EKSTERNAL FĐKSATÖRLE TEDAVĐ EDĐLEN AÇIK TĐBĐA DĐAFĐZ KIRIKLARININ ORTA TAKĐP SÜRELĐ SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. ĐNÖNÜ ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ EKSTERNAL FĐKSATÖRLE TEDAVĐ EDĐLEN AÇIK TĐBĐA DĐAFĐZ KIRIKLARININ ORTA TAKĐP SÜRELĐ SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ DR. MEHMET BAYDAR ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ ANABĐLĐM DALI TEZ DANIŞMANI DOÇ.DR. AHMET HARMA MALATYA 2010

2 T.C. ĐNÖNÜ ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ EKSTERNAL FĐKSATÖRLE TEDAVĐ EDĐLEN AÇIK TĐBĐA DĐAFĐZ KIRIKLARININ ORTA TAKĐP SÜRELĐ SONUÇLARI DR. MEHMET BAYDAR ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ ANABĐLĐM DALI TEZ DANIŞMANI DOÇ.DR. AHMET HARMA MALATYA 2010

3 İÇİNDEKİLER Sayfa TABLOLAR DİZİNİ.. III ŞEKİLLER DİZİNİ. IV RESİMLER DİZİNİ V SİMGE VE KISALTMALAR DİZİNİ VI I- GİRİŞ VE AMAÇ... 1 II- GENEL BİLGİLER 3 II.1- TARİHÇE. 3 II.2- ANATOMİ 8 II.2.a- Kemik Yapılar. 8 II.2.b- Kompartmanlar.. 10 II.2.c- Kaslar.. 11 II.2.d- Sinirler. 16 II.2.e- Damarlar. 18 II.3- AÇIK TİBİA DİAFİZ KIRIKLARI.. 21 II.3.a- Epidemiyolojisi ve Etyopatolojisi. 21 II.3.b- Klinik Hikaye ve Fizik Muayane 27 II.3.c- Radyolojik Değerlendirme.. 29 II.3.d- Sınıflandırma.. 30 II.3.e-Tedavi II.3.f- Komplikasyonlar. 56 II.3.g- Rehabilitasyon 59 III- GEREÇ VE YÖNTEM. 61 III.1- Cerrahi Teknik.. 65 III.2- İstatistiksel İncelemeler.. 67 IV- BULGULAR. 68 IV.1- Olgularımızdan örnekler 75 V- TARTIŞMA 83 VI- SONUÇ. 93 VII- ÖZET VIII- İNGİLİZCE ÖZET. 97 IX- KAYNAKLAR.. 99 II

4 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa Tablo 1 Açık tibia kırıklarının oluş nedenleri 22 Tablo 2 ATLS (Advanced Trauma Life Support, İleri Travma Yaşam Destek Sistemi) prensipleri.. 28 Tablo 3 Gustilo-Anderson Sınıflaması Tablo 4 Tscherne kırık sınıflamasıyla bağlantılı Hannover kırık sınıflaması.. 33 Tablo 5 AO nun açık kırıkta yumuşak doku değerlendirme sistemi. 34 Tablo 6 MESS (Mangled Extremity Severity Score, Hasarlanmış Ekstremite Şiddeti Skoru) 38 Tablo 7 Antibiyotik proflaksisi 39 Tablo 8 Karlstrom-Olerud fonksiyonel değerlendirme sistemi. 64 Tablo 9 Hastaların bireysel özellikleri ve kırık tipleri.. 69 Tablo 10 Açık kırık tipine göre bulgular.. 71 Tablo 11 Açık kırık tipine göre Karlstrom-Olerud fonksiyonel değerlendirme sonuçları.. 73 III

5 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa Şekil 1 Tibianın önden, yandan ve arkadan görünümü.. 9 Şekil 2 Fibulanın önden ve arkadan görünümü 10 Şekil 3 Bacağın ortasından geçen enine kesitte kompartmanların 11 görünümü.. Şekil 4 Ön kas grubu 12 Şekil 5 Yan kas grubu.. 13 Şekil 6 Yüzeyel arka kas grubu.. 14 Şekil 7 Derin arka kas grubu Şekil 8 Bacak sinirlerinin önden ve arkadan görünümü.. 17 Şekil 9 Bacak arterlerinin önden ve arkadan görünümü. 19 Şekil 10 Bacak venlerinin içten ve arkadan görünümü. 21 Şekil 11 Direkt mekanizma ile açık tibia kırık oluşumu. 23 Şekil 12 İndirekt zorlama ile oluşan tibia kırığı Şekil 13 Bazı tibia kırık örnekleri.. 25 Şekil 14 Tibia-fibula kırığı ön-arka ve yan grafi.. 29 Şekil 15 Damar yaralanması olan hastada arteriografi. 30 Şekil 16 AO/OTA morfolojik kırık sınıflaması.. 35 Şekil 17 Eksternal fiksatör şekilleri Şekil 18 Güvenli çivi ve tel geçiş bölgeleri.. 52 IV

6 RESİMLER DİZİNİ Sayfa Resim 1 Olgu 1: Preoperatif ön-arka ve yan grafiler. 75 Resim 2 Olgu 1: Postoperatif ön-arka ve yan grafiler 75 Resim 3 Olgu 1: 72. ayda çekilen ön-arka ve yan grafiler 76 Resim 4 Olgu 1: Önden ve yandan görünümü.. 76 Resim 5 Olgu 2: Preoperatif ön-arka ve yan grafiler. 77 Resim 6 Olgu 2: Postoperatif ön-arka ve yan grafiler 77 Resim 7 Olgu 2: Postoperatif 9.ayda kaynamama nedeniyle fiksatör çıkarıldıktan sonraki ön-arka ve yan grafiler 77 Resim 8 Olgu 2: Ilizarov sonrası ön-arka ve yan grafiler.. 78 Resim 9 Olgu 2: 24. ayda ön-arka ve yan grafiler.. 78 Resim 10 Olgu 2: Önden ve yandan görünümü 78 Resim 11 Olgu 3: Postoperatif ön-arka ve yan grafiler 79 Resim 12 Olgu 3: 16. aydaki ön-arka ve yan grafiler 79 Resim 13 Olgu 3: Önden ve yandan görünümü 80 Resim 14 Olgu 4: Preoperatif ön-arka ve yan grafiler.. 80 Resim 15 Olgu 4: Postoperatif ön-arka ve yan grafiler 80 Resim 16 Olgu 4: Segment transpotu yapılırken çekilen ön-arka ve yan grafiler 81 Resim 17 Olgu 4: 27. ayda çekilen ön-arka ve yan grafiler 81 Resim 18 Olgu 4: Önden ve yandan görünümü 82 V

7 SİMGE VE KISALTMALAR DİZİNİ M : Musculus A : Arteria V : Vena N : Nervus Lig : Ligamentum Art : Articulatio ATLS : Advanced Trauma Life Supports (İleri Travma Yaşam Destek Sistemi) AO : Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ASIF : Association for the Study Internal Fixation OTA : Orthopaedic Trauma Association MESS: Mangled Extremity Severity Score (Hasarlanmış Ekstremite Şiddeti Skoru) İMÇ : İntramedüller Çivi rhbmp-2: Recombinant Human Bone Morphogenic Protein-2 PTB : Patellar Tendon destekli Bearing cm : Santimetre mm : Milimetre MİPPO: Minimal İnvaziv Perkütan Plak ile Osteosentez ROM : Range of Motion AİTK : Araç İçi Trafik Kazası ADTK : Araç Dışı Trafik Kazası ASY : Ateşli Silah Yaralanması Kg : Kilogram CAK : Cisim Altında Kalma YD : Yüksekten Düşme VI

