Tanım ASPİRASYON PNÖMONİSİ VE AKCİĞER ABSESİ Orofarenksteki patojenik materyalin inhalasyonu sonucu gelişen alveolar alandaki enfeksiyondur. 02-02 2010 Dr. Gülçin BACAKOĞLU Epidemiyeloji Toplum kaynaklı pnömonilerin %5-15, yaşlılarda ise %20 den fazladır Gerçek insidans daha yüksek olabilir Yoğun bakım hastaları yüksek risklidir. GÖR ve akciğer aspirasyonu Uzamış supin pozisyon Altta yatan hastalığa bağlı gastroparezis Endotrakeal entübasyon Nazogastrik ve orogastrik sonda Tanım Aspirasyon pnömonitis: Steril mide içeriği regürjitasyonunun inhale edilmesi sonucu gelişen inflamatuar kimyasal yaralanmadır. Kimyasal irrtanlar akciğer savunma mekanizmasını bozarak aspirasyon pnömonisi yapabilir. Bilinci kapalı hastalarda sık görülür Havayolu koruyucu refleksleri inhibe olmuştur Uyuşturucu veya ilaç alımına bağlı gelişebilir si Aspirasyon pnömonisinin oluşmasında orofarenks patojen kolonizasyonunun solunum yollarına ilerlemesi veya yutma mekanizmasının hasarlanması rol oynar 1
Pnömoni gelişiminde aspirat miktarı ve PH önemli 0,3-0,4 mg/kg miktar (20-30ml yetişkin) PH 2,5 altı Asitik materyal dokuda ilk olarak direk hasar yapar. Bunu inflamatuar cevap ve kostik etki takip eder.(6-8 saat) İnflamatuar yanıtta sitokinler rol alır Kapiller geçirgenlik artarak hasarlı alana inflamatuar hücre ve sıvı geçişi olur Trakeobronşial yapı normalde orofarengeal aspirasyon materyalinin az kısmını temizler Mukosilier aktivite Yutma ve öğürme refleksleri Alveolar makrofajlar, PMNL, lenfositler Çeşitli sıvı ve kimyasal maddeler, yiyecek parçaları, kum, kir gibi etkenlerin aspirasyonu bu savunma mekanizmasında mekanik ve kimyasal yaralanma oluşturarak enfeksiyona zemin hazırlar Etken bakteriler Toplum kaynaklı aspirasyon pnömonisi: Strep. Pnömonia, Staf. Aureus, H. İnfluenza ve Enterobakteria Hastane kaynaklı aspirasyon pnömonisi: Psödomonas ve gram (-) bakteri Karakteristik lokalizasyonlar Supin pozisyonda: Sağ akciğer üst lob posterior ve alt lob süperior segment; sol akciğerde üst lob apikoposterior, alt lob süperior segment bazen alt lob posterobazal segment Sağ tutulum soldan fazladır Ayaktaki hastalarda: En sık tutulum bazal segmentin alt lobları İnflamatuar yaralanma bilateral, yama şeklinde, interstisyel veya alveolar alanda (boğulayazma) olabilir Klinik özellikler Şüpheli veya tanıklı aspirasyon varlığı tanıda önemli Yutma veya özefagus motilite bozukluğu, tıkanıklık, beslenme sondası sorgulanmalı Sessiz aspirasyon bulguları olabilir Tekrarlayan öksürük, halsizlik,ses kısıklığı, disfaji Kronik hastalıklarda ve asosyal kişilerde anamnez zordur 2
Klinik özellikler Aspirasyon pnömonitis Sadece minör semptomlar: nonprodüktif öksürük ve takipne Aspirasyon ve mide içeriği fazla ise bronkospazm, kanlı ve köpüklü balgam ve solunum sıkıntısı yaparak trakeobronşit geliştirir Büyük volümlü ve aşırı yakıcı kostik maddeler solunum yetmezliği yapar Klinik özellikler Klinik semptomlar: Ateş, Dispne Prodüktif öksürük Yaşlı ve debil hastalarda mental durum ve fonksiyon bozukluğu, letarji, bulantı ve kusma FM de taşikardi, takipne, ateş, dinlemekle ral, solunum seslerinde azalma Altta yatan pulmoner hastalık varlığında hızlı dekompansasyon gelişir. Semptom ve bulgular fazladır. Klinik özellikler Akciğer grafilerinde yama tarzı veya tek taraflı fokal konsalidasyon bulgusu Bilateral veya interstisyel pattern olabilir Sağ alt lob en sık konsolidasyon görülen alandır. Yabancı cisim (diş) aspirasyonu Yabancı cisim aspirasyonu Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı total kollaps 3
