HEMODİYALİZ ÜNİTESİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ Doküman No EY RHB 08 Yayın Tarihi 25.03.2016 Revizyon No 00 Revizyon Tarihi -- Sayfa No 1/20 Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi HEMODİYALİZ ÜNİTESİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN EĞİTİM KOMİTESİ Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Dr. Murat KOLİKPINAR BAŞHEKİM
2
1. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Yataklı Servislerimizdeki hizmetlerimiz, üst yönetime karşı sorumlu olarak Ünite Hekiminin sorumluluğunda ve Ünite Sorumlu Hemşiresi ile birlikte yürütülmektedir. Sorumlu Ünite Sorumlu Hemşireleri, Bölüm Kalite ve Bölüm Uyum Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır. Hekim, hemşirelik, hemodiyaliz teknikerliği, sekreterlik ve temizlik hizmetleri unite hizmetleri sürecinde yer almaktadır. Periton Diyaliz uygulaması, ( ) Uzman Hekimi sorumluluğunda Periton Diyaliz Hemşiresi tarafından uygulanmaktadır. Psikolog, Sosyal Hizmet Uzmanı, Diyetisyen, Eczacı vb. hizmetler mesleki sorumlulukları dâhilinde, gereğinde hemodiyaliz ünitesi ile ilgili çalışmalarını yürütürler. SORUMLU HEKİM SORUMLU HEMŞİRE HEMODİYALİZ ÜNİTESİ 2. FİZİKİ YAPI Hemodiyaliz Ünitesi C Blok (Ek Bina) 1. Kat içinde hizmet vermektedir. 3
3.GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine getirilmektedir. Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımları ve Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatları hazırlanmıştır. Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden bu dokümanlara ulaşılabilir. Adı Kodu Rev. No Yür. Tarihi Rev. Tarıhı Nükleer Tıp Uzmanı Bhk Gt 40 0 10.02.2014 10.02.2014 Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı Bhk Gt 06 1 20.01.2004 27.01.2014 Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 41 0 27.01.2014 27.01.2014 Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı Sbh Gt 13 0 27.01.2014 27.01.2014 Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı Sbh Gt 14 0 27.01.2014 27.01.2014 Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı Sbh Gt 15 0 27.01.2014 27.01.2014 Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı Bhm Gt 01 2 20.01.2004 17.06.2013 Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı Bhm Gt 02 1 20.01.2004 17.06.2013 Sorumlu Hemşire Görev Tanımı Bhm Gt 03 1 20.01.2004 17.06.2013 Gözetmen Hemşire Görev Tanımı Bhm Gt 04 1 20.01.2004 17.06.2013 Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı Bhm Gt 07 1 20.01.2004 17.06.2013 Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı Bhm Gt 11 1 12.11.2008 29.09.2010 Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı Bhk Gt 37 1 12.11.2008 10.02.2010 Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı Bhk Gt 33 0 12.11.2008 12.11.2008 Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı Bhk Gt 34 0 12.11.2008 12.11.2008 Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı Bhk Gt 32 0 12.11.2008 12.11.2008 Enfeksiyon Konrtol Hekimi Bhk Gt 30 0 12.11.2008 12.11.2008 Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi Görev Tanımı Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı Bhk Gt 31 0 12.11.2008 12.11.2008 Bhk Gt 36 0 12.11.2008 12.11.2008 Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı Bhk Gt 35 0 12.11.2008 12.11.2008 Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı Bhk Gt 38 0 12.11.2008 12.11.2008 4
Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı Bhk Gt 39 0 12.11.2008 12.11.2008 Eczacı Görev Tanımı Bhk Gt 28 1 28.11.2005 12.11.2008 İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı Bhm Gt 09 1 20.01.2004 12.11.2008 Hastane Müdürü Görev Tanımı İdr Gt 01 1 20.01.2004 12.11.2008 Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı İrd Gt 24 0 06.08.2008 06.08.2008 Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı Bhm Gt 10 0 12.03.2008 12.03.2008 Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı Bhk Gt 29 0 23.03.2007 23.03.2007 Tekniker Görev Tanımı İdr Gt 05 0 20.01.2004 20.01.2004 Arşiv Memuru Görev Tanımı İdr Gt 08 0 20.01.2004 20.01.2004 İaşe Memuru Görev Tanımı İdr Gt 09 0 20.01.2004 20.01.2004 Maaş Mutemedi Görev Tanımı İdr Gt 10 0 20.01.2004 20.01.2004 Personel Şube Memuru Görev Tanımı İdr Gt 11 0 20.01.2004 20.01.2004 Satınalma Memuru Görev Tanımı İdr Gt 12 0 20.01.2004 20.01.2004 Tahakkuk Memuru Görev Tanımı İdr Gt 13 0 20.01.2004 20.01.2004 Tıbbi Sekreter Görev Tanımı İdr Gt 14 0 20.01.2004 20.01.2004 Sağlık Kurulu Memuru Görev Tanımı İdr Gt 15 0 20.01.2004 20.01.2004 Teknisyen Görev Tanımı İdr Gt 16 0 20.01.2004 20.01.2004 Terzi Görev Tanımı İdr Gt 17 0 20.01.2004 20.01.2004 Santral Memuru Görev Tanımı İdr Gt 18 0 20.01.2004 20.01.2004 Posta Memuru Görev Tanımı İdr Gt 19 0 20.01.2004 20.01.2004 Halkla İlişkiler Memuru Görev Tanımı İdr Gt 20 0 20.01.2004 20.01.2004 Ulaşım Hizmetleri Görevlis Görev Tanımı İdr Gt 21 0 20.01.2004 20.01.2004 Hastane Girişi Kontrol Görevlisi Görev Tanımı İdr Gt 22 0 20.01.2004 20.01.2004 Hasta Kabul Memuru Görev Tanımı İdr Gt 23 0 20.01.2004 20.01.2004 Başhekim Yardımcısı Görev Tanımı Bhk Gt 02 0 20.01.2004 20.01.2004 Başhekim Görev Tanımı Bhk Gt 01 0 20.01.2004 20.01.2004 Sorumlu Uzman Hekim Görev Tanımı Bhk Gt 03 0 20.01.2004 20.01.2004 Uzman Hekim Görev Tanımı Bhk Gt 04 0 20.01.2004 20.01.2004 5
