SOLİTER PULMONER NODÜL

SOLİTER PULMONER NODÜL RADYOLOJİK K YAKLAŞIM Prof. Dr. Erkan YılmazY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

SPN Tanım 30 mm yuvarlak opasite akciğer parankimi ile sınırls rlı Akciğerde nodn odülleri hangi sıkls klıkta kta görüyoruz? g Henschke ve ark. Early Lung Cancer Action Project CT Screening (1999) 1.000 sigara içen i ( 10 paket-yıl üzeri) 60 yaş kişilerin ilerin %23 ü ünde nodül l var ve %2.7 si malign Swensen ve ark. Mayo Clinic Lung Cancer Screening Trial (2003) 1520 sigara içen i (2832 nodül) 50 yaş kişilerin ilerin %69 unda nodül l var ve %2.6 sı malign (nodüllerin %1.4 ) Benjamin ve ark. Radiology (2003) 3446 kişide ide (randomize( randomize) ) 334 nodül l ve 10 u malign (%3 ü malign) Sonuç: : 50 yaş üzeri sigara içenlerin i yaklaşı şık k yarısında nodül l var

SPN Radyolojik Görünüm G Özellikleri Boyut Midthun ve ark. Mayo Clinic CT Screening Trial (2003) 3 mm malignite riski %0.2 4-77 mm malignite riski %0.9 8-20 mm malignite riski %18 >20 mm malignite riski %50 Sonuç: Milimetrik nodüllerin yaklaşı şık k %1 i malign Kontur düzgün, lobüle le, spiküler NELSON study Radiology 2009;250:264-72 1 yılly llık k takip (3. ve 12. ay) 891 nodül l için; i in; yapışı ışık k ve düzgd zgün n konturlu solid nodüllerde malignite yok

SPN Radyolojik Görünüm G Özellikleri Büyüme HızıH Kalsifikasyon Malign nodüllerin çoğunluğunda unda büyüme b hızıh 30-400 güng VDT> 600 gün g n ise malignite olasılığı ığı çok düşükd Benign tip kal. Diffüz Santral Popcorn Konsantrik Malign tip kal. Küçük noktasal Eksantrik Spiküle lezyon, heterojen santral kalsifikasyon

SPN Radyolojik Görünüm G Özellikleri İç yapısı Lokalizasyon Kanser Riski solid (%35), solid değil (%15) veya kısmi k solid (%50) homojen veya heterojen kavitasyon var veya yok üst lobta malinite daha sıks yapışı ışık k nodüller daha benign düşük orta yüksek yaş <45 yaş 40-60 yaş >60 yaş sigara malignite yok yok < 20 adet/gün <30 yıl >10 yıl içmiyor > 20 adet/gün > 30 yıl <10 yıl içmiyor <5 yıl >5 yıl

Benign Neoplazm Bronşial adenom Hamartom Malign Neoplazm Bronkojenik Ca Alveoler H li Ca Lenfoma Metastaz Enfeksiyonlar Tüberkülom Mantar Abse Lokal pnömoni Kollajen Vasküler Hast. RA Wegener G. PAN Hematom Mass like fibrozis Infarkt Round atelektazi Amiloidozis Vasküler nedenler: Pulmoner varisler Pulmoner AVM SPN Ayırıcı Tanı

SPN Görünt ntüleme YöntemleriY Cronin ve ark. Radiology 2008;246:772-81 (1990-2005 yılları arası yayınlar)

SPN Görünt ntüleme YöntemleriY Sonuç: Dört görüntüleme yöntemi de SPNler için BvsM ayrımında etkili ve aralarında istatistiksel fark yok. Cronin ve ark. Radiology 2008;246:772-81 (1990-2005 yılları arası yayınlar)

SPN Görüntüleme YöntemleriY Eur Radiol 2008:18;1840-56 meta-analiz

SPN Görüntüleme YöntemleriY Sonuç: Dört görüntüleme yönteminin performansları aralarında istatistiksel fark yok, bedel-etkinlik düşünüldüğünda en düşük maliyet SPECT incelemesinde Eur Radiol 2008:18;1840-56 44 (242) çalışmanın meta-analizi

SOLİTER PULMONER NODÜLÜN DEĞERLEND ERLENDİRİLMESİ Dinamik BT Kontrast infüzyonu Dinamik inceleme (4 dak,dakikada bir, 3mm kolimasyon,, spiral inceleme,15. dak son kesitler) Spiral BT dinamik çalışmalarda 100 ml kontrast madde enjeksiyonundan 2 dk sonra karsinomlar 20 HÜ H den fazla yoğunluk artımı 15 HÜH den az boyanma benign lezyonlar için i in %99 PPV 15 HÜH den fazla boyanan nodüllerin %58 i malign Yıkanma da kontrastlanma kadar önemli ( 25 HÜH ve üzeri kont. ve 5-315 HÜH yıkanma ölçütlerinde duyarlılık k % 94,özg zgüllük k % 90, doğruluk % 92) Swensen SJ. Radiology 2000;214:73-80 80-Jeong YJ. Radiology 2005;237:675-83

