YÜZEYEL VENLER SAFEN VENLER

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 9-17 Alt Ekstremite Venöz Sistem Klinik Anatomisi Prof. Dr. Mehmet Y ld r m Girifl Vücudumuzdaki venler (Lat. vena; Gr.phlebos) yüzeyel (vena superficialis), derin (vena profunda) ve perforan (vena perforans) olmak üzere üç konumda bulunurlar. Yüzeyel venler, derin fasyan n yüzeyelinde subkutanöz doku içinde yer al rlar. Derin venler ise arterlere efllik eden venler olup fasyan n (fasya profunda) ve kaslar n derininde uzan rlar. Perforan venler, derin fasyay delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemlerini birbirine ba larlar. Venöz kan ak m, biküspid kapakç klar n (valvula venosa) yönlendirmesi ile yüzeyel venlerden derin venlere do rudur. Valvüller derin ve distal venlerde; ayr ca alt ekstremitede üst ekstremiteye nazaran daha fazlad r. Vena da tromboz olufltu unda bu kapakç klar bozulur; ven yeniden ifllev görmeye bafllad - nda yetersizlik geliflir. Variköz venler genellikle yüzeyel ve/veya derin venöz sistemdeki kapakç klar n yetersizliklerine (reflü) ba l olarak ortaya ç kar. Alt Ekstremite Venleri YÜZEYEL VENLER SAFEN VENLER (vena saphena magna / parva) Alt ekstremitenin temel yüzeyel ven kollektörleri, v. saphena magna (Gr. saphenus = belirgin) ve v. saphena parva d r (fiekil 1 A, B). Bu iki venöz sis- 9

Mehmet Y ld r m fiekil 1. V. saphena manga (A) ve v. saphena parva (B) (Kadir S. Atlas of Normal and Variant Angiographic Anatomy, W B Saunders Company, Philadelphia 1991, p. 203-225 den al nm flt r). tem genellikle birbirleriyle iliflki içindedir. Ayr ca yüzeyel venöz sistem delici (perforan) venler arac l ile derin venöz sistemle ba lant l d r. Derin ve yüzeyel sistemleri birlefltiren venlerdeki kapakç klar içe do ru yönelmifltir ve böylece kan ak m yaln zca yüzeyel venlerden derin venlere do ru olabilmektedir. Ayak s rt ndaki yüzeyel venler ayr cal k tafl r; burada venöz kan ak m derin venlerden yüzeyel venlere do rudur. Her iki ven birçok valvül (valvula venosa) içerir. Valvüllerin say s, v. saphena magna da 5-25; v. saphena parva da 4-12 dir. V. saphena magna daki valvüller ortalama 7 cm lik aral klarla yer al r. Alttaraf büyük yüzeyel venlerinin kayna arcus venosus dorsalis pedis dir. Bu venöz arkus vv.digitales dorsales pedis vv.metatarsales dorsales hiyeraraflisi ile ayak s rt nda derialt dokusunda metatarsal kemikler düzeyinde oluflur. Arcus venosus dorsalis pedis proksimaldeki rete venosum dorsale pedis ve ayak taban ndaki arcus venosus plantaris ile ba lant lara sahiptir. 10

