HIV İLE İLİŞKİLİ ORAL LEZYONLAR

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı HIV İLE İLİŞKİLİ ORAL LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Merve AYTEKİN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit TİFTİKÇİOĞLU İZMİR-2013 1

ÖNSÖZ Tez konumun belirlenmesinde ve hazırlanmasında bana yardımcı olan Sayın Doç. Dr. Yiğit Tiftikçioğlu na, hiçbir zaman benden desteğini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Merve AYTEKİN 2

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 1 2. HIV İNFEKSİYONU... 2 3. ORAL BULGULAR... 3 3.1. Fungal infeksiyonlar... 3 3.1.1. Candidiasis... 3 3.1.2. Histoplazmozis... 6 3.1.3. Cryptococcus neoformans... 6 3.2. Viral infeksiyonlar... 6 3.2.1. Herpes ailesi... 6 3.2.2. Herpes zoster... 8 3.2.3. Human papilloma virus... 9 3.2.4. Cytomegalovirus... 10 3.2.5. Oral hairy lökoplaki (HL)... 11 3.3. Bakteriyal infeksiyonlar... 13 3.3.1. Periodontal hastalıklar... 13 3.3.2. Mycobacterium avium-intracellulare... 15 3.4. Neoplastik lezyonlar... 15 3

3.4.1. Kaposi sarkomu... 15 3.4.2. Skuamöz hücreli karsinom... 18 3.4.3. Lenfoma... 18 3.5. HIV ile ilişkili diğer lezyonlar... 18 3.5.1. Aftöz benzeri ülserasyonlar... 18 3.5.2. İdiopatik trombositopenik purpura... 19 3.5.3. Tükrük bezi hastalıkları ve Ksrestomi... 20 4. ÖZET... 21 5. KAYNAKLAR... 22 6. ÖZGEÇMİŞ... 24 4

1. GİRİŞ HIV infeksiyonlu hastalarda ortaya çıkan oral bulgular hastalığın tanısında önemli bir yere sahiptir. 30 dan fazla değişik tipte oral lezyon HIV infeksiyonu ile birlikte görülebilmektedir. Diş hekimi olarak bu lezyonları tanımak, tedavi etmek ve hastayı gerekli yerlere yönlendirmek mesleğimizin gerekliliklerindendir. Bu çalışmada, HIV infeksiyonlu hastalarda oral bulgular irdelenip, hastalığın teşhisindeki yeri anlatılacaktır. 1

2. HIV İNFEKSİYONU HIV (Human İmmunodeficiency Virus) ilk defa 1981 yılında ABD de tanımlanmış ve 1983 yılında virus izole edilmiştir.(1) Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) yaptığı araştırmaya göre, dünya genelinde 40 milyon HIV olgusu bildirilmiştir. Popülasyon yaşları 15-47 arasında değişen insanlardan oluşur ve her 100 kişiden biri infektedir. Bu infekte olguların %40 ı kadın ve yarıdan fazlası 25 yaşın altındadır ve bunların çoğu infekte olduklarından haberdar değildirler.(4) HIV infeksiyonunun en önemli özelliği CD4+T hücrelerinin sayısında progresif azalmaya neden olmasıdır. Bunun yanı sıra HIV, hem direkt hücre infeksiyonu yoluyla, hem de dolaylı olarak hücre fonksiyonları üzerindeki etkisiyle immün sistemin birçok aşamasında defekte yol açar. HIV infeksiyonu taşıyan kişilerde bakteriyel infeksiyonlara yatkınlık vardır. Fırsatçı infeksiyonlar ve neoplazmalar genellikle CD4+T hücre sayısının 200 mm3 ün altına indiği durumlarda ortaya çıkar. Virüs alındıktan sonraki kuluçka süresi sekiz ay ile altı yıl arasındadır. Bu kişilerin %20-30unda beş-altı yıl içinde AIDS, %25-40ında ise ARC (AIDS related complex) gelişir.(2) AIDS'ten iki farklı virus çesidi sorumludur. Bunlardan HIV Tip 1 (HIV-1) virus grubu orta Afrika ve dünyanın diğer bölgesindeki AIDS'ten sorumlu iken HIV Tip 2(HIV-2) virus grubu batı Afrika daki AIDS'ten sorumludur.(3) HIV, cinsel ilişkiyle mukozal membranlardan, virüsle kontamine olmuş kan ve kan ürünleriyle hematojen yoldan veya anneden fetusa ya da yeni doğana geçmektedir.(4) 2

