ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SÜRVEYANS SİSTEMİ KALİTE KONTROLÜ ve KALİTE GÜVENCESİ STANDART UYGULAMA PROSEDÜRLERİ
UAMDSS Kalite kontrolü ve kalite güvencesi için SUP Antibiyotik duyarlılık testlerinde kalite kontrolü (KK), güvenilir sonuçlar alındığından emin olmak için bir test sisteminin performansını izlemek amacıyla yapılan işlemlerin tümünü kapsar. KK, genel olarak, incelenen antimikrobiyale karşı duyarlılıkları bilinen kalite kontrol suşlarının test edilmesi ile sağlanmaktadır ancak bununla kısıtlı değildir. KK, Sonuçların kesinliği (tekrarlanabiliği) ve doğruluğu, Testte kullanılan malzeme ve gereçlerin yeterliliği Testi uygulayan ve değerlendiren kişilerin yetkinliği, gibi parametrelerin izlemini amaçlamaktadır. Bir kalite güvencesi (KG) programı ise, testte kullanılan malzeme ve işlemler ile sürekli olarak kaliteli sonuçlar elde edilmesine yardımcı olan uygulamaların tümüdür. KG; izlem, değerlendirme, gerektiğinde düzeltici aktivite uygulama, kayıt tutma, aletlerin bakımı ve kalibrasyonu, testi uygulayan personelin yetkinlik ölçümü, eğitimi ve KK işlemlerini kapsar. Kalite Kontrol Suşlarının Seçimi KK suşları bilinen bir kaynaktan alınmış olmalıdır. Bu amaçla en sık ATCC (American Type Culture Collection) suşları ve CLSI M-100 dokümanlarındaki sınır değerleri kullanılmaktadır. Ticari sistem üreticileri kendi sistemleri ile ilgili KK suşları ve önerilerini sağlamalı, kullanıcılar da üretici firma önerilerine uymalıdır. Dilüsyon testlerinin kalite kontrolü için, MİK değerleri test edilen konsantrasyon aralığının ortasına yakın olan suşlar seçilmelidir. Örneğin, ideal bir KK suşu yedi sulandırımlı bir serinin dördüncü sulandırımında inhibe olmalıdır, ancak 3. veya 5. sulandırımda inhibe olanlar da kullanılabilir. Aşırı duyarlı veya dirençli suşlar KK amacıyla kullanılmamalıdır. Yeni ve daha güçlü antibiyotiklerin kullanıma ve testlere girmesiyle, normalde kullanılmayan ek kalite kontrol suşlarının test edilmesi gerekebilir. Ticari sistemlerde sıkça görüldüğü gibi, bir antimikrobiyalin üç veya daha az sayıdaki sulandırımı çalışıldığında, KK yöntemlerinde değişiklik yapılmalıdır. Seçeneklerden biri MİK değeri deneyde kullanılan en düşük konsantrasyona eşit veya bu konsantrasyondan en fazla bir sulandırım düşük olan bir KK suşu ile, yine MİK değeri deneydeki en yüksek konsantrasyonu eşit veya en fazla bir sulandırım yüksek olan ikinci bir KK suşunun kullanılmasıdır. Bu iki suş ile alınan sonuçlar birleştirilerek değerlendirilir. Bir başka yaklaşım da, paneldeki en dayanıksız ajanların (örneğin klavulanik asit kombinasyonları, imipenem, sefaklor gibi) seçilerek KK suşları ile test edilmesidir. 2
KK suşları ve özellikleri ayrı tablolarda verilmiştir (Tablo 2-6). Bunların bir kısmı rutin olarak günlük veya haftalık olarak kullanılan suşlardır. Bunun yanısıra bazı direnç mekanizmalarının ortaya konması için CLSI M02 ve M07 dokümanlarında belirilen bazı izolatların kullanılması gerekebilir. Bu suşlar özellikle yeni bir testin değerlendirilmesi, laboratuvar personelinin eğitimi gibi nedenlerle kullanılmaktadır ve haftalık/ günlük KK programlarına alınmaları gerekli değildir. Disk difüzyon yönteminde kullanılan KK suşları genellikle dilüsyon yöntemi için de kullanılmaktadır. Bununla birlikte, test edilen antibiyotiklerin çoğuna aşırı duyarlı olduğu için Staphylococcus aureus ATCC 25923 suşunun dilüsyon testlerinde kullanılmaması önerilmektedir. Bu suş yerine beta-laktamaz üreten Staphylococcus aureus ATCC 29213 suşu yeğlenmelidir. Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 suşu ise seri pasajlar sonucunda betalaktam antibiyotiklere direnç geliştirmektedir. Bu nedenle bu suş en az ayda bir olmak üzere dondurulmuş veya liyofilize ana stoktan tekrar pasajlanmalıdır. Escherichia coli ATCC 35218 ve Klebsiella pneumoniae ATCC 700603, plazmid kökenli beta-laktamaz üreten suşlardır. Bu nedenle, dondurularak bekletilseler bile plazmidlerini ve özelliklerini kaybedebilirler. Bu nedenle bu suşlar test edilirken klavulanik asitle kombinasyon yanı sıra beta-laktam ajan tek başına da kullanılmalı ve duyarlılık sınırları değerlendirilmelidir. UAMDS tarafından izlenecek direnç parametreleri açısından difüzyon testlerinde kullanılması öncelikle önerilen suşlar: Enterococcus faecalis ATCC 29212 E.coli ATCC 25922 E.coli ATCC 35218 (klavulanat kombinasyonları için) K.pneumoniae ATCC 700603 (GSBL için) P.aeruginosa ATCC 27853 S.aureus ATCC 29213 Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 olarak sıralanabilir. KK suşlarının saklanması ve kullanımı KK suşları klinik suşlarla aynı koşullarda (aynı malzeme, yöntem vb) teste alınır KK suşlarının optimal performansı için saklama koşulları son derece önemlidir. Uzun süreli saklama için stok kültürler -20 C ve altında tutulur (< -60 C veya altı ya da sıvı nitrojen içerisinde saklama yeğlenmelidir). Dondurma için uygun bir saklayıcı ortam kullanılmalıdır (ör. %50 fötal dana serumu içeren sıvı besiyeri, %10-15 gliserol içeren triptikaz soya buyyonu, yağsız süt veya defibrine koyun kanı kullanılabilir). Bunun dışında suşlar liyofilize edilerek de saklanabilir. 3
