Şizofreninin Postpsikotik Depresif Bozuklu ğu/ Postşizofrenik Depresyonda Sertralin- İmipramin K ıyaslamal ı Çalışmas ı Selçuk KIRLI *, Mecit ÇALİŞKAN **, Süheyla KIRLI *** ÖZET Bu çalışmada şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozuklu ğu/port şizofrenik depresyonda sertralin ve imiprüminin etkinlik ve emniyetinin k ıyaslamalı olarak araştırılmas ı amaçlanmıştır. Tanılar DSM-IV ve ICD-10 kriterlerine göre konulmu ştur. Depresif bulgularm nöroleptiklerinin ekstrapiramidal yan etkilerinden ve negatif semptomlardan ayrılmas ında Simpson-Angush skalas ı ve SANS kullan ılm ıştır. Plasebo etkisinin bertaraf edilmesi amac ıyla 10 günlük bir plasebo tedavi peryodu uygulanm ıştır. Depresyon şiddeti Hamilton Depresyon Ölçeği ve Klinik Global izlenimler Ölçe ği ile takip edilmi ştir. 20'şer kişiden oluşan iki grupta sertralin 50 'Izgi gün ve imipramin 150 mgl gün ile sabit doz uygulamas ı yap ılm ış ve hastalar 5 hafta süre ile izlenmiştir. Tanı ve tedavi değerlendirmelerinde tek-kör yöntem kullan ılm ıştır. Sonuç olarak psikoz sonras ı depresyonda sertralinin etkisi daha erken başlamak kayd ıyla her iki droğun etkili oldu ğu ve sertralin kullanım ın ın yan etkilerin miktar ı, şiddeti ve süreli aç ıları ile şizofreni bulgular ının alevlenmesi riski aç ısından imipramine k ıyasla belirgin derecede avantajlı olduğu sonucuna varılm ıştır. Anahtar kelimeler: Şizofreninin postpsikotik depresif bozuklu ğu/port şizofrenik depresyon, sertralin, imipramin Düşünen Adam; 1996,9 (I): 11-17 SUMMARY In this research it was aimed to investigate the reliability and efficacy of sertralin and imipramine in post psychotic depressive disorder in schizopnrenialpost schizophrenic depression in a comparable way. Diagnosis were made according to the DSM-IV and ICD-10 criterias. In order to differentiate depressif symptoms from the negative symptoms, Simpson-Angush scale and SANS were used. In order to discriminate placebo effect 10 days of placebo treatment period was applied. Severity of depression was followed up by using Hammilton Depression Scale and Clinical Global İmpression Scale. In each group there were 20 people and to each group 50 mg/day sertralin, 150 mg/day imipramin doses were giyen and patients followed up to 5 weeks. During diagnosis and treatment period single-blind approach was used. As a result it was found that sertralin's effect started earlier but bouth of the drugs were effective and sertralin had clear advantages to imipramine from the sense of side effects and also the risk of relapse of schizophrenia. Key words: Postpsikotic depressive disorder in schizophrenia/postschizophrenic depression, sertralin, imipramine GIRIŞ DSM-IV ve ICD-10 kriterlerine göre " şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozukluğu" ve "Post şizofrenik depresyon" olarak tan ımlanan tablo, şizofren hastalann tedavi süreçlerinin takibi ve prognoz için olduğu kadar, izlenecek tedavi stratejisi aç ısından da çok önemli bir durum olmas ına rağmen yeterli yoğunlukta ara ştırılmayan ve bu yüzden de tan ınmas ı ve tedavisinde s ık sık soruna yol açan bir görünümdür. * Uludağ Üniversitesi T ıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal ı, ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklan Hastanesi, *** Serbest 11
