures play an important role especially in reducing the amount of chemotherapy, drug-insensitive diseases and hemorrhagic complications. This review discusses the indications and the role of surgical interventions during the management of women with hydatidiform moles and malignant gestational trophoblastic neoplasia. Key words: gestational trophoblastic disease, hysterectomy, surgery Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9, Issue: 3, Pages: 133-41 G R fi Gestasyonel trofoblastik hastal klar (GTH), histopatolojik olarak bafll ca hidatidiform mol (HM), invaziv mol, koryokarsinom ve plasental yerleflim bölgesinden geliflen trofoblastik tümörler - PYBGTT (placental site trophoblastic tumour - PSTT) olmak üzere dört grupta incelenmektedir. Günümüzde human koryonik gonadotropin (hcg)'nin β subünitinin hassas olarak ölçülebilmesi, bunun tümör belirleyici olarak kullan lmas ve bu hastal klarda kemoterapinin etkin olmas nedeniyle gestasyonel trofoblastik neoplaziler (GTN) hastal n yayg n oldu u durumlarda bile tedavi edilebilmektedir. GTN genellikle HM sonras geliflmesine ra men terapötik veya spontan abortus, ektopik veya term gebeli i de izleyebilmektedir (1-3). Yaz flma adresi: Yard. Doç. Dr. Tufan Öge. Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi Kad n Hastal klar ve Do um Bölümü, 26480 Eskiflehir Tel.: (0506) 501 53 53 e-posta: tufanoge@yahoo.com Al nd tarih: 18.08.2011, revizyon sonras al nma: 29.09.2011, kabul tarihi: 11.10.2011, online yay n tarihi: 20.10.2011 133 DOI ID:10.5505/tjod.2012.88156
S. Sinan Özalp ve ark. Günümüzde trofoblastik hastal klarda histolojik kriterlerin prognozu tayin edip edemeyece i tart flmas devam etmektedir. Genel olarak kabul gören görüfl histolojik kriterlerin prognoz tayininde yetersiz kald fleklindedir. Ayr ca her olguda histolojik tan n n mevcut olmamas tedaviyi histolojik kriterlere göre planlamay engellemektedir. GTN'lere yaklafl m planlamada çok say da evreleme ve skorlama sistemi önerilmifltir. Günümüzde kabul edilen International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)'nun evreleme sistemi ile Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)'nün modifiye skorlama sisteminin birlikte kullan lmas d r (4). Bu yaklafl mda amaç ortak bir sistem kullanarak tedavinin etkinli ini ortaya koymak ve de iflik yaklafl mlara ait sonuçlar karfl laflt rabilmektir. Yeni skorlama evreleme sistemine göre FIGO evre sistemi Tablo I'de ve skorlama sistemi Tablo II'de verilmifltir. Tablo I: FIGO Evre Sistemi. Evre I: GTT sadece uterusta s n rl. Evre II: GTT adnekslere veya vajene yay lm fl fakat genital yap larda s n rl. Evre III: Genital sistem tutulumu olsun veya olmas n akci er tutulumu. Evre IV: Di er metastaz bölgeleri. Tablo II: FIGO (DSÖ) Risk Faktör Skorlamas. SkorSistemi 0 1 2 4 Yafl <40 40 - - Önceki gebelik MH Düflük Term - Son gebelikten sonra geçen süre(ay) <4 4-6 7-12 >12 Tedavi öncesi hcg (mili Ü/ml) <10 3 10 3-10 4 >10 4-10 5 >10 5 Uterus dahil, en büyük tümör (cm) - 3-4 5 Uterus dahil metastaz sahas Akci er Dalak, G S* Beyin, böbrek karaci er Saptanan metastaz say s - 1-4 5-8 >8 Önceden baflar s z kemoterapi - - Tek ilaç >1 ilaç * Gastrointestinal sistem Hidaditiform Molün Boflalt lmas HM nin primer boflalt lmas için çeflitli yöntemler önerilmifltir. Bu yöntemler aras nda eylem indüksiyonu, oksitoksik ajanlar n veya prostoglandinlerin kullan m, histerotomi, dilatasyon ve küretaj say labilir. Ancak bu yöntemler yüksek morbiditeleri veya etkinliklerinin s n rl olmas nedeniyle günümüzde nadiren uygulanmaktad r. Medikal metotlarla uterin kavitenin boflalt ld olgular aspirasyon küretajla karfl laflt r ld nda medikal yöntem kullan lanlarda daha yüksek oranlarda kemoterapi gere i oldu u, bunun ise tam olarak molün boflalt lmamas na ba l olabilece i belirtilmifltir (5). HM'nin boflalt lmas için güncel yaklafl m aspirasyon küretajd r. Mol boflalt lmadan önce hastan n genel veya HM'ye ba l, anemi, preeklampsinin bir komponenti olan hipertansiyon ve hipertroidinin bir bulgusu olan taflikardi gibi medikal sorunlar kontrol alt na al nmal ve en az iki ünite kan haz r olmal d r. Molün boflalt lmas ameliyathane flartlar nda ve genel anestezi ile yap lmal d r. Servikal dilatasyondan sonra uterin kavite içine genifl çapl aspirasyon kanülü ile girilerek kanülün rotasyonel hareketi ile molar dokunun büyük k sm boflalt