BOYUN VE BEYİN MR ANJİYOGRAFİ Dr. Hasan YİĞİT Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bu sunum kapsamında baş ve boyun bölgesine yönelik MR Anjiyografi tekniklerinden söz edilmekte, temel anjiyografik anatomi sık rastlanılan bazı varyasyonları ile gözden geçirilmekte ve klinik uygulama örneklerine yer verilmektedir. Aşağıdaki tabloda inceleme bölgesine ve endikasyona göre genel olarak tercih edilen MR Anjiyografi teknikleri ve yanında alternatif ya da tamamlayıcı inceleme teknikleri özetlenmiştir. İnceleme Tercih edilen yöntem Alternatif / tamamlayıcı yöntemler Boyun MRA 3B Kontrastlı 3B TOF, 2B TOF, ASL+3B SSFP, ASL+3B parsiyel-fourier FSE Beyin MRA 3B TOF 3B Kontrastlı, 3B Faz Kontrast AVM - AVF Time-resolved Kontrastlı 3B Kontrastlı, 3B TOF, 3B Faz Kontrast Beyin MRV 3B Kontrastlı 2B TOF, 3B Faz Kontrast, Time-resolved Kontrastlı, 2B Faz Kontrast, 3B TOF Boyun MRA Tekniği Boyun MRA da inceleme bölgesi aortik ark ile kafa tabanı arasını kapsamalıdır. Bu amaca yönelik faz dizilimli dedike nörovasküler bobinler tercih edilir. Karotis ve vertebral arterlerin görüntülenmesinde günümüzde standart yöntem 3B kontrastlı MRA dır. İnceleme anatominin en dar olduğu koronal düzlemde gerçekleştirilir. Kontrast madde sonrası elde edilen görüntüler kontrast madde öncesi alınan mask görüntülerden çıkarılarak subtrakte kaynak görüntüler oluşturulur. Kaynak görüntülerden MIP algoritması ile oluşturulan 3B görüntüler, kaynak ve reformat görüntülerle birlikte değerlendirilir. 1
Genellikle 18-20 ml kontrast madde 1.8-2ml/sn hızla verilir. Ardından 20 ml salin infüzyonu gerçekleştirilir ve bu şekilde tam doz kontrast maddenin uniform olarak servikal damarlara ulaşması sağlanır. Tercih edilen pik kontrastlanma penceresi 5 sn gibi oldukça kısa olduğundan zamanlama oldukça önemlidir. Doğru zamanlama için test bolus, otomatik tetikleme ya da floroskopik tetikleme yöntemlerinden biri tercih edilmelidir. Beyin MRA / MRV Tekniği Beyine yönelik MR anjiyografi incelemelerinde dedike nörovasküler bobinlerin yanı sıra dedike kafa bobinleri de kullanılabilir. Birçok anatomik bölgede kontrastlı MRA, kontrastsız MRA yöntemlerinin yerini almış olmakla birlikte intrakranyal arterlerin görüntülenmesinde avantajları nedeniyle 3B TOF MRA yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bu yöntemle kontrast madde kullanılmadan makul bir sürede yüksek rezolüsyonlu görüntüleme mümkündür. En büyük problem özellikle distal arter dallarında yavaş akıma bağlı satürasyondur. TOF MR anjiyografide akıma dik kesitler kullanılması gerektiğinden inceleme aksiyal düzlemde gerçekleştirilir. Serebral venler ve dural sinüslerin görüntülenmesinde halen kullanılmakta kontrastsız 2B TOF MRV, in-plane akım satürasyonu, intravoksel defazing ve düşük uzaysal rezolüsyon gibi dezavantajları nedeniyle yerini büyük ölçüde 3B kontrastlı MRV incelemesine bırakmıştır. 2B TOF MRV incelemesinde majör dural sinüslere dik olması için koronal inceleme düzlemi tercih edilirken, 3B kontrastlı MRV anatominin daha dar olduğu sagittal düzlemde gerçekleştirilir. Time-resolved kontrastlı MRA (4B MRA), yüksek temporal rezolüsyonlu dinamik anjiyografi yöntemi olup arteriyovenöz malformasyon ya da arteriyovenöz fistül gibi kontrast madde pasajının görüntülenmesinin önem taşıdığı durumlarda tercih edilmektedir. Bununla birlikte MR venografi yöntemi olarak da kullanılması mümkündür. Temel Anjiyografik Anatomi & Bazı Varyasyonlar 2