8 I - GİRİŞ VE AMAÇ Tibia açık kırığı epidemiyolojisi ülkelerin sanayi ve trafikle ilgisi, insanların spor uğraşısı (futbol, kış sporu vb ) ve sosyo-kültürel yapısına (ateşli silah yaralanmaları, damdan düşme, yüksekten düşme, merdivenden düşme) göre değişkenlik gösterir (3). Tibianın anteromedialinde uzunluğu boyunca üçte bir gibi geniş yüzeyi hemen cilt altında olduğundan, diğer önemli uzun kemiklere göre açık kırık oranı 5 kat daha fazladır. Tibianın damarsal beslenmesi bol adele ile çevrili diğer kemiklere göre daha fazla risk altındadır (1,2). Tibia açık kırıkları çok eski çağlardan beri ortopedi ve travmotolojinin en önemli sorunlarından biridir (87). Açık tibia kırıklarında sonucu belirleyen en önemli faktörün yumuşak doku olduğu konusunda herhangi bir tartışma yok iken tespitin en iyi metodu konusunda tartışmalar mevcuttur. Birçok tedavi yöntemi uygulanmıştır (22, 29, 39, 55, 63, 67, 69, 74, 76, 81, 82, 83). Alçı ile tedavi, basit tipteki, aşırı yumuşak doku yaralanması olmayan hastalarda tercih edilir. Bununla birlikte yanlış kaynama ve kaynamama riski artmakta, uzun süre tespit sonrası eklem sertliğine neden olmaktadır (22). Açık tibia kırıklarında plak vida ile tedavisi kabul edilemez enfeksiyon oranı nedeniyle kullanılmamaktadır (65). Ancak son zamanlarda geliştirilen biyolojik plakların minimal invaziv olarak bazı açık kırıklarda alternatif olarak kullanılmaktadır (69). Bu uygulamalar daha çok metafizer bölge ve eklem içi kırıklarında tercih edilmektedir. 1 VII

9 Açık kırıklarda endosteal dolaşımının korunması için geliştirilen tespit sistemleri ile kaynama sorunların giderilmesi amaçlanmıştır. Oymasız intramedüler çivileme ve eksternal tespit dolaşımı en iyi koruyan tespit sistemleri olsa da, iki yöntemin de bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır (16, 29). Son yıllarda oymasız intramedüller çivilemenin daha düşük oranda reoperasyon ve yanlış kaynamanın olması nedeniyle kullanımı artmaktadır (29, 30, 66). İntramedüler çiviler için Tip I ve Tip II açık kırıklarda başarılı sonuçlar bildirilmekle birlikte, intramedüller çivi kullanımı aşırı kontamine yaralarda önerilmemektedir (84,85). Teknoloji ile birlikte stabilitesi arttırılan eksternal fiksatörler daha kolay uygulanabilir ve daha az invazivdir. Parçalı ya da kemik kayıplı, kontamine yaralanmalarda endosteal ve periosteal dolaşımı koruyarak iyi bir tedavi seçeneği sunmaktadır. Önemli kemik kaybı olan açık kırıklarda Ilizarov tekniği distraksiyon osteogenezi ile kemik transportu sağlayacağından ve kemik greftlemesini azaltacağından daha avantajlıdır. Minimal kemik kaybı olanlarda ve doku defektinin flep ile kapatılmasında unilateral eksternal fiksatör daha iyi avantaj sağlamaktadır (79, 80, 86). Eksternal fiksatörlerin en büyük dezavantajı % 30 gibi yüksek oranda görülen çivi dibi enfeksiyonudur (67, 72, 78). Tedavinin amacı en düşük enfeksiyon oranı ile kemik ve yumuşak doku iyileşmesini sağlamak ve en kısa zamanda normal fonksiyonları elde etmektir. Bu tez çalışmamızda açık tibia diafiz kırığı ile başvuran hastalarımıza uyguladığımız unilateral ve sirküler eksternal fiksatör tedavisinin etkinliğini litaratür ışığında ve hastalarımızın fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmek için yapılmıştır. 2

10 II - GENEL BİLGİLER Tibia proksimalde diz eklemi, distalde ayak bileği eklemini oluşturan anatomik özellikleri nedeniyle sıklıkla yaralanmalara maruz kalır. Bu nedenle tibia diafiz kırıkları uzun kemiklerin en sık görülen kırıklarıdır. Tibianın uzunluğu boyunca üçte bir gibi geniş yüzeyi hemen cilt altında olduğundan, diğer önemli uzun kemiklere göre açık kırıkların en sık rastlandığı kemiktir. Buna ilaveten, tibianın damarsal beslenmesi bol adele ile çevrili diğer kemiklere göre daha fazla risk altındadır (1,2). II.1- TARİHÇE Açık Kırık Tarihçesi İnsanlar varolduklarından beri kırıkların ancak stabil halde tutulunca iyileşebileceğini öğrenmişler ve değişik, tıbbi olmayan yöntemlerle dıştan tespit yaparak stabilite sağlamaya çalışmışlardır. Açık kırıklar Hipokrat (M.Ö ) döneminden beri bilinir. Hipokrat dönemi doktorları açık kırıklarda en çok damar sinir yaralanması üzerinde durulması gerektiğini ve süratle tedavisinin yapılmasının ilke edinmiştir. Papiruslara ait incelemeler özellikle açık tibia kırığına ait tedavi mısırlılar döneminde tahtalar ile tespit edildiği görülmüşse de Hipokrat ın tibia kırıklarında belirttiği bandaj tekniği ve bandajın aralıklarla kontrol ve takibi ilk önemli tedavi sayılabilir (3) 3

11 Sonraki yüzyıllarda açık kırıkların birçoğunun bir ayda sepsisten öldüğü bildirilmiştir. Bir dönem kızdırılmış demir ucu ile nekrotik dokular koterize edilmiştir. Savaşçılara 1338 de silah tozu verildiğinde açık kırık artmıştır da Crecy savaşında topçu ateşi kullanılması, 1364 te Perugia da topçu ateşleriyle savaşın sürdürülmesi ağır açık tibia kırığı ve amputasyonlara neden olmuştur de Turin savaşında yarayı kızgın yağla koterize etmişler. Yüksek ateşi olan açık kırıklarda amputasyon önermiştir. Napolyon un başcerrahı Larrey ( ) açık kırıklarda erken debridmanla daha başarılı sonuç alındığını ortaya koymuştur. Yara antisepsisinin öncülerinden olan Joseph Lister 1867 de açık kırık yaralarının debridmandan sonra asid karbolik (fenol) ile doldurarak mikropları öldürmeye çalışmıştır da incelenen 96 tibia açık kırığından 36 sının (%38) öldüğünü 28 inde (%27) amputasyon gerektiğini bildirmiştir (3) de uygulamaya konulan Thomas atel ile tespit, özellikle açık kırıkların ilk yardım ve tedavisinde yeni bir uygulama getirdi ve ölüm oranlarının azalmasına yardımcı olmuştur. Birinci dünya savaşı başlarında başlayan ve zamanla yaygınlaşan antiseptik solüsyonlar (hypochloride diğer ismi ile dakin-carrel) kullanılmaya başlanmış ve bunlarla ilgili yapılan çalışmada sepsis oranı % 26 olarak saptamışlardır (3). İkinci dünya savaşı ile lokal ve genel sulfanamid tedavisi, yaranın geniş debridmanı ve primer kapanması görüşü geldi. İkinci dünya savaşı sonlarında penisilin, 1946 da da streptomycin gibi güçlü antibiyotikler kullanılmaya başlandı. Tscherne 1960 başlarında erken ve yeterli debridman ve antibiyotiğin savunucusu oldu. Tscherne açık kırık tedavisinin 4 dönemini tanımlamıştır. İlk dönem ya da antiseptiklerden önceki dönem, 20. yüzyılda sonlanmıştır ve ölüm oranları çok yüksektir. Volkmann bu dönemde ölüm oranını % 38,5 olarak bildirmiştir. Ekstremite koruma dönemi her iki dünya savaşını da içine almıştır, fakat yüksek amputasyon insidansı nedeniyle ekstremite protezi tasarımlarına 4