lm fl olur. Molün aspirasyon küretaj ile boflalt lmas ndan sonra uterin kaviteye genifl keskin küret ile girilerek kavite kontrol edilmeli ve kalan molar doku uzaklaflt r lmal d r. Keskin küretaj ile elde edilen materyalin histopatolojik olarak ayr de erlendirilmesi nadir de olsa invaziv mol veya koryokarsinom tan s n n konmas n sa layacakt r. Keskin küretaj esnas nda travmatik giriflimden kaç n lmal d r. E er uterus kontrakte de ilse veya mol taraf ndan myometriyal invazyon mevcut ise sert küretaj uterin perforasyona neden olabilecektir. Molar gebeli in boflalt lmas esnas nda damla fleklinde intravenöz oksitosin kullan labilmektedir. Böylece uterus daha etkin kontrakte olabilmekte ve kan kayb azalmaktad r. Buna karfl l k molün boflalt lmas esnas nda oksitoksik ajanlar n kullan lmas ile afl r uterin kontraksiyonlar oluflaca, bunun ise trofoblast embolizasyonuna neden olabilece i ileri sürülmektedir. E er afl r kanama varsa ve uterus kontrakte olmuyorsa ifllem esnas nda oksitosin ve ifllem sonras da ergot preperatlar n n kullan m kaç n lmazd r. Uterin büyüklük ne kadar fazla ise olgularda perforasyon, kanama ve pulmoner komplikasyon olas l da o kadar fazlad r. Uterin büyüklü ün 16. gebelik haftas n n alt nda oldu u olgularda bu komplikasyonlar n görülmesi nadirdir. Baz olgular molar dokunun düflük ile at lmas sonras baflvurabilirler. Bu olgularda uterus kontrakte ise keskin küret ile kavitenin boflalt lmas uygundur. Molar doku at l m ndan sonra uterus büyük ve kontrakte de ilse vakum küretaj ile kavitenin boflalt l p uterusta kontraksiyon elde edildikten sonra kavitenin keskin küret ile kontrolü uygundur (1,3-8). 134
Gestasyonel trofoblastik hastal klarda cerrahi yaklafl mlar Teka Lutein Kistlerinde Yaklafl m Günümüzde teka lutein kistlerinin varl nda yaklafl mda iki prensip hat rlanmal d r. Bunlardan biri maksimum sab r, di eri ise mümkün oldu unca konservatif yaklafl md r. Belirgin semptom varl nda perkütenöz veya laparoskopik aspirasyon nadiren uygulanan yaklafl mlard r. HM'de kist gelifliminin %26.4 oldu u, rüptür, kanama, enfeksiyon gibi komplikasyonlar n ise olgular n %3'ünde gözlendi i rapor edilmifltir. Kistlerin gerilemesi hcg de eri negatif olduktan sonra da 18 haftaya kadar sürmektedir (9). HM'de teka lutein kisterinin rüptürü veya torsiyonuna ba l olarak geliflen akut kar n bulgular n oldu u olgularda laparoskopi veya laparatomi uyguland nda mümkün oldu unca overleri korumaya yönelik cerrahi giriflim uygulanmal d r. Rüptür olgular nda rüptür yerinin tamiri yeterlidir. Torsiyon olgular nda ise geç yaklafl mlarda dahi detorsiyon ile ovarian fonksiyon korunabilmektedir. Hidaditiform Molde Laparoskopi, Laparotomi ve Histerektominin Yeri Molün boflalt lmas esnas nda nadiren uterin perforasyon geliflebilir. Bu durumlarda vakum hemen kesilip, kanül ç kar l r. Laparoskopik gözlem ile perforasyon yeri saptan r. Yine bu gözlem alt nda uterin kavite kontrollü olarak boflalt l r ve yine laparoskopik gözlem alt nda uterin rüptür tamiri mümkündür. Kanaman n fazla oldu u veya rüptürün genifl veya damarlar içerdi i durumlarda laparatomi ile olguya uygun yaklafl m n planlanmas gerekir. Üretkenli in tamamland hastalarda, rüptürün tamirinin mümkün olmad olgularda veya kanaman n hastan n hayat n tehdit etti i durumlarda histerektomi uygulanmal d r. Masif kanama nedeniyle histerektomi hayat kurtar c olabilmektedir (10). GTH'da ciddi kanama veya akut kar n nedeniyle yaklafl m planlanan hastalar n irdelendi i bir çal flmada 17 hastadan onunda afl r vajinal kanama, yedisinde flok bulgular veya hemoperitoneum bulgular saptanm fl, 11 olguda total abdominal histerektomi (TAH) veya TAH ve bilateral salpingoooferektomi, iki olguda arter ligasyonu, 3 olguda embolizasyon, bir olguda metastatik nodüle ba l vajen sütürü uygulanm flt r. Onbefl olguya kemoterapi uygulanm fl, bir olgu d fl nda tüm olgularda yaflam sa lanm flt r. Bu çal flmada hemodinamik olarak stabil hastalarda histerektomi d fl ndaki fertilite koruyucu cerrahilerin de bir seçenek oldu u vurgulanm flt r (11). Baflka bir çal flmada ise afl r vajinal kanama ve uterin perforasyon endikasyonu ile histerektomi 134 olguya uygulanm flt r. Bu çal flmada ayr ca 2 olguda karaci er, 3 olguda ise akci er metastazlar ç kar lm flt r (12). HM olgular nda e er ailenin baflka çocuk iste i yoksa histerektomi etkin bir tedavi olarak