SOLİTER PULMONER NODÜLÜN DEĞERLEND ERLENDİRİLMESİ Dinamik BT Prekontrast -25 HÜ Postkontrast -28 HÜ Kist hidatik

SOLİTER PULMONER NODÜLÜN DEĞERLEND ERLENDİRİLMESİ Dinamik BT Prekontrast 38 HÜ Postkontrast 60 HÜ Epidermoid ca

Prekontrast 1.Dak 2.Dak 4.Dak 15.Dak ADENOKARSİNOM Prekontrast 57 HU 1.Dak 74 HU 2.Dak 4.Dak 15.Dak 96 HU 105 HU 87 HU 48 HU kont -18 HU yıkanma

Swenson ve ark. 15 HU eşik e değer er için; i in; %98 DUY, %58 SEÇ,, %77 DOĞ Chin ve ark. 30 HU eşik e değer er için; i in; %99 DUY, %54 SEÇ,, %71 NÖD, N %97 PÖD, P %78 DOĞ

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) SAPTAMA-DE DEĞERLENDİRME- TAKİP Bu amaca yönelik y özel konsol ve yazılımlar kullanılıyor Nodül l saptama duyarlılığı ığı artıyor Objektif ve kolay ölçüm m sağlıyor (İzlem ve RT,KT yanıt t değerlendirme) erlendirme) Gözlemciler arası farklılığı ığı azaltıyor Yanlış pozitif oranını azaltıyor Küçük k nodül l ve vasküler komşulu uluğu u olmayan nodül değerlendirilmesindeki erlendirilmesindeki yetersizlikleri azaltır Zaman kazandırıyor Kullanılan lan farklı CAD sistemlerinin başar arıları arasında farklılık k yok

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL SAPTAMA

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL SAPTAMA Lee ve ark Awai ve ark Giger ve ark Gerçek ek pozitif % 94 % 80 % 72 yanlış pozitif / inceleme 0.08 0.87 1.10

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) Yanlış pozitifler Yanlış negatifler *Buzlu cam görünümünde g nde *Santral yerleşimliler *Skar komşulu uluğunda unda olanlar

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL SAPTAMA Radiology 2005; 237:684-690

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME MALİGN-BENİGN AYIRIMI AJR 2004; 183:1209-1215

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL DEĞERLENDİRME

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL TAKİP

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL TAKİP

PULMONER NODÜL Bilgisayar Destekli Tanı (CAD) NODÜL TAKİP Nodüllerin %96 sında başarılı volüm ölçümü ve ikilenme süresi izlemi Revel MP, Radiology 2004;231:459-466

BT FLUOROSKOPİ BT fluoroskopi; ; gerçek ek zamanlı BT görüntüleme transtorasik biyopsi ve drenaj gibi girişimsel imsel işlemlerde i küçük parankimal lezyonlara ulaşı şılabilekte kısa işlem i süresi s komplikasyon oranlarını düşürdüğü