12 yönelik yoğun ilgi oluşmuştur ların ortalarına kadar olan dönemi 3.dönem olarak adlandırmıştır ki, bu dönemde ilgi enfeksiyondan koruma ve antibiyotiklerin kullanılmasına odaklanmıştır. Ciddi yara debridmanı, internal ve eksternal tespit ile kesin stabilizasyon ve gecikmiş yara kapatılması 4. dönem olarak ve bu dönemi fonksiyon koruma olarak tanımlamıştır (1). Gustilo arasında antibiyotik, radikal debridmanlar ve yıkama ile komplikasyon oranlarının çok düştüğünü bildirmiştir (25, 26). Açık kırıklarda cerrahi redüksiyon, internal ve/veya eksternal fiksatör uygulamaları son 20 senedir tedavi şemasını yine değiştirdi. Eksternal fiksatör tarihçesi Eksternal fiksasyon önceleri alçılama olarak kırık tedavisinde uygulanmıştır de Jean Francois Malgaigne pençe benzeri klemple patella kırığının perkütan olarak redüksiyonunu ve stabilize edilmesini bulmuştur. Bundan sonra birçok kemik fiksasyonu için eksternal fiksatöre başvurulmuştur de rijit çivilerin perkütan olarak yerleştirilmesi ve özel bir eksternal cihazla bu çivilerin tuturulması önerilmiştir. Perkütan uygulanmış çivilerin alçı veya kemik çimentosu ile tespiti gibi (1,5) de kırık redüksiyonu ve immobilizasyonu için kırık hattının proksimaline ve distaline 2 şer adet çivi yerleştirerek eksternal rijid plak ile birleştirerek eksternal fiksatör sistemi geliştirilmiştir de Belçika da bu sisteme oldukça benzer bir sistem tasarlandı de çivilerin her iki kortekse yerleştirilmesini ve 2 harici tespit klempi önermişlerdir te Roger Anderson kemik redüksiyonuna yararlı cihaz geliştirmiştir. Aynı zamanda transfiksasyon çivi yöntemini keşfetmiştir. Bu aleti kullanarak alçı yapılana kadar kırığın redüksiyonunu sağlamıştır. Daha sonra transfiksasyon çivilerini çerçeve ile birleştirmiştir. Bu çerçeveye, eklemleşen klemp ile barları dahil edip kırığın birçok planda ayarlanmasını sağlamıştır (1, 5) de bir veteriner köpeklerin uzun kemik kırıkların tedavisinde harici bir alet ve çivi tespitini ayarlamıştır. 3 planda bağımsızca redüksiyonu sağlayarak başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Veterinerin bu başarısı cerrahların insan uzun kemik kırıklarında eksternal fiksatör kullanımı cesaretsizliği kırmıştır (1, 5). 5

13 Avrupa da birçok cerrah Lambotte un orjinal eksternal fiksatör kavramını genişletmiştir. Raoul Hoffman 1938 de üniversal eklem küre ile çivileri rodlara bağlayarak kompresyon sağlayan eksternal fiksatör geliştirmiştir. Bu üniversal eklemli fiksatör 3 planda kırığın düzgünlüğüne izin vermektedir. Ek olarak Hoffman rijit bar üzerinden kayarak kompresyon ve distraksiyon sağlamaktadır. Böylece ekstremite uzunluğunun restorasyonunu ya da interfragmenterik kompresyonu başarmıştır (5). 2. Dünya savaşı sonlarına doğru, askeri cerrahlar kullandıkları eksternal fiksatörün önemli komplikasyonlarını dökümante etmişlerdir. Askeri cerrahlar eksternal fiksatör kullanılmasının durdurulmasını önermişlerdir (6). İkinci dünya savaşından sonra eksternal fiksatör yöntemi terkedilmiştir. Askeri cerrahlar eksternal fiksatör kullanılmasının durdurulmasını önermesi nedeniyle uzun yıllar boyunca bu yöntem Amerika da kabul görmedi. Hoffman kendi geliştirdiği eksternal fiksatör uygulamalarının mükemmel sonuçlarını yayınladı. Bu sonuçlar eksternal fiksatörlerin popülaritesinin artmasına yol açtı (1, 5). Bu yayınlar Amerikan ortopedik cerrahlar akademisinin kırıklar ve travmatik cerrahi komitesini harekete geçirmiş ve 1950 de bu yöntemin diğer kırık tedavisi yöntemleri arasındaki yeri ile yöntemin etkinliği ve pratikliği konusunda bir araştırma yapılmıştır. Bu yöntemin birçok dezavantajını ortaya koymuşlardır. Aynı zamanda stabil tespit sağladığı, kırık seviyesinin proksimal ve diltalinde ki eklem hareketine izin verdiğini, hastanede kalış süresini azalttığını tespit etmişlerdir. Komite, ortopedik cerrahide sınırlı kullanım alanı olmasına rağmen, bu yöntemi tam bir anatomi, fizyoloji bilgisine sahip ve cerrahi prensipleri bilen hekimler nezaretinde kullanılması gerektiği sonucuna varmışlardır. Komite ayrıca eksternal tespit kullanmayı düşünen bir ortopedik cerrahın, en az 200 hasta tedavi etmiş bir cerrahin gözetiminde özel eğitim alması gerektiğini ileri sürmüştür (1, 5) li yıllarda Amerika da ortopedistler eksternal fiksatörleri tercih etmezlerdi. Özellikle parçalı deplase Colles ve deplase tibia fibula gibi özel problemli olan kırıkların tedavisinde kullanılırdı (5). Avrupada cerrahlar ikinci dünya savaşından sonra eksternal fiksatör tekniklerini geliştirmeye devam ettiler de Charnley eklem artrodezini 6

14 kolaylaştıran kendi kompresyon cihazının tanıtmış ve hızla popüler olmuştur lı yıllar boyunca Jacques Vidal ve Jose Andrey uzun kemiklerin septik nonunion tedavisinde rijit fiksasyona ihtiyaç duyulduğunu tanımladılar. Orjinal Hoffman çerçevesini modifiye ederek quadrilateral rijit fiksatörler geliştirdiler. Biyomekanik testler sonucu elde edilen veriler, en iyi rijiditeyi quadrilateral tasarımlı fiksatörlerin sağladığını desteklemiştir (1, 5). Rusya da 1951 de Prof. Gavriil A. Ilizarov çalışmalarına Kurgan da başlamıştır. Ilizarov cihazının uyguladığı bir hasta da vidaları yanlış döndürerek kompresyon yerine distraksiyon yapılması sonucunda radyolojik olarak yeni kemik oluştuğunu tespit etmiştir. Kemiğin bu potansiyelini saptadıktan sonra hayvanlarda deneysel çalışma yapmıştır. Sadece Rusya da bilinen çalışmaları 1970 lı yıllarda batı yayınlarında görülmeye başlamıştır. Kemik içerisinden geçen gergin tellerle halkaları birleştirerek çalışabilir eksternal fiksatörü geliştirmiştir. Ilizarov yönteminin Avrupa da da kabul görmesi ve yayılması, değişik modifikasyonların uygulamaya girmesi, tibia kırıkların ve özellikle açık kırık tedavisinde önemli bir değişime neden olmuştur (7, 8). Kronner transfiksasyon çivileri ve alçı kompanentleri ile Ilizarov tasarımını modifiye etti (5). Son zamanlarda titanyum yarım halka çerçeve tasarımını geliştirildi. Bu tasarım Andrey Vidal çerçevesine göre kırığın pozisyonunu birçok planda daha kolay ayarlayabilmektedir. Aynı zamanda birçok planda yarım çivilerin girişine izin vermesi nedeniyle stabiliteye katkı sağlamakta ve tranfiksasyon çivilerinin komplikasyonlarını en aza indirir (5). Günümüzde bilgisayar programları yardımıyla bar düzenlemeleri yapılarak kırık aralığında anatomik redüksiyon sağlayan Taylor uzaysal çerçevesi geliştirilmiştir. Altı oblik barın iki halka ile bağlandığı özel bir halka ve tel fiksatör tipidir (1). Eksternal fiksatör uygulamasında diğer önemli gelişme 1990 da yapılan çalışmalardır. Bu çalışmalarla tam-çivi eksternal fiksasyon için güvenli anatomik bölgeler belirlendi. Bu çalışmalar aynı zamanda enfeksiyonu en aza indirmek için eksternal fiksatör uygulaması esnasında dikkat edilmesi gereken kriterleri belirlemiştir (5, 9). 7