Şizofreninin Postpsikotik Depresif Bozukluğu Kırh, Çalışkan, Kırl ı Daha 1920'lerde Mayer-Gros taraf ından tan ımlanmış olan ve son zamanlarda da Widroe taraf ından üzerinde s ıkça durulmu ş olan bu tablo her iki yazar tarafından "Psikoz sonras ı depresyon" olarak isimlendirilmiştir (2). Ancak tablonun ortaya ç ıkış sebepleri uzun süre tart ışılagelmiştir. Bu tart ışmalara göre bu depresif özellikli tablo; 1. Şizofreninin negatif belirtilerinin yanl ış tanınmas ı sonucu olabilir (2), 2. Nöroleptiklerin iatrojenik etkilerin bağlı olabilir (1), 3. Şizofreniden ba ğımsız olarak yorumlanabilir ve reaktif/ikincil özellikte olabilir (2), 4. Depresyon şizofreninin bir parças ı olarak değerlendirilebilir (7), 5. Bütün bunlann d ışında bağımsız bir antite olarak değerlendirilebilir, 6. Şizofrenide depresojenik bir self-tedavi girişiminin yans ımas ı olabilir (2). Bütün bu tart ışmalara rağmen psikoz sonras ı ortaya çıkan bu tür depresyonlar gerek belirtiler aç ıs ından gerekse depresyonun biyolojik i şaretleyicileri aç ı- s ından benze şmektedirler. Örne ğin Siris ve ark. bir çalışmas ında psikoz sonras ı ve birincil olarak depressif özellikli hastalardan olu şan iki hasta grubu TRH'ya verilen TSH cevab ı aç ısından kıyaslanmışlar ve her iki grubun cevaplar ı aras ında bir farklılık bulunmam ıştır (12), ayrıca Gerlach psikoz sonrası depresyonu olan hastalarda DST'nin en yüksek spesifite ile supresyondan kaç ış gösterdi ğini ileri sürmü ştür (5). Şizofreninin gidi şinde ortaya ç ıkan mizaç bozukluklarının nöroleptiklerin etkisi ile ortaya ç ıktığını ileri süren yazarlara göre, bu bozukluklar ın tedavisinde nöroleptik dozunu azaltmak ya da nöroleptik dro ğu deği ştirmek problemin çözümü için yeterli olabilir diye dü şünülmü ştür. Eğer depresyon tan ısı nöroleptiklerin ekstrapiramidal yan etkilerinin yanlış tan ınmas ı sonucu olarak konulmu ş ise yine nöroleptik dozunun azalt ılmas ı ya da antikolinerjik droglar ın kullan ılmas ı tablonun düzelmesi ile sonuçlanabilecektir (1). Ancak Siris ve ark. bir çalışmas ında şizofrenik ve şizoafektif hastalarda idame tedavisi amac ıyla kullan ılan Flufenazin Dekanoat' ın dozu ve plazma seviyesi ile hastalarda gözlenen depresyonun şiddeti aras ında bir paralellik bulun- marn ıştır ve bu çalışmada hastalar sendromal olarak depresyon gösteren ve antiparkinsonien tedaviye cevap vermeyen ki şilerden olu ştuğunda!) bir nöroleptik yan etkisi iddias ıda ileri sürülemez (10). Yine Siris ve ark. bir di ğer çal ışmalarında operasyonel olarak psikoz sonras ı depresyon sendromu olan ve benzontropin tedavisine cevap vermeyen bir grupta plasebo ile k ıyaslamalı olarak çal ışılan imipramine cevab ın çok daha iyi oldu ğu ortaya konulmuştur (11). İdame tedavisi amac ıyla nöroleptik tedavsi alan ve post