3. ORAL BULGULAR Oral lezyonlar, çoğu hastada HIV infeksiyonunun ilk belirtisi olabilir. AIDS li hastalarda olası oral değişiklikler immün savunma baskılanmasının artmasına bağlı olarak infeksiyon veya neoplazma olarak ortaya çıkmaktadır. Brezilya da yapılan bir çalışmada en sık rastlanılan ağız lezyonunun kandidiyazis (%28.6) olduğu tespit edilmiştir. Bunu hairly lökoplaki (%9.3), periodontal hastalıklar (% 4.4), Kaposi sarkomu (%2.5), oral ülserasyon (%2.5), Herpes Simpleks (%1.2) ve papilloma (%0.6) takip eder. Erken dönem AİDS vakalarında kandidiyazis hastalığın ilk belirtisi olabilmektedir.(5) 30 dan fazla değişik tip oral lezyonun HIV ile beraber görüldüğü bildirilmektedir.(6) HIV enfeksiyonunda görülen oral lezyonlar aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir. 3.1. FUNGAL İNFEKSİYONLAR 3.1.1. Candidiasis Candida HIV hastalarında en çok karşılaşılan ve genellikle ilk ortaya çıkan semptomdur. Epidemiyolojik verilere göre HIV enfeksiyonlu hastaların ortalama %45-50 sinde oral candidiasis gelişmekte olup, bazı çalışmalarda bu oran %90'a kadar çıkmaktadır.(4) CD4+T lenfosit sayısı <500 hücre/mm olduğu durumda orofarengeal kandidiazis, CD4+T lenfosit sayısı <100 hücre/mm olduğu zaman da 3

özefagial kandidiazis görülme sıklığı artmaktadır. Enfeksiyonların %90 dan fazlası Candida albicans ile oluşmaktadır, ancak C. tropicalis, C. curusei ve Torulopsis glabrata da etken olabilmektedir.(7) Candidiasisler şu şekilde sınıflandırılabilir; 1. Pseodumembranöz candidiasis (thrush) 2. Eritamatöz candidiasis 3. Anguler chelitis 4. Hiperplastik candidiasis HIV ile enfekte olmuş hastalarda ortaya çıkan 4 tip candidal enfeksiyonun görülmesi değişiklik gösterir. Ortaya çıkan candida tiplerinden eritamatöz candidiasis olguların yarısını oluşturarak ilk sırada yer alır. pseudomembranöz candidiasis ve angular chelitis görülme sıklığı açısından ikinci sırada yer alırken hiperplastik kandidiazis en az oluşanıdır. HIV ile enfekte hastalarda görülen candida enfeksiyonunun sağlıklı hastalardaki candida enfeksiyonundan farkı çok sayıda oral alanda etkisini göstermesidir.(4,8) Pseodumembranöz candidiasis, mukozadan ayrılabilen ve ardında eritemli, hafif kanamalı yüzey bırakan yarı-yapışkan, beyazımsı-sarı renkli, yumuşak membranöz plaklar olarak kendini gösterir. Plaklar, fungal organizmalar, keratotik debris, iltihapsal hücreler, desquame epitel hücreleri, bakteriler ve fibrinden oluşur. Bu plaklar gazlı bez ile kaldırıldığında alttan nekrotik, kanayan, ağrılı, ülsere doku ortaya çıkabilir. Ciddi olgularda yanma, hassasiyet, yutkunma güçlüğü şikayetleri de görülmüştür. (9) Oral mukozanın her bölgesinde görülebilmekle birlikte en sık etkilenen alanlar dil, yanak mukozası, yumuşak ve sert damaktır. Yenidoğanda ve süt çocuklarında fizyolojik olarak görüldüğünde pamukçuk olarak adlandırılır. 4

Genellikle akut bir tablo şeklinde karşımıza çıkar ancak HIV ile enfekte kişilerde tedavi edilmezse kronikleşerek aylarca sürebilir.(7) Şekil 1: Pseudomembranöz candidiasis Eritamatöz candidiasis, klinik olarak kırmızı bir lezyon olarak izlenmektedir. Damak ve dil dorsumu en sık etkilenen bölgelerdir. Etkilenen diğer alanlar ise yumuşak damak ve yanak mukozasıdır. HIV ile enfekte bireylerde ise eritematöz formdaki kandidiazisin pseudomembranöz formdan önce meydana geldiği düşünülmekledir.(4) Anguler chelitis, dudak komissuralarında meydana gelen eritemli, fissürlü lezyonlar olarak ortaya çıkar. Genelde yaşlı bireylerde fizyolojik olarak görülür. Gençlerde anguler chelitis lezyonlarına rastlanıldığında HIV infeksiyonu akla getirilmelidir.(7) Hiperplastik candidiasis, en nadir görülen formudur. En sık etkilenen bölge retrokomissural alanlardır. HIV ile enfekte kişilerde sıklıkla yanak mukozası bilateral olarak etkilenmektedir.(7) Lezyonun görünüşü beyaz ve hiperplastiktir, 5