önerilmektedir. Histerektomi ile trofoblastik sekel olas l azalmaktad r. Histerektomi lokal invazyona ba l riski ortadan kald rd halde uzak yay l m önlemede etkin de ildir. Cerrahi esnas nda overler korunmal d r. Histerektomi mol boflalt m öncesi de uygulanabilen bir cerrahidir. K rk yafl n üzerinde invaziv ve metastatik hastal k geliflme riski artt için histerektomi uygun bir tedavi yöntemidir. Histerektomi ayr ca ciddi kanama varl veya sepsis durumunda da seçilecek yöntem olmal d r. Yine molün boflalt lmas esnas nda tamir edilemeyecek durumdaki uterin rüptür histerektomiyi gerektirecektir. Molar gebelik nedeniyle histerektomi uygulanm fl hastalar n da yak n izlenmesi gerekmektedir (13). Histerektomi esnas nda overlerde teka lutein kisti varl nda dahi ooferektomi uygulanmamal - d r (14). Bir çal flmada HM tan s konulan 100 olgunun yedisinde histerektomi uyguland belirtilmifltir (15). Histerektomi HM olgular nda birlikte bulunan myoma uteri, serviks kanseri gibi di er hastal klar n varl nda da uygulanabilir (1-3,7). Bahar AM ve ark.yafllar 35 üzerinde olan ve primer olarak histerektomi uygulanan olgularda kemoterapi gere i %10.0 iken histerektomi uygulanmayan hastalarda kemoterapi gere i %33.4 olarak saptanm fl ancak aradaki fark n istatistiksel olarak önemli olmad n belirtmifltir (16). Baflka bir çal flmada molar gebelik tan s ile baflvuran 5976 olgudan 301'ine kemoterapi gerekti i, 40 olguda ise histerektomi uyguland belirtilmifltir. Histerektomi uygulanan 40 olgunun incelenmesinde olgular n %30'unda kemoterapiye dirençli hastal k, %27.5'inde primer tedavi, %17.5'inde vajinal kanama %5'inde kar n içi kanaman n en s k histerektomi nedenleri oldu u saptanm flt r. Bu seride molar gebelik tan s alan olgulardan onu ölmüfl ve ölen hastalar n dördünün histerektomi grubunda oldu u saptanm flt r (17). Malign GTH larda Cerrahi Yaklafl m Tedavi Öncesi Dilatasyon ve Küretaj HM sonras malignite nedeniyle tedavi edilen hastalar n önemli bir k sm nda tümör uterusta lokalizedir. Bu olgularda uterus büyük ve yumuflakt r. 135
S. Sinan Özalp ve ark. Ayr ca s kl kla vajinal kanama saptan r. HM sonras dilatasyon ve küretaj uygulanan olgular n %20'sinde spontan remisyon geliflti i bildirilmifltir. Tedavi öncesi dilatasyon ve küretaj n beklenen etkisi tümörün küçültülmesi ile tedaviye katk sa lamas ve baz olgularda histolojik olarak koryokarsinom tan s n n konabilmesidir. Ancak bu iflleme ba l perforasyon ve enfeksiyon gibi iki önemli risk vard r. Tedaviye bafllamadan dilatasyon ve küretaj uygulanan olgular n %8.1'inde uterin perforasyonun geliflti i ve uterin perforasyon geliflen hastalar n da %66's nda histerektomi gerekti i bildirilmifltir (18). Düflük riskli persistan olgularda tedavinin bir parças olarak ikincil küretaj uygulanan olgularda kemoterapi gerekmeyenler %9.4 iken, küretaj uygulanmayanlar n tümünde kemoterapi gerekmifltir (p < 0.001). Buna karfl l k küretaj uygulanan olgular n %4.8'inde uterin perforasyon ve kanama olmak üzere major komplikasyon geliflmifl ve konservatif olarak yönetilmifllerdir. Kürataj n debulking etkisi olabilece i belirtilmifltir (19). Tedavi öncesi dilatasyon ve küretaj uygulanan olgularda s kl kla trofoblastik dokuya rastlanmamaktad r. Bunun nedenleri tümörün uterusun myometriumunda lokalize olmas veya uterus d fl bölgelerdeki tümör varl ile ilgili olabilir (20). Bu nedenle afl r kanama d fl nda dilatasyon ve küretaj yap lmas n n tan ve tedavide etkinli inin s n rl olmas na karfl n morbiditeyi art r c bir faktör olmas nedeniyle önerilmemesi gerekti ini savunanlar da vard r. Sadece Uterusta S n rl Hastal kta Yaklafl m Sadece uterusta s n rl GTN'de genellikle kemoterapi ile hastal n kontrol alt na al nmas mümkündür. Hastalar n ço unun genç ve üretkenliklerini tamamlamam fl olmalar tedavide kemoterapinin ilk seçenek olmas n sa lamaktad r. Histerektomi uygulans n veya uygulanmas n kemoterapi ile nonmetastatik veya düflük riskli metastatik hastal kta %100 kal c remisyon elde edilmektedir. Ancak primer histerektomi uygulanan olgularda hem hastanede kal fl süresi k sa, hem de uygulanan total kemoterapi dozu düflük olmufltur. lk kemoterapiye yan t vermeyen olgularda ise geçikmifl histrektomi uygulamas ile çoklu kemoterapiye gerek kalmadan remisyon elde edilebilmektedir. Histerektomi kemoterapinin bask s alt nda uygulanabilir. Bu uygulama ile morbiditede bir art fl olmamakta