SIVI ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ 1- SIVI ELEKTROLİT FİZYOLOJİSİ 2- DEHİDRATASYON -TANIM -DEĞERLENDİRME - PARENTERAL TEDAVİ 3- PROTOKOL - ÖRNEK Çocuklarda sıvı elektrolit dengesizliklerini anlamak ve gerekli tedaviyi uygulayabilmek için Vücut sıvılarının ve içerdikleri elektrolitlerin normal fizyolojisini, Çocukları erişkinden ayıran özellikleri bilmek gerekir.
Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Hücre Dışı Sıvıların Yaşa Göre Vücut Ağırlığı Oranlarındaki Değişiklikler Total Vücut Suyu Bölümlerinin Vücut Ağırlığı Oranlarına Göre Dağılımı % VÜCUT AĞIRLIĞI 100 80 60 40 20 0-10 -8-6 -4-2 0 2 4 6 8 10 12 YAŞ (AY) 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 YAŞ (YIL) 3 8% 2% 20% 1 TOTAL VÜCUT SUYU HÜCRE DIŞI SIVI HÜCRE İÇİ SIVI TOTAL VÜCUT SUYU HÜCRE DIŞI SIVI HÜCRE İÇİ SIVI İNTRASELLÜLER SIVI (%30-40) EKSTRASELLÜLER SIVI (%20-25) TRANSSELLÜLER SIVI (%1-3) PLAZMA ( %5) YAVAŞ DEĞ.GÖST. SIVI (%8-10) İNTERSTİSYEL SIVI (% 15) Yaşa Göre Vücut Sıvılarının Dağılımı ( Vücut Ağırlığına Göre Yüzdesi) Hücre Dışı Sıvı Elektrolit İçeriği PLAZMA KATYONLARI PLAZMA ANYONLARI YAŞ TOTAL VÜCUT SIVISI HÜCRE DIŞI SIVI HÜCRE İÇİ SIVI YAŞ TOTAL VÜCUT SIVISI HÜCRE DIŞI SIVI 0-11 GÜN GÜN 77,8 77,8 AY ( 69-8472,4 ) 42 42 ( 34-5334,6 ) 34,5 ( 28-40 ) 0-11 ( 69-84 ) ( 34-53 ) 11 GÜN - 6 ( 63-83 ) ( 28-57 ) 6 AY - 2 YIL 59,8 ( 52-72 ) 26,6 ( 20-30 ) 2 11 GÜN - 6 AY YIL 58,2 72,4 ( 63-83 ) 20,5 34,6 ( 28-57 ) 34,8 ( 28-38 ) YIL - 12 ( 50-64 ) ( 18-26 ) 6 AY - 2 YIL 59,8 ( 52-72 ) 26,6 ( 20-30 ) 38,5 (32-47 ) 2 YIL - 12 YIL 58,2 ( 50-64 ) 20,5 ( 18-26 ) 39 (35-43 ) K 3% Ca-Mg Na 92% İNTERSTİSYEL SIVI KATYONLARI K 3% Ca-Mg Na 92% HCO3 16% Prot 10% PO4/Org Cl 69% İNTERSTİSYEL SIVI ANYONLARI HCO3 17% Prot 1% PO4/Org 6% Cl 76% Hücre İçi Sıvı Elektrolit İçeriği Neden Çocuklarda Dehidratasyon Daha Fazla Görülür? KATYONLAR ANYONLAR Yenidoğan (prematüreler!) ve süt çocuklarında özellikle!! 1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1 i olmasına karşın, yüzey ölçümleri 7-8 / 1 i kadardır. ( vücut yüzeyinin göreceli fazlalığı) Ca-Mg 1 Na 7% K 78% Prot 37% HCO3 PO4/Org 56% Cl 2% 2- Metabolizma hızları fazladır.(erişkindekinden 5 kat fazla) 3- Derileri incedir. 4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir.(özellikle küçük bebeklerde böbrekler immatür olduğundan su ve Na u ekskrete etme(atma) ve konserve etme(tutma) yeteneği daha sınırlıdır.) 5- Solunum hızları yüksektir. 6-Çocuklarda vücut su oranı. Özellikle de ekstrasellüler sıvı oranı daha fazladır.dehidratasyonla kayıplar ilk bu alandan olur...