pseudomembranöz candidiasisten farklı olarak bu beyaz lezyonlar kaldırılamazlar. Bu lezyon kıllı lökoplaki ile karışabilir.(10) Tedavide topikal anti fungal ilaçlar kullanılır. Ancak HIV infekte hastalarda bu ilaçlar etkili olmayabilir, genellikle sadece geçici bir rahatlama sağlanır. Eğer hastalar ilaçlara cevap vermezse kültür, özel çalışmalar, sistemik antifungaller düşünülebilir. 3.1.2. Histoplazmozis Histoplazmozis, Histoplasma capsulatumun etken olduğu bir akciğer mantar hastalığıdır. Histoplazmozis başlangıçta oral kavitede ortaya çıkabilir. Bu lezyonlar herhangi bir mukoza yüzeyini etkileyebilen ülserasyonlar olarak görünür, tanı için biyopsi gerekir.(11) 3.1.3. Cryptococcus Neoformans Cryptococcus neoformans, HIV in epidemik olduğu bölgelerde, Güneydoğu Asya ve Afrika da, özellikle santral sinir sistemi (SSS) inde invaziv infeksiyona yol açan, fungal patojenlerden biridir. Cryptococcus neoformans ın sert damakta ülseratif kitleye neden olduğu konusunda birkaç olgu bildirilmiştir.(12) 3.2. VİRAL İNFEKSİYONLAR 3.2.1 Herpes Ailesi Herpes virusunun adı HHV ailesindeki yeri Neden olduğu hastalık Herpes simplex virus 1 (HSV-1) HHV 1 Herpes (uçuk) 6

Herpes simplex virus 2 (HSV-2) HHV 2 Genital herpes Varicella-zoster virus HHV 3 Suçiçeği, zona zoster (VZV) Epstein-barr virus (EBV) HHV 4 İnfeksiyöz mononükleozis Cytomegalovirus (CGV) HHV 5 Sitomegalik inklüzyon hastalığı Roseolovirus HHV 6 HHV 7 Çocuklarda: infantum Erişkinlerde: asemptomatik roseola lenforetiküler hastalıklar KS Herpesvirus (KSHV) HHV 8 AİDS te kaposi sarkomu Herpes simplex virusu HSV-1 ve HSV-2 olmak üzere iki alt tipi bulunan çift sarmallı bir DNA virusudur. HSV-1 virusu genellikle tükrük ile bulaşır, ağız içinde ve yüzde bulgular verir. HSV-2 virusu ise genital yol ile bulaşır, aynı bölgede bulguları gözlenir. HSV virusu ganglionlarda latent kalır, HIV gibi immun sistemi zayıflatan hastalıklar latent herpes virusunun reaktivasyonuna fırsat verir. Sağlıklı bireylerle HIV enfekte bireyler karşılaştırıldığında, HIV pozitif bireylerde lezyonlar daha şiddetli, uzun süreli ve diffüzdür.(6) Rekürrent HSV enfeksiyonları, HIV pozitif hastalarda keratinize oral mukozada çok sık ortaya çıkar. Bununla beraber diğer 7

immum baskılı hasta gruplarında olduğu gibi HIV pozitif bireylerde geniş yayılımlı ağız içi rekürrent HSV lezyonları bulunmakta ve bu lezyonlar haftalarca sürebilmektedir. HIV pozitif hastalarda primer herpetik gingivostomatit çok nadir olmakta, şayet oluşursa da oldukça şiddetli geçmektedir.(4) Herpes simplex lezyonları ağız içinde, sert damak, gingiva ve dil dorsumu gibi keratinize bölgelerde daha sık görülür. Fakat HIV infekte hastalarda lezyonların non keratinize alanlarda da görülmesi belirgin bir farktır. HIV pozitif hastalarda kandidiazis, lökoplaki ve kaposi sarkomundan sonra görülen en yaygın enfeksiyondur.(7) Şekil 2: HIV enfekte hastada HSV 3.2.2. Herpes Zoster Varicella-zoster virüsü ile olan temas, primer enfeksiyonu olarak varicella (su çiçeği) görülür. Varicella zoster virusunun reaktivasyonu ise herpes zostere neden olur. HIV hastalarında immun sistem deprese olduğu için reaktivasyon çok daha kolay olur. Varicella genel olarak deri lezyonları şeklinde görülür. Geniş yayılımlar gösterebilen Varicella'da oral lezyonlar da gözlenmektedir. HIV enfeksiyonlarında herpes zoster sıklıkla kranial sinirlerle ilişkili olmaktadır.(4) Prodromal ağrılı 8