- Stok kültürler; kullanım kültürünün hazırlanması için, uygun besiyerlerine (kolay üreyen bakteriler için triptikaz soya veya kanlı agara; güç üreyenler için çukulata agar veya kanlı agara) pasajlanır. Kullanıma sokulmadan önce katı besiyerindeki pasaj bir kez daha tekrarlanır (yani test öncesi iki kez pasaj yapılır) İkinci kültür, kullanım kültürü (1. gün) olarak adlandırılır (Ek 1). -Pasajlar 2 C-8 C de (mikroorganizma için hangisi uygunsa) saklanır. -Günlük kullanım kültürleri, buzdolabındaki ikinci pasajdan tekrar pasaj yapılarak hazırlanır. KK da kullanılacak kültürler günlük, taze pasaj olmalıdır. -Günlük kullanım kültürleri için kullanılan pasajlar (1. gün kullanım kültürü) ana stoktan haftalık olarak hazırlanır. Besiyeri veya test sisteminin kalite kontrolü 1-Her yeni Mueller Hinton Agar besiyeri lotu, makrodilüsyon tüpü veya mikrodilüsyon plağı ya da agar dilüsyon plağı partisi, zon çapı ve MİK değerlerinin beklenen sınırlarda olup olmadığını belirlemek için KK suşları ile test edilmelidir. Eğer beklenen değerler elde edilmezse malzeme reddedilir. 2- En az bir ekim yapılmamış besiyeri içeren tüp, mikrodilüsyon plağı ya da agar plağı sterilite kontrolü için uygun şartlarda bir gece inkübe edilir. 3-Yeni bir kutu Mueller Hinton sıvı besiyeri açıldığında katyon içeriği uygun suşlarla tets edilmelidir. Ör. P.aeruginosa ATCC 27853 ile gentamisin MİK değerleri bu amaçla kullanılabilir. MİK değeri düşükse, besiyerine katyon eklenmesi gerekecektir. Daptomisin için besiyerinde 50 mg/l kalsiyum bulunmalıdır. Agar dilüsyon için kullanılan MH besiyeri de P.aeruginosa ATCC 27853 ile ve daptomisin için S.aureus ATCC 25923 ile değerlendirilebilir. MİK değerlerinin M 100 tablolarında belirtilen sınırlar içinde olup olmadığı değerlendirilir. 4- Kullanılan her malzeme ve her test günü için kayıt tutulmalıdır. Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinde Diğer KK işlemleri KK açısından besiyeri sterilitesi yanı sıra, test uygulanırken diğer kontroller de yapılmalıdır. Bunlar: 1- Üreme (Canlılık) kontrolü: Öncelikle test suşunun canlılığı değerlendirilir. Test sırasında mutlaka antibiyotik içermeyen ve testte kullanılan besiyerine incelenecek mikroorganizma testte kullanılan inokulum yoğunluğunda eklenir. Üreme kontrolü aynı zamanda inhibisyonun değerlendirilmesi açısından bulanıklık kontrolü olarak da kullanılabilir. 2- Saflık kontrolü : Agar veya sıvı dilüsyon tüplerinin ekiminden sonra kullanılan her inokulum süspansiyonu uygun bir agar plağına pasajlanır ve kontaminasyon olup olmadığı değerlendirilir. 3-İnokulum kontrolü: 0,5 Mc Farland standardının ve sulandırım için kullanılan diğer malzemenin performansını değerlendirmek için 4 haftada bir kontrol yapılmalıdır. 4
Bunun için inokulum eklenir eklenmez mikrodilüsyon plaklarındaki üreme kontrol kuyularından, makrodilüsyon üreme kontrol tüpünden veya agar dilüsyonda rasgele bir rezervuar kuyucuğundan örnek alınıp koloni sayımı uygulanmalıdır. 4- Sonuç değerlendirme kontrolü: Bu kontrol testin yapılmasından sorumlu tüm personelin aynı sonucu verebilmesi, MİK değerlerinde kişiye bağlı varyasyon olmaması için yapılır. Tüm değerlendiricilerin sonuçları 1 dilüsyon içinde olmalıdır. Kalite Kontrol Testi Uygulama Sıklığı (Tablo 10) Öncelikle her test sisteminin veya kullanılan malzemenin yeterli performans gösterip göstermediği testin uygulandığı her gün kalite kontrolü de uygulanarak kontrol edilir. Uygun performans belirlenirse o zaman haftalık testlere geçilebilir. Haftalık KK, haftada birden az uygulanan dilüsyon testleri için geçerli değildir. Bu durumda testin uygulandığı her gün KK de yapılır. Bunun dışında, bazı tarama testleri (ör. oksasilin agar tarama ile duyarlılığının değerlendirilmesi) ve dayanıksız ajanlar (ör. imipenem) için de her gün test uygulanmalıdır. Günlük kalite kontrol testinde her antimikrobiyal ilaç/mikroorganizma kombinasyonu için 30 ardışık sonuçtan en fazla üçü kabul edilebilir sınırlar dışında kalıyorsa, test performansı yeterlidir. Eğer problem içeren sonuç sıklığı daha fazla ise düzeltici aktivite uygulanır. Haftalık teste geçmek için öncelikle günlük KK testlerinin performansının yeterli olduğu belirlenir. Bu amaçla; -öncelikle tüm KK suşları 20 veya 30 ardışık gün test edilir ve sonuçlar kaydedilir. -Her antibiyotik/mikroorganizma kombinasyonu için 20 zon çapı/mik değerinde 1 veya 30 zon çapı/mik değerinde üçten fazlasının beklenen sınırlar dışında kalmaması gerekir. -Yukarıdaki şartlar karşılandığında haftalık teste geçilir. Haftalık KK testlerinin yürütülmesi: Bir malzeme değişikliği olmadığı müddetçe haftalık test yürütülür. Malzeme değişikliği olduğunda (ör. yeni bir ilaç eklenmesi veya farklı bir üreticiden alınan besiyerinin kullanılması) tekrar günlük teste geçilir. 