15 Bu tarihi akışa uyarak eksternal fiksatör tibiada özellikle açık kırıklarda son senedir çok kullanılır olmuştur. Bu tekniğe ilginin artması birçok sebebe bağlıdır, bunların içinde çerçeve ebadı ve yapısındaki artış, daha büyük ve güçlü çiviler, daha iyi metaller, tekniğin ve endikasyonların daha iyi anlaşılması vardır (1, 3). Ülkemizde eksternal fiksatör uygulamaları 1964 yılında Eğridir kemik hastanesinde Orhan Aslanoğlu tarafından başlatılmıştır. Daha sonra bu konuda ülkemizde en büyük seriye sahip olan Dr. Girgin olguya özgü fiksatörler geliştirmiştir (10, 11). II.2- ANATOMİ Tibia proksimal ve distal kısımları haricinde kalın kortikal yapıda ve vasküler yönden fakir kemiktir. Tibianın anteromediali, fibulanın proksimal ve distal bölümü palpe edilebilir. Kapalı redüksiyonda bu bölümler önemlidir II.2.a- Kemik yapılar: Tibia Tibia konik, tübüler ve tepesi üçgen şeklinde kortikal kemiktir. Diafiz intramedüler kanal genişliği 8 15 mm kadardır. Exremitens proksimalis denilen üst ucu çok kalındır. Condylus lateralis ve condylus medialis adı verilen 2 kondilden oluşur. Condylus medialis daha büyüktür. İki condylus arasında eminentia intercondyla denilen kabarık saha bulunur. Eminentia da medial ve lateralde karşılıklı tuberculum intercondylare mediale ve tuberculum intercondylare laterale adı verilir (Şekil 1) ( 2, 3, 4 ). Proksimal ucun ön yüzünde tüberositas tibiae denilen kabarıntı var. Condylus lateralis dış arka yüzünde facies articularis fibularis adlı eklem yüzü görülür. Tibia cisminde 3 kenar ve 3 yüz bulunur. Margo anterior keskindir ve hemen cilt altındadır. Margo medialis yuvarlaktır. Margo interossea keskindir ve dışa bakar. Facies medialis, facies lateralis ve facies posterior olmak üzere 3 yüz vardır. Tibia anteromedial yüzü konkavdır. Medial yüz 25 derece kadar içe çukurluk yapar (Şekil 1)( 3, 4 ). 8

16 Extremitans distalis daha incedir. Bu ucun iç tarafında aşağıya doğru uzanan kalın çıkıntıya malleolus medialis adı verilir. Bunun talusa bakan yüzüne facies articularis malleoli adı verilir. Distalde talusla eklem yapan facies articularis inferior vardır. Distalin lateral yüzünde incisura fibularis adlı çentik vardır (Şekil 1) (4). Şekil 1: Tibianın önden, yandan ve arkadan görünümü Fibula Fibula çapı daha az, tibia posterolateralinde ve kaslarla çevrilidir. İki kemik arasında ki açıklığa spatium interosseum denir. Bu aralık membrana interossea cruris ile kaplıdır. Fibulanın proksimal ucuna caput fibulae denir. Caput fibulea tepesi dışa arka tarafta apex capitis fibulae ile sonlanır. Caput fibulae medial tarafında facies articularis capitis fibulae adlı eklem yüzü vardır. Fibula ortasında 4 kenar görülür. Margo interossea, margo medialis, margo anterior, margo lateralis dir. Bu kenarlar arasında facies medialis, facies lateralis, facies posterior adlı 3 yüz görülür (Şekil 2) (4). Fibula alt ucuna malleolus lateralis denir. Talusla eklem yapan iç yüzüne facies articularis malleoli denir. Malleolus lateralis arka yüzünde yukarıdan 9

17 aşağıya doğru uzanan sulcus mallaoli fibulae adlı oluk vardır. Peroneal kasların tendonları geçer (Şekil 2) ( 4 ). Şekil 2: Fibulanın önden ve yandan görünümü II.2.b- KOMPARTMANLAR Tibia ve fibula 4 ayrı kompartmanla çevrilidir. Bunlar anterior, lateral, yüzeyel posterior ve derin posteriordur. Anterior kompartman tibia anterolateral, fibula ve membrane interossea nın anteriorunda yer alır. Anteriorunda fascia cruris lateralinde septum intermusculare cruris anterius yer alır. Anterior kompartmanda m.tibialis anterior, m.extensör hallucis longus, m.extensör digitorium longus, m.peroneus tertius, n.peroneus profunda, a.tibialis anterior ve v.tibialis anterior yer alır (Şekil 3). Lateral kompartman anteriorda septum intermusculare anterior, posteriorda septum intermusculare posterior ile çevrili crurisin lateralinde yer alır. Bu kompartman içerisinde m.peroneus longus, m.peroneus brevis, n.peroneus süperficialis bulunmaktadır (Şekil 3). 10

18 Posterior kompartman önde tibia, fibula interosseöz mebran, septum intermusculare posterior yer alır. Arkada fascia cruris ile çevrilidir. Septum intermusculare transversae ile derin ve yüzeyel kompartmana ayrılır (Şekil 3) (2, 4). Yüzeyel posteriorda m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris yer alır. Derin posteriorda m.popliteus, m.flexör hallucis longus, m.flexör digitorum longus, m.tibialis posterior, n.tibialis, a.tibialis posterior, v.tibialis posterior yer alır (Şekil 3) ( 2, 4). Şekil 3: Bacağın ortasından geçen enine kesitte kompartmanların görünümü II.2.c- KASLAR Ön Kas Grubu 1-M. tibialis anterior: Tibia dış yüzü boyunca uzanır. Lateral tibia, membrana interossea anteriordan başlar os cuneiform mediale ve basis os meta tarsalis 1 e yapışır (Şekil 4). N. peroneus profunda ( L4, L5 ) ile innerve edilir. Ayağı dorsifleksiyona getirir ve inverte eder. 2-M. extensör hallucis longus: Proksimal kısmı tibialis anterior ve ekstensör digitorum longusun derininde yer alır. Ayak bileğine doğru yüzeyelleşir. Origosu fibula 1/3 ortası ve membrana interossei dir. İnsersiyosu başparmak distal falanks bazisinin dorsalidir (Şekil 4). N.peroneus profunda ( L5, S1 ) tarafından innerve edilir. Başparmağa ve ayağa dorsifleksiyon yaptırır. 11

19 3-M.digitorum longus: Anterior kompartmanın en dışta ki kasıdır. Tibianın condylus lateralis i ile fibula ve membrana interossea ön yüzlerinden başlar alt retinaculumun altından geçerken 4 tendona ayrılır. Bunlar 2, 3, 4 ve 5. parmakların distal falanksın dosalden bazislerine yapışır (Şekil 4). Bunlar 2, 3, 4 ve 5. parmaklara dorsifleksiyon yaptırır. Ayağa dorsifleksiyon yaptırır. Biraz da eversiyona katkı sağlar. N. peroneus profunda (L5,S1) tarafından innerve edilir. 4-M. peroneus tertius: Distal fibula, membrana interossea dan başlar lateral malleolus un önünde m.extensör digitorum longus tan ayrılır. 5.metatarsın bazisine yapışır (Şekil 4). N.peroneus profunda (L5, S1 ) innerve edilir. Ayağa dorsifleksiyon ve eversiyon yaptırır. Şekil 4: Ön kas grubu Yan Kas Grubu 1-M.peroneus longus: Fibula başı ve 3/2 süperior lateral yüzünden başlar. Peroneus longus tendonu önce ayağın lateral kenarından tabana 12

20 dönerek cuboid kemiğin altındaki oluktan iç kenara doğru yönelir. Ayak tabanı kaslarının derininden geçerek medial cuneiforma ve 1.metatars bazisine yapışır (Şekil 5). N. peroneus süperficialis (L5, S1, S2) tarafından innerve edilir. Ayağa plantar fleksiyon ve eversiyon yaptırır. 2-M.peroneus brevis: M. peroneus longus un derininde yerleşir. Distal lateral fibuladan başlar 5. metatars bazisine yapışır (Şekil 5). N.peroneus süperficialis (L5, S1, S2 ) tarafından innerve edilir. Ayağa eversiyon ve plantar fleksiyon yaptırır. Şekil 5: Yan Kas Grubu Yüzeyel Arka Grup Kasları 1-M.gastrocnemius: Condylus femoralis medialis ve lateralis posteriordan başlar. Tendo calcaneus (Achillis tendonu) ile birlikte kalkaneusun arka yüzüne yapışır. Cruris posteriorundaki kabarıntıyı oluşturur. Medial ve lateral başı vardır (Şekil 6). Lateral başın içerisinde çoğu zaman fabella denilen bir sesamoid kemik yer alır. Bu sesamoid kemik dizin yan röntgen filmlerinde görülür. N. tibialis (S1, S2) tarafından innerve edilir. Diz eklemine fleksiyon 13