Nöbetçi Uzman Hekim Görev Tanımı Bhk Gt 05 0 20.01.2004 20.01.2004 Hemodiyaliz Pratisyen Hekimi Görev Tanımı Bhk Gt 07 0 20.01.2004 20.01.2004 Anestezi Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 08 0 20.01.2004 20.01.2004 Radyoloji Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 09 0 20.01.2004 20.01.2004 Diyetisyen Görev Tanımı Bhk Gt 11 0 20.01.2004 20.01.2004 Kalite Temsilcisi Görev Tanımı Bhk Gt 12 0 20.01.2004 20.01.2004 Patoloji Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 13 0 20.01.2004 20.01.2004 Psikolog Görev Tanımı Bhk Gt 14 0 20.01.2004 20.01.2004 Sivil Savunma Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 15 0 20.01.2004 20.01.2004 Tıbbi Teknolog Görev Tanımı Bhk Gt 16 0 20.01.2004 20.01.2004 Sosyal Çalışmacı Görev Tanımı Bhk Gt 17 0 20.01.2004 20.01.2004 Sorumlu Anestezi Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 18 0 20.01.2004 20.01.2004 Sorumlu Teknisyeni Laboratuar Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 19 0 20.01.2004 20.01.2004 Radyoloji Sorumlu Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 20 0 20.01.2004 20.01.2004 Anestezi Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 22 0 20.01.2004 20.01.2004 Laboratuar Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 23 0 20.01.2004 20.01.2004 Radyoloji Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 24 0 20.01.2004 20.01.2004 Biyokimya Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 26 0 20.01.2004 20.01.2004 Mikrobiyoloji Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 27 0 20.01.2004 20.01.2004 Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi Görev Tanımı Bhm Gt 05 0 20.01.2004 20.01.2004 Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı Bhm Gt 06 0 20.01.2004 20.01.2004 Tıbbi Atık Sorumlu Hemşiresi Görev Tanımı Bhm Gt 08 0 20.01.2004 20.01.2004 Müdür Yardımcısı Görev Tanımı İdr Gt 02 0 20.01.2004 20.01.2004 Şef Görev Tanımı İdr Gt 03 0 20.01.2004 20.01.2004 Nöbetçi Memur Görev Tanımı İdr Gt 04 0 20.01.2004 20.01.2004 6
4. YAZILI DÜZENLEMELER Doküman Takip Sistemi üzerinden iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. Aşağıda Hemodiyaliz Ünitesinde kullanılan yazılı düzenlemeler gösterilmiştir: Adı Kodu Rev. No Yür. Tarihi Rev. Tarıhı Hemodiyaliz Ünitesi Tıbbi Cihazyıllık Bakım Planı Hmd F 40 2 12.03.2008 02.01.2014 (2014) Hemodiyaliz Ünitesi Tıbbi Cihaz Bakım Takip Hmd F 62 2 06.11.2013 02.01.2014 Formu(2014) Hemodiyaliz Makinası Cihaz Sicil Takip Ve Kontrol Hmd F 16 5 20.01.2004 02.01.2014 Formu Damar Giriş Yolu Ve Resirkülasyon Takibi Formu Hmd F 64 0 19.12.2013 19.12.2013 Hmd Depo Kontrol Formu Hmd F 63 0 02.12.2013 02.12.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Fazla Mesai Çalışma Formu Hmd F 60 1 23.07.2012 19.11.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Hmd F 02 3 20.01.2004 19.11.2013 Formu Hemodiyaliz Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Hmd T 3 17.10.2008 12.11.2013 Talimatı 19 Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Takip Formu Hmd F 03 8 20.01.2004 30.10.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Yeşil - Kırmızı Reçeteye Tabii Hmd F 54 1 27.07.2011 11.10.2013 İlaçları Kulanma Ve Teslim Formu Hemodiyaliz Ünitesi Servis Ve Yoğun Bakımlarda Yatan Hmd F 58 1 29.11.2011 11.10.2013 Hastalar İçin Hemodiyaliz Ünitesi Prosedürü Hmd P 16 20.01.2004 11.10.2013 01 Hemodiyaliz Ünitesi Sorumlu Uzman Hekim Çalışma Hmd T 4 20.01.2004 11.10.2013 Talimatı 01 Hemodiyaliz Ünitesi Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatı Hmd T 9 20.01.2004 11.10.2013 03 Hemodiyaliz Ünitesi Sekreter Çalışma Talimatı Hmd T 5 20.01.2004 11.10.2013 07 Hemodiyaliz Ünitesi Evde İlaç Kullanma Formu Hmd F 53 1 01.03.2010 03.10.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Temizlik Planı Hmd F 56 2 27.07.2011 26.09.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Temizlik Formu Hmd F 57 1 27.07.2011 26.09.2013 Kalıcı Hemodiyaliz Kateteri Aydınlatılmış Onam Formu Hmd F 50 1 20.07.2009 25.09.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Geçici Hemodiyaliz Kateteri Hasta Hmd F 59 1 06.03.2012 25.09.2013 Bilgilendirme Ve Aydınlatılmış Onam Formu Hemodiyaliz Hasta İzleme Formu -1- Hmd F 13 6 20.01.2004 25.09.2013 Hemodiyaliz Hasta Hasta İzleme Formu -2- Hmd F 19 6 20.01.2004 25.09.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Parenteral İlaç Takip Formu Hmd F 21 2 20.01.2004 25.09.2013 Hemodiyaliz Hasta İzleme Formu -3- Hmd F 24 7 20.01.2004 25.09.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Hasta Onam Formu Hmd F 32 1 28.11.2005 25.09.2013 Hemodiyaliz Ünitesi Hastane İçi Transfer Formu Hmd F 61 0 31.10.2012 31.10.2012 Hemodiyaliz Ünitesi Glikometre - Laboratuar Kan Şekeri Hmd F 51 1 28.09.2009 16.10.2012 Sonuçları Karşılaştırma Formu Hemodiyaliz Ünitesi Buzdolabı Isı Takip Formu Hmd F 01 2 20.01.2004 28.09.2012 Hemodiyaliz Ünitesi Hastası Bilgi Formu Hmd F 22 3 20.01.2004 26.12.2011 Hemodiyaliz Ünitesi Psikolojik Görüşme Ve İzleme Raporu Hmd F 25 2 28.11.2005 26.12.2011 7
