Sunumun Amacı Temel bilgilerle Fizyolojik hemostaz ve bileşenleri Patolojik hemostaz kavramı Kontakt sistem aktivasyonu Hemostazda hücrelerin rolü Başlıklarında farkındalığı arttırma Doğal inhibitör sistem ve fibrinolitik sistem konuşulmayacak TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 1
Hemostaz-Tanım Doku bütünlüğü bozulduğunda AŞIRI kanamanın engellenmesi Fizyolojik koşullarda kanın damar içinde sıvı halde kalması Yeterli ve kaliteli bir yara iyileşmesi Hemostaz, kan hücreleri, damar duvarı ve plazmadaki proteinler arasındaki homeostazdır. Patolojik durumlarda hemostaz mekanizması farklı mı? Sepsis? Kanser? Aterosklerozda? TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 2
Hemostazın Evreleri Primer Hemostaz Vazokontriksiyon (hemen) Trombosit adezyonu (Saniyeler) Trombosit agregatları (dakikalar) ZAYIF TIKAÇ Sekonder Hemostaz Pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu Fibrin oluşumu (dakikalar) SAĞLAM TIKAÇ Fibrinoliz (Pıhtı Eritici Sistem) o Fibrinolizin uyarılması (dakikalar) o Pıhtının erimesi (saatler) NORMAL HEMOSTAZ TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 3
tpa upa PAI TAFİ TAFİa TM+Trombin Mekanik Bariyer APC Trombin Trombomodulin Antitrombin + Heparan sülfat vwf C1q inhibitör Kompleman- Fibrinolitik sistem Damar Tonusu Geçirgenliği PGI 2 /TxA 2 NO/Endotelinler CD 39-ADPaz Adezyon mol. Adezif Proteinler Selektinler ACE Trombosit işlevlerinin inhibisyonu Prof. Dr. M. Demir-Kurul 9-2012-13 4
Normal ENDOTEL HÜCRE SİSTEMİ NON-TROMBOJENİK ÖZELLİĞİ Hasar-İnflamasyon-Uyarı-Fizyolojik koşullar Hücresel ve Moleküler Yanıt TROMBOJENİK ÖZELLİĞİ Pıhtılaşma İnflamasyon Ateroskleroz Anjiogenez Tümör büyümesi Metastaz Prof. Dr. M. Demir-Kurul 9-2012-13 5
Trombositler Vücudun en küçük hücreleri Hacim (MPV) ortalama 7-11 fl Çapları 1-3 µ, 150-400.000/mm 3 ; Yaşam süresi yak. 10 gün Prof. Dr. M. Demir-Kurul 9-2012-13 6
Trombosit İşlevleri Trombosit adezyonu Yabancı yüzeye yapışma özelliği Trombosit sekresyonu İçeriğinin ortama salınımı Trombosit agregasyonu Üst üste yığılım sonucu geçici tıkaç oluşumu Pıhtılaşmada kofaktör etki Fibrin miktarının artışı Prof. Dr. M. Demir-Kurul 9-2012-13 7
Pıhtılaşmanın büyüme-çoğalma aşaması Fosfolipidler ADP, Serotonin Tromboksan A2 Kalsiyum Aktive trombosit Fibrinojen GP IIb/IIIa Trombosit GP Ib vwf Normal Endotel Kolajen Prof. Dr. M. Demir-Kurul 9-2012-13 8
Trombosit İşlevlerin Formülü Trombositlerin adezyonu = Subendotelyal kolajen + vwf + GP Ib-V-IX kompleksi Trombositlerin agregasyonu = Trombosit adezyonu + GPIIb/IIIa + Fibrinojen + GPIIb/IIIa Prof. Dr. M. Demir-Kurul 9-2012-13 9
Sekonder Hemostaz- Pıhtılaşma Sistemi «Sıralı Tepkimeler Dizisi» Hemostazın pıhtılaşma fazı, Çeşitli enzimlerin birbirini aktifleştirmesi Eriyik yapıda olan fibrinojenin Jel yapısındaki fibrine dönüşmesi Uyarı Kofaktör/aF Enzim İn-aktif Faktör Substrat Aktif F (Fa) Enzim İn-aktif Faktör FVII FVIIa TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Fibrinojen Fibrin 10
Pıhtılaşma Faktörleri 4 farklı özellikte pıhtılaşma proteinleri 1. Serin endopeptidazlar (proteazlar) 2. Kofaktörler 3. K vitamini ile aktive olanlar 4. Yapısal proteinler TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 11
Pıhtılaşma Ağacının (Sisteminin) FVII FXI FIX FX FII FXIII Substrat Aktörleri Enzim Kalsiyum Fosfolipidler Hücre Zarı Kofaktör Fibrinojen FXIII TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Doku Faktörü FV FVIII Protein S Protein Z 12
