Myeloproliferatif Hastalıklar ve Genetik Ajlan Tükün 5 Ekim 2013
Myeloproliferatif Hastalıklar (MPDs) Klonal myeloid hastalık grubu Bir hematopoetik kök hücrede genetik değişiklik Periferik kanda WBC, RBC ve trombosit (herhangi bir kombinasyonda) artışı 2
Hematopoetik Öncüller ve MPDs Genetik Mutasyon 3
MPD Sınıflaması Genellikle birden fazla hücre serisi etkilendiği için predominant hücre tipine göre adlandırılır Majör tipler: Diğer MPNs: 1. Kronik Myelositer Lösemi (KML) 1. Sistemik Mastositozis 2. Polisitemia Vera (PV) 2. Hipereozinofilik Sendrom 3. Esansiyel Trombositozis (ET) 3. Kronik Myelomonositer Lösemi 4. Primer Myelofibrozis (PMF) 4. Kronik Nötrofilik Lösemi 5. Kronik Eozinofilik Lösemi 4
Kronik Myelositer Lösemi (KML) 5
KML Etyopatogenez: Philadelphia Kromozomu 6
Bcr-Abl ve KML 7
Çoklu Kırık Noktaları: Bcr-Abl füzyon geni tipleri 8
BCR-ABL Füzyon Geni Ekspresyonunun Patolojik Sonuçları Tek başına Bcr-Abl geninin çalışması KML gelişimi için gerekli ve yeterlidir Clinical Science (2005) 109 9
10
GTP GDP GRB2 GAB1/2 SOS SHC BRA F KRAS p110 p85 MAPK MEK Akt mtor p21 GSK3 FKH R casp9 IKK Bad Kinaz Transkripsiyon PI3-K Hücre büyümesi IκB RTKlar: KIT PDGFR FGFR P JNK AP-1 STATs STATs STATs STATs P P P NF-κB Hücre yaşaması ERK ALK PTE N RET ETS? PTPN11 (SHP2)
KML de Tanı 12
KML Tanısı Sitogenetik İnceleme t(9;22)(q34;q11.2) Philadelphia kromozomu 1) Tanısal değer taşır 2) Optimal sonuç için kemik iliği aspirasyon materyalinde yapılmalıdır 3) Klonal gelişimin takibine ve ek kromozom anomalilerinin tanınmasına olanak sağlar 4) Ender de olsa kriptik ya da varyant kromozomal değişiklikler varlığında Ph kromozomu atlanabilir 13
KML Tanısı FISH BCR/ABL füzyon geni 1) Tanısal değer taşır 2) Optimal sonuç için kemik iliği aspirasyon materyaline gerek yoktur 3) Ph duplikasyonunun ve anormal 9. kromozom kaybının saptanmasına olanak sağlar 4) Anormal 9. kromozom kaybının saptanmasına olanak sağlar 5) Kriptik translokasyon varlığında Ph kromozomunun saptanmasına olanak sağlar 14
FISH ABL BCR Ch 9 Ch 22 BCR-ABL Kırmızı BCR probu Yeşil ABL probu Sarı BCR /ABL füzyonu 15
KML Tanısı Kantitatif RT-PCR BCR/ABL geni ürünü 1) Tanısal değer taşır 2) Optimal sonuç için kemik iliği aspirasyon High Concentration materyaline gerek yoktur Amount of Moderate Fluorescence Concentration 3) Hastalığın ölçümüne olanak veriri 4) Kriptik translokasyon varlığında Ph Low Concentration kromozomunun saptanmasına olanak sağlar 5) Farklı tip translokasyonlar için farklı primer 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 setlerinin kullanılmasına gereksinim duyar PCR Cycle Number C T (~ 1 3. 5) C T (~ 2 8) 16
Monitörizasyonda eşik değerler Hastalık miktarı Hematolojik Yanıt Tam 1) Normal hücre sayısı (WBC < 10 ve Plt < 450) 1X10 12 1X10 11 2) Normal WBC dağılımı 3) Hastalık semptomlarının kaybolması 4) Karaciğer ve dalak boyutunun normalizasyonu Sitogenetik Yanıt: Ph pozitif hücre oranı 1) tam: 0% 2) kısmi: 1% - 35% 1X10 10 3) minör: 36% - 65% 4) minimal: 66% - 95% 5) yok: 96% - 100% Moleküler Yanıt: Bcr-Abl/Abl oranı Majör Moleküler Yanıt Başlangıç örneğinden 3-log 10 azalma (örn: 25 0.025) 1X10 8-9 17