Hemodiyaliz Ünitesi Diyetisyen Hasta İzleme Formu Hmd F 26 1 28.11.2005 26.12.2011 Sosyal Servis Hemodiyaliz Hastaları Bildirim Ve İzlem Hmd F 29 2 28.11.2005 26.12.2011 Formu Hemodiyaliz Hastası Dializör, Diyasol, Heparin Aylık Hmd F 33 2 29.12.2005 26.12.2011 Takip Formu Hemodiyaliz Hastası Eğitim Formu Hmd F 48 1 20.07.2009 29.11.2011 Hemodiyaliz Ünitesi Günlük Su Sistemi Kontrol Formu Hmd F 15 2 20.01.2004 29.11.2011 Su Sistemi Aylık Denetim Formu Hmd F 17 2 20.01.2004 29.11.2011 Hemodiyaliz Ünitesi Acil İlaç Arabası Kontrol Formu Hmd F 42 1 17.10.2008 31.10.2011 Hemodiyaliz Ünitesi Hastabaşı Paneli Takip Ve Temizlik Hmd F 46 1 12.11.2008 27.07.2011 Takip Formu Hemodiyaliz Diyaliz Ünitesi Depo Kontrol Formu Hmd F 55 0 27.07.2011 27.07.2011 Haftalık Randevu Formu Hmd F 14 2 20.01.2004 20.07.2009 Hemodiyaliz Ünitesi Günlük Hemşire Çalışma Formu Hmd F 06 1 20.01.2004 25.02.2009 Hemodiyaliz Ünitesi Tedavi Alanı Isı Ve Nem Takip Hmd F 45 0 12.11.2008 12.11.2008 Formu Hemodiyaliz Makineleri Dış Yüzey Temizlikği Kontrol Hmd F 43 0 17.10.2008 17.10.2008 Formu Hemodiyaliz Ünitesi Teknik Servis Talep Formu Hmd F 41 0 12.03.2008 12.03.2008 Hemodiyaliz Ünitesi Sorumlu Hekim Çalışma Talimatı Hmd T 3 20.01.2004 12.03.2008 02 Hemodiyaliz Ünitesi 3 Aylık Genel Dezenfeksiyon Hmd T 2 20.01.2004 12.03.2008 Talimatı 18 Hemodiyaliz Ünitesi Hasta İmza Formu Hmd F 37 1 24.05.2006 21.06.2007 Hemodiyaliz Ünitesi Personel Periyodik Tıbbi Tahlil Ve Hmd F 39 0 11.05.2007 11.05.2007 Aşı Formuformu Hemodiyaliz Ünitesi Viral Enfeksiyon Ve İmmünizasyon Hmd F 04 1 20.01.2004 18.12.2006 Takip Formu Hemodiyaliz Ünitesi Acil Hemodiyaliz Endikasyon Hmd F 36 0 24.05.2006 24.05.2006 Formu Hemodiyaliz Ünitesi Teknisyen Çalışma Talimatı Hmd T 3 20.01.2004 28.11.2005 05 Hemodiyaliz Ünitesi Resürkilasyon Teknik Uygulamaları Hmd T 1 20.01.2004 28.11.2005 Talimatı 09 Hemodiyaliz Ünitesi Hemoperfüzyonda Yapılan Hmd T 1 20.01.2004 28.11.2005 Uygulama Talimatı 10 Hemodiyaliz Ünitesi Sus Sitemi Çalıştırma Talimatı Hmd T 1 20.01.2004 28.11.2005 12 Hemodiyaliz Ünitesi Katater Bakım Ve Pansuman Hmd T 2 20.01.2004 28.11.2005 Talimatı 13 Hemodiyaliz Ünitesi Kimyasal Dezenfeksiyon Solüsyonu Hmd T 1 20.01.2004 28.11.2005 Hazırlama Talimatı 15 Hemodiyaliz Ünitesi Epikriz Hmd F 05 1 20.01.2004 28.11.2005 Hemodiyaliz Ünitesi Ex Formu Hmd F 09 0 28.11.2005 28.11.2005 8
Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan 5. BÖLÜMLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR DİYALİZ HİZMETLERİ 00 02 SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ 00 02 17 DİYALİZ HİZMETLERİ 325 00 02 17 01 00 Diyaliz hastaları için ulaşım hizmeti verilmelidir. 10 00 02 17 01 01 Ulaşım hizmeti için araç tahsis edilmelidir. 00 02 17 02 00 Diyaliz ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır. 10 00 02 17 02 01 Kadın ve erkek hastalar için ayrı olmak üzere hasta giyinme odaları bulunmalıdır. 00 02 17 02 02 Hastaların elbiselerini ve değerli eşyalarını koyabilecekleri kilitli dolap bulunmalıdır. 00 02 17 02 03 Hastalar için tuvalet ve lavabo bulunmalı, 00 02 17 02 03 o Tuvaletler kadın ve erkek hastalar için ayrı olmalı, 00 02 17 02 03 Özürlülerin de yararlanabileceği şekilde düzenlenmiş olmalı, 00 02 17 02 03 o Tuvaletlerin kapıları dışarı doğru açılmalıdır. 00 02 17 02 04 Hastalar için dinlenme alanı bulunmalıdır. 00 02 17 02 05 Hassas tartı sistemi bulunmalı, 00 02 17 02 05 o Tartı tekerlekli sandalyenin çıkabileceği şekilde olmalıdır. 00 02 17 02 06 Diyaliz makinelerinin teknik bakımları düzenli olarak yapılmalıdır. 00 02 17 03 00 Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 00 02 17 03 01 Üretilen saf su için günlük olarak; 00 02 17 03 01 o Saflaştırılmış su iletkenliği, 00 02 17 03 01 o Su sertliği, 00 02 17 03 01 o Klor miktarı, 00 02 17 03 01 o Asitlik-alkalilik (saf su-ham su) özelliği kontrol edilmelidir. 00 02 17 03 02 Arıtma sonrası su örnekleri; 00 02 17 03 02 o Bakteriyolojik yönden üç ayda bir, 00 02 17 03 02 o Endotoksin ve kimyasal yönden altı ayda bir değerlendirilmelidir. 00 02 17 03 02 Mikrobiyal kontaminasyon, saf su için 100 CFU/ml altında, ultra saf diyaliz sıvısı için 0,1 CFU/ml altında olmalıdır. 00 02 17 03 02 Bakteriyel endotoksinler, saf su için 0.25 IU/ml altında, ultra saf diyaliz sıvısı için 0,03 IU/ml altında olmalıdır. 00 02 17 04 00 Diyaliz tedavisi gören hastaların tedavileri kontrol altına alınmalıdır. 15 00 02 17 04 01 Her hasta için ayrı takip/gözlem formu hazırlanmalıdır. 00 02 17 04 02 Hastaların ayda en az bir defa tıbbî muayeneleri Hemodiyaliz Sorumlu Uzman Hekimi tarafından yapılmalıdır. 00 02 17 04 03 Her ayın başında diyaliz hastalarının kt/v veya URR değerleri hesaplanmalı, 00 02 17 04 03 o Değerlerin düşük olması durumunda, yapılan neden-sonuç analizleri ile iyileştirmeye yönelik çalışmalar hasta dosyasına kaydedilmelidir. 00 02 17 04 04 Hastalar sorumlu hekim tarafından tedavi seansı sırasında tıbbi yönden izlenmeli, 00 02 17 04 04 o Her diyaliz seansında hastanın dosyasına gözlem notu kaydedilmelidir. 00 02 17 04 05 Diyaliz tedavisi gören hastalara tedavinin gerektirdiği hususlarda eğitimler verilmelidir. Bu eğitimlerde hastanın; 00 02 17 04 05 o Klinik durumu, 00 02 17 04 05 o Uyması gereken kurallar, 00 02 17 04 05 o Kullanması gereken ilaçlar, 00 02 17 04 05 o Beslenmede dikkat etmesi gereken hususlar, 00 02 17 04 05 o Kurallara uymaması durumunda oluşabilecek riskler yer almalıdır. 9