Pıhtılaşma Proteinleri-I Serin endopeptidazlar (proteazlar): Faktör II (FII-Protrombin), FVII, FIX, FX, FXI, FXII ve prekallekrein dolaşımda zimogen (proenzim) olarak bulunurlar. Aktif olan enzimin kısaltmasının sonuna a eklenir. FXa gibi. Protrombin; Trombin (IIa) FI; Fibrinojen (FIa, fibrin-monomer; polimer) Faktörler ROMEN rakamı ile yazılır (FVII, FIX, FX gibi) Arabik rakamlarla faktörleri GENİ tanımlanır ve italik yazılır (F8 gibi) TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 13
Pıhtılaşma Faktörleri Sembol İsim kofaktör Yarılanma Ömrü (s) Vit. K etkisi Klinik Bulgu (Yüksek) (Düşük) FI Fibrinojen Ca 64-96 Tromboz Kanama FII Protrombin Ca 48 Evet Tromboz Kanama FIII Doku Faktörü Ca, FL, membran Saniyeler FV Proakselerin Ca, FL 12 Tromboz? Kanama FVII Prokonvertin DF,Ca, FL 4-6 Evet Tromboz Kanama FVIII FIX Anti-hemofilik faktör-a Anti-hemofilik faktör-b/ Christmas F Ca, FL 15-20 Tromboz Kanama Ca, FL, 24 Evet Tromboz Kanama FVIIIa TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 14
Pıhtılaşma Faktörleri-II Sembol İsim kofaktör Yarılanma Ömrü (s) Vit. K etkisi Klinik Bulgu (Yüksek) (Düşük) FX Stuart-Power Faktör Ca, FL, FVa 32 Evet Tromboz? Kanama FXI Plazma tromboplastin antesedent Ca, FL, negatif yüzey 60-80 Tromboz? Kanama FXII Hagemann Faktör Negatif yüzey 50-70 Tromboz FXIII Fibrin stabilizan faktör Fibrin, Ca 40-50 Tromboz? Kanama PK Prekallekrein Negatif yüzey HMWK (YMAK) Yüksek Mol. Ağırlıklı Kininojen Negatif yüzey TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 15
Pıhtılaşma Ağacı (Sistemi) Klasik Pıhtılaşma Sistemi (Plazmatik ortam) Ekstrinsik yolak İntrinsik yolak İn vivo pıhtılaşma sistemi (membran ilişkisi) Başlangıç Trombin artışı Pıhtının büyümesi-uzaması TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 16
FVII FVIIa DF Kısa Devre FIXa FXIa Kontakt Faktörler FXII, Prekallekrein YMAKininojen FVIIIa FXIIa Ekstrensek Yolak Faktör Xa FVa Faktör IIa Trombin İntrensek Yolak Fibrinojen Fibrin Ortak Yol TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu GELENEKSEL PIHTILAŞMA ŞEMASI «Pıhtılaşma Ağacı» 17
Kofaktörler Faktörlerin aktivasyonu için gerekli olan pıhtılaşma proteinleri Yüksek moleküler ağırlıklı kininojen, FV, FVIII, TF (FIII), PS FXa, Ca ++, FL, FVa FXa, FL, Ca ++ FXa, Ca ++ FXa 1 10 100 1000 10000 100000 TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 18
Pıhtılaşma Ağacında Kofaktörler FVII FXI, FIX DF FX FVa FII FVIIIa Trombin FI Fibrin TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 19
K vitaminine bağlı aktifleşen faktörler FII, FVII, FIX, FX gibi pıhtılaşma faktörleri Protein C, Protein S ve Protein Z gibi pıhtılaşma inhibitörleri Vitamin K pıhtılaşma proteinlerinin Ca ++ iyonuna (membrana) bağlanması için posttranslasyonel modifikasyonu oluşturur. TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 20
Vitamin K ya Bağlı Pıhtılaşma Faktörleri VK Epoksit redüktaz (VKOR)OR enzimi Kofaktör-Vitamin K VII IX X Sentezlenmiş faktörlerin işlev kazanması II (www.americanheart.org) TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 21
Vitamin K Etki Mekanizması Pre-protrombin Protrombin Glutamik asit γ-karboksiglutamik asit Karboksilaz İndirgenmiş vitamin K TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Okside vitamin K 22