ve cerrahi esnas nda tümöral yay l m n n kontrol edilebilece i düflünülmektedir (21,22). Nonmetastatik ve düflük riskli metastatik GTH'de adjuvan histerektomi total kemoterapi dozunda azalmay sa lam fl ve lezyonlar n uterusda s n rl oldu u olgularda e er hastan n çocuk iste i yoksa tedavi secene i olarak olarak rapor edilmifltir (23). Histerektomi genellikle TAH fleklinde uygulanmakta ve bu yaklafl m ile tüm kar n eksplore edilebilmektedir. Yine histerektomi uygulanan olgularda adnekslerin b rak lmas mümkündür. Vajinal histerektominin de önemli komplikasyon art fl na neden olmadan uygulanabilece i belirtilmifltir(8). Bir çal flmada GTT tan s yla 25 olgudan 9'una TAH + lenf nod örneklemesi, 11 olguda TAH + bilateral salpingo ooferektomi, 3 olguda ise radikal histerektomi ve unilateral parametrektomi uygulanm flt r. Bu çal flmada genel yaflam %88 olarak rapor edilmifltir (24). Sheffield Trofoblastik Tümör Merkezi'nde kay tl 8,860 GTH tan s alm fl olgulardan %7.1'nde kemoterapi gerekmifl, %0.71'ine (62 olgu) ise histerektomi uygulanm flt r. En s k histerektomi endikasyonlar %35.5'inde kemoterapiye direnç ve %33.9'unda major kanama olarak belirtilmifltir. Acil histerektomi olgular n %35'inde uygulanm flt r. Histerektomi uygulanan grupta FIGO ortalama risk skoru 6.5 olarak saptanm flt r. Saptanan patolojiler, 23 olguda koryokanser, 10 olguda invaziv mol ve 9 olguda PYBGTT olarak bildirilmifltir. Olgular n yar s nda kemoterapi gerekmifl ve olgular n %93'5'inde remisyon, yedisinde relaps geliflmifl, bu gruptaki olgular n üçü tedavi edilirken ikisi hastal ktan ölmüfltür (25). Di er bir çal flmada, GTN tan s yla abdominal histerektomi uygulanan 18 olgunun endikasyonlar incelendi inde, 5 olguda uterusa s n rl flüpheli lezyon, 7 olguda kemoterapiye dirençli uterin lezyon, 4 olguda hemoperiteneum, 2 olguda di er jinekolojik patolojilerin saptand bildirilmifltir. Histerektomi materyallerinin histopatolojik sonuçlar ise 9 olguda koryokanser, 6 olguda invaziv mol, 1 olguda PYBGTT saptanm fl 1 olgunun kesin tan s ise rapor edilememifltir (26). Yüksek riskli metastatik hastal kta seçilmifl olgularda uterus d fl ndaki hastal k kontrol alt na al nm flsa veya uterus d fl hastal n yo unlu u s n rl ise primer veya geçikmifl cerrahi tedavi edici nitelikte olabilir. Yayg n uterus d fl hastal kta histerektomi önerilmemektedir. Bu olgularda histerektominin tedavi edici bir etkisi olmayaca gibi morbiditeyi art r c rol 136
Gestasyonel trofoblastik hastal klarda cerrahi yaklafl mlar oynayacakt r (27). Lurain JR ve ark.taraf ndan yap lan bir çal flmada yüksek riskli GTN'li 24 olguda uygulanan 28 cerrahi ifllemden 17'sinin histerektomi, 5'inin akci er rezeksiyon oldu u ayr ca 1 salpinjektomi, 1 uterin wedge rezeksiyon, 1 ince barsak rezeksiyonu, 2 kanama nedenli karaci er veya uterusun sütüre edilmesi ve 1 uterin arter embolizasyonu oldu u rapor edilmifltir. Bu olgular n %87.5'inde yaflam sa lanm flt r ve histerektomi uygulanan hastalar n ise %88'inde kür elde edilmifltir. Akci erde metastatik odak saptanan befl hastadan dördünde pulmoner rezeksiyon ile kür sa lanm flt r. Ayr ca uterusa sütür konulan, uterin arter embolizasyonu uygulanan, ince barsak rezeksiyonu, salpinjektomi yap lan, uterin wedge rezeksiyonu yap lan olgularda yaflam sa lanm flt r (28). Pulmoner Yerleflimli Hastal kta Yaklafl m GTN'lerin en s k uzak metastaz yapt klar bölge akci erlerdir. Bu nedenle de uzak metastazlar için en s k cerrahi uygulama torakotomi ile pulmoner wedge rezeksiyon veya lobektomidir (21). Torakotomi öncesi baflka bölgelerdeki aktif hastal n ekarte edilmesi gerekir. Bu amaçla beyin, abdominopelvik tomografi ile hastal k ekarte edilmelidir. Aktif pelvik hastal n olmad n n gösterilmesi için ayr ca pelvik US, anjiyografi ve MRI'den yararlan labilir. Eski bir kaynakta torakotomi uygulanacak olgularda seçim kriterleri: (1) cerrahi için uygun aday olma, (2) primer malignansinin kontrol alt na al nmas (uterusun ç kar lmas veya anjiyografi ile pelvik hastal k belirtisinin olmamas ), (3) baflka metastaz bölgesinin olmamas, (4) pulmoner lezyonun soliter olmas, (5) hcg de erinin 1000 m U/ml alt nda olmas olarak belirlenmifl ve bu kriterlere uyan olgularda pulmoner rezeksiyon sonras yaflam %93 iken bu kriterlere sahip olmayan olgular n tümü kaybedilmifltir (29). Baflka bir çal flmada torakotomi 11 olguda tedavi amaçl ve