Continuous Clinical Remission (CCR): Kemik iliği konvansiyonel morfolojik değerlendirmesinde blast oranının %5 altında olması Minimal Residual Disease (MRD): Kullanılan konvansiyonel metodların saptama sınırının altında transforme hücre bulunan CCR
KML Tanı ve Monitörizasyon Test Hedef Materyal Duyarlılık (%) Kullanım Sitogenetik Ph kromozomu Kİ 1-10 KML tanısının konfirmasyonu Ph kromozomu dışındaki değişikliklerin de saptanması FISH bcr ve abl genlerinin kırık noktaları PK/Kİ 0.5-5 KML tanısının konfirmasyonu Klinik stabil hastalarda sitogenetik yanıtın rutin monitörizasyonu Rutin MRD ölçümü RT-PCR bcr-abl mrna PK/Kİ 0.0001-0.001 Rutin MRD ölçümü Füzyon geninin kırık noktalarının tanımlanması 19
20
İmatinib 21
Kronik fazda KML hastalarına uygulandığında %80 e varan oranda komplet sitogenetik cevap (CCR) alınır.
İmatinib Direnci Primer direnç Erken kronik fazda %2 hastada hematolojik yanıt alınamaz %8-13 hastada majör veya komplet sitogenetik yanıt alınamaz Sekonder direnç BCR-ABL füzyon geninde tek nükloeotid yer değişimi ile kinaz reaktivasyonu 23
Dirence Yol Açan Değişiklikler BCR-ABL bağımsız Klonal gelişim Farklı genlerin etkileri (FIP1L1-PDGFRA füzyonu, ckit ve PDGFRA geni mutasyonları, vb.) 128 gen (apopitoz, DNA tamiri, oksidatif stresi azaltan, sentrozom) BCR-ABL bağımlı BCR-ABL kinaz mutasyonları Gen amplifikasyonu İlaç Atılımı-düşük intra sellüler konsantrasyon Plazmada bağlayan protein artışı/polimorfizm: α1-asit glikoprotein (A <F1-S) P-glikoprotein (ABCB1) 24
c-bcr c-abl SH3 SH2 Tyr kinase NLS DNA BD actin BD cgcaacaagcccactgtctatggtgtgtcccccaactacgacaagtgggagatggaacgcacggac M244V L248V G250E Y253F atcaccatgaagcacaagctgggcgggggccagtacggggaggtgtacgagggcgtgtggaaga aatacagcctgacggtggccgtgaagaccttgaaggaggacaccatggaggtggaagagttcttga Q252H E255K aagaagctgcagtcatgaaagagatcaaacaccctaacctggtgcagctccttggggtctgcacccg F311L T315I F317L G321E ggagcccccgttctatatcatcactgagttcatgacctacgggaacctcctggactacctgagggagtg caaccggcaggaggtgaacgccgtggtgctgctgtacatggccactcagatctcgtcagccatggagt M351T E355G gcacctggagaagaaaacttcatccacagagatcttgctgcccgaaactgcctggtaggggagaacc F359V acttggtgaaggtagctgattttggcctgagcaggttgatgacaggggacacctacacagcccatgctg gagccaagttccccatcaaatggactgcacccgagagcctggcctacaacaagttctccatcaagtcc gacgtctgggcatttggagtattgctttgggaaattgctacctatggcatgtccccttacccgggaattgac S417Y ctgtcccaggtgtatgagctgctagagaaggactaccgcatggagcgcccagaaggctgcccagag E459K aaggtctatgaactcatgcgagcatgttggcagtggaatccctctgaccggccctcctttgctgaaatcc F486S accaagcctttgaaacaatgttccaggaatccagtatctcagacgaagtgga
İmatinib ile füzyon genin ilişkisini bozan 50 den fazla ABL mutasyonu bilinmektedir Dirençli hastaların %30-80 inde direnç nedenidir 26
Bcr-Abl imatinib Mut. Bcr-Abl imatinib 27
Dirençli Hastalıkta Tedavi Seçenekleri 1) İmatinib doz eskalasyonu 2) Yeni nesil tirozin kinaz inhibitörleri 3) Kİ transplantasyonu 4) Deneysel klinik araştırmalar 28
Bcr-Abl imatinib Mut. Bcr-Abl imatinib Mut. Bcr-Abl dasatinib 29