00 02 17 05 00 G Diyaliz ünitesinde enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 00 02 17 05 01 G Diyaliz makinelerinin dezenfeksiyon işlemleri yapılmalı, 00 02 17 05 01 G o Dezenfeksiyon işlemi her diyaliz seansı sonrasında yapılmalı, 00 02 17 05 01 G o Dezenfeksiyon işlemi kayıt altına alınmalı, 00 02 17 05 01 G Dezenfeksiyon işlemini yapan görevlinin adı, soyadı, imzası, 00 02 17 05 01 G İşlemin yapıldığı tarih/saat, süresi, 00 02 17 05 01 G İşlemde kullanılan dezenfektanın kimyasal adı kayıt edilmelidir. 00 02 17 05 02 G Enfekte hastaların diyaliz işlemine yönelik düzenleme yapılmalı, 00 02 17 05 02 G o Enfekte hastalar için kullanılan malzemeler ayrılmalı ve tanımlanmalı, 00 02 17 05 02 G o HBYSAg (+) ve HCV Ab (+) hasta için kullanılan makineler tanımlanmalı, 00 02 17 05 02 G o HBYSAg (+) hastalar için ayrı bir oda tahsis edilmeli, 00 02 17 05 02 G Oda için enfekte hasta odası olduğunu belirten bir tanımlama yapılmalı, uygulama ve işaretlemeler personel tarafından bilinmelidir. 00 02 17 05 03 G Diyaliz hastalarının aşıları düzenli olarak yapılmalı, 00 02 17 05 03 G o Tüm diyaliz hastalarına Hepatit B aşısı yapılmalı, 00 02 17 05 03 G Anti-HBYS titresi takip edilmeli, 00 02 17 05 03 G Gerektiğinde rapel aşı uygulanmalıdır. 00 02 17 06 00 İlaç hazırlama işlemi, hasta tedavi alanlarının dışında temiz bir alanda yapılmalıdır. 10 00 01 01 09 00 İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 10 00 01 01 09 01 Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. 00 01 01 10 00 Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. 15 00 01 01 10 01 HBTC nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. 00 01 01 10 02 HBTC nin envanteri tutulmalıdır. 00 01 01 10 03 HBTC nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. 00 01 01 10 04 HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, 00 01 01 10 04 o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. 00 01 01 10 05 HBTC yi kullanacak çalışanlara; 00 01 01 10 05 o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, 00 01 01 10 05 o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, 00 01 01 10 05 o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. 00 01 01 10 06 HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. 00 01 01 24 00 H İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 24 02 H Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, 00 01 01 24 02 H o Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. 00 01 01 24 03 H Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. 00 01 01 24 04 H Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, 00 01 01 24 04 H o Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır. 00 01 01 25 00 H İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 25 01 H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. 00 01 01 25 02 H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, 00 01 01 25 02 H o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. 00 01 01 25 03 H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır. 00 01 01 27 00 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 00 01 01 27 01 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 00 01 01 27 02 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; 00 01 01 27 02 o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, 00 01 01 27 02 o İlacın kullanıldığı tarih, 00 01 01 27 02 o İlacı kimin uyguladığı, 00 01 01 27 02 o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, 00 01 01 27 03 Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır. 00 01 01 28 00 Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 28 03 Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir. 15 10
00 01 01 33 00 Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. 10 00 01 01 33 01 Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; 00 01 01 33 01 o Hastanın; 00 01 01 33 01 Adı ve soyadı, 00 01 01 33 01 Protokol numarası, 00 01 01 33 01 Tedavi gördüğü bölüm, 00 01 01 33 01 Tanısı, 00 01 01 33 01 Kan grubu 00 01 01 33 01 Transfüzyon endikasyonu, 00 01 01 33 01 o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, 00 01 01 33 01 o Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, 00 01 01 33 01 o Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, 00 01 01 33 01 o Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, 00 01 01 33 01 o Planlanan veriliş süresi, 00 01 01 33 01 o Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır. 00 01 01 34 00 H Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 34 01 H Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır. 00 01 01 34 02 H Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; 00 01 01 34 02 H o Hastanın kimliği, 00 01 01 34 02 H o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, 00 01 01 34 02 H o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. 00 01 01 34 03 H Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir. 00 01 01 34 04 H Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir. 00 01 01 36 00 Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. 15 00 01 01 45 00 Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 15 00 01 01 45 01 Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. 00 01 01 45 02 Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. 00 01 01 45 03 Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. 00 01 01 51 00 Acil müdahale seti bulunmalıdır. 15 00 01 01 51 01 Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır. 00 01 01 51 02 Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir. 00 01 01 51 03 İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. 00 01 01 51 04 Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir. 00 01 01 51 05 İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 00 01 01 52 00 H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 52 02 H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. 