sekiz olguda teflhisi do rulamak için uygulanm flt r. Bu çal flmaya göre torakotomi 1980'den sonraki y llarda daha çok tedavi amaçl uygulan r hale gelmifltir. Kemoterapiye dirençli 11 olgudan onunda (%90.9) remisyon sa lanm flt r. Bu çal flma sonucunda torakotomi ile remisyona ulaflmada optimal koflullar n, evre III hastal k, preoperatif hcg de erinin < 1,500 m U/mL olmas ve kemoterapiye dirençli soliter nodül varl olarak bildirilmifltir (30). Akci er metastataz olan 62 olguda lobektomi veya daha s n rl akci er cerrahisi uygulanan olgular n de erlendirildi i çal flmada hastalar rekürren grup (grup A), ilaca dirençli grup (grup B) ve kemoterapiye yan t veren ancak rezidüel akci er lezyonu olanlar (grup C) olarak grupland r lm fllard r. Grup C'de histolojik olarak tümör pozitif olanlar olgular n %12'sidir. Bu grupta remisyon %100 olup relaps saptanmam flt r.grup A ve Grup B'de tam remisyon s ras yla %88.9 ve %78.6, relaps oranlar ise s ras yla %14.3 ve %15.0'dir. Bu çal flmada kemoterapiye yeterli yan t al nanlarda ve pulmoner rezidüel lezyonu olanlarda pulmoner cerrahiye gerek olmad, buna karfl l k daha önce dörtten fazla kemoterapi rejimi veya 13'den fazla kür verilenlerde düflük yan t nedeniyle cerrahi uygulanmamas gerekti i vurgulanm flt r (31). Kemoterapi sonras negatif hcg de erleri sa lanarak hastal n tedavi edildi i olgularda akci erlerdeki sebat eden nodülleri ç kar m na gerek yoktur. Bu nodüllerin resorbsiyonu kemoterapi bitimi sonras baz olgularda aylarca sürmektedir (32). Santral Sinir Sistemi (SSS) Yerleflimli Hastal kta Yaklafl m SSS'de hastal n yerleflimi kötü prognoz kriteridir. Metastatik odaklar n çok vasküler olmalar kanama riski oluflturmaktad r. SSS tutulumunda hastalar n önemli bir k sm kanama veya beyin ödemine ba l tedavinin erken döneminde kaybedilmektedir. Bu nedenle de erken dönemde akut dekompresyon için kraniyotomi ile birlikte sistemik ve intratekal kemoterapi uygulanmaktad r (33). Yang JJ ve ark. yapt bir çal flmada beyin metastaz saptanan 63 olgudan 13'ünde artm fl kafa içi bas nc ve intrakranial kanama nedeniyle kraniotomi uygulanm fl ve kombine kemoterapi ve kraniotomi uygulanan olgular n yedisinde tam, beflinde k sm remisyon sa lanm fl ve bir hasta ise ölmüfltür. Bu çal flmada acil kraiyotominin etkinli i vurgulanm flt r (34). SSS tutulumunda di er bir yaklafl m ise kemoterapiye ek olarak eksternal radyoterapinin uygulanmas d r (21). Beyin metastataz n n saptand 42 olgunun kombine kemoterapi ve eksternal radyoterapi ile tedavi edildi i ve yedi olguda da karaniyotomi uyguland belirtilmifltir (35). Daha yeni bir çal flmada ise beyin metastaz olan evre IV GTN tan l dört olgunun tümünde akci er metaztaz ve ayr ca bir olguda çok say da karaci er metaztaz saptanm flt r. Bu olgulardan sadece birinin asemptomatik oldu u belirtilmifltir. Tüm olgulara sistemik kemoterapi 137
S. Sinan Özalp ve ark. uygulanm flt r. Kraniotomi üç olguda lezyonlar n ç kar m için ilk kemoterapiden önce veya kemoterapi esnas nda uygulanm fl, di er hastada ise kemoterapi sonras soliter iki lezyonun ç kart lmas için stereotaktik radyocerrahi yap lm flt r. Dolay s yla hiçbir hastada tüm beyin fl nlanmas veya intratekal methotraksat uygulanmad vurgulanm flt r. Tüm olgular n uzun süreli (12-24 ay) remisyonda oldu u belirtilmifltir (36). PYBGTT'de Yaklafl m Olgular n büyük k sm nda tümör uterusta lokalizedir ve yayg n hastal kta kombine kemoterapi uygulanmaktad r. Hastal n primer tedavi ise histerektomidir. Üretkenli in korunmas için afl r iste i olan olgularda lokalize hastal k varl nda dilatasyon ve küretaj ile hastal k uzaklaflt r labilir. Overlere metastaz nadir oldu u için ooferektomi uygulanmayabilir (37). Bir çal flmada PYBGTT tan s alm fl 34 olgunun %47'sinde hastal n sadece uterusta lokalize oldu u, ölen 7 olgunun tümünde de akci er metastaz oldu u saptanm flt r. Ölen hastalar hariç tutuldu unda primer tedavinin dokuz olguda histerektomi ve iki olguda dilatasyon ve küretaj oldu u bildirilmifltir (38). PYBGTT tan s ile 17 olgunun sunuldu u çal flmada evre I olup histerektomi yap lan alt olgu, sadece kemoterapi uygulanan bir olgu, histerektomi ve kemoterapi uygulanan 1 olgu yaflam flt r. Buna karfl l k evre III ve IV olan dokuz olgudan sadece dördü histerektomi ve kemoterapi uygulamas sonras yaflam flt r (39). Di er Cerrahi Giriflimler Nadir de olsa ektopik gebeliklerin