20-30 ardışık sonuçtaki performans yeterli ise tekrar haftalık teste devam edilir. Bunun dışında eskiden beri kullanılan bir malzemenin yeni bir kutusuna geçildiğinde bir kez KK testi uygulanır. Sonuçta problem yoksa haftalık testlere devam edilir. Haftalık test sırasında sonuçların birinin bile beklenen dışında çıkması halinde düzeltici aktivite uygulanır. Dayanıksız antibiyotikler için testler haftada birden daha sık yapılmalıdır (klavulanik asit kombinasyonları, imipenem, oksasilin gibi) 5
Tarama testleri için uygulanacak sıklık: Vankomisin veya yüksek düzey aminoglikozid tarama plaklarının kalite kontrolü, bu testler laboratuvarda rutin olarak uygulanıyor ve günlük KK için yeterli performans sağlandıysa, haftalık yapılabilir. Eğer tarama testi rutin olarak uygulanmıyor veya ajan labilse (ör. oksasilin) o zaman her test günü KK uygulanmalıdır. Düzeltici aktiviteler KK test sonuçları beklendiği gibi çıkmadığında bazı düzeltici aktiviteler uygulanmalıdır. KK sonuçları bazı durumlarda sorunun nerede olduğunu gösterebilir (TABLO 9). 6
Günlük KK testi uygulaması Günlük KK testi uygula 30 testte 3, 20 testte 1 sıra dışı sonuç 30 testte > 3, 20 testte > 1 sıra dışı sonuç Haftalık teste geç Düzeltici aktivite Hata bulunur ve düzeltilir Hata bulunamaz Tekrar test et Acil düzeltici aktivite Sonuçlar uygun Sonuçlar uygun değil Tekrar test et ve 5 gün boyunca izle Tüm sonuçlar beklendiği gibi Sıra dışı tek bir sonuç Ek düzeltici aktivite Olası hata kaynaklarını incele 7
Haftalık KK uygulaması Haftalık test Tek bir sıra dışı sonuç Düzeltici aktivite Hata bulunur ve düzeltilir Hata bulunamaz Tekrar test edilir Acil düzeltici aktivite Sonuçlar uygun Sonuçlar uygun değil Tekrar 5 gün boyunca test et ve izle Tüm sonuçlar beklendiği gibi Sıra dışı tek bir sonuç Olası hata kaynaklarını incele 8
Escherichia coli ATCC 25922 (NCTC 12241,CIP 76.24,DSM 1103,CCUG 17620) Mueller Hinton agar, McFarland 0.5, normal atmosfer, 35±1 C, 18±2st. Zon sınırı, plağın arka kısmından yansıyan ışık altında ve siyah bir zemin üzerinde üremenin bittiğini gösteren noktadan okunur. Tablo 2: E.coli ve K.pneumoniae için KK için MİK, Disk içeriği ve inhibisyon zon çapı değerleri Antimikrobiyal madde MİK (mg/l) Disk içeriği (µg) Inhibisyon zon çapı (mm) Hedef 1 Dağılım 2 Hedef 1 Dağılım 2 Amikasin 1-2 0.5-4 30 23 19-26 Amoksisilin 8 4-16 10 IP IP Amoksisilin-klavulanik asit 4/2 2/1-8/4 20-10 21 18-24 Ampisilin 4 2-8 10 19 16-22 4 Ampisiln-sulbaktam 4/2 2/1-8/4 10-10 22 19-24 Aztreonam 0.12 0.06-0.25 30 32 28-36 Sefadroksil - - 30 17 14-20 Sefaleksin - - 30 IP IP Sefepim 0.03-0.06 0.015-0.12 30 34 31-37 Sefiksim 0.5 0.25-1 5 25 23-27 Sefotaksim 0.06 0.03-0.12 5 28 25-31 Sefpodoksim 0.5 0.25-1 10 26 23-28 Seftazidim 0.12-0.25 0.06-0.5 10 26 23-29 Seftibuten 0.25 0.12-0.5 30 31 27-35 Seftriakson 0.06 0.03-0.12 30 32 29-35 Sefuroksim 4 2-8 30 23 20-26 Kloramfenikol 4 2-8 30 24 21-27 Siprofloksasin 0.008 0.004-0.015 5 35 30-40 Kolistin 1 0.5-2 3 - - - Doripenem 0.03 0.015-0.06 10 31 27-35 Fosfomisin 5 1 0.5-2 3 - - - Ertapenem 0.008 0.004-0.015 10 33 29-36 Gentamisin 0.5 0.25-1 10 23 19-26 Imipenem 0.12 0.06-0.25 10 29 26-32 Levofloksasin 0.015-0.03 0.008-0.06 5 33 29-37 Mesillinam 0.06-0.12 0.03-0.25 10 27 24-30 Meropenem 0.015-0.03 0.008-0.06 10 31 28-34 Moksifloksasin 0.015-0.03 0.008-0.06 5 32 28-35 Nalidiksik asit 2 1-4 30 25 22-28 Netilmisin - 0.5-1 10 IP IP Nitrofurantoin 8 4-16 100 20 17-23 Norfloksasin 0.06 0.03-0.12 10 32 28-35 Ofloksasin 0.03-0.06 0.015-0.12 5 31 29-33 Piperasilin 2 1-4 30 24 21-27 Piperasilin-tazobaktam 2/4 ¼-4/4 30-6 24 21-27 Tikarsilin 8 4-16 75 27 24-30 Tikarsilin-klavulanik asit 8/2 4/2-16/2 75-10 27 24-30 Tigesiklin 5 0.12 0.03-0.25 15 24 20-27 Tobramisin 0.5 0.25-1 10 22 18-26 Trimethoprim 1 0.5-2 5 25 21-28 Trimethoprim-sulfametoksazol 0.5/9.5 2-1.25-23.75 26 23-29 9