Varfarinin Etki Mekanizması Pre-protrombin Protrombin Glutamik asit γ-karboksiglutamik asit Karboksilaz VKOR İndirgenmiş vitamin K TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Okside vitamin K 23
K vitaminine bağlı aktifleşen faktörler FVII FXI, FIX Doğal Antikoagülanlar Protein C Protein S Protein Z FX FII FX - - Ca++ Ca++ - - FII FIX - - Ca++ Trombosit FVII - - Ca++ FI Fibrin TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 24
Yapısal proteinler Fibrinojen (fibrin monomerleri, polimerleri) FXIII (polimerler arasında çapraz bağ oluşumu) Yapı taşları; trombositlerin yıkılamayacak tarzda birbirine yapışması Duvar örülmesi; tuğlalar; çimento TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 25
TROMBİN FXIIIa TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 26
FVIIa + Doku Faktörü Faktör XIa Kontakt Faktörler PROTROMBİN Ekstrensek ZAMANI Yolak WARFARİN Faktör Xa Faktör IIa Trombin İntrensek Yolak AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN ZAMANI HEPARİN Fibrin Pıhtı Ortak Yol HEM PTZ HEM DE aptz UZUN TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 27
KANAMA RİSKİ TROMBOZ RİSKİ DÜŞÜK FAKTÖR DÜZEYİ YÜKSEK FAKTÖR DÜZEYİ İLE KANAMA VE TROMBOZ GÖRÜLME RİSKİ ARASINDAKİ İLİŞKİ TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 28
Hemostazla İlişkili Bazı Sorular Patolojik durumlarda hemostaz mekanizması farklı mı? Sepsis? Kanser? Aterosklerozda? Trombositler ve Lökositlerin rolü ne? Sistemik bozukluk neden lokal tromboz yapar? Pıhtı oluşumu damar tipine ve organa göre değişim gösterir mi? Farklı damar tiplerinde hemostatik mekanizma farklı mı? Arter ve ven endotelinin yanıtı farklı mı? Hiperkoagülabilitenin yerel trombotik fenotipi var mı? TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 29
Endotel Hücresinde Heterojenite? Farklılaşma Endotelyal Öncü hücre Arter Ven Beyin Hemanjioblast Hemopoietik kök hücre Kapiller Kalp Böbrek Zaman Mikro çevre etkisi Mitoz ile geçiş yok Epigenetik Mitoz ile geçiş var. Aird WC, Circ Res 2007 TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 30
Antikoagülan Etki TFPI Glikoaminoglikanlar Trombomodulin Endotelyal PC Res. t-pa Ekto-ADPaz Nitrik Oksit Prokoagülan Etki PAI-1 vwf Protease-activated receptors (PAR) Doku Faktörü TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 31
Damar Tipine Göre Moleküler Yanıttaki Farklılıklar Hemostatik Faktörler von Willebrand Faktör (vwf) Doku plazminojen aktivatörü (t-pa) Plazminojen aktivatör inhibitör -1 Doku faktörü yolu inhibitörü (TFPİ) Endotelyal protein C reseptörü Trombomodulin Doku faktörü Ağırlıklı Olarak İfade Edildiği Yer Venler>arterler>büyük endotelyal venüller Beyin ve akciğer arteriyolleri Aorta Küçük damarlar Büyük damarlar Beyin hariç tüm organlar İstirahat endotel yüzeyinde yok, uyarılma sırasında ifade olmakta ASH T-H Symposium 2008 TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 32
Karaciğer Yapımda edinsel ve kalıtsal değişimler Sistemik Hemostatik proteinler Fibrinojen Serin proteazlar II-XII Protein C-S, AT Monosit Trombosit Kemik iliği Yapımda sayısal-günlük değişimler Arter Ven Basınç-akım değişimleri Basınçakım değişimleri Moleküler Yanıtta Değişimler Sepsis Modeli Sitoplazma NF-kB nükleusa göçer TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Kapiller Aird WC, J Thromb Haemost 332007