dönemden sonra multipl lezyonlar yüz, dudak ve oral mukozada gözlenebilir. Lezyonlar büllöz, hemorajik, nekrotik ve hipertrofik olabilirler(7) HIV pozitif hastalarının %10 undan fazlasında herpes zoster enfeksiyonu görülmekte ve AIDS tanısı konan bireylerde herpes zoster riski normalden 7-15 kat fazla olmaktadır.(7) 3.2.3. Human Papilloma Virus Human Papilloma Virus oral papillomalar, verruca vulgaris, fokal epitelyal hiperplazi ve kondiloma akuminatum gibi pek çok oral lezyonun etkenidir. Bu lezyonlar ekzofilik olma eğiliminde olup büyüklük ve papiller yapı bakımından değişim gösterebilmektedir. HIV ile infekte olan hastalarda oral HPV ile ilgili lezyonlar saplı veya sapsız papillamatöz bir görünüşe sahip olup sıklıkla damak, yanak mukozası ve dudak komissuralarında lokalizedir.(4) Çeşitli araştırmalara göre HPV ile birlikte olan HIV deki en önemli problem karsinojenik tipler olan 16 ve 18 serotipinin servikal, genital ve anal malignitelerdeki rolüdür. Çok yaygın olarak kondiloma aküminata bulunabilir ve biyopside bunların bazılarında karsinoma in situ görülebilir. Deri tutulumu yaygın ve tedaviye dirençli olabilir. Yüz, boyun ve ağız çevresinde multipl filiform siğillerin varlığı HIV için tipiktir. Maligniteyi azaltmak için tedavi progresif olmalıdır. Tedavide elektrocerrahi, kryocerrahi ve laser ablasyonu kullanılır.(6) 9

Şekil 3: HIV enfekte hastada HPV 3.2.4. Cytomegalovirus Cytomegalovirus enfeksiyonu sık görülen bir viral enfeksiyon olup hayatın her döneminde görülebilmektedir. Yetişkin nüfusun %50 sinin cytomegalovirus için pozitif olabileceği ile öne sürülmüştür. Klinik olarak hastalık geliştiğinde bu genellikle enfeksiyöz mononükleozis benzeri bir hastalıktır. Primer enfeksiyondan sonra cytomegalovirus konakçıda latent kalmakta ve virüs pek çok yoldan örneğin tükürük, gözyaşı, idrar, servikal salgılar ve süt ile atılmaktadır. Bu atılma yıllarca sürebilmektedir. İmmum baskılı hastalarda latent virüs reaktive olabilmekte ve pneumonia, kolit, ensefalit, korioretinit gibi pek çok hastalık meydana getirebilmektedir. HIV pozitif hastalarda cytomegalovirus reaktivasyonu sık görülen bir bulgu olup çalışmalar AİDS li hastaların %90'ında hastalık boyunca aktif cytomegalovirus enfeksiyonu geliştiğini göstermektedir. Cytomegalovirus 'e bağlı olarak geliştiği bildirilen oral ülserasyonlar klinik görünüş itibariyle non-spesifik ve genellikle ağrılı olup rekürrent aftöz stomatit ile karıştırılabilmektedir.(4) 10

Yapılan araştırmalarda mukozal cytomegalovirus enfeksiyonları büyük, ağrılı ve keskin sınırlarla ayrılmış nonspesifik ülserasyonlar olarak görülmüştür. Bu lezyonlar diğer oral lezyonları taklit eden sığ pseudomembranlarla kaplıdır. Tam tanı biyopside yapılır ve teşhiste intranükleer inklüzyonların gösterimiyle birlikte ışık veya elektron mikroskobu gerektirebilir.(6) Cytomegalovirus 'ün tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlar olan intravenöz gancielovir ve foseamet gancielovir'in aynı zamanda HSV ve VZV'de de etkili olduğu gösterilmiştir.(4) Şekil 4: HIV pozitif hastada CMV 3.2.5. Oral Hairy Lökoplaki (Hl) HL, Ağız mukozasının bir lezyonu olup ilk kez Greenspan ve arkadaşları tarafından homoseksüel erkeklerde gözlenmiştir. Hairy lökoplaki daha sonraları immum sistem baskılanmış HIV negatif bireylerde de görülmüştür. Hairy lökoplaki, HIV enfeksiyonunun erken işaretlerinden biri olup, Hairy lökoplaki'li hastalarda 11