IP= In Preparation 1 EUCAST tarafından hesaplanmıştır. 2 Uluslar arası Standart ISO 20776-1:2006. 3 CLSI M100-S20: 30:1, 2010 ( Koyu ve italik yazılı bilgiler EUCAST tarafından tekrarlanan denemeler sonucunda ortaya çıkmıştır. İnhibisyon zon çapları, birçok firmadan alınan, 5 er gruptan fazla Mueller- Hinton agar kullanılarak en az 20 farklı şekilde değerlendirilmiştir.) 4 Bazı MH agar lotlarında ampisilin diski etrafında zayıf bir iç üreme zonu olabilmektedir. Bu üremeyi değerlendirmeyiniz. 5 MİK test şartları için Clinical and Laboratory Standarts Institute, M100-S20: 30:1, 2010 bakınız. Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (NCTC 12903, CIP 76.110, DSM 1117, CCUG 17619) Mueller Hinton agar, McFarland 0.5, normal atmosfer, 35±1 C, 18±2st. Zon sınırı, plağın arka kısmından yansıyan ışık altında ve siyah bir zemin üzerinde üremenin bittiğini gösteren noktadan okunur. Tablo 3: Pseudomonas aeruginosa için KK için MİK, Disk içeriği ve inhibisyon zon çapı değerleri Antimikrobiyal madde MİK (mg/l) Disk içeriği Inhibisyon zon çapı (mm) Hedef 1 Dağılım 2 (µg) Hedef 1 Dağılım 2 Amikacin 2 1-4 30 22 18-26 Aztreonam 4 2-8 30 26 23-29 Cefepime 2-4 1-8 30 27 24-30 Ceftazidime 2 1-4 10 24 21-27 Ciprofloxacin 0.5 0.25-1 5 29 25-33 Colistin 1-2 0.5-4 3 - - - Doripenem 0.25 0.12-0.5 10 32 28-35 Fosfomycin 4 4 2-8 3 - - - Gentamicin 1 0.5-2 10 19 16-21 Imipenem 2 1-4 10 24 20-28 Levofloxacin 1-2 0.5-4 5 23 19-26 Meropenem 0.5 0.25-1 10 30 27-33 Netilmicin 2 0.5-8 10 18 15-21 Piperacillin 2-4 1-8 - - - Piperacillin-tazonactam 2-4/4 ¼-8/4 30-6 26 23-29 Ticarcillin 16 8-32 - - - Ticarcillin-clavulanic acid 16/2 8/2-32/2 75-10 24 20-28 Tobramycin 0.5 0.25-1 10 22 19-25 1 EUCAST tarafından hesaplanmıştır. 2 Uluslar arası Standart ISO 20776-1:2006. 3 CLSI M100-S20: 30:1, 2010 ( Koyu ve italik yazılı bilgiler EUCAST tarafından tekrarlanan denemeler sonucunda ortaya çıkmıştır. İnhibisyon zon çapları, birçok firmadan alınan, 5 er gruptan fazla Mueller- Hinton agar kullanılarak en az 20 farklı şekilde değerlendirilmiştir.) 4 MİK test şartları için Clinical and Laboratory Standarts Institute, M100-S20: 30:1, 2010 bakınız. 10
Staphylococcus aureus ATCC 29213* (NCTC 12973,CIP 103429,DSM 2569,CCUG 15915) *ß-laktamaz üreten suş(zayıf) Mueller Hinton agar, McFarland 0.5, normal atmosfer, 35±1 C, 18±2st. Zon sınırı, plağın arka kısmından yansıyan ışık altında ve siyah bir zemin üzerinde üremenin bittiğini gösteren noktadan okunur. Tablo 4: Staphylococcus aureus için KK için MİK, Disk içeriği ve inhibisyon zon çapı değerleri Antimicrobial agent MIC (mg/l) Disk content Inhibition zone size (mm) Target 1 Range 2 (µg) Target 1 Range 3 Amikacin 2 1-4 30 21 18-24 Azithromycin 1 0.5-2 - - - Benzylpenicillin - - 1 unit 15 12-18 Cefoxitin 2 1-4 30 27 24-30 Chloramphenicol 4-8 2-16 30 24 20-28 Ciprofloxacin 0.25 0.12-0.5 5 24 21-27 Clarithromycin 0.25 0.12-0.5 - - - Clindamycin 0.12 0.06-0.25 2 26 23-29 Daptomycin 4 0.25-0.5 0.12-1 3 - - - Doxycycline 0.25 0.12-0.5 - - - Erythromycin 0.5 0.25-1 15 26 23-29 Fosfomycin 4 1-2 0.5-4 3 - - - Fusidic acid 0.12 0.06-0.25 10 29 26-32 Gentamicin 0.25-0.5 0.12-1 10 22 19-25 Levofloxacin 0.12-0.25 0.06-0.5 5 IP IP Linezolid 2 1-4 10 24 21-27 Minocycline 0.12-0.25 0.06-0.5 30 IP IP Moxifloxacin 0.03-0.06 0.015-0.12 5 28 25-31 Netilmicin 0.25 2-10 23 20-26 Nitrofurantoin 16 8-32 100 20 17-23 Norfloxacin 1 0.5-2 10 21 18-24 Oflaxacin 0.25-0.5 0.12-1 5 24 21-27 Quinupristin-dalfopristin 0.5 0.25-1 15 IP IP Rifampicin 0.008 0.004-0.015 5 33 30-36 Teicoplanin 0.5 0.25-1 - - - Tetracycline 0.25-0.5 0.12-1 30 27 23-31 Tigecycline 4 0.06-0.12 0.03-0.25 15 22 19-25 Tobramycin 0.25-0.5 0.12-1 10 23 20-26 Trimethoprim 2 1-4 5 25 22-28 Trimethoprimsulfamethoxazole 0.5/9.5 2-1.25-29 26-32 23.75 Vancomycin 1 0.5-2 - - - 1 EUCAST tarafından hesaplanmıştır. 2 Uluslar arası Standart ISO 20776-1:2006. 3 CLSI M100-S20: 30:1, 2010 ( Koyu ve italik yazılı bilgiler EUCAST tarafından tekrarlanan denemeler sonucunda ortaya çıkmıştır. İnhibisyon zon çapları, birçok firmadan alınan, 5 er gruptan fazla Mueller- Hinton agar kullanılarak en az 20 farklı şekilde değerlendirilmiştir.) 4 MİK test şartları için Clinical and Laboratory Standarts Institute, M100-S20: 30:1, 2010 bakınız. IP= In Prepation 11