Basınç-Shear Stress/Pıhtılaşma İlişkisi Venöz Akım 5 dakika süre içinde 1/100 ps gücünde stres uygulandığında fibrin oluşumu için µm 2 başına 3,6 molekül doku faktörü gerekir. Arteryel Akım 5 dakika süre içinde 500/1000 ps gücünde stres uygulandığında fibrin oluşumu için µm 2 başına 8-10 molekül doku faktörü gerekir. Diamond S, ASH Special Symposium on TH 2008 TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 34
Damar Yatağına Özgü Hemostaz Kavramı TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 35
Hemofilide neden daha çok eklem/kas içi kanama olur? Neden hemofilide Kalp kasında kanama olmaz? Ektrinsik Yolak Aracılıklı Pıhtılaşma Kalp Beyin Akciğer Uterus Plasenta Testis YÜKSEK DF İFADESİ İntrinsik Yolak Aracılıklı Pıhtılaşma İskelet Kasları Eklemler Dokuya Özgü Hemostaz DÜŞÜK DF İFADESİ DF-FVIIa Kompleksi FIXa-FVIIIa kompleksi TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 36 Mackman N, Anesth Analg 2009
İn vitro pıhtılaşma sistemi? İn vivo pıhtılaşma sistemi? Fizyolojik Hemostaz? Patolojik Hemostaz? TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 37
İn vitro-in vivo Sistem Farklılıkları-1 Geleneksel pıhtılaşma sistemi İn vitro (plazmatik pıhtılaşma)-fosfolipid eklenmesi İn vitro pıhtılaşma testleri Güncel pıhtılaşma sistemi Membranla ilişkili- in vivo yolakları Fosfolipidler K vitaminine bağlı faktörler-membran ilişkisi Kan hücreleri kaynaklı faktörler (doku faktörü) TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 38
İn vitro-in vivo Sistem Farklılıkları-2 Sistemik bozukluklar neden sınırlı bir yerel pıhtı oluşturur? Yabancı yüzey kavramı? Sadece endotel altı kolajen mi? Negatif elektrik yüklü hücre zarı Uyarılmış-apoptotik hücre zarı İntrensek yolağın güncel sistemde yeri? Kontakt faktörlerin in vivo önemi? TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 39
Güncel Fizyolojik Pıhtılaşma Ağacı Başlangıç Fazı Doku Faktörü FVIIa Trombin Artış Fazı KLİNİK ANLAMI?? SORUN YARATAN APTZ UZAMASI FXa FVa (FIIa Trombin) (FIIa Trombin) (FIIa Trombin) (FIIa Trombin) FIXa FVIIIa FXIa İn vivo ortamda kontakt faktörler ihtiyaç yok Fibrin Fibrin Fibrin Fibrin TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Negatif elektrik yüklü fosfolipidler Pıhtı Büyüme- Uzama Fazı 40
Kontak Faktörlerin Rolü? FXII eksikliğinde kanama yok. Trombotik olay sıklığı? aptz uzamasına yol açıp sorunlar yaratıyor. Patolojik hemostaz kavramı? Bakteri toksinleri Aktive monositler Nükleotidler (RNA-deriven thrombus formation) Polifosfatlar FXII yi aktive ederler Müller F, Curr Opion Hematol 2008 Colman RW, J Exp Med 2006 Smith SA, PNAS USA 2006 TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 41
Negatif elektrik yüklü hücre zarı Endotoksin Proteoglikanlar Nükleotidler (RNA) Bazal FVIIa düzeyinin oluşumu Endotel Hücresi veya Uyarılmış Monositler Protrombin Trombin Polifosfatlar Trombositler TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Fibrinojen Fibrin 42
Kontakt Sistemin Ana İşlevleri İntrensek yolağın başlatılması Ekstrensek yolağın başlatılması İnflamasyona katkı Kompleman sistemin uyarılması Fibrinolitik sistemin uyarılması TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 43
Damar geçirgenliği artışı B2R B1R Ödem Bradikinin SERPİN FXII %90 Kallekrein %50 si inhibe olur. C1-İnhibitör Pıhtı Fibrin Trombin HK PPK FXIIa FXI HK PG FXI PG PG PG Trombosit zarı Endotel hücre zarı yüzeyi RNA, polifosfat, bakteri toksini, vs PG: Proteoglikan HK: Yüksek molekül ağırlıklı kininojen PPK: Plazma prekallekreini TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 44