AIDS'in gelişme olasılığı 16 ay içinde %48, 31 ay içinde %83'tür. İlk Hairy lökoplaki vakaları homoseksüel erkeklerde gözlemlenirken, günümüzde HIV enfeksiyonunun tanımlanan bütün risk kategorilerinde görülebileceği bildirilmektedir. Bu risk kategorileri HIV pozitif bireylerin partnerleri, intravenöz ilaç bağımlıları, transfüzyon hastaları, ve HIV pozitif bireylerin çocuklardır. Hairy lökoplaki en çok dilin lateral yüzeyinde gelişmekte olup dorsal ve ventral yüzeylere de yayılabilmektedir. Bazı olgularda yanak mukozası, yumuşak damak, farinks ve özefagusta da gözlemlenmiştir. Dilin lateral yüzeyindeki Hairy lökoplaki'nin klinik olarak özellikleri değişiklik gösterebilmektedir. Lezyonlar farklı boyutlarda olabilmekte, beyaz vertikal çizgiler, buruşuklar, düz, plaklar veya saç benzeri keratin çıkıntıları olan kabarık, düzensiz plaklar şeklinde görülebilmektedir. Hairy lökoplaki genellikle bilateral ve asemptomatik olup, ağrıyla birlikle görülüyorsa çoğunlukla candidal enfeksiyon da olaya dahil olmuştur. Hairy lökoplaki'nin etkeninin Ebstein Barr Virüsü (EBV) olduğu bilinmektedir. Hairy lökoplaki'nin klinik seyri; hastanın immum durumuna bağlı olarak spontan gerileme veya ilerleme göstermektedir.(4) Histolojik olarak hiperparakeratosis, akantosis yapı gösteren, saç benzeri kıvrımlar görülebilir. Bu lezyonlar genellikle candida ile karışabilir, ayırıcı tanıda biyopsi alınmalıdır.(6) Tedavide asiklovir gibi antiviral ilaçlar verilebilir fakat tedavi bitimiyle lezyonlar tekrarlayabilir. 12

Şekil 5: HIV enfekte hastada Hairy lökoplaki 3.3. BAKTERİYAL İNFEKSİYONLAR 3.3.1. Periodontal Hastalıklar Oral bölgede en sık görülen bakteriyel infeksiyon periodontal hastalıklardır. HIV ile ilişkili bu bakteriyel enfeksiyonlar üç türlü gözlenebilir; lineer gingival eritem, nekrotizan ülseratif gingivitis ve nekrotizan ülseratif periodontitis.(4) Linear gingival eritem, gingival marjın boyunca parlak kırımızı eritematöz bir band veya daha genaralize bir gingivitis şeklinde olup HIV ile enfekte hastaların %25'inde görülmektedir. Eritemin miktarı, plak miktarına oranla büyük orantısızlık gösterir. Linear gingival eritemde, ülserasyon, cep oluşumu veya ataşman kaybının olmadığı bildirilmektedir. Lezyonların önemli bir özelliği oral hijyenin düzeltilmesine ve dental plak ve kalkulusun uzaklaştırılmasına cevap alınamamasıdır.(4) Bu lezyonlar ileride yıkıcı, nekrotizan ülseratif periodontitise dönüşebilir ya da bu şeklini koruyabilir. Lineer gingival eritem lezyonlarında mümkün olabilecek etiyolojik faktörün candidalar olduğu bildirilmiştir. 13

Şekil 6: Lineer gingival eritem Nekrotizan ülseratif gingivitisde bir ya da daha çok sayıda interdental papilin yıkımı söz konusudur. Ülserasyon proçesinin akut fazında spontan kanama ve karakteristik ağız kokusu ile birlikle nekroz ve dökülme görülebilir. (4) Lezyonlar marjinal dişetinde görülebildiği gibi yapışık dişetine ve oral mukozaya doğru da yayılım gösterebilir.(13) Nektorizan ülseratif periodontitis ise ülserasyon veya nekroz sonucunda yumuşak doku kaybı ile karakterizedir. Kemiğin açığa çıkması, yıkımı veya sekestrasyonu görülebilir ve bunun sonucunda dişlerde lüksasyon başlayabilir. Ağrı belirgin bir özellik olabilir. HIV'e bağlı periodontitiste, klasik periodontitislerdekine benzer patojenik mikroorganizmalar bulunmuştur.(4) Lezyonlar dental arkın herhangi bir bölgesinde ve genellikle birkaç dişlik alanda görülebilmektedir. Generalize formları ise ciddi CD4+T lenfosit sayısındaki azalmalar sonucu ortaya çıkmaktadır. Lezyonlar genellikle başlangıç döneminde oldukça ağrılıdır ve acil tedavi gerektirir. Bazı vakalarda ise nekrotizan lezyonlar, derin aproksimal defektler bırakarak spontan reminasyonlar gösterebilir.(13) 14