Enterococcus faecalis ATCC 29212 (NCTC 12697, CIP 103214, DSM 2570, CCUG 9997) Mueller-Hinton agar, McFarland 0.5, normal atmosfer, 35±1 o C, 18±2 saat. Zon sınırı, plağın arka kısmından yansıyan ışık altında ve siyah bir zemin üzerinde üremenin bittiğini gösteren noktadan okunur. Tablo 5: Enterococcus faecalis için KK için MİK, Disk içeriği ve inhibisyon zon çapı değerleri Antimikrobiyal madde MİK (mg/l) Disk İçeriği (µg) İnhibisyon Zon Çapı (mm) Hedef 1 Sınır 2 Hedef 1 Sınır 3 Ampisilin 1 0.5-2 2 18 15-21 Gentamisin 8 4-16 304 15 12-18 İmipenem 1 0.5-2 10 27 24-30 Linezolid 2 1-4 10 22 19-25 Nitrofurantoin 8 4-16 100 21 18-24 Kinupristin-dalfopristin 4 2-8 15 14 11-17 Teikoplanin 0,12 0.06-0.25 30 18 15-21 Tetrasiklin 16 8-32 30 13 10-16 Tigesiklin 5 0,06 0.03-0.12 15 23 20-26 Trimetoprim 1 2-5 28 24-32 Trimetoprimsülfametoksazol 0.5/9.5 2-1.25-23.75 30 26-34 Vankomisin 2 1-4 5 13 10-16 1 EUCAST tarafından hesaplanmıştır. 2 Uluslar arası Standart ISO 20776-1:2006. 3 Koyu ve italik yazılı bilgiler EUCAST tarafından tekrarlanan denemeler sonucunda ortaya çıkmıştır. İnhibisyon zon çapları, birçok firmadan alınan, 5 er gruptan fazla Mueller-Hinton agar kullanılarak en az 20 farklı şekilde değerlendirilmiştir. 4 Yüksek düzey aminoglikozid direnci olan enterokoklar için tarama diski. 5 MIC test şartları için Clinical and Laboratory Standarts Institute, M100-S20: 30:1, 2010 bakınız. Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 */** (NCTC 12977, CIP 104340, DSM 11967, CCUG 33638) *Penisiline - orta dirençli suş ** MH-F de değerlendirilen S. pneumoniae zon sınırları, α hemolizden kaynaklanan yaklaώύk 1 mmlik uzama ile birlikte görülebilir. Hemoliz zonu değil, üreme zonu okunur. Bazı besiyeri grupları ve bazı antibiyotikler, zon sınırındaki kolonileri lizize uğratır ve hemolizin oluşturduğu görünen zon genişliği oldukça fazladır. Zon çapı, α hemoliz zonu içerisindeki zayıf üremeyi gösteren lizise uğramış kolonilerin oluşturduğu sınıra göre değerlendirilmelidir. 12
Mueller-Hinton agar + % 5 koyun kanı ve 20 mg/l β-nad, McFarland 0.5, % 5 CO 2, 35±1 o C, 18±2 saat. Zon sınırı, yansıyan ışık altında plağın kapağı açılarak üst yüzeyden, üremenin bittiğini gösteren noktadan okunur. Tablo 6: Streptococcus pneumoniae için KK için MİK, Disk içeriği ve inhibisyon zon çapı değerleri Antimikrobiyal Madde MİK (mg/l) Disk İçeriği (µg) İnhibisyon Zon Çapı (mm) Hedef 1 Sınır 2 Hedef 1 Sınır 3 Ampisilin 0,12 0.06-0.25 2 28 25-31 Azitromisin 0,12 0.06-0.25 - - - Benzilpenisilin 0,5 0.25-1 4 1 ünite 18 15-21 Sefaklor 2 1-4 30 28 25-31 Sefepim 0.06-0.12 0.03-0.25 30 34 31-37 Sefotaksim 0,06 0.03-0.12 5 31 28-34 Sefpodoksim 0,06 0.03-0.12 10 32 29-35 Seftriakson 0,06 0.03-0.12 30 35 32-38 Sefuroksim 0,5 0.25-1 30 31 28-34 Kloramfenikol 4 2-8 30 27 24-30 Siprofloksasin - - 5 25 22-28 Klaritromisin 0,06 0.03-0.12 - - - Klindamisin 0,06 0.03-0.12 2 25 22-28 Daptomisin 5 0.12-0.25 0.06-0.5 - - - Doripenem 0,06 0.03-0.12 10 34 31-37 Doksisiklin 0.03-0.06 0.015-0.12 - - - Ertapenem 0.06-0.12 0.03-0.25 10 31 28-34 Eritromisin 0,06 0.03-0.12 15 29 26-32 İmipenem 0,06 0.03-0.12 10 38 34-42 Levofloksasin 1 0.5-2 5 24 21-27 Linezolid 0.5-1 0.25-2 10 26 23-29 Meropenem 0,12 0.06-0.25 10 34 30-38 Minosiklin - - 30 28 25-31 Moksifloksasin 0,12 0.06-0.25 5 27 24-30 Norfloksasin 4 2-8 10 21 18-24 Ofloksasin 2 1-4 5 21 18-24 Oksasilin - - 1 11 8-14 Rifampin 0,03 0.015-0.06 5 29 26-32 Teikoplanin - - 30 21 18-24 Telitromisin 0.008-0.016 0.004-0.03 15 30 27-33 Tetrasiklin 0,25 0.12-0.5 30 31 28-34 Tigesiklin 5 0.03-0.06 0.015-0.12 15 27 24-30 Trimetoprimsülfametoksazol 0.25/4.75-0.12/2.4-1.25-23.75 23 20-26 0.5/9.5 1/19 Vankomisin 0,25 0.12-0.5 5 20 17-23 13
1 EUCAST tarafından hesaplanmıştır. 2 Uluslar arası Standart ISO 20776-1:2006. 3 Koyu ve italik yazılı bilgiler EUCAST tarafından tekrarlanan denemeler sonucunda ortaya çıkmıştır. İnhibisyon zon çapları, birçok firmadan alınan, 5 er gruptan fazla Mueller-Hinton agar kullanılarak en az 20 farklı şekilde değerlendirilmiştir. 4 Yüksek düzey aminoglikozid direnci olan enterokoklar için tarama diski. 5 MIC test şartları için Clinical and Laboratory Standarts Institute, M100-S20: 30:1,2010 bakınız. IP: Hazırlık aşamasında 14
15
16
EK 1. Kalite Kontrol suşlarının kullanıma hazırlanması 17
NOT 1: Dondurulmuş yada liyofilize kültürlerin testten önce iki kez pasajları yapılmalıdır NOT 2: Kalite kontrol testleri için elde edilen kültürlerden izole edilen koloniler seçilir. NOT 3: Kalite kontrol plakları kontamine veya kontrol testinin sonuçları güvenilir değilse; yeni bir pasaj hazırlanır ve ya yeni bir stok açılır. NOT 4: Bazı organizmalar için kalite kontrol suşları en fazla iki hafta pasajlanır veya her hafta stoktan yeni kültür hazırlanır. (P.aeruginosa ATCC 27853, Efaecalis ATCC 51299, S.pneomoniae ATCC 49619) 18