şizofrenik depresyonlar ı olan hastalar ın trisiklik antidepresanlara iyi cevap verdikleri ba şka çalışmacılar tarafından da ileri sürülmü ştür (1). Caroli ve ark. esas olarak paranoid şizofrenisi olan ve Fluoxetin (20 mg/gün) ile post şizofrenik depresyonlan tedavi edilen hastalarda delüzyonlarda bir alevlenme olmaks ızın depresyon belirtilerinin anlaml ı derecede gerilediğini rapor etmi şlerdir (2). O halde, orijini konusundaki bütün tart ışmalara rağmen şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozuldu ğunda antidepresanlann tedaviye eklenmesin de ğeri reddedilmemelidir. Bizim dü şüncemiz şizofrenik hastalar ın tedavi süreçlerinde oldukça s ık rastlanan bu depresif özellikli tablonun, özellikle idame tedavisi alt ında olan hastalarda, prognozu kötü yönde etkilemesi ve tedavi ile ulaşılabilecek hayat kalitesi seviyesini dü şürmesi yüzünden mutlaka zaman ında ve doğru tanınmas ı ve uygun şekilde tedavi edilmesinin gerekti ği yönündedir. Bu yüzden bu çalışmada nöroleptik yan etkileri göstermeyen ve şizofreninin negatif belirtilerinden mümkün oldu ğu kadar bağımsız olan ancak psikoz sonras ı depresif belirtileri bulunan bir grupta, depresyon tedavisinde etkili olduğu kan ıtlanm ış (8) trisikliklere k ıyasla az yan etkiye sahip (3) ve manik alevlenmeye yc ıl açmayan (3) psikotik belirtileri alevlendirme ihtimalinin daha dü şük olduğuna inandığım ız, depresyon relaps ve rekurrensinin önlenmesinde etkili (4) bir antidepresan olan sertralinin depresif belirtiler üzerinde etkilerini, referans drog olan ve bu alanda ba şarısı belgelenmi ş imipramin ile kıyaslayarak çal ışmayı amaçlad ık (1,11). 12
Şizofreninin Postpsikotik Depresif Bozuklu ğu K ırlı, Çalışkan, Kirli GEREÇ ve YÖNTEM Bu çal ışma, son dönemlerde giderek daha çok dikkati çeken bir bozukluk olan " şizofreninin psikoz sonras ı depresyon"unda, seçici bir serotonin gerial ım inhibitörü olan "sertralin"in etkinli ğinin incelenmesi ve bu etkinliğin indeks antidepresanlardan olan "irnipramin" ile k ıyaslanması amacıyla düzenlenmi ştir. Bu amaçla DSM-IV ve ICD-10 kriterlerine göre " şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozukluğu" ya da "post şizofrenik depresyon" tan ısı alan 40 hasta çalışmaya al ınmıştır. Çal ışmaya al ınma kriterleri Tablo l'de görülmektedir. Hastalar ın seçimi bu kriterlere göre yap ıldıktan sonra plaseboya cevap verecek hastalar ı ayırmak amac ıyla 10 gün süreli bir plasebo peryodu uygulanm ıştır. Bu uygulama s ıras ında depresyon derecelerinde de ği şiklik olmayan hastalar çal ışma grubu olarak kabul edilmi ştir. Plasebo periyodu sonras ında hastalar, sertralin ve imipramin ile tedavi edilecek gruplar olarak ikiye aynlm ışt ır. Bu ay ı- rımda grupların mümkün oldu ğu ölçüde benzer olmalar ına dikkat edilmi ştir. Sertralin ile tedaviye al ınan grup 20 hastadan olu ş- maktad ır, yaş ortalamalar ı 27.8 (ss 3.2)'dir ve bu grubun 11 üyesini erkekler 9 üyesini han ımlar oluşturmaktad ır. Grupta bulunan hastalar ın depresyon içinde geçirdikleri gün say ıs ı 15 ile 60 gün