Alt Ekstremite Venöz Sistem Klinik Anatomisi Arcus venosus dorsalis pedis in içyan ndan v.saphena magna, d flyan ndan v.saphena parva bafllar. V.saphena magna (VSM /GSV) V.saphena magna vücudumuzun en uzun venidir. Arcus venosus dorsalis pedis in iç yan ndan bafllayan v.saphena magna, malleolus medialis in önünden geçerek baca a ulafl r. Baca n içyan boyunca yükselen ven, condylus medialis tibiae et femoris in arkas ndan (patellan n 4 parmak gerisinden) geçerek uylu a girer. Burada, uyluk ön bölgesinin içyan nda olarak yukar ya - d flyana ve öne do ru ilerleyen ven, lig. inguinale nin 2,5-4 cm distalinde, hiatus saphenus tan geçerek v.femoralis e dökülür. Bacak arka bölgesinden v. arcuata cruris posterior (posterior arch vein / Leonardo veni) u drene eder. Bacakta v. saphena parva yan. saphenus efllik eder. V.saphena parva (VSP /SSV) Arcus venosus dorsalis pedis in d fl yan ndan bafllayan v.saphena parva, malleolus lateralis in arkas ndan bacak arka bölgesine ulafl r. Burada önce tendo calcaneus un d flyan boyunca yükselen ven, baca n ortas na do ru orta hatta ulafl r. Bacak 1/3 orta ve üst bölümü birlefle inde derin fasya içine girer; bazen burada bir tünel içinde seyreder. Prensip yap ya göre fossa poplitea n n alt bölümünde derin fasyay delen v.saphena parva, m.gastrocnemius un iki bafl aras ndan geçerek art. genus düzeyinin 3 8 cm yukar s nda v.poplitea ya dökülür. Büyük safen venin daha sabit olan safenofemoral sonlanmas na karfl n, v. saphena parva n n safenopopliteal sonlanmas ancak % 70 olguda gerçekleflir. Safenopopliteal birleflme mevcutsa bu, plica poplitealis (art. genus hizas ) hizas n n 3 8 cm proksimalinde (ortalama 4 cm proksimalde) dir. V. saphena parva n n v. poplitea ile birleflmedi i durumlarda, daha az s kl kla v. saphena magna da sonlan r; bazen de çatallanarak v. saphena magna, v. poplitea veya derin bald r venlerine ba lan r. V. saphena parva, baca n arka bölgesinden birçok kutaneöz dal drene eder. Nadiren büyük bir dalla v. saphena accesso- 11

Mehmet Y ld r m ria medialis (VSAM) e ba lan r. V.saphena parva n n normalde derin bacak venleri ve v.saphena magna ile ba lant lar vard r. N. suralis, v. saphena parva n n distal bölümü ile daha s k komfluluk göstermesine karfl n iliflkileri çok variasyoneldir. DER N VENLER Alt ekstremite nin derin venleri, arterlere ve onlar n dallar na efllik eden (vv. comitantes), çok say da valvül içeren venlerdir. Venae digitales plantares, ayak baflparma plantar bölgesindeki deri alt dokusunda yer alan rete venosum plantare den orijin al rlar. Bunlar n birleflmesiyle, intermetatarsal aral klarda uzanan vv. metatarsales plantares oluflur; vv. metatarsales plantares, arcus plantaris e efllik eden arcus venosus plantaris le uzan rlar. Arcus venosus plantaris le arcus venosus dorsalis aras nda ba lant sa layan venler (vv. perforantes / vv. intercapitulares) vard r. Arcus venosus plantaris in medial ve lateral taraf ndan bafllayan ve v. saphena magna / parva ile de ba lant lara sahip olan v. plantaris medialis / lateralis malleolus medialis in arkas ndan venae tibiales posteriores olarak uzan r. Venae tibiales posteriores, ayn addaki artere efllik eder. Bu venler, yüzeyel venlerle ba lant lara sahip m. soleus içindeki venöz pleksus ve venöz sinüslerin venleri ile vv. fibulares (vv. peroneae) i drene eder. Bald r kaslar n n pompalama gücü etkisindeki soleus venöz sinüsleri, periferik bir kalp gibi çal fl r. M. soleus içinden ç kan venlerin ço unlu u vv. fibulares üzerinden drene olduklar ndan peroneal venler, venografide görülen en genifl venlerdir. Rete venosum dorsale pedis ten bafllayan vv. tibiales anteriores, ayn addaki artere efllik ederler. Vv. tibiales anteriores, membrana interossea cruris in proksimal kenar n n üzerinden geçerek v. poplitea y oluflturmak üzere venae tibiales posteriores le birleflir. Popliteal ven, olgular n % 75 inde çifttir. M. gastrocnemius un venleri genellikle do rudan v. poplitea ya aç l r. V. poplitea, a. poplitea n n yüzeyelinde / arkas ndan mediale do ru geçerek hiatus adductorius ta v. femoralis olarak uzan r. Genellikle 3-4 kapakç k içerir. V. poplitea, v. saphena parva, vv. geniculares ve vv. surales in bir k sm n do rudan drene eder. 12