21 ayağa plantar fleksiyon yaptırır. Yürümenin en önemli kasıdır. Ayak bileği plantar fleksiyonda iken dize fleksiyon yaptıramaz. 2-M. soleus: M.gastrocnemius derinindedir. Ayak parmakların ucunda yükselip dik dururken bacağın üst bölümünde yan taraflardan palpe edilebilir. Fibula başı ve arka yüzü, tibia arka yüzü iç kenarda linea musculi solei den başlar. Tendo calcaneus la kalkaneusun arka yüzüne yapışır (Şekil 6). Başladığı yerde tendonumsu olur. Buna arcus tendineous m.solei denir. Bu yerden tibial damar ve sinirler ön yüzüne geçer. N. Tibialis (S1, S2) tarafından innerve edilir. Ayağa plantar fleksiyon yaptırır. Dik duruş pozisyonunda ayak bileği eklemini bacağa tespit eder ve bununla vücudun öne düşmesini engeller. 3-M. plantaris: Filogenetikolarak gerileyen m.palmaris logus gibi bir kastır. Bazen bulunmayabilir. Linea supracondylaris femoralis lateralinden başlar m.gastrocnemius ve m.soleus rarasından seyrederek tendo calcaneus un iç kenarına yapışır (Şekil 6). N. Tibialis (S1, S2 ) tarafından innerve edilir. Ayağı plantarfleksiyona getirmesine yardımcı olur. Şekil 6: Yüzeyel arka kas grubu 14

22 Derin Arka Kas Grubu 1- M. popliteus: Fossa poplitea nın derininde yer alan kastır. Femur dış kondilinin dış yüzü ve lateral menisküsün posteriorundan başlar diz eklemini çaprazlayarak linea solei nin üstünde tibia arkasına yapışır (Şekil 7). N. tibialis (L4, L5, S1 ) tarafından innerve edilir. Diz ekleminin fleksiyonuna katkı sağlar. Femur tespit edildiği zaman tibia yaya iç rotasyon, tibia tespit edildiği zaman femura dış rotasyon yaptırır. Fleksiyon başlagıcında dış menisküsü arkaya çekerek femurun tibia üstünde öne doğru kaymasının önler. 2-M. flexör hallucis longus: Derin bölümün en dışında yer alır. Fibula arka yüzü, 2/3 alt kısmından ve membrana interossei den başlar. Başparmak distal falanks tabanının bazisine yapışır. M.flexör hallucis longus tendonu ayak bileği ekleminin tam ortasının arkasından retinaculum flexorum içindeki kanaldan geçer. Talusun arkasındaki kendi ismini alan oluktan geçtikten sonra sustantaculum tali nin altından öne doğru gider. M. digitorum longus u derinden çaprazlayarak yönelir. İki sesamoid kemiğin arasından geçer (Şekil 7). Sesamoid kemikler tendonu metatars başının basıncından korurlar. Distal falanks tabanına yapışır. N. tibialis (S2, S3) tarafından innerve edilir. Başparmağa plantar fleksiyon yaptırır. Arcus longitüdinal pedis i destekler. Yürümede vücudun ileri atılmasında en önemli kastır. 3-M. tibialis posterior: Ortada ve en derinde yer alır. Tibia üst dış yüzü, membrana interossei ve fibula üst iç yüzünden başlar. Tuberositas naviculare, cüneiform, cuboid alt yüzleri, 2, 3, 4. metatars tabanlarına yapışır. Tibialis posterior tendonu retinaculum flexorum un iç tarafında, medial malleolus un arkasına dayanarak geçer (Şekil 7). N. Tibialis (L4, L5 ) tarafından innerve edilir. Ayak bileğine plantar fleksiyon ve inversiyon yaptırır. Arcus longitüdinalis pedis i alttan destekler. 4-M. flexör digitorum longus: Derin grubun en iç taraftaki kasıdır. Tibia arka yüzünden başlar 2, 3, 4 ve 5. parmaklar distal falanks tabanına yapışır. Tendonu medial malleolus un ardında tibialis posterior tendonunun arkasından geçer (Şekil 7). N. tibialis (S1, S2 ) tarafından innerve edilir. Son 4 parmağa plantar fleksiyon, ayak bileğine plantar fleksiyon yaptırır. Arcus longitüdinalis 15

23 pedis i alttan destekler. Çıplak ayakla yürümede parmakların yeri kavraması yönünden önemli kastır. Şekil 7: Derin arka kas grubu II.2.d. SİNİRLER N. femoralis ( L2, L4 ) : N. cuteneus medialis ve n. saphnous dalları ile crurisin medial bölgesinin cuteneal duyusunu sağlar (2, 4). N. tibialis (L4, L5, S1, S2, S3 ) : Siyatik sinirin ikinci uç dalıdır. Fossa poplitea yı tam ortasından dikey olarak geçer. Fossa poplitea dan geçen a.poplitea, v.poplitea ile birlikte derinden yüzeye doğru V.A.N sırasıyla geçer. Popliteal fossayı m.gastrocnemius un iki başı arasından terk eder. Fossanın içinden dışadoğru n.cuteneus surea medialis dalını verir. Bu sinir r.communicans peronealisin n.surea cuteneus lateralis dalı ile birleşerek n.suralis i yapar. Popliteal fossa içerisinde kas dallarını ve diz eklemine dallarını verir. M. Popliteus un alt kenarında n.tibialis yandaş damarları ile birlikte arcus tendineus solei nin derinine dalarak bacağın arka lojuna girer. M.tibialis posterior ile m.soleus kası arasından iç malleolus un arkasına kadar 16

24 iner. Retinaculum flexorum un derininde 3.kanaldan ayak tabanına girer. Burada n. plantaris medialis ve n. plantaris lateralis isimli uç dallara ayrılır (Şekil 8). Duyu alanı olarak crurisin posterolateral kısmını innerve eder. (2, 4) N. peroneus (fibularis) comminis ( L4, L5, S1, S2 ) : Fossa poplitea ya girer girmez siyatik sinirden 1. uç dal olarak ayrılır. Biceps tendonunun iç kenarına dayalı olarak fibula başına doğru iner. M. gastrocnemius dış başının yüzeyinde fossayı terk eder. Fibula başının tam arkasında iki uç dala ayrılır.bunlar n.peroneus süperficialis ve n.peroneus profunda dır. Fossanın içinde verdiği r.comminicans peronealis dalı n.cuteneussurea medialis ile birleşerek n.suralis i oluşturur (Şekil 8). (2, 4). N. Peroneus comminis fibula boynunun arka kısmında yüzeyelleşir. M. peroneus longus un derinine girmeden önce burada kolayca palpe edilebilir (4). Şekil 8: Bacak sinirlerinin önden ve arkadan görünümü N. peroneus (fibularis) süperficialis ( L5, S1, S2 ) : Fibula boynu ile m.peroneus longus arasından başlar. Septum intermusculare anterior içinde peroneal kaslarla m.extensör digitorum longus arasından aşağıya iner. Bacağın 1/3 alt yüzünde derin fasiyayı delerek yüzeyelleşir. Retinaculum extensorium süperiorunu yüzeyel çaprazlayarak ayak sırtına girer (Şekil 8) (2, 4). 17

