Evre IB1 serviks kanserli hastalarda tedavi sonuçları: Tek merkez deneyimi Anıl Alpsoy, Nursu Erdoğan, Ecem Güçlü, Kemal Küçük, Zeki Sönmez, Doruk Çelebi DANIŞMAN: Doç. Dr. Ömer DİZDAR ÖZET Serviks kanserinde, hastalığın bulunduğu evreye göre uygulanan tedavi yöntemlerinin değiştiği görülmektedir. Aynı zamanda evreler içinde uygulanması gerektiği savunulan tedavi izleklerinde de farklı savunuların olduğu göze çarpmaktadır. Bu nedenle serviks kanseri için orta riskli kabul edilen grupta adjuvan radyoterapinin gerekliliği tartışmalıdır. Cerrahi ve radyoterapinin birlikte uygulanması tümörün tekrarlama olasılığını azaltıp hastalara daha etkili bir tedavi sunsa da bu grupta nüks oranları zaten çok yüksek değildir ve tedaviye bağlı olarak sürecin devamında hastanın yaşam kalitesi bozulabilmektedir. Bu nedenle kendi merkezimizde bu grupta hastaların tedavi ve prognozlarının gözden geçirilmesi sonucu ortaya konulacak olan bu retrospektif çalışma, radyoterapi uygulanmasının bu süreçte avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymaya yardımcı olacaktır. Radyoterapi gerçekten etkili bir biçimde, cerrahi yaklaşımın eksik kaldığı noktalarda tedaviyi tamamlayan bir olgu olarak uygulanmalı mı, tedavisiz izlenen hastada ortaya çıkan lokal nüksler tekrar cerrahi operasyonla çözülebilir mi, bu hastalarda uzun süreli takip sonunda lokal nüks ve genel sağkalım oranları nasıldır? sorusunun cevabı bu çalışmanın temel amacını oluşturmaktadır. Anahtar kelimeler: Serviks, orta risk, radyoterapi, retrospektif
GİRİŞ Serviks kanseri dünyada kadınlarda en sık görülen 3. kanser türüdür ve yine kadınlarda kanser nedenli ölümlerin 4. en sık nedenidir. Hem sıklığı hem de sebep olduğu morbiditeler ve mortalite göz önüne alındığında çok önemli bir sağlık sorunudur. Serviks kanserinde klinik evreleme yapılmaktadır (şekil 1) ve hastalığın bulunduğu evreye göre uygulanan tedavi yöntemi değişir. Aynı zamanda evreler içinde farklı risk faktörlerinin varlığı tedavi seçimini etkilemektedir. Erken evre serviks kanserinin tedavi prensibi cerrahidir. Cerrahi sonucunda çıkan patoloji raporuna göre hastalar düşük, orta, yüksek riskli olarak ayrılır. Yüksek riskli kabul edilme kriterleri parametriyum tutulumu gözlenmesi, lenf nodu metastazı olması, cerrahi sınırın pozitif olmasıdır. Bu kriterlerden herhangi birini taşıyan hasta rekürrens açısından yüksek riskli kabul edilir. Yüksek riskli hastalarda rekürrensi önlemek için cerrahiden sonra adjuvan kemoradyoterapi verilir (Şekil 2). Bu kriterleri taşımayan ancak üçte birden derin stromal invazyonu, lenfovasküler invazyonu olan veya tümör boyutu 4 cm den büyük olan hastalar rekürrens açısından orta riskli gruba dahil edilir. Yüksek veya orta risk kriterlerinden hiçbirini taşımayan hastalar düşük risklidir ve bu hastalara rutin uygulama gözlemdir.