Şekil 7: Nekrotizan ülseratif periodontitis 3.3.2. Mycobacterium Avium-İntracellulare Bazı olgularda bu bakterinin oral kavitede palatal ve gingival granülomatöz ülserasyonlara neden olduğu belirtilmiştir.(14) 3.4. NEOPLASTİK LEZYONLAR 3.4.1. Kaposi Sarkomu Kaposi sarkomu HIV enfekte bireyler en sık gözlenen neoplazidir. Kaposi sarkomu, ilk kez 1872 yılında Akdeniz halkı ile Polonya, Rus ve Alman yahudilerinde tanımlanmıştır. Önceleri homoseksüel erkeklerde görülen bir durum olarak tanımlanmış olsa da sonraları AIDS hastalığında görülmüştür. Kaposi sarkomu homoseksüel AIDS hastalarında sık meydana gelirken (%19,8) diğer risk gruplarında özellikle de intravenöz ilaç kullananlarda daha az sıklıkla görülmektedir (%2,3). Bu durum kaposi sarkomu'nun gelişmesinde seksüel yolla taşınan bir yardımcı virüsün rolü olduğuna dair görüşlere neden olmuştur. Hastalık nedeninin herpes virüsleri grubundan cytomegalovirus olduğu düşünülmüş ancak lezyonlardan izole edilememiştir. Son çalışmalarda Kaposi sarkomu'nda yeni bir insan herpes virüsü (KSHV/HHV-8) tanımlanmıştır. KSHV/HHV-8, AIDS'li hastaların 15

serumunda, periferal kandaki mononükleer hücrelerinde, bronşiyal sıvılarında ve tükrüklerinde saptanmıştır. HIV enfeksiyonunun olduğu veya olmadığı kadın, erkek ve çocuklardaki Kaposi sarkomu Iezyonlardan saptanan KSHV/HHV-8'in HIV'den bağımsız olarak geçiş gösteren bir enfeksiyöz ajan olduğu düşünülmektedir.(4) Yapılan araştırmalar sonucunda, kaposi sarkomu 4 kategoriye ayrılmıştir; klasik tip, endemik Afrika tipi, iatrojenik tip ve HIV ile birlikte görülen kaposi sarkomu. Klasik kaposi sarkomunda lezyonlar genellikle alt ekstremitelerde yer almaktadır. Lezyonlar ülsere olabilir, başlangıçta yumuşak olmasına karşın ileri evrelerde solid ve sert lezyonlar oluşabilir. Derideki lezyonlara ilave olarak mukozal membranlarda da lezyonlar oluşabilir. Gastrointestinal tutulum ise semptom olmadan seyredebilir. Afrika tipi kaposi sarkomu ise abartılı infiltratif noduller ve lenfadenopati ile görülür. Hastalık genellikle fatal olarak seyreder. İatrojenik kaposi sarkomu transplantasyon sonrası ya da varolan bir tümoral yapıdan kaynaklı gelişebilir. (15) HIV enfekte bireyler gözlenen kaposi sarkomu daha agresif seyreder. Lezyonlar geniş alana yayılımlı ve abartılı olabilir. Deri ile birlikte mükoz membranlarda, visseral organlarda ve lenf nodlarında da tutulum gözlenmektedir. Lenf nodüllerinin büyümesiyle deri ve tükrük bezlerinde de lezyonlar görülebilmektedir. (15) Intraoral lezyonlar eritematöz, hafif mavi veya mor makül veya nodüller olarak görülür. Bu lezyonlar en çok damakta ortaya çıkar ve ülsere olabilirler. Tek veya çok sayıda oluşan lezyonlar simetrik olarak yayılabilirler, büyük veya küçük olabilirler ve genellikle ağrısızdırlar. Kandida eklendiğinde lezyonlar ağrılı olabilir. İntraoral 16

