BAġ AĞRISINA YAKLAġIM Hazırlayan: Uz.Dr.Mert AKBAġ, FIPP.
Ağrı Nedir? Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kiģinin geçmiģteki deneyimleriylede ilgili, hoģ olmayan emosyonel bir duyumdur, davranıģ Ģeklidir.
BaĢ ağrısı BaĢ ağrısı, ağrı polikliniklerine en sık baģvuru nedenlerindendir. Birçok neden baģ ağrısı semptomuna yol açabilmektedir. BaĢağrısı, gerek hekimlerin en sık karģılaģtıkları gerekse hasta ve yakınlarının en çok etkilendiği bir sağlık sorunudur. Hayati tehlike oluģturan hastalık belirtisi olabilmesi, Ağrıya bağlı iģgücü kaybı oluģturabilmesi, Sağlık harcamaları ve ekonomik götürülere neden olması nedeniyle önem arzeder.
BaĢağrılarının toplumda görülüģ sıklığı: Gerilim BaĢağrısı % 69 Migren % 7-18 Göz / sinüs hastalıkları % 8 Sistemik infeksiyon % 7 Kafa travması % 3 Ġlaçlar % 2 Ġntrakranial tümör % 1
Türkiyede, 15-55 yaģ grubunda, migren prevalansı : %16.4 Erkekler için : % 10.9 Kadınlar için : % 21.8
Bu nedenle tanı koyarken titiz davranılmalı, tedaviden beklenen yanıt alınamadığında mutlaka tanı tekrar gözden geçirilmelidir. BaĢ ağrılı hastaların çoğunda tıbbi ve nörolojik bakı normal bulunduğu için değerlendirilmede en önemli faktör iyi alınan bir öyküdür.
BaĢ Ağrısı Öyküsünde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler 1. Atak baģlangıcı 2. Ağrının yerleģimi ve süresi 3. Atak sıklığı ve zamanlaması 4. Ağrının Ģiddeti ve niteliği 5. ĠliĢkili özellikler 6. Tetikleyici faktörler 7. Düzelmeyi sağlayan faktörler 8. Sosyal öykü 9. Aile öyküsü 10.GeçmiĢ baģ ağrısı öyküsü 11.BaĢ ağrısı etkileri 12.Kullanılan ilaçlar
1. Atak BaĢlangıcı BaĢ ağrısının ortaya çıkıģı yaģı ve Ģekli tanı için önemli bilgiler verir. Primer baģ ağrıları genellikle çocukluk ve genç eriģkin yaģlarda baģlarken, 50 yaģ üzerinde baģlayan baģ ağrılarında hipnik baģ ağrısı gibi primer bir baģ ağrısı görülebilirken, özellikle yer kaplayan oluģumlar ve temporal arterit gibi sekonder nedenler dıģlanmalıdır. BaĢ ağrısının travma veya eforla iliģkisi de değerlendirilmelidir.
2. Ağrısının yerleģimi ve süresi Ağrısının yerleģimi baģ ağrısının tanısında ipuçları verebilir. Hemikraniyal baģ ağrıları migren ve küme baģ ağrısı gibi primer baģ ağrılarında sık görülürken, sekonder nedenlere bağlı baģ ağrılarında supratentoriyel lezyonlar genellikle frontal bölgede lokalize olur. Oksipital bölgede lokalize ağrılarda ise arka çukur lezyonları dıģlanmalıdır. Ensede lokalize ağrılarda, subaraknoid kanama, hipertansiyon ve gerilim tipi baģ ağrıları akla gelmelidir.
Kraniyal nevraljilerde ise ağrının lokalizasyonu etkilenen sinirin innervasyon alanındadır. Sekonder nedenlere bağlı yani organik kökenli baģ ağrılarında ağrının tipik bir süresi yoktur. Oysa primer baģ ağrılarında ağrının süresi de göz önüne alınarak sınırlandırılmıģtır. Migren atakları 4-72 saat sürerken, küme baģ ağrıları için bu süre 15-30 dakika arasındadır. Epizodik gerilim baģ ağrıları ise 30 dakika ile 7 gün arasında sürebilir.
3. Atak sıklığı ve zamanlaması Organik baģ ağrıları herhangi bir primer baģ ağrısını süre olarak taklit edebilir. Bu nedenle ağrının sıklığı artıyorsa ileri inceleme yapılması gerekir. Migren atakları sıklığı ve zamanlaması açısından kiģisel özellikler gösterse de diğer tetikleyicilerle (menstrüel siklus, açlık, uykusuzluk, yorgunluk gibi) iliģkili olabilir. Küme baģ ağrılarının ise mevsimsel özelliği vardır. Ayda 15 günden fazla olan baģ ağrıları kronik baģ ağrısı olarak tanımlanır.