25 N. peroneus (fibularis) profundus (L4, L5): Fibula boynu ile m.peroneus longus arasında başlar. Fibulayı öne içe doğru dolanarak m.extensör digitorum longus un derinine doğru girer. Membrana interossea ya dayalı olarak bacak ön lojunun derininde aşağıya iner. M.extensör hallucis longus ve m.tibialis anterior tendonları arasında, ekstensör retinakulum derininden geçerek ayak sırtına girer. İç ve dış dallara ayrılır. İç dalı derinde seyreder. Ucu başparmakla 2. parmak arasında deri altına çıkar (Şekil 8) (2, 4). II.2.e- DAMARLAR: Arterler Damarlar en çok proksimal cruriste ve ayak bileği bölgesinde sorun yaratır. Popliteal arter soleus kasının oluşturduğu köprüden geçerek a. tibialis anterior, a. tibialis posteriror ve a.peronealis dallarına ayrılır. A.tibialis anterior ön, a.tibialis posterior arka ve a.peronealis lateral kompartmanda seyreder. A. tibialis posterior : M. popliteus un alt kenarında a.poplitea dan başlar. Arcus tendineus m.solei nin derininden bacak arka lojuna girer. Hemen dışa doğru en büyük dalı olan a.peronealis i verir. M. tibialis posterior un arka yüzünde, orta hattın iç tarafında aşağıya doğru iner. Medial malleolus un arkasından yandaşı olan ven ve tibial sinirle birlikte tibialis posterior ve flexör digitorum kaslarının tendonun arkasında olacak şekilde geçer. Retinaculum flexorium un derininden geçer ve öne doğru döner. Ayak tabanına a.plataris medialis ve lateralis uç dallarını verir (Şekil 9). Posterior kompartman bölgesini besler. Tibia proksimal posteriorunda foremen nutries e en büyük nutrisyen arter olan a.nutricia tibia dalını verir (2, 4). A. peronealis: Arcus tendineus m.solei nin biraz altında, dışa doğru a.tibialis posteriordan ayrılır. M.tibialis posterior un dış kenarı boyunca, m.hallucis longus un derininde aşağıya doğru iner. Bir dalı membrana interossea alt kısmını delip öne doğru geçerek a.arcuata ile anastomoz yapar. Ayak bileğinde verdiği dalı ile a.tibialis posterior ile birleşir (Şekil 9). Lateral kompartman kaslarını besler. A. tibialis anterior: Anterior kompartmandaki yapıları besler. M.popliteus alt kenarında a.poplitea dan ayrılır. Ayak bileği ekleminin önünde, medial ve 18

26 lateral malleolus un tam ortasında sonlanır. Başlangıçta membrana interossea nın üstünden ön yüze geçer. Membrana dayalı olarak m.tibialis anterior ve m.extensör hallucis longus kası arasından aşağıya doru iner. Aynı isimli ven ve n.peroneus profunda ile yandaştır. Bacağın 1/3 alt kesiminde doğrudan tibia ön yüzüne dayanır (Şekil 9). (4). Şekil 9: Bacak arterlerinin önden ve arkadan görünümü Dalları a.recurrentis tibialis anterior ve posterior yukarı çıkarak diz anastomozuna karşırlar. A.malleolaris lateralis ve medialis uç dallarıdır. Ayak bileği eklemi anastomozuna katılır. Medial ve lateral malleolus un tam ortasında, ayak bileği ekleminin önünde a. dorsal pedis ismini alır. Anterior kompartman bölgesini besler (4). Tibia; arterlerini ligament ve tendon yapışma yerlerinden ziyade periosteal damarlardan alır. Nutrisyen arter, a.tibialis posterior dan ayrılıp soleus kası orijinine uyarak arkada tibianın posterolateral korteksine girer. Üç çıkan, bir inen arter dalı verir. İnen daldan endosteal yüze çok küçük dallar dağılır. Kırık iyileşmesinde, korteksin % 90 kadarının dolaşımını sağlayan endosteal besleyici arter çok önemlidir. Kırıkla veya İMÇ (İntramedüller çivi) ile bu damar zedelendiğinde iyileşme potansiyeli periosteal damarlara bağlıdır. 19

27 Periost a.tibialis anterior dan dallar alır. Tibianın 1/3 orta-distal bileşim yerinde besleyici arterin giderek küçülmesi ve distalden proksimale gelen delici damarların küçük olması nedeniyle bu bölgede kırık kaynaması problem olur. Özellikle açık kırıklar bu bölgede daha sık görüldüğünden kaynama sorunu en fazla burada ortaya çıkar. Ayrıca anteromedial yüzde ince deri altı dokusu yaralanmalar ve cerrahi kesiler sonucunda bu bölgenin beslenmesi ve kırık iyileşmesi bozulur. Venler Yüzeyel ve derin venler olarak 2 grupta ele alınırlar. Derin venler arterlerin yandaşı olarak venea commitantes olarak seyrederler. Çoğunlukla bir arterin yanında iki ven bulunur. Bu venler çok sayıda kapakçıklar içerir. Derin Venler V. tibialis anteriores: Ayak ve bacak ön lojunun kanını v.poplitea ya boşaltırlar. V. tibialis posteriores: V. plantaris lateralis ve medialis in birleşmesiyle olur. V.peronealis de bu vene dökülür. Dizin arkasında vv. tibialis anterioes ile birleşerek v.poplitea yı yaparlar. Yüzeyel Venler V. saphena magna: Vücudun en uzun venidir. Ayak sırtında vv. dorsalis digitales comminis ler birleşerek arcus venozus dorsalis i yaparlar. Bu arcustan başparmağın iç kenarından v.saphena magna başlar. Medial malleolus un arka yüzünden, tibia iç kenarından yukarıya doğru femur iç kondilinin arkasından geçer. Hiatus sapheneus tan fasyayı delerek v. femoralis e açılır (Şekil 10). V. saphena parva: Arcus venozus dorsalis ten lateral malleolus un arkasından başlar. Lateral malleolus un arkası ve Achillis tendonun dış kenarı boyunca yükselerek bacağın arka yüzü orta hattına gelir. Fossa popliteanın ortasından fasyayı delerek derine geçerek v.poplitea ya açılır (Şekil 10). Derin ve yüzeyel venler arasında birçok bağlantılar vardır. Derin venlerle bağlantıyı sağlayan venlere vv. perforatae adı verilir. Bu venlerde de kapakçıklar vardır ve kapakçıklar derin vene doğru açılır (4). 20

28 Şekil 10: Bacak venlerinin iç ve arkadan görünümü II.3. AÇIK TİBİA DİAFİZ KIRIKLARI Cilt ve/veya mukozayı zedeleyerek dış ortamla ilişkili olan kırıklara açık kırık denilir. Tedavisi güç ve geç, komplikasyonları ağır olan bu kırıkların giderek artması ve hatta ölümle sonlanması ciddi sorunlar yaratmaktadır. Açık kırıklar muhtemel subtotal amputasyon olarak düşünülmesi gereken, cerrahi aciliyeti olan kırıklardır. II.3.a- Epidemiyolojisi ve Etyopatogenezi Tibia açık kırığı epidemiyolojisi ülkelerin sanayi ve trafikle ilgisi, insanların spor uğraşısı (futbol, kış sporu vb), sosyo-kültürel yapılarına (ateşli silah yaralanmaları, damdan düşme, yüksekten düşme, merdivenden düşme ) göre değişkenlik gösterir (3). 21

29 Tibia kırıkları çoğunlukla trafik kazaları, spor kazası, ateşli silahlarla yaralanma, düşme, çarpma sonucu olmaktadır de tibia kırıkları epidemiyolojisine ait çalışma yapılmıştır. Bu yapılan çalışmada 523 tibia kırığının 400 ünün (% 76,5) kapalı, 123 ünün (% 23,5) açık olduğunu bildirmiştir. Aşağı yukarı hastaların % 30 unda birçok yaralanmalar mevcuttur. Bu çalışmada açık tibia kırığı etyolojik tanımlamasına ait istatistikler tablo 1 de görülmektedir (23) de yapılan bir epidemiyolojik çalışma ile 230 açık tibia kırığı incelenmiştir. Bütün açık kırıkların % 45 ini oluşturmaktadır. Ortalama yaş 43 ve % 76 sı erkeklerde meydana gelmektedir. % 23 Gustillo Tip 1, % 20 Tip 2, %23 Tip 3 A, % 30 Tip 3 B, % 4 Tip 3 C dir. % 62 si trafik kazası, % 12 düşme, % 8 spor yaralanmaları, % 18 de değişik yaralanma mekanizmaları ile meydana gelmektedir. Açık tibia kırıklı hastaların % 53 inde diğer yaralanmaların eşlik ettiği bildirilmiştir (27,29). Tablo1: Açık tibia kırıkların oluş nedenleri (23) Kırık nedeni Görülme Yaş Gustilo sınıflandırması tipi (%) oranı (%) ortalaması I ıı ııı Düşme (basit) 9,8 71,3 11,1 44,4 44,4 Düşme(merdiven) 7, Düşme(yüksekten) 53, ,3 17,6 47,1 Spor kazası 4, ,6 42,8 28,6 Çarpma (saldırı) 30,4 31,4 14,3 57,1 28,6 Trafik kazası 40,7 43,2 17,3 10,1 77,2 Ülkemizde yapılan bir çalışmada 56 açık tibia kırığının oluş nedenleri olarak trafik kazası (%47), ateşli silah yaralanması (%19,7), iş kazası (%17,6), yüksekten düşme (%13,7), spor yaralanması (% 2) ile olduğu, otuz beşi (% 68,6) erkek 16 sı (%31,4) bayan olan hastalarımızın yaş ortalaması 34,2 (17 56) olarak bildirilmiştir (24). 22