Baş-boyun bölgesine ait arterlerin segmentlerini tanımlayan çeşitli sınıflandırmalar mevcut olup sık kullanılanlar aşağıda özetlenmiştir. Vertebral arter: V1: Ekstraosseöz, V2: Foraminal (C2-C6 transvers proçes foraminalarında), V3: Ekstraspinal (C2 foraminasını terk edince), V4: İntradural İnternal karotis arter (Bouthillier Sınıflandırması): C1: Servikal, C2: Petröz, C3: Laserum, C4: Kavernöz, C5: Klinoid, C6: Oftalmik, C7: Komünikan Anterior Serebral Arter: A1: Horizontal-prekomünikan, A2: Vertikal-postkomünikan, A3: Distal anterior serebral arter ve kortikal dallar. Orta Serebral Arter: M1: Horizontal (pre + post bifurkasyon), M2: İnsular, M3: Operkular, M4: Kortikal dallar. Posterior Serebral Arter: P1: Prekomünükan-mezensefalik, P2: Ambient, P3: Kuadrigeminal, P4: Kalkarin. Karotis ve vertebral arterlerin arkus aorta ve dallarından ayrılması ile ilgili varyasyonlar yaygın olup Bovine tip aortik ark (%30) ve sol vertebral arterin direkt arkus aortadan ayrılması (%10) örnek olarak verilebilir. Vertebrobaziler sistem dallarından anterior-inferior serebellar arter (AICA) ve posterior inferior serebellar arter (PICA) ortak çıkım gösterebilir. Vertebral arter V4 segment distalinin PICA ayrımı sonrası izlenmemesi ya da hipoplazisi sık görülen bir varyasyondur. Posterior serebral arterin P1 segmentinin hipoplazisi ya da yokluğu ile birlikte P2 segmentinin posterior komünikan arter yolu ile internal karotis arterden dolması dolması sık görülen bir varyasyon olup Fetal orjinli posterior serebral arter olarak adlandırılmaktadır. A1 segmentinin hipoplazisi ya da yokluğu %10-25 arasında bildirilmektedir. Fenestrasyon intrakranyal arterlerin segmental duplikasyonu olup özellikle posterior dolaşımda izlenirler; anevrizma ve diğer vasküler lezyonlarla birlikteliği tanımlanmıştır. 3
Araknoid granülasyon (Pacchionian cisimciği) araknoidin duraya protrüzyonunu ifade eder ve venöz sinüslerde dolum defekti şeklinde izlenirler; en çok superior sagittal sinüs, transvers sinüs ve sinüs rektide saptanırlar. Dural sinüslerin hipoplazisi en sık transvers sinüste ve superior sagittal sinüs 1/3 ön bölümünde izlenir. Serebral venöz sistemde konfluens düzeyinde de varyasyonlar sıktır. Klinik Uygulamalar Baş-boyun MRA için başlıca klinik uygulama tıkayıcı arter hastalıklarıdır. Tanısal amaçlı katater anjiyografisi yerini günümüzde hemen tümüyle noninvazif anjiyografik tetkiklere bırakmış olup daha az nefrotoksik kontrast madde kullanımı ve iyonizan radyasyon içermemesi nedeniyle MRA öne plana çıkmaktadır. Beyin MRG ile kombine ederek tıkayıcı arter hastalığının beyinde yol açtığı sonuçların da görülmesi en önemli avantajlarındandır. İnternal karotis arter stenozları için stenoz şiddetini hesaplamada geniş kapsamlı farklı çalışmalara dayanan farklı ölçüm yöntemleri söz konusudur. Bunlar içerisinde stenoz bölgesindeki rezidü lümen çapını stenoz sonrası normal internal karotis ater çapı ile kıyaslayan NASCET yöntemi genel olarak en çok kabul gören yöntemdir. Bu yöntemde stenoz şiddeti %50 nin altı, %50-69 ve %70-99 şeklinde sınıflandırılır; her bir seviye için farklı tedaviler söz konusudur. Genellikle ekstrakranyal arterlerde görülen arteriyel diseksiyon genç erişkinlerde