aras ında değişmektedir (ortalama 40.25 gün, ss 7.89). İmipramin ile tedaviye al ınan grup da 20 hastadan olu ş- maktad ır, hastalar ın yaş ortalamaları 28.6 (ss 2.9) olup, grubun 10 üyesi erkek di ğer 10 üyesi hanımdır. Bu grupta depresif bulgular içinde geçen günlerin say ısı 15 ile 70 gün aras ında değişmektedir ve ortalama 38.9 (ss 9.3) gündür. Tablo 1. Çal ışmaya al ınma kriterleri 1. DSM-IV ve ICD-10 kriterlerine göre " şizofrenin postpsikotik depresif bozukluğu" veya "post şizofrenik depresyon" tan ıs ı alm ış olmak. 2. Halen iyatrojenik ya da başka sebebe bağl ı ekstrapiramidal belirtileri olmamak. 3. Halen şizofreninin negatif belirtilerini gösteriyor olmamak (ya da bu belirtilerin depresif belirtilerden ayr ılmalarm ın mümkün olmas ı). 4. Herhangi bir ba şka organik ya da psi şik rahats ızlığı bu- I unmamak. 5. HAM-D ölçeğinde en az 14 puan alm ış olmak. Rakamlardanda görülebildiği gibi birbirine oldukça benzer özellikte olarak olu şturulan bu iki grupta tedavi uygulamalar ı, gruplama sürecini yapan hekimden ayrı bir grup tarafından yap ılmış ve tedavinin uygulanmas ı ve verilen cevaplann de ğerlendirilmesinde tek kör yöntem kullan ılmıştır. Hastalar ın tan ı koyma süreçleri DSM-IV ve ICD-10 s ınıflamalannın muayene yöntemleri kullan ılarak gerçekle ştirilmiştir. Ekstrapiramidal bulgulann tesbitinde Simpson- Angush skalası, negatif bulgulann ay ınm ında ise SANS kullan ılarak, depresif bulgulann ekstrapiramidal sistem bulgulanndan ve şizofreninin negatif belirtilerinden mümkün oldu ğunca bağımsız olarak değerlendirilmelerine çal ışılmıştır. Tabloya ekstrapiramidal bulgular ya da negatif belirtilerin kat ılım ıyla değerlendirmede şüphe ortaya ç ıkan vakalar, çalışma dışı b ırakılm ıştır. Çal ışma başlang ıc ında depresyon düzeyleri HAM-D ölçeği kullan ılarak değerlendirilmi ş ve tedaviye cevap HAM-D ölçe ği ve klinik global izlenim ölçekleriyle takip edilmi ştir. Yan etkiler tek tek a ğırl ık ve süreleri göz önünde tutularak kaydedilmi ştir. Çalışmada tedavi süresince sabit doz stratejisi uygulanm ıştır. 5 hafta süreyle takip edilen hastalarda uygulanan sabit dozlar sertralin için 50 mg/gün, imipramin için 150 mg/gün'dür. Takip süresinin k ı- salığı sebebiyle esnek doz uygulamas ı yap ılmas ı pratik bulunmam ıştır. Araştırman ın planı Tablo 2'de görülmektedir. 5 haftal ık tedavi süreci s ıras ında 1, 2, 4, ve 5. haftanın sonunda hastalar tekrar de ğerlendirilmi ş, bulgular ve ilaç yan etkileri kaydedilmi ş ve bu bulgulann çalışma başlangıc ındaki bulgularla k ıyaslamalan uygun istatistik yöntemler kullan ılarak yapılmıştır. BULGULAR Etkinlik; Çalışma başlangıcında Hamilton depresyon ölçeğinde alınan puan ortalamalar ı sertralin grubu için 18.95 (ss 3.15), imipramin grubu için ise 20 (ss 3.68) bulunmu ştur. Tedavi ile geçen 5 haftal ık süre zarfında ortalama puanlardaki de ğişmeler Grafik l'de gösterilmi ştir. 13