Alt Ekstremite Venöz Sistem Klinik Anatomisi V. femoralis (FV), hiatus adductorius ta v. poplitea n n devam olarak bafllar; lig. inguinale nin derininde v. iliaca externa olarak sonlan r. Popliteal vende oldu u gibi 4-5 kapakç k içerir; vende tromboz olufltu unda bu kapakç klar bozulur. Olgular n % 25 inde çift veya parsiyel duplike olabilir. Canalis adductorius (subsartoryal kanal) un distal bölümünde a. femoralis in posterolateralinde; proksimal bölümünde ve trigonum femorale nin distal k sm nda a. femoralis in posteriorunda; trigonum femorale nin taban nda arterin medialinde yer al r. V. femoralis, lig. inguinale nin 4-12 cm distalinde birçok muskuler dal ile arka yüzünden v. profunda femoris i, ön yüzünden v. saphena magna y, iç ve d fl yanlar ndan v. saphena accessoria lateralis / medialis, v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae ve v. circumflexa ilium superficialis i drene eder. V. profunda femoris e drene olacak olan vv. circumflexae femoris mediales / laterales s kl kla do rudan femoral vene dökülürler. Aa. perforantes e efllik eden eden venler v. profunda femoris e dökülür. V. profunda femoris, dökülmeden hemen önce bir kapakç k içerir. Perforan Venler (Venae perforantes) Perforan venler, derin fasyay delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemlerini birbirine ba larlar. Bu venler, ya ana aksial venler aras nda do rudan (direkt) ba lant sa larlar veya muskuler dallanmalar / soleal venöz sinüsler yolu ile dolayl (indirekt) ba lant sa larlar (fiekil 2). Alt ekstremitede venöz kan ak m ayak hariç yüzeyel venlerden derin venlere do ru tek yöndedir; ayaklardaki kapakç k içermeyen perforan venlerde venöz kan ak m derin venlerden yüzeyel venlere do rudur. Cockett perforatörleri : Bald r / Posterior tibial perforatörler olup v. arcuata cruris posterior (Leonardo veni) ile vv. tibiales posteriores aras nda ba lant sa larlar. Baz kiflilerde Leonardo veni iyi geliflmemifl olabilir; bu durumda v. saphena magna n n di er dallar n derin posterior tibial venlere ba larlar. Üç grup Cockett veni tan mlanm flt r. Cockett I, malleolus medialis in arkas nda yer al r ve endoskopik olarak ulafl lmas zor olabilir. Cockett II, malleolus medialis in alt kenar n n 7-9 cm ve Cocket III 10-12 cm proksimalinde bulunur. Pierik ve arkadafllar, duplex scanning ve cerrahi deneyimleri ile bu perforatörleri, malleolus medialis in alt kenar n n 10-15 cm ve 11-20 cm 13

Mehmet Y ld r m V. arcuata cruris posterior fiekil 2. Alt ekstremitenin perforatör ve variasyonel venleri (Rutherford RB. Vascular Surgery, Sixth Edition, Elsevier Saunders, 2005, p. 2269 dan al nm flt r). proksimalinde oldu unu bildirmifllerdir. Cockett II III ler, Linton çizgisi olarak adland r lan ve tibia n n medial kenar n n 2-4 cm arkas ndan geçen hatta konumlanm fllard r. Mozes ve arkadafllar, anatomik disseksiyon çal flmalar nda her alt ekstremitede direkt + indirekt medial bald r perforatörler ortalama 14 adet olarak 14