molar gebelik olabilece i hat rlanmal d r ve literatürde vaka takdimleri fleklinde yay nlar bulunmaktad r (40). Bu olgulardan ikisinde rüptüre tubal ektopik gebelik tan s ile cerrahi uyguland nda komplet HM tan s konmufltur (41). Koryokarsinom tubal ektopik gebelikte de geliflebilmektedir. Böyle bir olgu salpenjektomi sonras kemoterapi ile tedavi edilmifltir (42). Tubal karsinomun laparoskopik cerrahi ile de ç kar lmas mümkündür (43). Vajen metastazlar biyopsi al nd nda afl r kanamaya neden olabilecektir. Ancak kemoterapiye yan t vermeyen olgularda biyopsi veya rezeksiyon düflünülmelidir. ntraabdominal metastaz saptanan olgularda kemoterapi yine birinci seçenek olmal d r, ancak tümöral odaklardan kanama, tutulan yap lar n rezeksiyonunu gerektirebilecektir (21). Renal metastazlarda, böbrek d fl s n rl hastal olan ve tek tarafl tutulum için nefrektomi uygulanan olgularda yaflam n sa lanabildi i belirtilmifltir (44). Fertilite Koruyucu Cerrahiler GTN'de fertilite koruyucu cerrahinin uygulanabilece i 1965 y l nda yap lan çal flmada belirtilmifltir. nvaziv HM'de uterin uterin perforasyon geliflebilir. Bu olgularda perforasyon yeri ve düzeyi göz önüne al narak histerektomi yerine segmental uterin rezeksiyon sonras myometrium tamiri ile uterusun korunabilece i bildirilmifltir (45). Kemoterapiye dirençli persiste uterin GTN'de uterusta tümör olan k sm n rezeksiyon ve uterin rekonstrüksiyon sonras olgunun iki do um yapt yay nlanm flt r (46). Onsekiz yafl nda yaflayan çocu u olmayan olguda düflük düzeyde hcg de erleri nedeniyle fantom hcg ekarte edildikten sonra PET'te ovoid fleklinde artm fl tutulum saptanm flt r. Bu olgu uterus korunarak lezyon ç kar lm fl ve iki kür multiajan kemoterapi sonras hastada klinik remisyon sa lanm flt r (47). Persiste trofoblastik hastal k tan s yla kemoterapi uygulanan iki olguda acil olarak uygulanan laparatomide koryokansere ba l perforasyon saptanm fl ve bu bölgeler rezeke edilmifltir. Her iki olguda da tedavi sonras term gebelik geliflmifltir (48). Kornual gebelikten koryokarsinom geliflimi çok nadirdir. Diagnostik amaçl laparoskopi uygulanan olguda kornual bölgede kitle saptanmas nedeniyle wedge rezeksiyon uygulanm fl ve patoloji raporu koryokarsinom olarak gelmifltir (49). PYBGTT tan s konulan befl olgudan birinde kemoterapi ile birlikte operatif histeroskopik rezeksiyon ile tümör ç kar larak fertilite koruyucu cerrahi mümkün olmufltur (50). PYBGTT'de parsiyel histerektomi ile fertilite koruyucu cerrahi mümkündür (51). Sonuçlar HM'de boflalt m sonras yak n izlem gereklidir. Malign potansiyelin erken tan s etkin tedaviyi sa layacakt r. GTN'lerin HM d fl di er gebeliklerden sonra geliflti i göz önüne al nmal ve klinik ve tan sal yöntemlerden yararlan larak hastal n yayg nl belirlenerek uygun tedavi plan yap lmal d r. GTN varl nda primer tedavinin etkin kemoterapi oldu u unutulmamal d r. GTH'lerde cerrahi tedavi bafll ca iki amaçl uygulanmaktad r. Birinci amaç kanamaya ba l akut ölümlerin önlenmesidir. ntraserebral ve intraabdominal kanama acil cerrahi giriflimi 138
Gestasyonel trofoblastik hastal klarda cerrahi yaklafl mlar gerektirecektir. Yine SSS tutulumunda kanama ve ödeme ba l dekompresyon hayat kurtaracakt r. Cerrahi giriflimde ikinci amaç hastal n oldu u ve kemoterapiye yan t vermeyen yap lar n ç kar m d r. Bu tür yaklafl mlarda hat rlanmas gereken cerrahi ile ç kar m düflünülen bölge d fl nda tümör varl n n olmad n n saptanmas d r. GTH'lar ile ilgili tüm yaklafl mlar n multidisipliner oldu u temel prensibi unutulmamal - d r. KAYNAKLAR 1. Özalp S.: Gestasyonel trofoblastik tümörler, Klinikte Obstetrik ve Jinekoloji, Editörler, Çiçek N., Mungan T, Günefl T p Kitabevleri Ltd. fiti, Ankara, 2006, sf.797-807. 2. Özalp S.: Gestasyonel trofoblastik hastal klar, Ed. Ayhan A., Durukan T., Günalp S., Gürgan T., Öndero lu LS., Yaral H., Yüce K.: Temel Kad n Hastal klar ve Do um Bilgisi, kinci Bask, Günefl T p Kitabevleri, Ankara, 2008, sf. 1321-31. 3. Ozalp S.S., Tanir M.H.: Gestational Trophoblastic Diseases, Text Book of Gynaecological Oncology, ed. Ayhan A., Gultekin M., Dursun P.,Turkish Society of Gynaecological Oncology (TSGO), European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) and European Network of Young GYN Oncologists (ENYGO), Günefl Publishing, Ankara, 2009, Turkey, Bölüm 46, sf.225-32. 4. Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker NF (eds.). Trophoblastic diseases. Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers, A collaboration between FIGO and IGCS, third ed., 2006, sf. 122-45. 5. Tidy JA, Gillespie AM, Bright N, Radstone CR, Coleman RE, Hancock BW. Gestational trophoblastic disease: a study of mode of evacuation and subsequent need for treatment with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000; 78: 309-12. 6. Alt ntafl A. Mol hidatidiformda tan, yaklafl m ve profilaktik kemoterapi. Özalp S, ed. Gestasyonel Trofoblastik Hastal klar. Eskiflehir: Anadolu Üniversitesi Bas mevi, 1997; 119-35. 7. Özalp S, Hassa, H, fiener T, Minsin T. Elli dokuz mol hidatidiform olgusunun de erlendirilmesi. Jinekoloji ve Obstetrik Bülteni 1998; 7: 51-6. 8. Lurain JR.Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 11-8. 9. Montz FJ, Schlaerth JB, Morrow The natural history of theca lutein cysts.obstet Gynecol. Obstet Gynecol 1988; 72: 247-51. 10. Topuz S, Iyibozkurt C, Mete O, Akhan S, Saliho lu Y, Bengisu E, Berkman S.Life-saving hysterectomy in choriocarcinoma: presentation of two cases. Eur J Gynaecol Oncol. 2008; 29: 664-5. 11. Tse KY, Chan KK, Tam KF, Ngan HY. 20-year experience of managing profuse bleeding in gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 2007; 52: 397-401. 12. Cagayan MS, Magallanes MS.The role of adjuvant surgery in the management of gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008; 53: 513-8. 13. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT Hydatidiform mole: diagnosis, management, and longterm followup of 347 patients. Obstet Gynecol.1975; 45: 1-8. 14. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic Neoplasia. Practical Gynecologic Oncology. Berek JS, Hacker NF, ed, Lippincott Williams and Wilkins, USA, 2000, s. 615-38. 15. Ayhan A, Özalp S. Benign trofoblastik Hastal klar (Hydatidiform mole) 100 olgunun klinik incelenmesi. Hacettepe T p / Cerrahi Bülteni 1982; 15: 56-62. 16. Bahar AM, el-ashnehi MS, Senthilselvan A. Hydatidiform mole in the elderly: hysterectomy or evacuation? Int J Gynaecol Obstet 1989; 29: 233-8. 17. Pisal NV, North C, Tidy JA, Hancock BW. Role of hysterectomy in management of gestational trophoblastic disease. XIth World Congress on Gestational Trophoblastic Disease, Bildiri Kitab. 27-31 Ekim 2001, Santa Fe, A.B.D. 18. Schlaerth JB, Morrow CP, Rodriguez M. Diagnostic and therapeutic curettage in gestational trophoblastic disease.am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1465-70. 19. van Trommel NE, Massuger LF, Verheijen RH, Sweep FC, Thomas CM. The curative effect of a second curettage in persistent trophoblastic disease: a retrospective cohort survey. Gynecol Oncol. 2005; 99: 6-13. 20. Berkowitz RS, Desai U, Goldstein DP, Driscoll SG, Marean AR, Bernstein MR. Pretreatment curettage-a predictor of chemotherapy response in gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol. 1980; 10: 39-43. 21. Feng F, Xiang Y. Surgical management of chemotherapyresistant gestational trophoblastic neoplasia. Expert Rev Anticancer Ther. 2010; 10: 71-80. 22. Feng F, Xiang Y.Surgical management of chemotherapyresistant gestational trophoblastic neoplasia.expert Rev Anticancer Ther. 2010; 10: 71-80. 23. Clark RM, Nevadunsky NS, Ghosh S, Goldstein DP, Berkowitz RS. The evolving role of hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2010: 194-8. 24. Doumplis D, Al-Khatib K, Sieunarine K, Lindsay I, Seckl M, 139
S. Sinan Özalp ve ark. Bridges J, Smith JR. A review of the management by hysterectomy of 25 cases of gestational trophoblastic tumours from March 1993 to January 2006. BJOG. 2007; 114: 1168-71. 25. Alazzam M, Hancock BW, Tidy J. Role of hysterectomy in managing persistent gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 2008; 53: 519-24. 26. Pongsaranantakul S, Kietpeerakool C.: Hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia: Chiang Mai University Hospital's experience. Asian Pac J Cancer Prev. 2009; 10: 311-4. 27. Hanna RK, Soper JT. The role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease. Oncologist. 2010; 15: 593-600. 28. Lurain JR, Singh DK, Schink JC.Role of surgery in the management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2006; 51: 773-6. 29. Tomoda Y, Arii Y, Kaseki S, Asai Y, Gotoh S, Suzuki T, Kondoh T, Imaizumi M. Surgical indications for resection in pulmonary metastasis of choriocarcinoma. Cancer. 