Şizofreninin Postpsikotik Depresif Bozukluğu Kırtı, Çalış-kan, Kirli Tablo 2. Çalışma plan ı 1.grup (sertralin 50 mg/gün, 20 hasta) (5 hafta süreyle) Şizofreninin postpsikotik bozukluğu (40 hasta) Plasebo periyodu (10 gün) (40 hasta) 2. grup (imipramin 150 mg/gün, 20 hasta) (5 hafta süre) HAM-D Total HAM-D Item 1 25 10 O. Beraline Week 1 Week 2 ~ek 4 Week 5 Grafik I. Sortıaline Imipremine Grafikte görüldü ğü gibi; istatistik değerlendirmeler sonucunda sertralin ile tedavi edilen grupta 2. haftanın sonunda Hamilton depresyon ölçe ği ortalama puanlarının anlaml ı derecede dü ştüğü (p<0.05), bu düşü şün 4. haftan ın sonunda p<0.01 seviyesine ula ş- tığı; imipramin ile tedavi edilen grupta ise, anlaml ı derecede dü şüşe 4. haftan ın sonunda ula şıldığı (p<0.05) görülmü ştür. Her iki grupta Hamilton depresyon ölçe ği ortalama puanlannda % 50 azalma "antidepresan ceap" kriteri olarak al ındığında 4. haftan ın sonunda bu amaca ula şıldığı tesbit edilmi ştir, ancak sertralin grubunda bu etkinin daha h ızl ı başladığı gözlenmi ştir. 5. haftan ın sonunda her iki grup için ortalama puanlarda azalma aç ısından ula şılan anlaml ılık düzeyi 0.01'den küçüktür. Duygudurum iteminde çal ışma başlangıcındaki ortalama puanlar sertralin grubu için 2.37 (ss 0.84), imipramin grubu için 2.3 (ss 0.84)'tür. Bu item puanlannda tedavi süresi içinde elde edilen de ğişmeler Grafik 2'de gösterilmi ştir. Grafik 2'den görüldüğü gibi sertralin kullanan grup için ortalama puanlardaki azalma 1. haftan ın so- 0.5 C Grafik 2. Week 1 WIIIK 2 '''Sertreline frniprarnine Weex 5 nunda istatistik anlaml ılık düzeyine ulaşmıştır (p<0.01). Bu anlaml ılık düzeyine imipramin grubunda 2. haftan ın sonunda eri şilmiştir. Anksiyete iteminde çal ışma başlang ıc ında ortalama puanlar sertralin grubu için 5.45 (ss 1.77), imipramin grubu için 6.35 (ss 2.65)'tir. Tedavi süresi içinde puanlarda ortaya ç ıkan değişmeler Grafik 3'te gösterilmi ştir. Görüldüğü gibi, puanlardaki azalmalar sertralin grubunda 1. haftan ın sonunda istatistik olarak anlaml ı düzeye ulaşmış (p<0.05), ikinci haftan ın sonunda ise anlaml ılık düzeyi p<0.01 olmuştur. İmipramin grubunda 2. haftan ın sonunda anlaml ılık düzeyi p<0.05 ve 4. haftan ın sonunda ise p<0.01'dir. Klinik global izlenimlerde 5 haftal ık tedavi süresi içindeki değişmeler Grafik 4'te gösterilmi ştir. Klinik global izlenimlerdeki de ğişmeler aç ısından sertralin grubunun 1. haftan ın sonunda istatistik anlaml ılık düzeyine ula ştığı (p<0.01), imipramin grubunda 1. haftan ın sonunda anlaml ı deği şme görülmediği ancak 2. haftan ın sonunda anlaml ı değişmelerinelde edildiği (p<0.01) dikkati çekmi ştir. 14
Şizqfreninin Postpsikotik Depresif Bozuklu ğu Kirli, Çalışkan, Kirli HAM D factor 1 CGI-1 5 4 a 2 1 0 emelin& Week 1 Week 2 Week 4 Week 5 - Sertrekne imipramine Grafik 3. Grafikler ve istatistik de ğerlendirmelerden anlaşılabileceği gibi gerek sertralin gerek imipramin ile tedavi edilen hasta gruplar ında, tedavi süresi çinde hem Hamilton depresyon ölçe ği total puanlannda, hem anksiete ve depresif duygudurum itemlerinde istatistik olarak anlaml ı derecede azalmalar ortaya ç ıkmıştır. Depresyon belirtilerindeki bu düzelme e ğilimi hekimlerin klinik global izlenimleri ile yap ılan değerlendirmelerdeki değişimler ile de onaylanm ıştır. 