Alt Ekstremite Venöz Sistem Klinik Anatomisi bulmufllard r. Kronik venöz yetersizlik (KVY) gösteren hastalarda bu oran 7-22 olarak tespit edilmifltir. Paratibial perforatörler : V. saphena magna ve dallar ile posterior tibial ve popliteal venler aras nda ba lant sa larlar. Mozes ve arkadafllar, 20 kadavran n 40 alt ekstremitesinde yapt klar korozyon kast çal flmas nda, medial tibial kenardan 1-2 cm arkada ve malleolus medialis in alt kenar n n 18-22 cm, 23-27 cm ve 28-32 cm proksimalinde olarak üç grup paratibial perforatör ven tespit etmifllerdir. 18-22 cm (veya ayak taban ndan 24 cm proksimaldeki perforatör) Sherman taraf ndan tan mlanm flt r. Dizin hemen distalinde, tuberositas tibiae hizas ndaki Boyd s perforatörleri, vena saphena magna (GSV) ile v. poplitea (veya posterior tibial venler) aras nda ba lant kurarlar. Bacak lateral perforatörleri : Do rudan (Bassi s perforatörü) ve dolayl (soleus ve gastrocnemius perforatörleri) perforatörler fleklindedir. Bassi perforatörü, peroneal venler ile küçük safen ven aras nda ba lant kurar. Alttaraf n en büyük dolayl perforatörleri, m.soleus ve m.gastrocnemius noktalar nda yer al r. Dodd s veya Hunterian perforatörleri : Uylukta subsartoryal kanalda bulunan bu perforatörler vena saphena magna (GSV) y proksimal popliteal ve femoral vene ba larlar. Alt Ekstremite Venlerinin Variasyonlar AKSESUVAR SAFEN VENLER Olgular n % 90 nda aksesuvar safen venler bulunur (M. Y ld r m ve ark. 2001). Vena saphena accessoria lateralis (VSAL), uylu un anterior ve lateral bölümünü drene ederek uyluk üst bölümünde v. saphena magna ya ba lan r (Resim 1). Posterior ve medial uyluk bölümlerinden dallar drene eden vena saphena accessoria medialis (VSAM), v. saphena magna ve v. saphena parva y birlefltirir. 15

Mehmet Y ld r m Resim 1. V. saphena accessoria lateralis olgusu (M. Y ld r m arflivi 2001). V. cutaneus femoris anterior, uyluk ön bölümünden ven kan drene eden önemli bir aksesuar ven olup uyluk üst bölümünde v. saphena magna ya ba lan r. Baz anatomistler bu veni VSAL ile özdefl olarak kullan rlar. ALT EKSTREM TE VENLER N N YÜZEY ANATOM S (SURFACE ANATOMY) Alt Ekstremite Venlerinin Trajeleri V. saphena mag na (VSM /GSV) Bacaktaki trajesi : Malleolus medialis in 2,5 3 cm önünden patella n n 4 parmak içyan na çekilen hat VSM n n bacaktaki trajesini gösterir. Uyluktaki trajesi : Patellan n 4 parmak içyan ndan, plica inguinalis in 1/3 içyan ve 1/3 orta bölümünün birleflti i yere çekilen hatla gösterilir. 16

Alt Ekstremite Venöz Sistem Klinik Anatomisi V. saphena parva (VSM /SSV) : Tendo calcaneus un lateral kenar ndan midpopliteal noktaya çekilen hatt r. Vv. tibiales anteriores : Tuberositas tibiae-caput fibulae aras ndaki orta noktadan midmalleolar noktaya çekilen çizgi ile gösterilir. Vv. tibiales posteriores : Midpopliteal noktadan malleolus medialis ile Aflil tendonu aras ndaki orta noktaya çekilen hatt r. KAYNAKLAR 1. Drake RL, Vogl W, Mitchell AD. T p Fakültesi Ö rencileri için Anatomi, Çeviri Editörü : M. Y ld r m, Günefl Kitabevi, Ankara 2006, s. 498-500. 2. Jam eson GG. The Anatomy of General Surg cal Operations, Second Edition, Churchill Livingstone, Edinburg, London 2006, p. 201-205. 3. Kadir S. Atlas of Normal and Variant Angiographic Anatomy, W B Saunders Company, Philadelphia 1991, p. 203-225. 4. Kulkarni NV. Clinical Anatomy for Students-Problem Solving Approach, Jaypee Brothers Med Pup New Delhi, 2007, p.792-797 5. Rutherford RB. Vascular Surgery, Sixth Edition, Elsevier Saunders, 2005, p. 2220-2302. 6. Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. THIEME Atlas of Anatomy, Stuttgart, New York,2006, p. 466-467 7. Snell R. T p Fakültesi Ö rencileri için Klinik Anatomi, Çeviri Editörü : M. Y ld r m, Nobel T p Kitabevleri, stanbul 2004, s. 526-527. 8. Y ld r m M. Topografik Anatomi, 2.Bask, Nobel T p Kitabevleri, stanbul 2004, s.98. 9. Y ld r m M ve ark.. Vena Saphena Magna n n Dökülme Yeri ve Aksesuvar Vena Saphena Magna S kl, Morfoloji Dergisi, 9 (2):9-11,2001. 10. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MW. Gray s Anatomy, Thirty Eighth Edition, Churchill Livingstone, London 1995, p. 1595-1598. 17