olarak damaktan başka dişeti, yanak mukozası, dil dorsumu ve dudaklarda da görülebilirler.(4) Şekil 8: Kaposi sarkomu Ayırıcı tanıda amalgam tattoo, hemanjiyoma, lenfoma, dev hücreli granüloma, oral nevus ve hiperpigmentasyon göz önünde bulundurulmalıdır.(6) Kaposi sarkomu lezyonlarının tedavisi, hastaların semptomlarına bağlı olarak lokal veya sistemik olarak yapılabilir. Sistemik tedavi vinblastine, adriamyein, bleomycin, taxol, vincristine ve interferon gibi ajanlar ile yapılırken; lokal tedavi, düşük doz radyoterapiden intralezyonel olarak uygulanan kemoterapotik ajanlar ve sklerozan ajanlara (sodium tetradecly sulphate) kadar çeşitlilik gösterir. Kriocerrahi ve lazerleri içeren cerrahi müdahaleler büyük lezyonların, estetik ve fonksiyonu bozan diğer lezyonların kontrol altına alınmasına yardımcı olabilirler.(4) 17

3.4.2. Skuamöz Hücreli Karsinom HIV infekte hastalarda skuamöz hücreli karsinom vakaları bildirilmiş fakat HIV in karsinomu oluşturması için risk faktörü olduğu konusunda herhangi bir ilişki bulunamamıştır.(4) 3.4.3. Lenfoma AIDS hastalarının %4-10'unda non-hodgkin lenfoma gelişebileceği ve hastaların %14-46'sında bunun HIV enfeksiyonunun ilk belirtisi olduğu bildirilmektedir.(4) Kaposi sarkomundan sonra en fazla görülen tümoral oluşumdur. Lenfomaların bir çoğunda Epstein-Barr virüsü tarafından oluşturulabilen B hücreleri sorumludur. Lenfoma ağız boşluğunda her yerde görülebilir, yumuşak ve sert doku tutulumu olabilir. Lezyon sert, ağrısız şişlik olarak kendini gösterebilir. Bazı oral lezyonlar ise sığ ülserasyonlar olarak görülebilir.(17) 3.5. HIV İLE İLİŞKİLİ DİĞER LEZYONLAR 3.5.1. Aftöz Benzeri Ülserasyonlar Aftöz benzeri ülserasyonların HIV ile enfekte hastalardaki klinik görünümü, immun sistemi baskılanmamış hastalarda bulunanlardan farklı olup lezyonlar daha geniş ve daha uzun süreler boyunca devam etmektedir. (6) Ülserasyonlar 3 tipte görülebilmektedir; minör aftöz, major aftöz ve herpetiform aftöz ülserler. Minör aftöz ülserler, tek veya çok sayıda olabilirler. 0.2-0.5 cm çapında olan bu lezyonların sınırları belirgin olup ülserler sık sık tekrarlar ve ağrılıdırlar. Genellikle non-keratinize mukozada yerleşirler. Majör aftöz ülserlerin 18

çapları 0.5 cm'den büyük olup tek veya çok sayıda bulunabilirler. Lezyonlar geç iyileşir ve yerlerini skar dokusuna bırakırlar. Çok ağrılı olduklarından hastaların konuşma ve yutkunma fonksiyonlarını engelleyebilirler. Herpetiform aftöz ülserler, non-keratinize mukozada yerleşim gösterir; sık sık tekrarlar ve ağrılıdırlar. Çapları 0.2 cm'den küçük olan ve çok sayıda bulunan bu ülserler daha sonra birleşebilirler. Diğer nedenlerden dolayı oluşan ülserasyonlar majör aftların klinik görünüşüne sahip olabilirler. Bu nedenle inatçı oral ülserasyonlarda viral kültür yapılması önerilmektedir. HIV infekte hastalarda major formu daha çok görülmektedir.(4) Şekil 9: Aftöz ülser Aftöz ülserlerin tedavisinde hastaların semptomlarını azaltmak için topikal steroidler kullanılabilir. Acyclovir ve thalidomide gibi sistemik ajanların da olumlu etkileri olduğu bildirilmektedir. Sekonder enfeksiyonlar nistatin/tetrasiklin ağız gargarası ile tedavi edilebilir.(4) 3.5.2. İdiopatik Trombositopenik Purpura Çeşitli çalışmalar HIV enfeksiyonlu hastalarda idiyopatik trombositopenik purpura yı tarif eder. Oral lezyonlar bu durumun ilk bulgusu olabilir. Peteşi, ekimoz, hematom ve ağız mukozası üzerinde herhangi bir yerde oluşabilir. Dişetinde spontan 19