00 01 01 52 03 H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, 00 01 01 52 03 H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. 00 01 01 52 04 H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; 00 01 01 52 04 H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, 00 01 01 52 04 H o Kalibrasyon tarihi, 00 01 01 52 04 H o Geçerlilik süresi, 00 01 01 52 04 H o Sertifika numarası bulunmalıdır. 00 01 01 53 00 Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 53 01 Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. 00 01 01 53 02 Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. 00 01 01 53 03 Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. 00 01 01 53 04 Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. 00 01 01 53 04 o Kontrol aralıkları, 00 01 01 53 04 o Kontrol sorumluları belirlenmelidir. 11
00 01 01 55 00 Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 55 01 Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. 00 01 01 55 02 Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. 00 01 01 55 03 Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, 00 01 01 55 03 o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. 00 01 01 55 04 Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, 00 01 01 55 04 o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. 00 01 01 64 00 Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. 10 00 01 01 66 00 Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır. 10 00 01 01 66 01 Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır. 00 01 01 66 02 Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir. 00 01 03 06 00 El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. 15 00 01 03 06 01 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır. 00 01 03 06 02 Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır. 00 01 08 04 00 Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 08 04 01 Her bölüm için atıklar belirlenmelidir. 00 01 08 04 02 Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 00 01 01 69 00 Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 00 01 01 69 01 Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir. 00 01 01 69 01 o Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir. 6. İŞLEYİŞ Hemodiyaliz Ünitesinde, Sizmeağlıkta Kalite Standartları (SKS) ve Hasta ve Çalışan Güvenliğine yönelik uygulamalar sürecinde çalışmlar yürütülür. İşleyiş, Bölüm Prosedür ve Talimatlarında gösterilmiştir. Doküman Takip Sistemi üzerinden tüm yazılı düzenlemelere ulaşılabilir. İŞ AKIŞI Hemodiyaliz ünitesinde verilen hizmet bu konuda eğitim almış veya ünitede yetiştirilmiş görevliler tarafından yapılır. Hemodiyaliz ünitesinde çalışan, en az üç ay eğitim hastanesinde eğitim almış sorumlu uzman sorumluluğunda çalışma sistemi oluşturulur ve hizmette sürekliliği sağlanır. Sorumlu Uzman Hekim Çalışma Talimatına göre çalışır.. Ünitede görev yapacak pratisyen hekim, eğitim hastanesinde, altı ay diyaliz eğitimi almış olmalıdır. Sorumlu hekim Hemodiyaliz Ünitesi Sorumlu Hekim Çalışma Talimatına göre çalışır. Ünitede hemşirelik hizmetleri eğitim hastanesinde en az üç ay diyaliz eğitim almış veya ünitede yetiştirilmiş hemşireler tarafından yürütülür. Hemodiyaliz cihazlarının bakım ve kontrolleri eğitim hastanesinde diyaliz cihazları konusunda eğitim almış bu konuda nitelikli diyaliz teknisyeni tarafından yapılır. Hemodiyaliz ünitesinde programa alınacak hasta gündüz çalışma saatlerinde ünite sekreteri, mesai sonrası nöbetçi memur tarafından kaydedilir. 12
Hastanın ilk başvurusunda tıbbi girişimler anlatılıp, Hasta Rıza Alma Formuna imzası alınarak ilgili form hastanın dosyasında saklanır. Hemodiyalize başlayan hastaya Bilgilendirme Formu verilir. Hastalarda acil hemodiyaliz endikasyonu tespit edildiği durumlarda Hemodiyaliz Ünitesi Acil Hemodiyaliz Endikasyon Formu doldurulur. Diyalize giren her hasta gözlemlenerek Hemodiyaliz Ünitesi Hemşire-Hekim Hasta Takip Formuna kayıt edilir. Diyaliz hastalarının hastaneye geliş ve gidişleri diyaliz hasta nakil araçları ile yapılmalıdır. Hemodiyaliz İşlem Talimatına göre hemodiyaliz işlemi yapılır. Hemodiyaliz ünitesi çalışmalarında Diyaliz Yönetmeliği esas tutulur. Hemodiyaliz programına alınan her hasta için bir dosya açılır, uygulamada belirtilen laboratuar tetkikleri yaptırılarak dosyasında bulunan Hasta İzleme 1-2 -3 nolu forma işlenir. Ünitede hemoperfüzyon işlemi, Hemoperfüzyonda Yapılan Uygulama Talimatına göre hemodiyaliz hemşiresi ve sorumlu hekim eşliğinde uygulanır Hastaya diyaliz seansı sırasında yapılan işlemler Hemşire-Hekim Hasta Takip Formuna kaydedilir. Acil diyaliz hastalarına kan grubu ve hepatit testleri çalışılır ve Hasta İzleme Formu 3 e kayıt edilir. Laboratuar tetkikleri aşağıdaki düzenle yapılır. Genel kan alımları diyaliz yönetmeliliğindeki gibidir. Ayda Bir Yapılması Gereken Tetkikler: Kan Üre veya üre nitrojeni ( giriş-çıkış ) Serum kreatinini ( giriş-çıkış ) Serum Potasyumu ( giriş-çıkış ) Serum sodyum-kalsiyum ve fosfor seviyesi Alanin Aminotransferas(ALT_ Kan şekeri(kş) Serum total protein ve albümin Hemogram ( 6-12 parametre ) Diyaliz Yeterliliği Formülü (Kt/V) Üre Temizlenme Hızı URR Üç Ayda Bir Yapılması Gereken Tetkikler: Hepatit göstergeleri negatif plan hastalarda ELİSA 2,3 Mikropartikül İmmün Assay (MEİA) veya kemilumineseans yöntemiyle tayin edilmek kaydıyla HbsAg, HbsAb, Anti- HCV(HBsAb pzitif olan hastalarda HBsAg ve HBsAb 3 ay yerine 6 ayda bir kez yapılır. Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, feritin Ürik Asit 13