4. Ağrının Ģiddeti ve niteliği BaĢ ağrısının Ģiddeti VAS (Vizüel analog skala) ile 1-10 arasında değerlendirilir. SAK ve hipofizer apoplekside baģ ağrısı çok Ģiddetli olup, ani baģlar. Ağrının niteliği de tanı da yardımcı bir faktördür. Migren baģ ağrısı genellikle zonklayıcı özellikte iken bazen de künt ağrı Ģeklinde olabilir. Gerilim baģ ağrısı mengene ile sıkıģtırılmıģ gibi tanımlanır. Sekonder nedenler (beyin tümörü, anevrizma ve arterio-venöz malformasyon kanamaları) künt veya zonklayıcı özellikte baģ ağrılarına neden olabilir.
5. ĠliĢkili özellikler BaĢ ağrısına eģlik eden bulantı, kusma gibi özelliklerdir (migren, kafa içi kitleleri). Temporal arteritte lokal deri hassasiyeti ve çene kladikasyosu eģlik edebilen özelliklerdendir. AteĢ ve meninks irritasyon bulgularının varlığı da menenjiti düģündürür.
6. Tetikleyici faktörler Migrende (açlık, uykusuzluk veya aģırı uyku, mensturasyon, stres, yorgunluk, bazı yiyecekler) tetikleyici faktör iken, Küme baģ ağrısında (alkol) tetikler. Postür ve efor kafa içi kitlelerin neden olduğu baģ ağrılarını artırırken, egzersiz veya cinsel iliģki de anevrizma kanamalarına neden olarak ani ve Ģiddetli baģ ağrısı oluģturabilir.
7. Düzelmeyi sağlayan faktörler Örneğin migren baģ ağrısı sessiz, karanlık bir odada uyku ile rahatlıkla geçebilirken, gerilim tipi baģ ağrısında gevģeme egzersizlerinin olumlu katkısı olabilir. Ġlacın dozu değerlendirilmelidir. Ġlaç aģırı kullanımı ve buna bağlı baģ ağrısı konusunda hasta bilinçlendirilmelidir.
8. Sosyal öykü Eğitim, meslek özellikleri, alkol-sigara alıģkanlıkları, depresif duygu durumun olup olmadığı değerlendirilmelidir.
9. Aile öyküsü Migrende benzer baģ ağrıları ailede de sık karģılaģılır (% 80 inde birinci dereceden akraba). Gerilim tipi baģ ağrısında ender olsa da ailesel özellik söz konusudur.
10. GeçmiĢ baģ ağrısı öyküsü GeçmiĢ baģ ağrısı özellikleri ve kullanılan ilaçların dozunun bilinmesinin önemi büyüktür. AĢırı ilaç kullanımı (En az 3 aydır, ayda 15 günden fazla analjezik ve NSAI ilaçların veya 10 günden fazla triptan-ergotamin gibi spesifik migren ilaçlarının kullanılması) nedeniyle baģ ağrısının sıklığı artmıģ olabilir.
11. BaĢ ağrısı etkileri Primer baģ ağrısı olan migrende iģ gücü kaybına neden olan Ģiddetli ağrılarla uygun bir tedavi ile mücadele etmek gerekir. Yeni baģlayan bir baģ ağrısında sekonder nedenler dıģlandıktan sonra hastaya gerekli açıklamalar yapılmalı, hasta ve yakınlarının endiģeleri giderilmelidir.
12. Kullanılan ilaçlar Yeni baģlayan bir baģ ağrısında hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar sorgulanmalıdır (Nitrogliserin gibi vazodilatatörlerin de baģ ağrısı oluģturabileceği akla gelmelidir).