30 Tibia kırıkları oluş mekanizması bakımından direkt ve indirekt olmak üzere ikiye ayrılır. Bazı yazarlar 1967 de zorlamanın şiddetine göre ayırmıştır (3). 1. Direkt Mekanizma: Otomobil ve motosiklet kazalarında, ağır şıkışma (göçük ve taş altında kalma) ya da ateşli silahlarla olmaktadır. Yüksek enerji ile olan kırıklardır. Çoğu kez parçalı, segmenter ve kemik defekti olmaktadır. Ciltteki ufak sıyrıktan öldürücü büyük yaralanmalara varan farklı cilt lezyonları görülebilir. Özellikle araç tamponu veya çamurluk çarpması sonucu olan kırıklar oldukça çok görülür (Şekil 11). Şekil 11: Direkt mekanizma ile açık tibia kırık oluşumu Ezilme ile olan kırıklar daha parçalı segmenter açık kırıklardır. Damar, sinir, cilt ve kaslar dahil yumuşak dokuları zedeleyebilir (3). Ateşli silahlarla olan 41 tibia kırığını inceleyen çalışmada saniyede yaklaşık 660 m den yüksek güçte ki mermi yaralanmasının çoğunun metafizde olduğunu % 54,3 ünün yüksek enerjiyle olan parçalı Tip III C açık kırık 23

31 olduğunu belirtmiştir. %8 Tip II, %17,1 inde tek kortekste olduğunu bildirilmiştir (19). Bir diğer çalışmada ise direkt darbelerle olan açık tibia kırıkların % i trafik kazasıdır ve bunların çoğunluğu Tip III açık kırık olduğu bildirilmiştir (25). Bir başka çalışmada trafik kazalarının %19,2 sinin tibia kırığı olduğu ve bunların da %65 inin Gustilo Tip III açık kırık olduğu bildirilmiştir (20). Bazı yazarlar prognozu belirlemede yararlı olacağı düşüncesiyle tibia kırıklarını yüksek ve düşük enerjili travma olarak sınıflandırmışlardır. Trafik kazası ve ateşli silah yaralanmalarda ki yüksek enerjili zorlamaların açık ve parçalı, düşük enerjili zorlamaların (tabanca yaralanması ve spor yaralanması) uzunlamasına spiral veya oblik kırık oluşturduğunu bildirmişlerdir (3). 2. İndirekt Mekanizma: Kayakçılarda veya diğer sporlarda veyahut günlük hayatta bacağın dönmesi, özellikle ayağın bir yere takılması sonucu bacağın dönmesinde spiral veya oblik kırık gelişir (Şekil 12). Yüksekten topuk üzerine düşünce kuvvet bilekten tibiayaya yansıyarak indirekt olarak kırığa yol açabilir. Şekil 12: İndirekt zorlama ile oluşan tibia kırığı İndirekt zorlamalarla görülen kırık fragman uçları (özellikle spiral ve oblik kırık uçlarında) cildi ve yumuşak dokuları parçalayarak açık kırığa neden olurlar. Patoloji Açık kırıkta oluşan kemik ve yumuşak doku yaralanmasındaki patoloji olaya neden olan zorlama sürecindeki vücuda yansıyan zorlama gücüne, 24

32 enerjisine bağlıdır. Bu 1993 te yapılan çalışmada aşağıdaki denklemle gösterilmiştir. KE= 1/2mv² Kinetik enerji direkt olarak yüklenen zorlama ve onun geliş hızının karesi ile orantılıdır (21). Tibia ve fibula kırıkları morfolojik olarak oblik, spiral, transvers, parçalı, segmenter, üçgen ve kelebek fragmanlı olabilirler (Şekil 13). Şekil 13: Bazı tibia kırık örnekleri Tibia proksimal, orta (cisim) ve distal bölgeden kırılır. Ençok orta diafiz kırığı görülür. Tibia kırıkları tüm kırıkların % 15 ini oluşturur. Tibia kırıkları bazı yazara göre % 15 i diğer bir yazara göre ise % 23,5 i açık kırık olarak görülmektedir. Bunların % 15 inde psödoartroz görülmektedir (3,23). Direkt darbeler (vurma, ateşli silah yaralanması, trafik kazası) veya indirekt zorlama (sportif yaralanmalar) ile tibia kırığı görülme oranı yüksektir. Tibianın anteromedial uzunluğu boyunca 1/3 kısmı hemen cilt altında olması 25

33 nedeniyle açık kırık görülme oranı yüksektir. Tibia ile birlikte % 23 oranında fibula kırığı da vardır. (3) Kırığı yapan direkt darbelerle veya kırık fragmanların yer değiştirmesi sonucu arter, sinir ve venler yaralanabilir. Fakat bu bölgenin 3 arterden beslenmesi nedeniyle akut sorun olmasa da derin ven trombozu ciddi sorun yaratabilir. Açık kırık oranının yüksek oluşu, tibia çevresinin üçte birinin damardan zayıf yumuşak dokuyla örtülü oluşunun kırık iyileşmesindeki kötü etkisi, açık kırık nedeniyle dış ortamdan enfeksiyon ajanlarının kanlı kırık alanına kolayca yerleşmesi ve tibia kırılınca distal kısma giden besleyici arterinde zedelenerek distal kan akımının engellenmesi gibi 4 olumsuz nedenle psödoartroz oranı fazladır (3). Direkt mekanizma ile olan yaralanmalarda yumuşak doku yaralanması daha fazladır. Parçalı, segmenter veya kırık fragmanların uzaklaştırılması ile kırıklar defektli haldedirler. Burada kemiğin Haversian sistemi de bozulur ve kırık iyileşmesi zordur. İndirekt zorlamayla olan kırıklar çoğunlukla spiral ve oblik kırıklardır ve kırık çizgisi Haversian sistemleri arasında seyrettiğinden bozulmamıştır ve daha kolay iyileşir. İndirekt mekanizma daha çok dışa rotasyon (valgus) zorlaması ile olur. Tibiadaki kırık çizgisi distalde medialden başlar proksimalde laterale doğru olan spiral veya oblik biçimde görülür. Fibuladaki kırık tibia kırığına göre daha proksimaldedir. Daha az görülen iç rotasyon (varus) zorlaması ile olan kırıkta fibula kırığı distaldedir. Tibiadaki kırık daha proksimalde ve kırık çizgisi distalde lateralden başlar proksimalde mediale doğru yön alır. Direkt zorlamalarla olan kırıklarla birlikte distalde ayak bileği ve proksimalde tibiofibuler eklemin yaralanabileceği unutulmamalıdır. Yazarlar fibulanın sağlam kaldığı kırıkların açık veya kapalı olsun iyileşmesinin daha çabuk olmasını, interosseöz membranın sağlam kalmasıyla açıklamışlardır. Aynı zamanda tibia ve fibulanın aynı seviye kırığında interosseöz membranın yaralanmadığını fakat fibulanın daha distal veya proksimalde kırıldığında membranın gerilip ayrılarak instabiliteye neden olduğu bildirilmiştir (22). 26