CRP Bikarbonat(Total karbondioksit) Alkalen fosfataz İntact PTH Diyabetik hastalarda HbA1c Altı Ayda Bir Yapılması Gereken Tetkikler: Lipitler ( total kolestrol, LDL-HDL kolestrol, trigliserit ) Anti HIV tetkikleri Telekardiogram Elektrokardiogram Yılda Bir Yapılması Gereken Tetkikler: Hepatit göstergeleri pozitif olan hastalarda ELİSA 2,3 veya Mikropartikül İmmun Assay veya kemiluminesans yöntemiyle tayin edilmek kaydıyla HBsAg,, HbsAb, Anti HCV Hastaların ayda en az bir kez tıbbi muayeneleri uzman hekim tarafından yapılmalıdır. Her ayın başında hastaların Kt/V veya URR değerleri hesaplanarak değerlerin düşük olması durumunda yapılan neden sonuç analizleri iyileştirmeye yönelik çalışmalar yapılarak Hasta İzleme Formuna 1 kaydedilir. Tetkik gerektiren durumlarda, uzman hekimin istediği tetkiklerin hemşire tarafından yapılması sağlanır ve tetkik sonuçları hasta dosyasına kayıt edilir. Alınan örneklerin tanımlanmış olan örnek toplama alanında muhafaza edilmesi sağlanır. Hastalar diyaliz seansı sırasında vital bulguları takip edilerek Hemodiyaliz Ünitesi Hemşire- Hekim Hasta Takip Formuna kaydedilir. Sorumlu hekim tarafından tedavi seansı sırasında hasta tıbbi yönden izlenir hastanın dosyasına Hemodiyaliz Ünitesi Hemşire Hasta-Hekim Takip Formuna kaydedilir İhtiyaç duyulması halinde Psikiyatri uzmanı, Psikolog, Sosyal Hizmet Uzmanı Acil Tıp Teknisyeni tarafından hastalara hizmet verilir, verilen hizmet kayıtları Psikolojik Görüşme ve İzleme Formu, Sosyal Servis Hemodiyaliz Hastası Bildirim ve İzlem Formu aracılığı ile hasta dosyasında muhafaza edilir. Kadın ve erkek hastalar için ayrı giyinme odaları ve değerli eşyalarını koyabilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır. Tuvaletler kadın ve erkek hastalar için ayrı olmalı, kapıların dışarı açılacak şekilde olmalıdır. Tuvaletler engellilerinde kullanabilecekleri şekilde düzenlenmelidir. 14
Hastaların diyaliz öncesi ve sonrasında dinlenebilecekleri alanlar olmalıdır. Hastaları tartmada hassas tartı kullanılacak tartı tekerlekli sandalye çıkabileceği şekilde olmalıdır. Diyaliz makinelerinin günlük bakımları yapılarak Hemodiyaliz Makinası Cihaz Sicil Takip Ve Kontrol Formuna kaydedilir. Üretilen saf su günlük olarak kontrol edilir, Hemodiyaliz Ünitesi Günlük Su Sistemi Bakım ve Kontrol Formuna kayıt edilir. Arıtma sonrası su örnekleri bakteriyolojik yönden üç ayda bir, endotoksin ve kimyasal yönden altı ayda bir değerlendirilir. Mikrobiyal kontaminasyon, saf su için 100 CFU/ml altında,ultra saf diyaliz sıvısı için 0,1 CFU/ml altında olmalıdır.bakteriyel endotoksinler,saf su için 0.25 IU/ml altında,ultra saf diyaliz sıvısı için 0,03 IU/ml altında olmalıdır. Hastalara; klinik durumu, uyması gereken kurallar, kullanması gereken ilaçlar, beslenmesinde dikkat etmesi gereken kurallar ve kurallara uymaması durumunda oluşabilecek riskler anlatılarak Hemodiyaliz Eğitim Formuna kaydedilir. Diyaliz makinelerinin her diyaliz seansı sonrası dezenfeksiyon işlemleri yapılarak Hemşire Hasta Gözlem Formuna kaydedilir. Enfekte hastaların odalarının olduğunu belirten uygulama yapılmalı, uygulama personel tarafından bilinmelidir. Enfekte hastalar için kullanılan tüm malzemeler ve makineler tanımlanmalıdır. Diyaliz hastalarının hepatit B aşıları düzenli olarak yapılmalı, anti HBS titresi takip edilmeli Hasta İzleme Formu - 3- kaydedilerek gerektiğinde rapel aşı uygulanmalıdır. Hekim tarafından hastaya uygulanacak her türlü tedavi, beslenme ve girişimsel işlemler Hasta İzlem Formuna yazılır. İlaç hazırlama işlemi hasta tedavi alanlarının dışında temiz bir alanda yapılmalıdır. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik; yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaç listeleri kullanım alanında bulundurulur. Yüksek riskli ilaçlar eczaneden etiketli olarak teslim alınır. İlaçlar karışmayı önleyecek şekilde ayrı raflara yerleştirilir. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlar, kilitli dolaplarda bulundurulur. İlaçlar, Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçları Kullanma ve Teslim Formu doldurulup imzalanarak devir teslimi yapılır. Hasta tedavi ve bakım sürecinde ilaç etkileri yönünden izlenir. Bildirilmesi gereken yan etkiler gözlemlendiğinde İlaç Yan Etkileri Bildirim Formu ile TÜFAM advers etkinin bildirilebilmesi için Farmakovijilans sorumlusuna bildirilir. Buzdolabındaki ilaçlar, arasında hava akımı olacak şekilde yerleştirilecek, buzdolaplarının sıcaklık takipleri Ünite hemşiresi tarafından günde 2 defa yapılarak Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. 15