5. haftan ın sonunda her iki drog ile benzer noktalara varılmış olmasına rağmen, tüm itemlerde sertralin kullanan grupta etkinli ğin daha hızl ı başladığı dikkati çekmi ştir. Emniyet; Drog kullanımın ın vücudun çe şitli parametreleri üzerine etkilerini ara ştırmak amac ıyla çalışma başlangıcında ve tetkiklerin tekrarland ığı 1., 2., 4. ve 5. haftalann sonunda her iki gruptaki hastalarda kan bas ınc ı, nab ız say ısı, vücut ağırlığı ölçümleri yap ılmıştır, ölçümlerin ortalamalan sertralin grubu için Tablo 3'te görülmektedir. İmipramin grubu için ayn ı ölçümlerin ortalamalann ın tedavi sürecindeki deği şimi Tablo 4'te gösterilmi ştir. Grafik 4. Tablo 3 ve 4'ten görüldü ğü gibi çal ışma başlangıcından sonuna kadar izlenen vital parametrelerde her iki drog grubu için istatistik anlaml ılık düzeyine erişen herhangi bir değişme ortaya ç ıkmam ıştır (p<0.05). Tedavi süresi içinde görülen yan etkilere gelince; sertralin grubunda görülen yan etkilerinin listesi ve yan etki ç ıkan hastalar aras ındaki yüzdesi Tablo 5'te gösterilmi ştir. İmipramin grubunda görülen yan etkilerin listesi ve yan etki ç ıkan hastalar aras ındaki yüzdeleri ise Tablo 6'da görülmektedir. Sertralin grubunda yan etki görülen hastalar ın say ısı 9'dur (% 45), İmipramin grubunda ise bu say ı 12 olmuştur (% 60). Sertralin grubunda yan etkilerin süresi ejakulasyon gecikmesi d ışında ortalama 3.1 (ss 1.1) gün olmu ştur; bu ortalama süre imipramin grubunda tansiyon dü şmesi hariç tutulursa 19.1 (ss 4.3) gündür. Sertralin ile ortaya ç ıkan ejakülasyon gecikmesi ikinci haftan ın sonunda başlamış ve çal ışma süresince devam etmi ştir. İmipramin ile ortaya ç ıkan tansiyon dü şmesi ie bir hastada 3. di ğer hastada 4. haftaın sonunda belirginle şmi ş ve çalışma süresince sürmüştür. Sertralin grubunda şiddet aç ısından hafif olarak değerlendirilen yan etkilerle, orta derecede olarak nitelendirilen yan etkilerin oran ı 4/1'dir. Ayn ı oran imipramin grubu için 2/1 olmu ştur. Tablo 3. Başlangıç 1. hafta sonu 2. hafta sonu 4. hafta sonu 5. hafta sonu Sistolik kan bas ıncı Diyastolik kan bas. Nab ız say ıs ı Vücut ağırlığı Ort. 117.5 72 70.6 69.1 SS Ort. SS Ort. SS Ort. SS Ort. SS 12.59 117 11.87 114 10.67 115 10.24 114.5 11.6 9.27 69 8.3 68 8.12 68.5 8.52 69 7.68 3.67 70.35 3.39 70.55 4.11 70.55 3.88 70.3 3.6 11.79 69.1 11.79 66.3 17.99 69.05 11.58 69.05 11.67 15
Şizofreninin Postpsikotik Depresif Bozukluğu Kirli, Çalışkan, Kirli Tablo 4. Sistolik kan bas ınc ı Diyastolik kan bas. Nab ız say ısı Vücut ağırlığı Başlang ıç Ort. SS 118 8.71 70.5 8.64 67.85 2.65 74.25 9.39 1. hafta sonu 2. hafta sonu 4. hafta sonu 5. hafta sonu Ort. SS Ort. SS Ort. SS Ort. SS 114 8.6 109.47 10.49 108.42 11.81 107.22 13.25 70.5 8.64 68.15 8.76 65.26 8.18 61.66 16.41 67.85 2.65 67.94 2.43 67.55 8.23 67.61 2.42 74.35 9.37 74.57 9.35 74.68 9.27 74.77 9.5 Tablo 5. Tablo 7. 