DEHİDRATASYON = NEGATİF VÜCUT SIVI DENGESİ Dehidratasyonun Değerlendirilmesi 5 soru 1- Defisit? 2- Osmolar Bozukluk? 3- Asid-Baz Dengesizliği? 4- Potasyum Metabolizması? 5- Renal Fonksiyonlar? 1- SIVI DEFİSİT VAR MI? NE KADAR? Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi Hafif Orta Ağır Kilo kaybı % 3-5 % 6-9 > % 10 Sıvı kaybı 30-50 ml / kg 60-90 ml / kg >100 ml / kg Ön fontonel Normal Hafif çökük Çökük Göz Küreleri Normal Çökük İleri derecede çökük Göz yaşı Var Yok Yok Müköz membranlar Islak Kuru Parşömen Nabız Dolgun, normal hızda Hızlı, zayıf Hızlı, zayıf-inpalpabl Sistolik basınç Normal Normal veya azalmış Şok Solunum Normal Derin ( hızlı olabilir) Derin ve hızlı İdrar atılımı Normal- Azalmış Çok azalmış-koyu Anüri (şiddetli oligüri) İdrar dansitesi Artmış Artmış Artmış Deri turgoru Normal Azalmış Çok azalmış Deri Normal Soğuk Soğuk - benekli Kapiller dolgunluk Normal 2sn > 3 sn Genel durum susamış -aktif, irritabl susamış-letarji dokun irritabl susama yok- preşok -şok 2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI? Hiponatremik (Hipotonik ) Dehidratasyon...< 130 meq / L İzonatremik ( İzotonik ) Dehidratasyon...130 150 meq / L Hipernatremik ( Hipertonik ) Dehidratasyon...150 meq / L 1 80% Hiponatremik dehidratasyon Hipernatremik dehidratasyon İzonatremik dehidratasyon Dehidratasyon tiplerine göre fizik muayene bulguları İzonatremik Hiponatremik Hipernatremik Hücre dışı sıvı Çok azalmış Çok azalmış Azalmış Hücre içi sıvı Aynı Artmış Azalmış Fizik belirtiler Deri: Renk Gri Gri Gri Isı Soğuk Soğuk Soğuk veya sıcak Turgor Bozuk Çok bozuk Bozuk Mukozalar Kuru Hafif ıslak Kavrulmuş Göz küreleri Çökük, yumuşak Çökük, yumuşak Çökük Fontonel Çökük Çökük Çökük Bilinç durumu Letarji Koma Aşırı huzursuzluk Nabız Hızlı Hızlı Orta hızlı Kan basıncı Düşük Çok düşük Orta düşük
3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR MI? 4- POTASYUM METABOLİZMA BOZUKLUĞU VAR MI? ph? pco2? HCO3? Serum Potasyum Düzeyi : 3.5 5.3 meq / L Günlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 4 meq / kg / gün İzonatremik Hiponatremik Hipernatremik K+ ( meq / kg / gün) 8-10 0-4 8-10 5- RENAL FONKSİYONLAR? OLİGÜRİ Fizyolojik- Prerenal? Akut böbrek yetmezliği? Prerenal Renal İdrar atılımı Azalmış azalmış Dansite > 1020 1010-1020 Mikroskobi Spesifik değil Renal tübül hücreleri Fe(Na+) < 1-2 % > 2-3 % İdrar Na / Plazma Na FeNa= X 100 İdrar Cr / Plazma Cr Parenteral Tedavi Endikasyonları 1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok 2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması 3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen kusmaların olması 4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık kaybı olması 5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi Dehidratasyonda Sıvı Tedavisi İntravasküler Volümün Restorasyonu: Normal salin: 20 ml/kg 20 dk da bolus (intravasküler volüm restore edilinceye kadar tekrarlanır.) Kan(Çok fazla K verildiğine! et) % 5 lik albümin Plazma
ŞOK TEDAVİSİ 20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV 1. Saat sonunda değerlendir! Stabilse tedavinin 2. fazına geç Unstabilse 2.kez şok tedavisi uygula Dehidratasyonun Tedavisi 5 soru 1- Hangi sıvı solüsyon? 2- Defisiti hangi hızla düzeltelim? 3- Ne kadar solüsyon? 4- Potasyum verelim mi? 5- Ne zaman HCO3 verelim? 1- HANGİ SOLÜSYONU VERELİM? HİPERNATREMİK İZONATREMİK HİPONATREMİK > 150 meq/l 130-150 meq/l 120-130mEq/L < 120 meq/l Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği SıvınıNa+içeriği 30-40 meq/l 50-60 meq/l 70-80 meq/l 80-100 meq/l 1/5 MM 1/3MM ½ MM ½ MM (0.2% NaCl+ DW) (0.33% NaCl+ DW) (0.4 NaCl+ DW) 30.8 meq/l 51.2mEq/L 77 meq/l Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleri SIVI Na+(mEq/L) Cl-(mEq/L)Dekstroz (gr/dl)kalori/losmolarite mosm/l %5 DW...... 50 200 250 %10 DW...... 100 400 500 %0.9 NaCl 154 154...... 310 1/2 MM 77 77 25 100 280 1/3 MM 51.2 51.2 33.3 120 270 1/4 MM 38.5 38.5 37.5 150 266 1/5 MM 30.8 30.8 40 175 263 2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM? 2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM? REPLASMAN HIZI 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 12 24 36 48 SAAT Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik Dehidratasyonda Sıvı Tedavisi (İzo ve hiponatremik Dehidratasyonda) 24 saatlik su ihtiyacı hesaplanır: -Su idamesi -Su defisiti 24 saatlik elektrolit ihtiyacı hesaplanır: -Na ve K idamesi -Na ve K defisiti