BAġ AĞRISI TANISINDA ALARM BULGULAR: 50 yaģ sonrası baģlangıç (temporal arterit, kraniyal kitle lezyonu) Akut baģlangıç (SAK, hipofizer apopleksi) Erken sabah baģlangıcı (kitle) BaĢ ağrısı progresyonu (tümör, subdural hematom) Sistemik hastalıkla birlikte olan baģ ağrısı (Malinite, AIDS- metastaz, menenjit) Fokal nörolojik belirti veya bulgu (kitle, AVM, inme, kollajen hastalıklar) Papil ödem (kitle, psödotümör serebri)
BAġ AĞRISI TANISINDA ALARM BULGULAR: Daha önce de var olan baģ ağrısı özelliğinde değiģiklikler Ortostatik baģ ağrısı (intrakraniyal hipotansiyon) Sistemik bulgularla (ateģ, kilo kaybı) birlikte baģ ağrısı (menenjit, ansefalit, sistemik enfeksiyon) Oksipital yerleģimli baģ ağrısı (arka çukur lezyonları) Sabit lateralizasyon gösteren baģ ağrısı (kitle lezyonu) Kafa travması öyküsü (subdural, epidural, intraserebral hematom) Ense sertliğinin varlığı (SAK, menenjit) KiĢilik ve davranıģ değiģikliği (kitle lezyonu)
Akut ve Ģiddetli baģ ağrısı nedenleri: 1. Nörolojik nedenler 2. Oftalmik nedenler 3. Nazal-dental-otolojik nedenler 4. Sistemik, metabolik ve toksik nedenler
Nörolojik nedenler: Nörovasküler nedenler (SAK, Serebrovasküler hastalık, Temporal arterit) intrakraniyal nonvasküler nedenler ( Tümör, Menenjit, ansefalit, Hidrosefali) Servikal patolojiler (Arnold-Chiari malformasyonu, Servikal spinal patolojiler) Primer baģ ağrısı Oftalmik nedenler (Glokom, Uveit)
Nazal-dental-otolojik nedenler: Akut sinüzit DiĢ absesi Otit media/eksterna, mastoidit
Sistemik, metabolik/toksik nedenler: Viral enfeksiyonlar Hipoksi, CO entoksikasyonu, hipoglisemi Hipertansif kriz Miyokard enfarktüsü SLE; Behçet hastalığı gibi sistemik hastalıklar
BaĢ ağrısına neden olabilen ilaçlar: Antibiyotikler (sulfonamid, tetrasiklin) Kardiyovasküler ilaçlar (izosorbid, nifedipin, nitrogliserin) G.Ġ.S ilaçları (famotidin, ranitidin, lansoprazol, omeprazol) Hormonlar (östrojen, progesteron, tamoksifen) Psikiyatrik ilaçlar (dekstroamfetamin, SSRI, metilfenidat, fenotiazinler) Diğer ilaçlar (diklofenak, dipridamol, sildenafil, levodopa, nitritler, monosodyum glutamat, tiramin, teofilin)
BaĢ ağrısına yaklaģımda doğru tanı ve tedavi için baģ ağrısı sınıflaması ve sistematik yaklaģım temeldir. Bugün kullanılan sınıflama uluslararası baģ ağrısı topluluğunun (IHS ) 2004 sınıflamasıdır. Sınıflandırmada tanı kriterlerinin bilinmesi hastanın özelliklerinin değerlendirilmesini sağlar ve klinisyene iyi bir rehber olur.
BaĢ ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması- 2004 (IHS) Primer baģ ağrısı 1. Migren 2. Gerilim tipi baģ ağrısı 3. Küme baģ ağrısı ve diğer trigeminal otonomik baģ ağrıları 4. Diğer primer baģ ağrıları (primer saplanıcı, primer öksürük, primer eksersiz baģ ağrısı, cinsel aktivite ile iliģkili primer baģ ağrısı, hipnik baģ ağrısı, primer gök gürültüsü baģ ağrısı, süregen hemikraniya, yeni günlük ısrarlı baģ ağrısı)
Primer baģ ağrısında temel yaklaģım: 1. Dikkatli öykü 2. Nörolojik bakı 3. Uygun sınıflama 4. Uygun tedavi
Migren; Toplumda oldukça sık görülen ve tanı kriterleri net olan bir baģ ağrısı olmasına rağmen halen tanısı yanlıģ konabilmektedir. Sıklıkla unilateral olup, bulantı, kusma, fotofobi ve fonofobi eģlik eder. Ciddi iģ gücü kaybı ve sosyal aktivitelerde bozulmaya neden olur. Uygun ve etkin tedavilerle (atak tedavisi ve profilaktik tedavi) iģ gücü kaybı azaltılmaya çalıģılır.
Gerilim tipi baģ ağrısı; Primer baģ ağrılarının en sık görülen tipidir. Ağrı bilateral yerleģimli olup, dakikalar ve günlerce sürer. Basınç hissi veya sıkıģtırıcı özelliktedir. Genellikle hafif veya orta Ģiddettedir. Epizodik ve kronik Ģekilleri vardır. Sık ataklarda antidepresan ilaçlarla profilaktik tedavi uygundur.