Yeni Nesil Tirozin Kinaz İnhibitörleri KML tanısı alan ve imatinib tedavisi altında iken; relaps tedaviye dirençli intolerans FDA onaylı TKİs oral multi-kinaz inhibitör BCR/ABL füzyonu olan çoğu kinaz domain mutasyonlarına karşı etkili Dasatinib, Nilotinib 30
J Clin Oncol. 2009;27(3):469-471 31
Polsitemia Vera (PV) Hematokrit> %48( ), %52( ) Hemoglobin >16.5 g/dl ( ), 18.5 g/dl ( ) Polisitemi şüphesi Absolut: primer, hipoksi, karboksihemoglobinemi, cushing s veya kortikosteroid, eritropoietin-salan tümörler Relatif: Plazma volümünde azalma (dehidrasyon, stres) 32
2008 WHO Diagnostic Criteria for Primary Polycythemia Vera Major Criteria 1) Hgb > 18.5g/dl ( ) or 16.5g/dl ( ) or Hgb or Hct > 99% or Hgb > 17g/dl ( ) or 15 g/dl ( ) and a documented increase of 2 g/dl or RBC mass > 25% of mean normal 2) Presence of a JAK2 V617F or similar mutation Minor Criteria 1) Bone marrow trilineage expansion 2) Subnormal EPO level 3) Endogenous erytyhroid colony growth two major or first major and two minor criteria 33
Esansiyel Trombositemi (ET) Trombosit sayısı > 450.000 hc/μl Trombositozis Primer - kanama/pıhtılaşma direnci, genellikle neoplazm Sekonder - reaktif, genellikle asemptomatik 34
2008 WHO Diagnostic Criteria for Essential Thrombocytosis 1. Platelet count > 450,000 2. Megakaryocytic proliferation with large, mature morphology and with little granulocytic or erythroid expansion 3. Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS or other myeloid neoplasm 4. Demonstration of the JAK2V617F or other clonal marker or lack of evidence of a secondary (reactive thrombocytosis) 35
Primary Myelofibrosis (PMF) anemi, lökoeritroblastozis, Kİ biyopsisinde artmış fibrozis (retikülin ya da kollajen) 36
2008 WHO Diagnostic Criteria for Primary Myelofibrosis Major: 1. Megakaryocytic proliferation and atypia with either reticulin or collagen fibrosis or If no fibrosis, mekakaryocytic expansion must be assn. w/ increased BM cellularity 2. Does not meet WHO criteria for CML, PV, MDS, or other myeloid neoplasm 3. Demonstration of the JAK2 V617F mutation or other clonal marker or no other evidence of a reactive marrow fibrosis Minor: 1. Leukoerythroblastosis (immature RBCs and WBCs in the PB) 2. Increased LDH 3. Anemia 4. Splenomegaly Diagnosis of primary myelofibrosis (PMF) requires meeting all three major criteria and two minor criteria 37
JAK2 Mutasyonu: Üç farklı MPN da Nature Reviews Cancer 2007;7:673-683 38
JAK2 aracılı sinyal iletimi 39
9p de lokalize Reseptör tirozin kinaz JAK2 Mutasyonları Psödokinaz bölgesindeki 617. pozisyonda valinin fenilalanine dönüşümü (V617F) reseptörün sürekli aktivasyonuna yol açar Edinsel somatik mutasyon PCV: %95 ET: %50 PMF: %50 JAK2 mutasyonlarının MPD için başlatıcı ve yeterli etki olmadığı ve daha erken bir genetik değişikliğin fenotipe neden olduğu düşünülmektedir. 40
MPD de JAK2 İnhibitörleri Ruxolitinib JAK1/JAK2 U.S. FDA 2011 de myelofibrozis için kullanımını onayladı Deneysel klinik araştırmaları sürdürülen: CYT387: MPDs Lestaurtinib: AML Pacritinib: Kronik İdyopatik Myelofibrozis TG101348: Myelofibrozis 41
42
43
teşekkürler 44