iskeminin en önemli nedenidir. Çift lümen-intimal fleb görünümü patognomoniktir. Lümende gittikçe artan daralma (string), daralma sonrası fokal genişleme (string and pearl) diğer diseksiyon bulgularıdır. İntramural hematomu göstermek için diseksiyon şüphesinde MRA protokolüne aksiyal ya da koronal yağ baskılı T1 ağırlıklı görüntüler eklenmelidir. Anevrizmalar özellikle vasküler bifurkasyo bölgelerinde yerleşirler. MRA ile değerlendirilirken lezyonların boyutu, kaynaklandığı damar, morfolojisi-boyun yapısı belirtilmelidir. Arteriyovenöz fistüller (AVF) pakimeningeal arterler ile dural sinüsler-venler ya da leptomeningeal venler arasındaki arteriyovenöz şantlardır. AVF değerlendirmesinde kontrast madde pasajını dinamik 4
olarak görüntüleyen time-resolved MRA yararlıdır. AVF lerin sınıflandırılmasında sinüse açılım durumunda anterograd ya da retrograd akım olması, kortikal venlerde retrograd akım olup olmadığı, kortikal vene açılımda venöz ektazi olup olmadığı ve spinal medüller venlere açılım olup olmadığı göz önünde bulundurulmaktadır. Karotikokavernöz fistüller, intrakavernöz internal karotis arter ile kavernöz sinüs arasında (direkt) ya da internal/eksternal karotis arter dalları ile kavernöz sinüs arasında (indirekt) olabilir. Genişlemiş drenaj veni genellikle süperior oftalmik ven olmakla birlikte sfenoparietal sinüs gibi diğer venöz yapılar da olabilir. Arteriyovenöz malformasyonların değerlendirilmesinde ise nidus boyutu, duyu-motor-görmekonuşma merkezleri gibi hassas alanlarda olup olmadığı ve venöz drenajının yüzeyel ya da derin venöz sisteme olması önem taşımakta olup buna göre cerrahi risk planlaması yapılmaktadır. Gelişimsel venöz anomali (eski adıyla venöz anjiyom) oldukça sık karşılaşılan bir malformasyon olup genellikle rutin beyin MRG incelemelerinde saptanmaktadır. Tipik olarak kaput medusa görünümde ince venöz yapılar geniş bir drenaj veni ile dural sinüslere ya da derin epandimal venlere açılırlar. Baş-boyun kitlelerinde MRA genellikle standart MRG yi tamamlayıcı bir tekik olup vasküler tutulum, invazyon, çevreleme ya da yer değiştirmeyi ortaya koyar. Paragangliom gibi hipervasküler kitlelerin tanısında da yararlıdır. Serebral venöz tromboz değerlendirmesinde venlerde yavaş akım, hem 2B TOF MRV de, hem de konvansiyonel MRG görüntülerinde trombozu taklit edebildiğinden kontrastlı MRV teknikleri tercih edilmelidir. Kaynaklar 1. Mukherjee S, Wintermark M. Carotid and vertebral circulation: clinical applications. In: Carroll TJ, Carr JC, eds. Magnetic resonance angiography, principles and applications. 1st ed. New York: Springer Science+Business Media 2012; 225-237. 5
2. Hadizadeh DR, Urbach H, Willinek WA. Intracranial arterial and venous disease. In: Carroll TJ, Carr JC, eds. Magnetic resonance angiography, principles and applications. 1st ed. New York: Springer Science+Business Media 2012; 213-223. 4. Agid R, Shelef I, Scott JN, Farb RI. Imaging of the intracranial venous system. Neurologist 2008; 14:12-22. 5. Provenzale JM. MRI and MRA for evaluation of dissection of craniocerebral arteries: lessons from the medical literature. Emerg Radiol 2009; 16:185-193. 6. Yiğit H, Turan A, Ergün E, Koşar P, Koşar U. Time-resolved MR angiography of the intracranial venous system: an alternative MR venography technique. Eur Radiol 2012; 22:980-989. 6