Küme baģ ağrısı ve diğer trigeminal otonomik baģ ağrısı; Orbital, periorbital veya temporal yerleģimli, tek taraģı, 15-180 dakika süreli, kraniyal otonomik semptomların eģlik ettiği çok Ģiddetli primer baģ ağrısıdır. Paroksismal hemikraniya ve SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing) diğer trigeminal otonomik baģ ağrılarıdır. Küme baģ ağrısı atağında hızlı etkili triptan formları etkili olabilirken profilakside kortikosteroidler ve kalsiyum kanal blokeri olan verapamil veya lityum etkilidir.
Diğer primer baģ ağrılarından ; idyopatik saplanıcı baģ ağrısı ve cinsel aktiviteye eģlik eden baģ ağrıları indometasine yanıt veren baģ ağrılarıdır.
Sekonder baģ ağrısı nedenleri: BaĢ ve/veya boyun travması ile iliģkili baģ ağrısı Kraniyal ve servikal vasküler bozukluklarla iliģkili baģ ağrısı Non-vasküler intrakraniyal nedenlerle iliģkili baģ ağrısı Madde kullanımı veya eksikliği ile iliģkili baģ ağrısı / ilaç aģırı kullanım baģ ağrısı Enfeksiyonla iliģkili baģ ağrısı Homeostaz bozukluğu ile iliģkili baģ ağrısı Kranyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, diģler, ağız ya da yüz yapıları ile iliģkili baģ ağrısı Psikiyatrik bozukluklarla iliģkili baģ ağrısı
Sekonder baģ ağrısı standart tanı kriterleri: 1. BA neden olabileceği bilinen bir baģka hastalığının olması 2. BA nın diğer hastalıkla zamansal iliģkisi 3. Neden olduğu düģünülen hastalığın tedavisinden sonra 3 ay içinde BA azalması veya kaybolması
Ġlaç aģırı kullanım baģ ağrısı: BaĢ ağrısına yatkın bir hastada semptomatik ilaçların aģırı kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan baģ ağrısıdır. 3 aydan daha uzun süredir analjeziklerin ayda 15 günden fazla, triptanların ve ergotaminin ayda 10 günden fazla kullanımları söz konusudur. Kesin tanı için baģ ağrısı ilaçlar kesildikten sonra 2 ay içinde kaybolmalıdır.
BaĢ ağrısı tanısının altın standartı, hastanın baģ ağrısı öyküsünün alınması ve nörolojik muayenesinin yapılmasıdır. Böyle bir yaklaģım sekonder baģ ağrısı sendromlarının tanınma olasılığını artırır. Sınıflandırılamayan baģ ağrılarında gereğinde KBB ve Göz konsültasyonları yapılmalıdır. BaĢlangıcı yeni olan, ilerleyici baģ ağrısına nörolojik hastalık gibi yaklaģılmalı ve ayırıcı tanıda ileri incelemeler yapılmalıdır.
AYIRICI TANIDA KULLANILAN ĠLERĠ ĠNCELEMELER: Sedimentasyon Temporal arter biopsisi BT ve/veya MRG Anjiografi (MRA-DSA) MR Venografi BOS incelemesi BT miyelografi Servikal radyolojik incelemeler
Kaygılanılması gereken 10 ayrı baģağrısı 1. YaĢam boyunca hissedilmiģ olan ilk ya da en kötü akut baģağrısı, 2. Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateģe eģlik eden akut baģağrısı, 3. Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eģlik eden akut baģağrısı, 4. Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiģtiği ya da yeni fokal nörolojik bulguların eģlik ettiği baģağrısı, 5. Önceden bilinen kronik kognitif değiģikliklerin dıģında, mental durum anormalliklerinin eģlik ettiği baģağrısı,
6. Gözdibi muayenesinde spontan venöz pulsasyonun kaybolduğu belirlenen baģağrılı olgular (artmıģ intrakranyal basınç için sensitif, spesifik değil) ya da papilödem varlığı (artmıģ intrakranyal basınç için spesifik, sensitif değil), 7. Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu akut baģağrısı, 8. Sürekli veya giderek kötüleģen subakut baģağrısı, 9. YaĢlılarda akut veya subakut baģağrısı, 10. Ġmmün baskılanmıģ, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için yüksek riskli olgularda baģağrısı,
Sonuç olarak, baģ ağrılarına doğru tanısal yaklaģım, uygun tedaviyi sağlamakta, gereksiz incelemeleri, ilaç kullanımını ve cerrahiyi engellemekte ve bu Ģekilde hastaların yaģam kalitesi ve tedavinin baģarısı artmaktadır.
SABRINIZ ĠÇĠN TEġEKKÜR EDERĠM