OTOMATİZE SİSTEMLERDE KALİTE KONTROLÜ AMAÇ Otomatize sitemlerde kalite kontrolünün amacı; 1. Antimikrobiyal ajanların, substratların ve diğer kimyasalların doğru çalıştığından emin olmak, 2. Cihazın doğru sonuç verdiğinden emin olmak, 3. İnokülasyon hazırlığında ve sırasında kullanılan yardımcı cihazların düzgün çalıştığından emin olmak, 4. İdentifikasyon ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarının güvenilirliği ve tekrarlanabilirliğinden emin olmaktır. KALİTE KONTROL VE BAKIM POLİTİKASI 1. İdentifikasyon ve/veya identifikasyon kartlarının her yeni lotu, hasta izolatları test edilmeden önce internal kalite kontrol suşları ile test edilmelidir. Eğer kalite kontrol sonuçlarından herhangi biri olması gereken sınırlar içinde değilse ya da identifikasyon hatalı ise bakım ve kalibrasyon yapıldıktan sonra kalite kontrol 5 ardışık gün tekrarlanmalıdır. Beş gün boyunca sonuçlar doğru ise tekrar lot kontrolüne dönülmelidir. 2. Kullanılan kimyasalların her yeni lotu hasta izolatları test edilmeden önce internal kalite kontrol suşları ile test edilmelidir. 3. Tarihi geçmiş testler, kimyasallar ve substratlar asla kullanılmamalıdır. 4. Günlük ve haftalık bakımlar ve kalibrasyon üretici firmanın önerileri doğrultusunda düzenli yapılmalıdır. 5. Sisteme günde en az bir kez back up yapılmalıdır. 6. Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçları mutlaka basılmalı ve saklanmalıdır. Eğer raporlarda bir hata varsa önce kalibrasyon, sonra kalite kontrol testleri tekrarlanmalıdır. 7. Cihazın yıllık bakımları cihaz üreticisi tarafından yapılmalı ve dokümante edilmelidir. Yıllık bakım sonrası hasta izolatları test edilmeden önce cihaz internal kalite kontrol suşları ile test edilmelidir. YENİ LOT VE AYLIK KALİTE KONTROL İÇİN KULLANILACAK SUŞLAR A-Gram negatif bakterilere yönelik paneller veya kartlar için: 1. Escherichia coli ATCC 25922 2. Escherichia coli ATCC 35218 3. Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae ATCC 700603 4. Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 B-Gram pozitif bakterilere yönelik paneller ve kartlar için: 1. Staphylococcus aureus ATCC 29213 2. Enterococcus faecium ATCC 29212 3. Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 19
İnternal Kalite Kontrol Suşlarının Kullanımı ve Saklanması Mikroorganizmalar tekrarlanan in vitro pasajlarla bazı biyokimyasal özelliklerini yitirebilirler. Bu özelliklerin kaybı uyumsuz identifikasyon ve duyarlılık sonuçlarına neden olabilir. Bunu engelleyebilmek için aşağıdaki basamaklar dikkatlice uygulanmalıdır. 1. Mikroorganizmalar Culti-Loop içinde liyofilize halde gönderilecektir. Liyofilize mikroorganizmalar +4 o C de son kullanma tarihine dek saklanabilir. 2. Suşlar kullanılacağı zaman yeterli miktarda koyun kanlı agar 35 o C de 1 saat bekletilerek ılıması sağlanmalıdır. Culti-Loop un alüminyum folyosu açılmalı ve Culti-Loop ılık agar yüzeyine 10-15 saniye süre ile dokundurulmalıdır. Culti-Loop kaldırıldığında agar yüzeyinde nemlenme olması yeterlidir, öze içindeki siyahlığın çözünmesi gerekli değildir. 3. Agar plakları 35 o C de 18-24 saat inkübe edilmelidir. 4. İnkübasyon sonrası mikroorganizmalar ikinci koyun kanlı agara pasajlanmalı ve bir gece inkübe edilmelidir. İnkübasyon sonrası mikroorganizmalar kalite kontrol testleri için hazırdır. 5. Mikroorganizmalar, ikinci pasajdan sonra gönderilecek boncuklu tüpler içerisinde -20 o C de saklanmalıdır. Sonraki kalite kontrol testleri için testin iki gün öncesinde bu tüplerden birer boncuk çıkartılarak koyun kanlı agara konulmalı ve sonrasında 3 ve 4. basamaklar tekrarlanmalıdır. Tablo 9: Dilüsyon testlerinde KK uygulamalarında karşılaşılabilecek problemler ve olası çözümleri Antimikrobik ilaç KK Suşu Gözlem Olası Neden Yorumlar/Önerilen İşlemler Aminoglikozidler Herhangi bir suş MİK çok yüksek Besiyeri ph sı çok düşük Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- ph yı düşüren CO 2 inkübasyonundan kaçının Aminoglikozidler Herhangi bir suş MİK çok düşük Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- Aminoglikozidler P.aeruginosa ATCC 27853 MİK çok yüksek Ca ++ ve /veya Mg++ içeriği çok yüksek Aminoglikozidler P.aeruginosa ATCC MİK çok düşük Ca ++ ve /veya Mg++ içeriği 27853 çok düşük Amoksisilin-klavulanik asit E.coli ATCC 35218 MİK çok yüksek Klavulanik asit labil.antimikrobik aktivite kaybı. B-laktam grubu Herhangi bir suş Önce uygun olan Antimikrobik aktivite kaybı. MİK te zamanla sınırların dışına kayma Aztreonam Sefotaksim Sefpodoksim Seftazidim Seftriakson Sefotaksim-klavulanik asit Seftazidim-klavulanik asit Karbapenemler Karbapenemler K.pneumoniae ATCC 700603 K.pneumoniae ATCC 700603 P.aeruginosa ATCC 27853 P.aeruginosa ATCC 27853 MİK çok düşük GSBL doğrulama testi negatif MİK çok yüksek B-laktamazı kodlayan plazmidin kendiliğinden kaybolması B-laktamazı kodlayan plazmidin kendiliğinden kaybolması Besiyerindeki Zn++ konsantrasyonu çok yüksek Kabul edilebilir sınır=ca++ 20-25 mg/l,mg++10-12.5 mg/l Kabul edilebilir sınır=ca++ 20-25 mg/l,mg++10-12.5 mg/l Farklı parti (lot) kullanın. Saklama koşullarını ve paketi kontrol edin. Farklı parti (lot) kullanın. Saklama koşullarını ve paketi kontrol edin.imipenem,klavulanik asit ve sefaklor özellikle labildir. KK suşu devam ettirme için Bkz. Yorum (1). KK suşu devam ettirme için Bkz. Yorum (1). Farklı parti kullanın. MİK çok yüksek Antimikrobik aktivite kaybı. Farklı parti kullanın. Saklama koşullarını ve paketi kontrol edin. Tekrarlanan 4µg/mL lik 20