kanamalar meydana gelebilir, hastalar uyandıklarında ağız kenarlarında kan görebilirler. 3.5.3. Tükrük Bezi Hastalıkları Ve Ksrestomi HIV enfeksiyonu ile ilişkili tükrük bezi hastalıkları tükrük bezi büyümesi ile birlikte oluşan ya da tükrük bezi büyümesi olmaksızın oluşan ksrestomi olarak karşımıza çıkar. Tükrük bezi büyümeleri çocuklar ve yetişkinlerde genelde parotis bezinde ortaya çıkar. Büyümüş tükrük bezleri yumuşak fakat fluktuan değildir. Bazı durumlarda tükrük bezi büyümeleri lenfoepitelyal kistlerden kaynaklı olabilir. (16) Ksrestomi HIV ile ilşkili tükrük bezi hastalıklarında görülebilir. HIV infekte hastalar ağız kuruluğunun genel nedeni, antihistaminik, antidepresan gibi ağız kuruluğu yapan ilaçlar olabilir. Bu durumda çeşitli tükrük akışını uyarıcı ajanlar önerilebilir.(16) 20

4. ÖZET HIV ile ilişkili oral lezyonlar çok çeşitli olmakla birlikte teşhisi ve tedavisinde diş hekiminin rolü büyüktür. Bu yüzden bu lezyonlar teşhis edilerek hasta tedavi edilmeli ve gerekli yerlere yönlendirilmesi yapılmalıdır. Bu derlemede HIV ile ilişkili oral lezyonlar anlatılmış, teşhis ve tedavide uygulanacak prosedürlerden bahsedilmiştir. 21

5. KAYNAKLAR 1. Greenspan D, Schidt M, Greenspan JS, Pidborg JJ. AIDS and mouth diagnosis and management of oral lesions. Munksgaard. Copenhagen 1990, 15-134. 2. Topçu AV, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon hastalıkları, in; Ünal S, Çetinkaya Y. Edinsel immun yetmezlik sendromu(aids). Nobel Kitabevleri, İstanbul 1996, 303-315 3. Anderson RM, May RM. Epidemioiogical parameters of HIV trans- Mission, Nature 1988, 333-514 4. Bozkaya S, Karaca İ. İnsan İmmun Yetmezlik Virüsü Enfeksiyonları: Genel ve Ağız Bulguları. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1998, 48-55. 5. Pinherio A, Marcenes W, Zakrzewska JM et al. Dental and oral lesions in HIV infected patients: a study in Brazil. Int Dent J. 2004, 131-7. 6. Lynch D. Oral Manifestations of HIV Disease: An update. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 1997, 257-264 7. Ağlarcı OS, Erturan İ, Yılmaz HH. HIV ile enfekte kişilerde sıklıkla gözlenen oral mukoza bulguları. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2010, 119-123 8. - Anderson RM, May RM. Epidemioiogical parameters of HIV trans- mission. Nature 1988, 333-514 9. Ünlü M, Onur Ö. Ağız Hastalıklarının Teşhis ve Tedavisi. İstanbul 2003, 47-50 22

10. Dodd CL, Greenspan D, Katz MH, Westenhouse JL, Feigal DW, Greenspan JS. Oral candidiasis in HIV infection: pseudomembranous and erythematous candidiasis show similar rates of progression to AIDS, 1991, 5-43 11. Heinic GS, Greenspan D, MacPhail LA, et al. Oral Histoplasma capsulatum infection in association with HIV infection: a case report. J Oral Pathol Med 1992, 21-85. 12. Glick M, Cohen SG, Cheney RT, Crooks GW, Greenberg MS. Oral manifestations of disseminated Cryptococcus neoformans in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987, 64-454. 13. Kurtiş B. AİDS te periodontal bulgular ve periodontal hastalık patogenezi. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2005, 61-67 14. Volpe F, Schwimmer A, Barr C. Oral manifestation of disseminated Mycobacterium avium intracellulare in a patient with AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985, 60-70. 15. Serdaroğlu S, Banıtahmaseb E. AİDS ve deri bulguları. Dermatose 2003, 107-116. 16. Schiødt M, Dodd CL, Greenspan D, Daniels TE, et al. Natural history of HIVassociated salivary gland disease.oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992, 31-74 17. Dodd CL, Greenspan D, Schiødt M, Daniels TE, Beckstead JH, MacPhail LA, Miyasaki S, Greenspan JS. Unusual oral presentation of non-hodgkin's lymphoma in association with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992, 73 23

6. ÖZGEÇMİŞ 7 Şubat 1990 da Kayseri de doğdum. İlköğretimi Özel Tevfik Kuşoğlu İlköğretim Okulu nda okudum. Liseyi Özel Erciyes Lisesi nde bitirdim. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 24