Ünitede kullanılan Hasta Başı Test Cihaz envanteri sorumlu hemşire tarafından tutulur. Cihazların bakımı ve temizliği yapılır, kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılarak kayıt altına alınır. Kalite kontrol sonuçları için, ayda birer kez laboratuar sonuçları ile karşılaştırma yapılarak Glikometre - Laboratuar Kan Şekeri Sonuçları Karşılaştırma Formuna kayıt edilir. Karşılaştırma sonuçlarında uyumsuzluk var ise düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. Ünite çalışanlarına Hasta Başı Test Cihazı Laboratuar Yetkilisi tarafından preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilir. Hasta Başı Test Cihazında çalışılmış olan tüm test sonuçlar, hasta dosyasına kayıt edilir. Hastaya Kan Transfüzyonu yapılmasına karar verilmesi durumunda Hemodiyaliz Ünitesi Hasta İzlem Formu- 2 - uzman hekim tarafından veriliş süresini içerecek şekilde order edilir. Kan Bileşeni İstek Formu aracılığıyla istenir. Kan transfüzyonu uygulanacak ve kan örneği alınacak hastanın kimlik bilgileri kendisinden ve dosyasından doğrulanır, numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. Kan temin edildikten sonra hastane personeli tarafından güvenli bir şekilde Üniteye ulaştırılır. Hasta ya da yakınları kan transfüzyonu hakkında bilgilendirilerek Kan ve Kan Bileşenleri Nakil İçin Bilgilendirilmiş Onay Formu ile onamları alınır. Transfüzyondan önce çapraz karşılaştırma test sonucu, hasta bilgileri ve kimliği, kan ve kan ürününü türü ve miktarı, ürünün planlanan veriliş süresi iki kişi tarafından doğrulanır ve Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir. Transfüzyon reaksiyonu riskine yönelik transfüzyon sürecinde hasta ilk 15 dakika sağlık çalışanı tarafından gözlemlenir, transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir. Reaksiyon gelişmesi durumunda transfüzyon durdurulur. Herhangi bir sebepten dolayı takılmayan ya da çıkarılan kan ve kan ürünü, Kan ve Kan Bileşenleri Geri Bildirim Formu ile kan merkezine iade edilir. Hazırlanan ancak yedi gün içinde kullanılmayan kan ve kan bileşenlerinin hasta adına muhafaza edilebilmesi için Kan ve Kan Bileşenleri İstek Uzatma Formu ile kan merkezine bilgi verilir. Hastanın hastane içi ve hastane dışına transferi yapılırken Hasta Transfer Talimatına uygun olarak koruyucu güvenlik önlemleri alınarak transferi sağlanır. Personelin kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük vb.) kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır. Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu önlemler alınır, çalışanların maruz kaldığı olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile bildirilerek kayıt altına alınır, gerekli düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Acil müdahale seti ilaç arabası kullanıma hazır bir şekilde bulundurulur. Burada ilaçlar uygun koşullarda Acil İlaç Arabası Kontrol Formu ile miat takibi yapılarak korunur. 16
EKK sinin bölüm bazlı ve risk durumuna göre hazırladığı, sağlık tarama programı doğrultusunda sağlık taramaları yaptırılır, sonuçlar EKK tarafından değerlendirilerek çalışanlar, bilgi güvenliği sağlanarak bilgilendirilir. Hastane enfeksiyonunun takibi ve azaltılmasına yönelik Enfeksiyon Kontrol Komitesinin kararlarına uyulur, El Hijyeni Programı Talimatına uygun olarak çalışılır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulur, hastalar kullanmaları yönünde bilgilendirilerek hasta ve çalışanların kullanması sağlanır. Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik Ünite tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını Ünite sorumlusu takip eder. Ünitein temizliği Temizlik Talimatı esaslarına göre yapılması sağlanır, sorumlu tarafından Temizlik Planı ve Tuvalet Banyo Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır Diyaliz ünitesinde hasta yatakları, paravan perde ile hasta mahremiyeti sağlanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır. Hasta yatakları daima kullanıma hazır olarak bulundurulur. Hastalara kullanılan Çarşaf, nevresim, yastık kılıfı temiz ve ütülü olarak her gün mutlaka ve gerektiğinde tekrar değiştirilir. Hasta ünitede ex olursa paravanla diğer hastalardan ayrılır, tedavi ve bakıma yönelik tüm araç gereçler çıkarılır ve imza karşılığı morg görevlisine teslim edilir. Tüm eşyaları hasta yakınına teslim edilir. Ölüm raporu hekim tarafından yazılır. Ünitede oluşan atıklar uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, kimlik doğrulama yapılmaması, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması vb.), hasta düşmesi, kesici delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvısı ile temas durumları gibi hasta güvenliğini ve Ünitete işleyiş ve düzeni bozan her türlü durum Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ünitede kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Sarf malzemelerin miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilir. 17
Kullanılan ve steril olması gereken malzemelerin Sterilizasyon Ünitesi Malzeme Teslim Formu ile teslim edilerek steril olması sağlanır. Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Ünite çalışanları HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun giderildikten sonra HBYS ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır. Ünite sorumlusu, Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatına göre çalışır. Ünitenin işleyişi ve düzenini günlük kontrollerle sağlar. Sorumlu hemşire gözetiminde, seansı devreden ve devralan hemşireler arasında; önce deskte, sonra hasta başında hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsayacak şekilde yapılır. Nöbet defterine kaydedilir. Cardio Pulmoner Resusitasyon gereken durumlarda Mavi Kod uyarısı verilir. Mavi Kod ekibinin müdahalesi sonrasında Mavi Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Hemodiyaliz Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Talimatı esaslarına göre işlem yapılır. Ünitedeki tedavi alanının ısı ve nem ölçümü Tedavi Alanı Isı Ve Nem Takip Formu ile yapılır. Hasta randevuları Haftalık Randevu Formu ile takip edilir. Hastaların randevu haricinde diyalize alınması halinde Ek Seans Gerekçe Formu doldurulur. Hastaya kullanılan malzemeler Hemodiyaliz Hastası Diyalizör, Diyasol, Heparin Aylık Takip Formu ile takip edilir. Hastalardan Hasta İmza Formu ile imzaları alınır. Diyaliz personelinin aşı ve tetkikleri Personel Periyodik Tıbbi Tahlil ve Aşı Formu ile takip edilir. Diyaliz makinelerinin yıllık bakım planı, Tıbbi Cihaz Yıllık Bakım Planı ile yapılır. Ünitedeki hasta başı panellerinin temizlik ve takibi Hasta Başı Paneli Takip Ve Temizlik Takip Formu ile yapılır. Kalıcı hemodiyaliz kateteri takılacak hastaların Hemodiyaliz Ünitesi Kalıcı Hemodiyaliz Kateteri Hasta Bilgilendirme Ve Aydınlatılmış Onam Formu ile onamları alınır. Hastaların uzman hekim tarafından aylık yapılan vizitleri Hemodiyaliz Ünitesi Uzman Hekim Hasta Gözlem Formu-1 ve Hemodiyaliz Ünitesi Uzman Hekim Hasta Gözlem Formu-2 na kaydedilir. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu ile teknik Ünite tarafından giderilmesi sağlanır. 18
Ünitede yatış, çıkış, sevk ve nakil işlemleri ile ilgili protokol defter kayıtları klinik hasta kabul sekreteri tarafından tutulur. Kullanılan defterler ve evrakların arşive teslimi Zimmet Defteri ile sağlanır. Diyaliz makinelerinin dezenfeksiyon işlemlerinde kullanılan kimyasal solüsyonlar, Hemodiyaliz Ünitesi Dezenfeksiyon Solüsyonu Hazırlama Talimatına göre yapılır. Ünitete oluşabilecek her hangi bir afet durumunda Ünitelerden Hasta Transferi Talimatı esaslarına göre hasta ve yakınlarının tahliyesi sağlanır. Ünitede kullanılacak cihazlar, Cihaz Kullanma Talimatına göre kullanılır. Hekimin gerekli gördüğü durumda resirkülasyon kanı alma işlemi, Hemodiyaliz Ünitesi Resirkülasyon Teknik Uygulamaları Talimatına göre yapılır. Hemodiyaliz ünite sekreteri Hemodiyaliz Ünitesi Sekreter Çalışma Talimatına göre çalışır. Hastayı hemodiyaliz makinesine bağlama işlemi, Hemodiyaliz İşlem Talimatına Göre yapılır. Hemodiyaliz teknikeri Hemodiyaliz Ünitesi Teknisyen Çalışma Talimatına göre çalışır. Hemodiyaliz makinelerin yüzey dezenfeksiyonu her seans sonrası yapılır ve Hemodiyaliz Makineleri Dış Yüzey Temizliği Formuna Kontrol Formuna kaydedilir Ünitelerdeki hasta başı panellerinin temizlik ve takibi Hasta Başı Paneli Takip Ve Temizlik Takip Formu ile yapılır. Ünitede ki tedavi alanının ısı ve nem takibi Hemodiyaliz Ünitesi Tedavi Alanı Isı Ve Nem Takip Formu ile yapılır. Kullanım sırasında veya takipler sırasında ilaç ve sarf malzemelerde bozulma tespit edilirse Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulur. Kalıcı hemodiyaliz kateteri takılacak hastaların Hemodiyaliz Ünitesi Kalıcı Hemodiyaliz Kateteri Hasta Bilgilendirme Ve Aydınlatılmış Onam Formu ile onamları alınır. Hemodiyaliz makineleri uzun kimyasal dezenfeksiyon işlemi 3 Aylık Genel Dezenfeksiyon Talimatına göre yapılır. Hastaların viral enfeksiyon ve immünizasyon takibi, Viral Enfeksiyon ve İmmünizasyon Takip Formu ile yapılır. Hasta randevuları Haftalık Randevu Formu ile takip edilir. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Hastane Bilgi Sistemi üzerindeki modüllerin kullanımı, öncelikle uyum eğitimlerinde Bilgi İşlem Birimi tarafından daha sonra ise bölüm uyum eğitim sorumlusu tarafından verilir. Modülün kullanım alanları yetkilendirme yapılarak belirlenir. 19
Doküman Takip Sisteminde aşağıdaki bölümlerden ilgili dokümanlara ulaşılabilir ; Diğer Birimler (Diyetisyen-Enfeksiyon Kontrol Komitesi-Hasta Hakları- Organ Bağış Bürosu- Solunum Fonksiyon Testi Dosyası- Sivil Savunma- Sosyal Servis - EEG-Elektronörofizyoloji Laboratuarı-Kreş-Atık Yönetimi-Endoskopi Ünitesi-Eğitim-Hasta Hizmetleri ve Otelcilik Hizmetleri) Bakım Planları (Teknik Servis Bakım Planı-Bilgi İşlem Bakım Planı) HKS ( HKS Dokümanları; DÖF Güvenlik Raporlama Bildirim Formu-Doküman Değişiklik Talep Formu gibi) İndikatör Yönetimi Aydınlatılmış Onam Klinikler Hasta Bakım Hizmetleri İdare (Adli Rapor-Arşiv-Berber-Bilgi İşlem-İaşe-İstatistik-Kalorifer-Maaş-Morg-Nöbetçi Memur-Personel Şube-Evrak Kayıt-Sağlik Kurulu-Santral-Satın Alma-Tahakkuk-Teknik Servis- Terzihane-Ulaşım Hizmetleri-Dosya İnceleme-Demirbaş Ambarı-Kırtasiye ve Mefruşat Ambarı- Muayene Komisyon Birimi-Teknik Servis Bakım Planları) Laboratuarlar ( Biyokimya-Mikrobiyoloji-Patoloji-Acil Laboratuarı-Transfüzyon Merkezi- Laboratuar Deposu) Tedarikçiler (Çamaşır Hizmetleri-Temizlik Hizmetleri-Yemek Pişirme Dağıtım ve Sonrası Hizmetler-Güvenlik Hizmetleri-Sekreterlik Hizmetleri-Danışmanlık ve Yönlendirme Hizmetleri-MR Hizmetleri-Klinik Destek Bakım Hizmetleri) Üniteler (Acil Ünitesi- Eczane- Poliklinikler- Merkezi Sterilizasyon Ünitesi- Radyoloji (Görüntüleme )- Hemodiyaliz- Kemoterapi Ünitesi- Alerji Ünitesi- Evde Sağlık Hizmetleri Birimi- Ameliyathane Hizmetleri- Nükleer Tıp Hizemtleri- Yoğun Bakım Hizmetleri-Onkoloji Ünitesi- Yönetim Kalite Hedefleri Görev Tanımları Dış Kaynaklı Dokümanlar (Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları Rehberi - Tıbbi Hizmetler Sunum Rehberi- Ulusal Kan ve Kan ürünleri Rehberi-Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberi- Acil Serviste Klinik Karar Verme Rehberi-Ebola Virus Hastalığı Vaka Yönetim Rehberi-Kuduzla Mücadele ve Profilkasi Uygulamaları- SKS Ilaç Güvenliği Rehberi- Bilgi Güvenliği Politikasi- Klinik Kalite Rehberi Koroner Arter Hastaliği, Kalite Rehberi Diabetes Mellitus, Kalite Rehberi İnme-Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Uygulaması-Mers-Cov Hastalığı Sağlık Rehberi Diz-Kalça Protez Rehberi- ve diğerleri) 20