Penisilinler S.aureus ATCC 29213 MİK çok yüksek KK suşu B-laktamaz üretir;yoğun inokülum MİK i yükseltebilir. imipenem sonuçları antimikrobik aktivite kaybını gösterebilir. Doğru inokülum ile tekrar edin. Penisilinler Herhangi bir suş MİK çok düşük Besiyeri ph sı çok düşük Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- ph yı düşüren CO 2 inkübasyonundan kaçının Penisilinler Herhangi bir suş MİK çok yüksek Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- Karbenisilin P.aeruginosa ATCC 27853 MİK çok yüksek Tekrarlanan pasajlarda KK suşu direnç geliştirir. Tikarsilin-klavulanik asit E.coli ATCC 35218 MİK çok yüksek Klavulanik asit labil Antimikrobik aktivite kaybı KK suşu devam ettirme için Bkz. Yorum (1). Farklı parti kullanın. Saklama koşullarını ve paketi kontrol edin. MİK çok yüksek Besiyeri ph sı çok düşük Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- ph yı düşüren CO 2 inkübasyonundan kaçının Klindamisin S.aureus ATCC 29213 E.faecalis ATCC 29212 Klindamisin S.aureus ATCC MİK çok düşük Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2-29213 E.faecalis ATCC 29212 Daptomisin S.aureus ATCC MİK çok yüksek Ca++ içeriği çok düşük Kabul edilebilir Ca++ sınırı 29213 Ca++ içeriği çok yüksek CAMHB de 50 mg/ml dir.ca++ E.faecalis ATCC MİK çok düşük konsantrasyonu ayarlanır veya 29212 yeni bir parti kullanılır. Makrolidler ve Ketolidler S.aureus ATCC MİK çok yüksek Besiyeri ph sı çok düşük Kabul edilebilir ph sınırları=7.2-29213 E.faecalis ATCC ph yı düşüren CO 2 29212 inkübasyonundan kaçının. Makrolidler ve Ketolidler S.aureus ATCC MİK çok düşük Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2-29213 E.faecalis ATCC 29212 Kinolonlar Herhangi bir suş MİK çok yüksek Besiyeri ph sı çok düşük Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- ph yı düşüren CO2 inkübasyonundan kaçının. Antimikrobik ilaç KK Suşu Gözlem Olası Neden Yorumlar/Önerilen İşlemler Kinolonlar Herhangi bir suş MİK çok düşük Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- Tetrasiklinler Herhangi bir suş MİK çok düşük Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- Tetrasiklinler Herhangi bir suş MİK çok yüksek Besiyeri ph sı çok yüksek Kabul edilebilir ph sınırları=7.2- Tetrasiklinler Herhangi bir suş MİK çok yüksek Ca++ ve/veya Mg++ içeriği çok yüksek Tetrasiklinler Herhangi bir suş MİK çok düşük Ca++ ve/veya Mg++ içeriği çok düşük Tigesiklin Herhangi bir suş MİK çok yüksek CAMHB yeni hazırlanmamış Çeşitli Herhangi bir suş Birçok MİK çok düşük Çeşitli Herhangi bir suş Birçok MİK çok yüksek veya çok İnokülum yoğunluğu düşük İnokülum hazırlamada hata CAMBH kalitesi uygun değil Kabul edilebilir sınır=ca++ 20-25 mg/l,mg++ 10-12.5 mg/l Kabul edilebilir sınır=ca++ 20-25 mg/l,mg++ 10-12.5 mg/l CAMBH hazırlandıktan sonraki 12 saat içinde referans paneller kullanılmalı veya dondurulmalı. McFarland 0.5 bulanıklık standardını veya standart cihazı kullanarak tekrar edin.baryum sülfat veya lateks standardı kullanıyorsanız son kullanma tarihini ve saklama koşullarını kontrol edin.inokülasyondan hemen sonra ve inkübasyondan önce üreme kontrol kuyucuğundan koloni sayısı kontrolü yapın (E.coli ATCC 25922 için ortalama 5x10 CFU/Ml). Faklı parti CAMBH ile deneyin. 21
düşük Çeşitli Herhangi bir suş Birçok MİK çok yüksek İnokülum çok yoğun Çeşitli Herhangi bir suş Atlanmış kuyucuklar Kontaminasyon.Hatalı inokülasyon veya yeterince karışmamış inokülum.kuyucuklardaki gerçek konsantrasyon hatalı.kuyucuklardaki hacim hatalı. Çeşitli Herhangi bir suş Bazı MİK ler çok Olası okuma/kayıt hatası yüksek veya çok Çeşitli S.pneumonaiae ATCC 49619 düşük MİK ler çok düşük İnokülumun hazırlandığı besiyeri plağı eski ve inokülum çok sayıda cansız bakteri içeriyor.inokülum plağı 18-20 saatlik olmalı.lhb li MHB uygun değil. Bir KK bakterisi,kk sorunu hakkında daha iyi bir indikatör olabilir (örneğin;imipenemin aktivite kaybını açığa çıkarmada P.aeruginosa ATCC 27853,E.coli ATCC 25922 den daha iyi bir