1. grup genel etkinlik, genel emniyet Bulant ı Sedasyon Ejakülasyon gecikmesi Tablo 6. Ağız kuruluğu Kab ızl ık Sedasyon Tansiyon dü şmesi İdrar zorluğu Terleme % 55.5 Genel etkinlik Genel emniyet % 44.4 % 22.2 Çok iyi 16 17 Iyi 2 3 Orta Yetersiz % 100 % 40.1 % 25 % 16.6 %8.1 %8.1 Ayrıca imipramin grubunda 2 hastada (% 10) şizofrenik bulgularm alevlenmesi dolay ısıyla tedavi kesilmek zorunda kalm ıştır. Sertralin grubunda ise böyle bir problemle kar şılaşılmamıştır. Sonuç olarak, sertralin grubunda ç ıkan yan etkilerin hem yüzde hem de say ı olarak imipramin grubundan daha az oldu ğu ve bu yan etkilerin birkaç gün gibi kısa bir süre içinde ilac ın kesilmesine ya da doz azaltılmasına gerek kalmaks ızın gerileyip kaybolduğu dikkati çekmi ştir, bu yorumdaki tek istisna ejakulasyon gecikmesidir. İmipramin grubunda ise yan etkilerin süresi ve şiddeti sertralin grubuna k ı- yasla belirgin derecede daha fazlad ır. Bu sonuçlara bağlı olarak her iki grup için çalışman ın sonunda etkinlik ve emniyet konusunda yap ılan değerlendirmeler Tablo 7 ve 8'de görülmektedir. Tablolardan izlenebilece ği gibi her iki drog genel etkinlik aç ısından büyük oranda "çok iyi" olarak değerlendirilmi ştir. Genel emniyet konusundaki değerlendirmelerde ise sertralin grubunda "çok iyi" olarak değerlendirilen hasta say ıs ının belirgin derecede fazla oldu ğu dikkati çekmi ştir. 16 Tablo 8.2. grup genel etkinlik, genel emniyet Genel etkinlik Genel emniyet Çok iyi 15 9 Iyi 6 Orta 3 Yetersiz 2 1 TARTIŞMA DSM-IV ve ICD-10 ölçütlerine göre " şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozuklu ğu/post şizofrenik depresyon" tan ısı alan ve uygun muayene ve skalalann uygulanmas ı sonucu nöroleptiklerin ekstrapiramidal yan etkilerinden ve negatif bulgulamıdan bağıms ız hastalardan olu şan 20' şer hastal ık, sertralin ve imipramin kullan ılarak tedavi edilen iki 'grup hasta üzerinde yap ılan bu araştırmada; 1. Her iki droğun şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozukluğunda, depresif bulgularm tedavisi aç ı- s ından faydal ı olduğu, 2. Sertralin ve imipraminin Hamilton depresyon ölçeği total skorlar ı, Harnilton depresyon ölçe ği depresif duygudurum itemi ve anksiete itemi üzerinde yapılan kıyaslamalarda 5 haftal ık tedavi süresi içinde belirgin antidepresan etkinlik gösterdi ği ve bu etkinlik aç ıs ından iki drog aras ında istatistik olarak anlaml ı düzeyde farkl ılık olmadığı, 3. Hekimlerin klinik global izlenimleri aç ısından iki
Şizofreninin Postpsikotik Depresif Bozuklu ğu Kirli, Çalışkan, Kirli drog aras ında belirgin bir farkl ılık olmadığı ve her iki droğun etkin bulunduğu, 4. Hamilton depresyon ölçe ği ortalam puanlar ındaki deği şmeler ve Klinik global izlenimler ölçe ğindeki değişmelerle ortaya konulan antidepresan etkinli ğin sertralin grubunda daha erken ba şladığı, 5. Hastalarda ortaya ç ıkan yan etkilerin miktar ı, şiddeti ve süreçleri aç ısından sertralinin imipramine k ı- yasla anlaml ı derecede avantajl ı olduğu, 6. İmipramin grubunda hastaların % 10'unda şizofrenik bulgular ın alevlenmesi sebebiyle droğun kesilmek zorunda