Hücresel Kaynaklı Mikropartiküller ve Hemostaz TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 45
Mikropartiküller? Hücrenin uyarılması ve/veya apoptoza yanıt olarak hücre zarının balonlaşması sonucu Plazmada bulunan, submikron vesiküller (0.1 to 1 µm) Hücreler arası biyolojik bilginin aktarılması Flip-Flop aktivitesinin sonucu Hangi hücreden köken aldı ise o hücre aktivitesinin belirteci Prokoagülan fosfolipidllerden zengin Negatif aniyonik fosfolipidler (Fosfatidil serin, fosfatidil etanolamin) TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Horstman, JTH, 2004 ; Lacroix, Blood 2007 46
MP Oluşumu 0.1 to 1 µm Pıhtılaşma kompleksileri Ekstrasellüler ortam Mikropartikül salınımı Trombin PS dış yüzeye çıkması Stoplazma Hücre iskeleti Fosfatidil Serin (PS) Uyarı Floppaz Karıştırıcı İstirhat halindeki hücre zarı Uyarılmış hücre zarı From N. Morel TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 47
Akut İnflamasyonda trombositlökosit kompleksinin oluşumu Lökosit aktivasyonun günlük laboratuvar bulgusu Yalancı trombositopeni nedeni Trombosit Satellitism 1. Trombosit sayısı hemostatik etki için çok fazla? 2. İnflamasyonda neden trombositoz olur? TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 48
Trombosit- Lökosit kompleks oluşumu P-Selectin salınımı Lökosit aktivasyonu Trombosit aktivasyonu Trombin oluşumu EH Kan Sitokinler artar ROS artar MP lar artar Kemokin salınımı vwf salınımı DF artar NO azalır Endotelyal aktivasyon-inflamasyon TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu Endotelyal işlev bozukluğu Wagner DD, Frenette PS 49 Blood 2008
Trombosit proinflamatuvar bir hücre midir? Lökositlerin aktive olabilmesi için trombositlere ihtiyaç vardır. P-selektin, E-selectin, TROMBOSİTLER ICAM, İntegrinler, CD40-CD40 Ligand Trombositlerin PROİNFLAMATUVAR sayısal HÜCRE değişimlerinde > HEMOSTATİK immun HÜCRE yanıtın bozulduğu ve özellikle ağır trombositopenilerde lökositlerin etkinleşmesinde ve inflamasyona eşlik etmesinde azalmalar olduğu gösterilmiştir. TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 50
Endotel Nötrofil Monosit Makrofaj Trombosit RNA NET Mikropartikül Polifosfatlar Histonlar Mikropartikül Pro/anti-anjiojenik Trombin oluşumu Endotel toksisitesi Antibakteriyel Endotel toksisitesi FXII-Trombin Sitokin Fırtınası Mikropartiküller Sitokinler Pro/anti-koagülanlar TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 51
İnflamasyon Hemostaz Hafif derecede aktivasyon Orta derecede aktivasyon Şiddetli aktivasyon Fibrinopeptid A TAT Kompleksi Aktive faktörler Hafif trombositopeni Pıhtılaşma testlerşnde uzama Fulminant Yaygın Damar içi Pıhtılaşması Kanama Tromboz TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 52
New Istanbul Contribution to Clinical Science (1951-1971) Türk Hematoloji Dergisi (1971-1995) Turkish Journal of Hematology (1995- ) TJH; www.tjh.com.tr PubMed Central de olacak (1999 yılından bu yana olan tüm elektronik kayıtlar) Emeği geçen herkese teşekkürler!!!!! TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 53
TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 54
Dikkatiniz İçin Teşekkür Ederim. TPHD-2013 Hemostaz Yan Dal Okulu 55