Dehidratasyonda Sıvı Tedavisi (İzo ve hiponatremik Dehidratasyonda) Uygun bir sıvı seçilir. %5 DW, %0.45 NS ve 20 meq/l KCL Total sıvının yarısı ilk 8 saat içinde verilir. Önceden yapılmış boluslar bu miktardan çıkarılır. Geri kalanı sonraki 16 saat içinde verilir. Devam eden kayıplar yerine konur. 3- NE KADAR SIVI VERELİM? İDAME + DEFİSİT AĞIRLIK ml / gün Üzerindeki her kilo için ekle < 10 kg 100 ml / kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml / kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml / kg FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR 100 ml / kg / gün + Devam eden kayıplar 4- POTASYUM VERELİM Mİ? 5- ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM? Oral alımı olmayan bir çocukta idame mutlaka! 2 meq / kg / gün Potasyum defisiti varsa dikkat!!! BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARI Potasyum, idrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise! Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine! Hiperpotasemiden kaçınmak için > 4 meq / kg / gün! Sıvı içine > 40 meq / L koyma! İnfüzyon hızı 0.3mEq/kg/saati,20mEq/saati,200mEq/gün sınırlarını geçememeli ARTERİYEL ph : < 7.20 HCO3 : < 8 meq / L Verilecek HCO3 = (15- serum HCO3) X kg X 0.3 Parenteral Sıvı Tedavisinde Başarılı mıyız? 1- Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa 2- Vital fonksiyonlar stabilse 3- Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse 4- Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmesi 5- BUN ve kreatinin takibi ÖRNEK Şok Var mı? Yok Ağırlık ne kadar? 10 kg 1- Defisit var mı? % 10 dehidrate 2- Osmolar bozukluk? Serum Na+ = 133 meq/l 3- Asid baz dengesi? ph=7.38 pco2=34.2 HCO3=13 mmol/l 4- K+ metabolizması? Serum K+ = 3.9 meq/l 5- Renal fonksiyonlar? Üre = 54 mg/dl Kreatinin = 0.8 mg/dl TEDAVİ 1- Hangi solüsyon? 1/ 3 MM 2- Hangi hızda düzeltelim? 24 saat 3- Ne kadar sıvı verelim? 1000 ml idame+1000 ml defisit = 2000 ml / 24 saat 4- K+ verelim mi? 2 meq/kg/gün = 20 meq/gün/2000 ml 5- HCO3 verelim mi? Hayır
Hiponatremik Dehidratasyon: Na Defisitinin Hesaplanması Düşük Na içeren sıvılar su veya formül mama Tuz kaybettiren nefropatiler 3. Boşluğa sıvı kayıpları Yüksek Na kaybıyla seyreden diarelerde kolera Na defisiti = 0.6 x ağırlık x (istenen Na - başlangıçtaki Na) İstenen Na düzeyi = 135 meq/l Dehidratasyonun en tehlikeli şeklidir. Hemoraji ve trombozu da içeren ciddi nörolojik komplikasyonlara neden olabilir. Neonatal dönemde beslenemeyen bebeklerde genelde hipernatremik dehidratasyon gelişir. Çocuklar daha az hasta görünürler. İdrara çıkışı daha uzun süre sağlanır. Taşikardi daha hafiftir. Letarjiktir ancak dokunulduğunda irritabilite gösterir. Ateş, hipertonisite, ve hiperrefleksi olabilir Serebral kanama gelişebilir. ORS larının tuz konsantrasyonları yüksek olduğunda Ter ile su kaybının artması Çevre ısısının artması Hiperventilasyon Tedavisi İntravasküler volüm yerine konur: NS ile 20 dk dan fazla bir sürede 20 ml/kg (intravasküler volüm yerine konuluncaya kadar tekrarlanır)
Tedavisi BaşlangıçNadeğerine bağlı olarak düzeltme zamanına karar verilir: Na:145-157 meq/l : 24hr Na:158-170meq/l : 48 hr Na :171-183 meq/l: 72 hr Na :184-196 meq/l :84 hr Tedavisi Sıvı sabit bir hızda uygulanır: Tercih edilen sıvılar: D5 ¼ NS D5 ½ NS Tercih edilen infüzyon hızı idame hızının 1.25-1.5 katıdır. Klinik duruma ve serum Na konsantrasyonuna göre sıvıyı ayarla: Volüm deplesyonu: 20 ml/kg NS Na çok hızlı düşüyor: -sıvının Na konsantrasyonunu artır - infüzyon hızını azalt. Na çok yavaş düşüyor: -Sıvının Na konsantrasyonunu düşür -Sıvının hızını artır Hipernatremik dehidratasyon tedavisinin Komplikasyonları ve Serebral ödem Tedavisi: Konvulsiyon 1 ml/kg %3 lük NaCl serum Na unu 1mEq/l artırır. 4-6 ml/kg %3 NaCl infüzyonu başarılı. Hipernatremik dehidratasyon tedavisinin Komplikasyonları ve Bebek mamalarının Tedavisi: Na konsantrasyonları düşük olduğu için IV tedavi esnasında serum Na unda hızlı bir düşüşe neden olabilirler. Oral alıma izin verilecekse iv tedavi yeniden ayarlanmalıdır.