34 II.3.b- Klinik Hikaye ve Fizik muayane: Tibia açık diafiz kırığı genellikle açıkça bellidir. Hasta ağrı, şişlik, bacakta şekil bozukluğu ve açık yara ile gelir. Bilinci bozuk veya travma ile ciddi yaralanmış bütün hastalarda, tibia kırığı olasılığı hesaba katılarak tüm beden dikkatlice muayane edilmelidir. Hastadan, yakınlarından veya hasta ile ilgilenen kişilerden hikaye öğrenmelidir. Olay ne zaman oldu, nasıl oldu, neler yapıldığı sorulmalıdır. Araç kazası şekli ( tampon çarpması, araç veya motosikletten savrulma ), ateşli silah ile yaralanma (uzaklığı, şiddeti), bükülme ve burkulma (spor kazalarında oluş şekli), geçirilmiş hastalık (patolojik kırık, nörolojik veya fiziki kronik hastalık, osteopeni durumu) sorulur. Açık kırık için geçen zaman, kırığın oluş biçimi sorgulanır. Yaşlı hastalarda kırık öncesi hareket edebilme kabiliyeti ve hastanın yaşadığı ortam da öğrenilecek şekilde detaylı ele alınmalıdır (3). Ağır yaralı hasta tüm vücudunu içerek şekilde, ATLS (Advanced Trauma Life Support, İleri Travma Yaşam Destek Sistemi) prensiplerine göre değerlendirilmelidir. Travma hastalarında sık olarak uygulanmaktadır. İncelemesi, ezberlemesi kolay diye ABCDE ye dayanır (Tablo2) (27). Tibia kırıklarının çoklu yaralanmaların bir halkası olabileceği asla unutulmamalıdır. Akut ve ciddi durumlar kontrol altına alındıktan sonra muayaneye devam edilir. Fizik muayane başka yaralanmaların araştırılması için, tüm ekstremiteyi kapsayacak şekilde olmalıdır. Dikkatli inspeksiyon ile şişme, ekimoz, bül, yumuşak doku yaralanmasının büyüklüğü ve şekli görülebilir. Bunların fotoğrafı çekilmelidir. Kırık büllerinin varlığı yumuşak dokuda aşırı bir şişliğin göstergesi ve yapılacak müdahalenin geciktirilmesinin gerektiği uyarısı olarak kabul edilmelidir. Diz, ayak bileği ve arka ayak dikkatlice değerlendirilmelidir. Cildin ezilme tarzında yaralanması ile ilgili belirtiler görülebilir. Bu bulgular varsa kas nekrozu olasılığı hesaba katılmalıdır. Bu durum motorlu taşıt yaralanmalarında, göçük altında kalmalarda ve uzun süre yerde kalan hastalarda meydana gelmektedir. Bu aynı zaman da ilaç bağımlılarında, 27

35 alkoliklerdede görülebilir. Bunun sonucunda ezilme sendromu meydana gelmektedir. Tablo 2: ATLS (Advanced Trauma Life Support, İleri Travma Yaşam Destek Sistemi) prensipleri Havayolu(Airway) Açık olmalı ve tıkanmamalıdır Solunum(Breathing) Normal oksijenlenme durumunda ki gibi normal olmalıdır. Dolaşım(Circulation) Normal kan basıncı ile hem merkezi hem de periferik dolaşımı sağlamaktır Sakatlık(Disability) Nörolojik, kas-iskelet sistemi ve genitoüriner yaralanmaları kapsar. Nadiren hayatı tehdit eder. Uzun dönemde ciddi sakatlıkla sonuçlanabilir. Çevre(Environment) Tepeden tırnağa kadar tüm giysiler çıkarılarak tekrar değerlendirilir. Tıbbı yardım yapan kişiler hastalık bulaştırabilir. Ekstremitenin damar ve sinir durumu değerlendirilmelidir. Sıklıkla açık kırıklarla birlikte damar-sinir hasarı görülür. Tibia proksimal bölge kırıklarında arteria tibialis anterior yaralanabilir. Tibianın distalinde ise tibialis anterior ve posterior arter kemiğe çok yakın geçtiğinden yaralabilir. Bu yüzden yaralanmanın distalindeki nabızlar muayane edilmelidir. Kapiller dolum zamanı ölçülmeli ve yara kenarındaki aktif kanamalar kaydedilmelidir (30). Eğer sorun varsa doppler ve arteriografi ile ileri değerlendirmeler yapılır. Detaylı nörolojik muayane yapılmalıdır. Duyusal ve motor fonksiyonları belirlenmelidir. Fibula başı kırıklarında peroneal sinir, tibia kırıklarında tibial sinir yaralanabilir. Ayak plantar ve dorsal fleksiyon, duyu kontrolü yapılmalıdır. Tibia diafiz kırığı olan hastalarda kompartman sendromu olasılığı dikkate alınmalıdır. Bu sendrom yaralanma ile birlikte birkaç saat içerisinde ortaya çıkabilir. Ağrının derecesi, duyu kaybı, kas fonksiyonları ve nabızların muayanesi değerlendirilmelidir. Bu aşamada ideal olarak kompartman takibi 28

36 gerekmektedir. Kompartman sendromu Tip III tibia açık kırıklarda aşağı yukarı % 6 oranında görülmektedir. Kapalı kırıklardaki yüzde ile benzerdir (29). Belirgin ekstremite deformitesi olanlarda traksiyonla ekstremite düzeltilir, eğer eşlik eden bir eklem çıkığı mevcutsa en kısa zamanda yerleştirilmelidir. Radyolojik görünüme engel olmayacak şekilde geçici tespit sağlanmalıdır. Böylece damar-sinir hasarı veya yumuşak doku yaralanmaları önlenebilir (29). II.3.c- Radyolojik Değerlendirme: Ortopedi alanında halen en ucuz ve en önemli ilk tanı aracı direkt grafidir. Tibia kırığının teşhisinde ön-arka ve yan grafiler yeterlidir (Şekil 14) Proksimal ve distale uzanan kırıkların tespiti ve diğer kas iskelet yaralanmalarının görülebilmesi için diz ve ayak bileği görüntüye dahil olmalıdır. Ön-arka ve yan grafide aşağıdaki özelliklere bakılmalıdır. 1. Kırığın yeri ve şekli 2. Ameliyatta deplase olabilecek ikincil kırıkların görüntüsü 3. Parçalanma, yüksek enerjili travmaya veya osteoporotik kırığı işaret eder 4. Genişçe deplase olmuş fragmanlar, belirgin yumuşak doku hasarını gösterebilir. 5. Kemik defektleri 6. Diz ve ayak bileği ekleminde ki hasarlar 7. Kemiğin durumu osteopeni, metastaz veya önceden geçirilmiş kırıklar Şekil 14: Tibia-fibula kırığı ön-arka ve yan grafi 29

37 Bilgisayarlı tomografi genellikle gerekli değildir. Ekleme uzanan parçalı metafiz kırığı mevcutsa değerlendirmek için kullanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme yaralanmaya eşlik eden diz veya ayak bileği bağ yaralanmaların tespitinde yararlı olabilir. Damar yaralanması şüphesi olan durumlarda doppler inceleme veya arteriografiden yararlanılabilir (Şekil 15). Gereken durumlarda venöz dolaşımı değerlendirmek için veografiden de yararlanılabilir. Şekil 15: Damar yaralanması olan hastada arteriografi II.3.d- Sınıflandırma: Tibia açık kırıklarının birçok sınıflaması vardır. Bu sınıflamalarda, travma mekanizması, kırığın şekli, yumuşak dokudaki travmanın derecesi ve kontaminasyon miktarı önemlidir (25). Tüm temel unsurlar göz önünde bulundurulduğunda uygun kırık tedavi seçeneklerinin seçilmesinde en iyi yardımı sunar ve cerrahın dikkatini gerekli konulara ve önlemlere yöneltir. Bu aynı zamanda kaçınılabilir tedavi hatalarını önleyerek belirgin şekilde komplikasyonları azaltır ve hatta sonucu belirleyici bile olabilir. Standartlaştırılmış tedavi protokollerinin dikkate alınmasında cerraha yardımcı olan, izleme ve karşılaştırma olanağı sunan sınıflandırma sistemleri mevcuttur. 30