indikatördür). McFarland 0.5 bulanıklık standardını veya standart cihazı kullanarak tekrar edin.baryum sülfat veya lateks standardı kullanıyorsanız son kullanma tarihini ve saklama koşullarını kontrol edin.inokülasyondan hemen sonra ve inkübasyondan önce üreme kontrol kuyucuğundan koloni sayısı kontrolü yapın (E.coli ATCC 25922 için ortalama 5x10 CFU/Ml). KK testini tekrar edin. Farklı parti kullanın. Tekrar okuyun. Farklı parti kullanın. KK suşunun pasajını yapın ve KK testini tekrar edin veya stoktan yeni KK suşu açın. Farklı parti kullanın. Çeşitli Herhangi bir suş Aynı antibiyotik için bir KK suşu sınırların dışında, diğerleri uygun sonuç veriyor. Normal sınırlar içinde kalan KK suşunun MİK inin sınıra yakın olup olmadığını kontrol edin.bu suşu tekrar test edin ve uygun sonuçların tekrarlanabilir olduğunu doğrulayın. MİK leri bilinen farklı suşlarla tekrar değerlendirin. Sorunlu KK suşu/antibiyotik ikilisi için düzeltme işlemi başlatın. Antimikrobik ilaç KK Suşu Gözlem Olası Neden Yorumlar/Önerilen İşlemler Çeşitli Herhangi bir suş Aynı antibiyotik için bir KK suşu sınırların dışında sonuç veriyor. Çeşitli Herhangi bir suş Bir KK sonucu sınırların dışında,fakat bu antibiyotik hasta raporunda yer alan bir antibiyotik değil (örneğin; hastane formülerinde yok) Antimikrobik ilaçta sorun.genel bir sorun olabilir. Düzeltme işlemi başlatın. Normalde bildirilen bir antibiyotik değilse ve diğer kontrollerde sorun yoksa testi tekrar etmeye gerek yok.aynı sınıftan diğer antibiyotiklerin sonuçlarını kontrol edin.aynı sınıftan diğer antibiyotiklerde de sınırların dışında sonuç alınıyorsa,üreticiyle temasa geçin. Bu tablo antimikrobik duyarlılık testleri (ADT) uygulayıcıları için CLSI nın önerdiği ATCC a suşlarının test edilme sıklığı önerilerini özetlemektedir. Bunlar sadece 20-30 ardışık test günü sonucunda KK testinin yeterli bulunduğu antimikrobik ilaçlar için gereklidir. 22
Tablo 10: MİK Testi-Kalite Kontrol Test Sıklığı İçin Başvuru Kılavuzu Ardışık KK Testinin Gerektiği Gün Sayısı b Testteki Değişiklik 1 5 20-30 Yorumlar MİK Testi Yeni ürün veya serinin kullanılması X Sulandırım aralığının artırılması X Örnek: Sınır değerden aralığı genişlemiş MİK panellerine geçiş. Sulandırım aralığının daraltılması X Örnek:Aralığı genişlemiş MİK panellerinden sınır değer panellerine geçiş. Yeni bir yöntem kullanılması (aynı firma) MİK testi için yeni bir üretici kullanılması Sıvı veya agar için yeni bir üretici kullanılması İnokülum Hazırlanması İnokülum Hazırlanmasının/ standardizasyonunun kendi KK protokolü olan bir aletle yapılmaya başlanması İnokülum Hazırlanmasının/ standardizasyonunun kullanıcının tekniğine dayanan bir yöntemle yapılmaya başlanması Alet/Yazılım ADT sonuçlarını etkileyen yazılımın güncellenmesi ADT sonuçlarını etkileyen aletin tamiri X X X X X X X Örnekler: Panelin gözle okunmasından okuyucu alete geçilmesi. Bir gecelik testten hızlı MİK testine geçiş. Ayrıca her laboratuarın kontrol çalışmalarını yürütmesi. Ayrıca her laboratuarın kontrol çalışmalarını yürütmesi. Örnek: Bulanıklık gözle ayarlanırken, kendi kalite kontrol işlemi olan bir fotometrik alete geçilmesi. Örnek: Bulanıklık gözle ayarlanırken, fotometrik bir alete dayanmayan bir yönteme geçilmesi. Yazılım değişikliğinde belirtilenlerle birlikte tüm ilaçların gözden geçirilmesi. Tamirin düzeyine göre değişir.(örneğin; fotoğraf aygıtı gibi kritik bir bileşende daha uzun süreli test (örneğin;beş gün) uygun olabilir). NOT 1: Herhangi bir YENİ antimikrobik ilaç eklendiğinde, 20-30 ardışık günde yeterli sonuç alındıktan sonra (Bkz. M07-A8 Bölüm 16.7) bu kılavuz kullanılmalıdır. NOT 2: KK hasta izolatlarından önce veya aynı zamanda yapılabilir. Eğer kalite kontrol sonuçları kabul edilebilir sınırları içindeyse hasta sonuçları o gün bildirilebilir. NOT 3: Ticari üreticiler veya testleri kendileri yapanlar kendi işlem ve yönetmeliklerini uygulamalıdır. NOT 4: FDA dan onay alan antibiyotik duyarlılık testleri için kabul edilebilir MİK KK sınırları CLSI KK sınırlarından hafif farklılıklar gösterebilir. Her cihazın kullanıcısı üreticinin önerdiği işlemleri ve kullanım kılavuzunda belirtilen KK sınırlarını kullanmalıdır. NOT 5: Sınır dışı sonuçlarda nedenleri araştırmak için M07-A8 Bölüm 16.9 a bakınız. NOT 6: Bir inokülumu hazırlamakta kullanılan buyyon, serum fizyolojik ve/veya su için rutin kalite kontrol gerekmez. Dipnotlar a. ATCC, American Type Culture Collection ın tescil edilmiş kısaltmasıdır. b. Rutin haftalık veya günlük KK test gereksinmesini ortadan kaldırmaz. Kaynaklar: 1. CLSI M100-S19; 29:3, 2009. 2. CLSI M2-A10; 29:1, 2009. 3. CLSI M7-A7; 26:2; 2006. 23