1980; 46: 2723-30. 30. Fleming EL, Garrett L, Growdon WB, Callahan M, Nevadunsky N, Ghosh S, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changing role of thoracotomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2008; 53: 493-8. 31. Cao Y, Xiang Y, Feng F, Wan X, Yang X.Surgical resection in the management of pulmonary metastatic disease of gestational trophoblastic neoplasia.int J Gynecol Cancer. 2009; 19: 798-801. 32. Wong LC, Ma HK. Persistent chest opacity in trophoblastic disease: is thoracotomy justified? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1983; 23: 237-40. 33. Rustin GJ, Newlands ES, Begent RH, Dent J, Bagshawe KD. Weekly alternating etoposide, methotrexate, and actinomycin/ vincristine and cyclophosphamide chemotherapy for the treatment of CNS metastases of choriocarcinoma. J Clin Oncol. 1989; 7: 900-3. 34. Yang JJ, Xiang Y, Yang XY, Wan XR.Emergency craniotomy in patients with intracranial metastatic gestational trophoblastic tumor. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89: 35-8. 35. Evans AC Jr, Soper JT, Clarke-Pearson DL, Berchuck A, Rodriguez GC, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease metastatic to the central nervous system. Gynecol Oncol 1995; 59: 226-30. 36. Soper JT, Spillman M, Sampson JH, Kirkpatrick JP, Wolf JK, Clarke-Pearson DL.High-risk gestational trophoblastic neoplasia with brain metastases: individualized multidisciplinary therapy in the management of four patients. Gynecol Oncol. 2007; 104: 691-4. 37. Berkowitz BJ, Jones JG, Merkatz IR, Runowicz CD. Ovarian conservation in placental site trophoblastic tumor. Gynecol Oncol. 1990; 37: 239-43. 38. Papadopoulos AJ, Foskett M, Newlands ES, Seckl MJ. Placental site trophoblastic tumour (PSTT): 25 years experience at the Charing Cross Hospiatal, London. XIth World Congress on Gestational Trophoblastic Disease, Bildiri Kitab. 27-31 Ekim 2001, Santa Fe, A.B.D. 39. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard R G N J, Wells M, Coleman R, Hancock B. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005; 99: 603-7. 40. Hwang JH, Lee JK, Lee NW, Lee KW. Molar ectopic pregnancy in the uterine cornus. J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17: 239-41. 41. Abdul MA, Randawa AJ, Shehu SM. Ectopic (tubal) molar gestation: report of two cases. Niger J Clin Pract. 2008; 11: 392-3. 42. Gálvez CR, Fernández VC, de Los Reyes JM, Jaén MM, Teruel RG. Primary tubal choriocarcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14: 1040-4. 43. Nayama M, Lucot JP, Boukerrou M, Collinet P, Cosson M, Vinatier D. Tubal choriocarcinoma: a case report and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007; 36: 83-6. 44. Soper JT, Mutch DG, Chin N, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Renal metastases of gestational trophoblastic disease: a report of eight cases. Obstet Gynecol 1988; 72: 796-8. 45. Wilson RB, Beecham CT, Symmonds RE, Conservative surgical management of chorioadenoma destruens. Obstet Gynecol. 1965; 26: 814-20. 46. Case AM, Wilson S, Colgan TJ, Greenblatt EM. Fertilitysparing surgery, with subsequent pregnancy, in persistent gestational trophoblastic neoplasia: case report. Hum Reprod; 2001; 16: 360-4. 47. Rojas-Espaillat L, Houck KL, Hernandez E, Berkowitz RS. Fertility-sparing surgery for persistent gestational trophoblastic neoplasia in the myometrium: a case report. J Reprod Med. 2007; 52: 431-4. 48. Behtash N, Ansari S, Sarvi F. Successful pregnancy after localized resection of perforated uterus in choriocarcinoma and a literature review. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 1: 445-8. 49. Rotas M, Khulpateea N, Binder D.Gestational choriocarcinoma arising from a cornual ectopic pregnancy: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2007; 276: 140
Gestasyonel trofoblastik hastal klarda cerrahi yaklafl mlar 645-7. 50. Machtinger R, Gotlieb WH, Korach J, Fridman E, Apter S, Goldenberg M, Ben-Baruch G. Placental site trophoblastic tumor: outcome of five cases including fertility preserving management. Gynecol Oncol. 2005; 96: 56-61. 51. Pfeffer PE, Sebire N, Lindsay I, McIndoe A, Lim A, Seckl MJ Fertility-sparing partial hysterectomy for placental-site trophoblastic tumour. Lancet Oncol. 2007; 8: 744-6. 141