Alternative Strategies for Management of Patients with Solitary Pulmonary Nodules 1. Observation 2. Surgery 3. CT-guided needle biopsy 4. Fluoroscope-guided needle biopsy 5. Do CT: if results possibly malignant,, do surgery; if results benign, observe 6. Do CT: if results possibly malignant,, do surgery; if results benign,, do biopsy 7. Do CT: if results possibly malignant,, do biopsy; if results benign, observe 8. Do FDG-PET: if results positive,, do surgery; if results negative, observe 9. Do FDG-PET: if results positive,, do surgery, if results negative,, do biopsy 10. Do FDG-PET: if results positive,, do biopsy; if results negative, observe 11. Do CT: if CT findings benign, observe; if CT findings possibly malignant,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative, observe 12. Do CT: if CT findings benign, observe; if CT findings possibly malignant,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative,, do biopsy 13. Do CT: if CT findings benign, observe; if CT findings possibly malignant,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do biopsy; if FDG-PET findings negative, observe 14. Do CT: if CT findings benign,, do biopsy; if CT findings possibly malignant,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative, observe 15. Do CT: if CT findings benign,, do biopsy; if CT findings possibly malignant,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative,, do biopsy 16. Do CT: if CT findings benign,, do biopsy; if CT findings possibly malignant,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do biopsy; if FDG-PET findings negative, observe 17. Do CT: if CT findings benign,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative,, do biopsy; if CT findings possibly malignant,, do surgery 18. Do CT: if CT findings benign,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative, observe; if CT findings possibly malignant,, do surgery 19. Do CT: if CT findings benign,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do biopsy; if FDG-PET findings negative, observe; if CT findings possibly malignant,, do surgery 20. Do CT: if CT findings benign,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative,, do biopsy; if CT findings possibly malignant,, do biopsy 21. Do CT: if CT findings benign,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do surgery; if FDG-PET findings negative, observe; if CT findings possibly malignant,, do biopsy 22. Do CT: if CT findings benign,, do FDG-PET; if FDG-PET findings positive,, do biopsy; if FDG-PET findings negative, observe; if CT findings possibly malignant,, do biopsy 23. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative, observe; if FDG-PET findings positive,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign, observe 24. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative, observe; if FDG-PET findings positive,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign,, do biopsy 25. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative, observe; if FDG-PET findings positive,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do biopsy; if CT findings benign, observe 26. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do biopsy; if FDG-PET findings positive,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign, observe 27. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do biopsy; if FDG-PET findings positive,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign,, do biopsy 28. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do biopsy; if FDG-PET findings positive,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do biopsy; if CT findings benign, observe 29. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign,, do biopsy; if FDG-PET findings 30. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign, observe; if FDG-PET findings positive,, do surgery 31. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do biopsy; if CT findings benign, observe; if FDG-PET findings positive,, do surgery 32. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign,, do biopsy; if FDG-PET findings positive,, do biopsy 33. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do surgery; if CT findings benign, observe; if FDG-PET findings positive,, do biopsy 34. Do FDG-PET: if FDG-PET findings negative,, do CT; if CT findings possibly malignant,, do biopsy; if CT findings benign, observe; if FDG-PET findings positive,, do biopsy 35. Do CT and FDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings benign and FDG-PET findings negative, observe; if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings negative,, do biopsy; if CT findings benign and FDG-PET findings positive,, do biopsy 36. Do CT and FDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings negative, observe; if CT findings benign and FDG-PET findings positive,, do biopsy; if CT findings benign and FDG-PET findings negative, observe 37. Do CT and FDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings negative,, do biopsy; if CT findings benign and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings benign and FDG-PET findings negative, observe 38. Do CT and FDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings negative, observe; if CT findings benign and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings benign and FDG-PET findings negative, observe 39. Do CT and FDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings positive,, do biopsy; if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings negative, observe; if CT findings benign and FDG-PET findings positive,, do surgery; if CT findings benign and FDG-PET findings negative, observe 40. Do CT and FDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings positive,, do biopsy; if CT findings possibly malignant and FDG-PET findings negative, observe; if CT findings benign and FDG-PET findings positive,, do biopsy; if CT findings benign and FDG-PET findings negative, observe Annals of Internal Medicine.. 2003;138:724-735 735

SPN yeni SPN (8-30 mm) @BTvDG ** DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP (American College of Chest Physicians) GUIDELINES 2007 (2nd edition) ACCP Benign kalsifikasyon veya 2 yıldır stabil nodül evet hayır DUR (BCG hariç) CERRAHİ UYGULANABİLİR Mİ? evet hayır KANSER RİSK DEĞERLENDİRME Bx ile tanı, tanıya ulaşılmaz İse izlem DÜŞÜK RİSK (<%5) ORTA RİSK (%5-60) YÜKSEK RİSK (>%60) 3.,6.,12, 24. aylar BT kontrol - + İleri tetkikler FOB TTBx PET dbt Cerrahi planlama

SPN ** GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SMALL PULMONARY NODULES: A STATEMENT FROM THE FLEISCHNER SOCIETY 2005 ** DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP (American College of Chest Physicians) GUIDELINES 2007 (2nd edition) yeni SPN ( 8 mm) AKCİĞER KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ VAR MI? hayır evet 4mm 4-6 mm 6-8 mm 4mm 4-6 mm 6-8 mm Takip gerekli değil veya BT@12.ay BT@12.ay BT@ 6-12.ay ve 18-24.ay BT@12.ay BT@ 6-12.ay ve 18-24.ay BT@ 3-6.ay, 9-12. ay ve 24.ay

SPN Sonuç Her SPN için i in klinik değerlendirme erlendirme yapılmal lmalı (kalitatif veya kantitatif pretest) SPN tespit edildiğinde inde eski radyolojik tekikler aranmalı 2 yıl y l boyunca stabil olan SNP lerde takip gerekmez (BCG olanlar için i in süre s uzun) Belirgin büyüme b gösteren g SPN lerde histopatolojik tanıya ihtiyaç var Akciğer grf.de saptanan tüm t m SPN (benign( kalsifikasyon gösterenler g ve eski tetkikte stabil olanlar dışıd ışında) lerde BT incelemesi yapılmal lmalı Dinamik BT yüksek y NÖD N D değerine erine sahip (%96.5) Orta olasılıkl klı pretestlerde (%5-60 arası malignite riski) SPN 10 mm boyutta ise PET yapılmal lmalı Yüksek olasılıkl klı pretestlerde (%60 malignite riski) SPN 10 mm boyutta ise ileri görüntüleme gerekli değildir, histopatolojik tanıya ulaşı şılmalıdır.

TEŞEKK EKKÜRLER