kal ındığını, bu problemle sertralin grubunda karşılaşılmadığı şeklinde sonuçlara varılm ıştır 7. İmipramin MD tedavisinde 250 mg/gün dozunda verilmektedir. Bu dozda uygulama ile belki sertralin kadar süratle etkili olacak idi. Gerek imipramin, gerek sertralinin şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozuklu ğunda etkin olduklar ı yönündeki bulgularım ız trisiklikler ve seçici serotonin gerial ım inhibitörlerinin bu tablolardaki etkinliğini ileri süren literatür bulgular' ile uyumludur (1,2,6,11) Sertralinin kullan ıldığı tüm depresif tablolarda trisiklildere ve bu arada 6imipramine kar şı yan etkiler aç ısından avantajl ı olduğuda literatürde s ık olarak rapor edilmi ştir (89). Bu bulgular ın ışığı altında şizofreninin psikoz sonras ı depresif bozukluğunun tedavisinde sertralinin, etkisi daha h ızl ı başlamak kayd ıyla imipramin kadar etkili ve gerek yan etki riski, gerek şizofrenik bulguların alevlenmesi riski aç ısından imipraminden belirgin derecede avantajl ı, kullanışlı bir alternatif drog olduğu ileri sürülebilir. Şüphesiz bulgularım ız daha geni ş yaka gruplarında tekrarlanmas ı uygun olacakt ır. KAYNAKLAR 1. Azolin JM: Long-term treatment of mood disorders in schizophrenia. Acta Psychiatry Scand Suppl 388:20-23, 1995. 2. Caroli F, Baldacci-Epinette C, Ribeyre P: Antidepressant treatment of schizophrenic patients: Encephale 19(2):393-396, 1993. 3. Doogan DP: Toleration and safety of sertraline: Experience Worldwide International Clinical Psychopharmacology 6 (Suppl 12):47-56, 1991. 4. Doogan DP, Caillard V: Sertraline in the prevention of depression. British Journal of Psychiatry 160:217-222, 1992. 5.Gerlach J: New antipsychotics: Classifications, efficacy and adyerse effects. Schizophrenia Bull 17(2):289-308, 1991. 6. Goff DG, Brotman AW, Waites M, Mc Cormick S: Trial of Fluoxetine added to neurolaptics for treatment-resistant schizophrenic patients. Am J Psychiatry 147(4):492-494, 1990. 7. Leff J, Tress K, Edwards B: The clinical course of depressive symptoms in schizophrenia. Schizophr Res 1(1):25-30, 1988. 8. Mendels J: The acute and long-term treatment of major depression. International Clinical Psychopharmacology 7 (Suppl 12):21-29, 1991. 9. Reimherr FW, et al: Antidepresant efficacy of sertraline: A double-blind, placebo and amitirptyline-controlled multicentre comparison study in outpatients with major depression. J Clin Psychiatry 51:12 (Suppl B), 1990. 10.Siris SG, Strahan A, Mandeli J, Cooper TB, Casey E: Fluphenazine decanoate dose and severity of depression in patients with post-psychotic depression. Schizophr Res 1(1):31-35, 1988. 11. Siris SG, Mason SE, Bermanzohn PC, Alvir JM, Mc Corry TA: Adjunctive imipramine maintenance in post-psychotic depression/negative symptoms. Psychopharmacol Bull 26(1):91-94, 1990. 12.Siris SG, Frechen K, Strahan A, Cutler J, Owen K, Alvir J, Mc Corry TA: Thyroid releasing hormone test in schizophrenic patients with post-psychotic depression. Prog Neuropharmacol Biol Psychiatry 15(3):369-378, 1991. 17