Orta riskli grupta diğerlerinin aksine cerrahiden sonra uygulanacak prosedürde literatürde farklı görüşler mevcuttur. Bu grupta rekürrens hala bir tehdittir ve adjuvan radyoterapinin lokal rekürrensleri önlediği gösterilmiştir. Fakat genel sağkalıma katkısı gösterilememiştir. Ayrıca radyoterapinin yan etkileri ve zararları göz önüne alındığında uygulamanın gerekli olup olmadığı tartışmaları devam etmektedir. Biz bu çalışmada kendi merkezimizde evre 1 orta risk kriterleri taşıyan grupta tedavi seçimlerimizi ve sonuçlarını inceledik. Erken evre serviks kanseri Stage IA IB CERRAHİ Düşük risk Orta risk Yüksek risk Derin stromal invazyon (>1/3) Lenfovasküler invazyon Tm > 4 cm Parametriyum tutulumu (+) Cerrahi sınır pozitif (+) Lenf nodu metastazı (+) İzlem?? Adjuvan radyoterapi? Kemoradyoterapi? İzlem Adjuvan kemoradyoterapi HASTALAR VE METOD 2007-2012 yılları arasında evre IB serviks kanseri nedeniyle radikal histerektomi ve pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu yapılan hastaların dosyaları retrospektif, yani geriye dönük olarak incelendi. (n=660)
Çalışmamıza hasta dahil etme kriterlerimiz şunlardı: Derin stromal invazyon (>1/3) olanlar, lenfovasküler invazyon olanlar veya tümör boyutu > 4 cm olan hastalar. Dışlama kriterlerimiz de şunlardı: Cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi ya da radyoterapi almış olan hastalar, cerrahisi başka merkezlerde yapılmış olan hastalar, takip süresi 6 aydan az olan hastalar veya yüksek risk kriterleri olan hastalardır. Bu kriterleri karşılayan toplam 44 hasta saptandı. Bu hastalardan yalnızca 4 ü adjuvan radyoterapi almıştı. Kalan 40 hastanın cerrahiden sonra herhangi bir ek tedavi almadığı görüldü. Radyoterapi alan hasta sayısı çok az olduğu için analize dahil edilmedi. Kalan 40 hastanın klinik ve tümör özellikleri, tedavi sonuçları, nüks oranları ve sağkalım sürelerini analiz ettik. İstatistiksel analizler SPSS 17.0 ile yapıldı. Tanımlayıcı İstatistikler, Kikare testi, Kaplan-Meier sağkalım analizi kullanıldı. BULGULAR Ortanca yaş 50 (min 28, maks 69) bulundu. Hastaların 16 sı premenopozaldi. Hastaların hiçbiri neoadjuvan/adjuvan kemoterapi ya da radyoterapi almamıştı. Ortanca takip süresi 29 aydı (min 11, maks 69 ay). İzlemde 12 hastada (%30) rekürrens saptandı ve 3 hasta öldü (%7,5). Kemoradyoterapi +/- cerrahi ile pelvik/paraaortik nükslerin 7 sinde tam
yanıt sağlandı ve bu hastalar son takip tarihinde halen rekürrenssiz izleniyordu (ortanca takip 26 ay). 2 hastada ise 2.kez rekürrens görüldü ve biri kaybedildi, diğerinin tedavisi devam ediyor. Pelvis dışında batında nüks saptanan 3 olgunun ise 2 si progresyon nedeniyle öldü, biri son takip tarihinde halen hastalıklı ve kemoterapi almaktaydı. Lenfovasküler invazyon olan ve olmayan hastalarda nüks oranları benzerdi. Derin (>%50) stromal invazyonu olan 26 hastanın 12 sinde (%46) rekürrens saptanırken, olmayan hastaların hiçbirinde rekürrens saptanmadı (p=0.001). Şekil 1. Hastaların hastalıksız (a) ve genel sağkalım (b) grafikleri (Kaplan-Meier analizi) TARTIŞMA Orta riskli evre IB serviks kanserinde yalnızca cerrahi tedavi hastaların önemli bir kısmında yeterli olmaktadır. Rekürrenslerin çoğu pelvik/ paraaortik olup kurtarma (salvage) kemoradyoterapi +/- cerrahi ile kontrol edilebilmektedir. Uzak nüksler ise genellikle ölümle sonuçlanmaktadır. Çalışmamızın sonucunda serviks kanseri için orta riskli grupta derin stromal invazyonun rekürrens açısından çok önemli bir risk faktörü olduğu görülmektedir. Bu grupta nüks oranı %46 bulunmuştur. Bu hastalarda adjuvan radyoterapi verilmesi düşünülebilir. Evre 1B serviks kanserli hastalarda radyoterapinin etkinliğini araştıran randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Özellikle derin stromal invazyon, yüksek rekürrens riski ile ilişkilidir. Diğer hastalarda sadece izlem ve nükslerde (kemo)radyoterapi uygulaması ile önemli ölçüde hastalık kontrolü sağlanmakta ve pek çok hasta gereksiz yere radyoterapi almamış olmaktadır.
KAYNAKLAR Cervical Cancer, NCCN Clinical Practise Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) Version 1.2012, nccn.org Goldman's Cecil Medicine, 24th Edition, Lee Goldman, Andrew I. Schafer Prospective Surgical-Pathological Study of Disease-Free Interval in Patients with Stage IB Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncologic Group Study, Gregorio Delgado M.D., Gynecologic Oncology 38, 352-357 (1990)