Klinik özellikler Laboratuar bulgularının tanısal değeri azdır BK normal veya artmış AKG da hipoksi veya hipoventilasyon bulguları (yanıltıcı olabilir) Balgam kültürleri az değerli Orofarengeal kontaminasyon Aşırı miktarda mide içeriği aspirasyonunda hemen üst solunum yolları aspire edilmeli Endotrakeal entübasyon yapılmalı Nazogastrik veya orogastrik sonda takılmalı Trakeobronşial bölge aspirasyonu için bronkoalveolar lavaj yapılmalı Aspirasyona bağlı bronkospazm için bronkodilatatör ajanlar Profilaktik antibiyotik ve steroid tedavi önerilmez Az miktarda toksik olmayan materyal aspirasyonunda bir saat kadar gözlem Hasta stabil ve aktif şikayet yoksa önerilerle taburcu edilir Dispne, ateş, göğüs ağrısı, yorgunluk ve tekrarlayan öksürük takibi Antibiyotik önerilmez 24-48 saatte düzelmeyen aspirasyon pnömonitis semptomları olan önceden sağlıklı hastalar antibiyotik tedavi almalı Kronik veya bakım hastaları Aspirasyon sonrası solunum sıkıntısı gelişmişse acil servise yönlendirilmelidir Aspirasyon pnömoni riski yüksektir Stabil hastalar gözlemlenir Solunum sıkıntısı, ateş, oksijen saturasyonu, radyografik infiltrasyon bulgusu Semptomatik veya yeni grafi bulgusu gelişenlere yatış veya sürekli gözlem ve yakın takip önerilir Antibiyotik tedavi konusunda yeterli kanıt yoktur Kötüleşen semptomları, ateş, öksürük, prodüktif balgam, hipoksemi ve radyolojik bulguları olanlara antibiyotik başlanmalıdır Ampirik geniş spektrumlu antibiyotik önerilir Spesifik ajanlar hastanın genel durumu, tutulum alanı ve patojen ajana göre seçilmelidir 4
DM, HIV, ileri yaş, kronik akciğer hastalığı, aktif malinite, yeni SVO ve diyaliz hastaları stabil olsalar bile hastaneye yatırılmalı veya gözlem ünitesine alınmalı Oksijen ve antibiyotik başlanmalı 24-48 saat gözlem sonrası stabil hastalar bilgilendirilerek eve gönderilebilir Enfeksiyon saptanan hastalara hemen antibiyotik tedavi ve yatış önerilir Hemodinamisi ve solunum fonksiyonları bozulmuş anstabil hastalar yoğun bakıma yatırılmalıdır Tanım AKCİĞER ABSESİ Akciğer parankiminde değişik etyolojik nedenlerle ve patolojik süreç sonucunda oluşan, nekroz ve süpürasyonla karakterli ve fibröz doku reaksiyonu ile sınırlı patolojik bir oluşumdur Antibiyotik kullanımı ile sıklığı azalmasına rağmen yaşlı, malnutrisyonlu, genel durumu kötü ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde prognoz iyi değildir Tanım Akciğer absesi tipik olarak aspirasyon pnömonisine sekonder süpüratif bakteriyel enfeksiyon nedeniyle oluşmaktadır Antibiyotik kullanımına bağlı olarak abse mortalite oranları azalmıştır Toplum kökenli absede %2-10 Hastane kaynaklı absede %60 5
Akciğer savunma mekanizmasının bozulması sonucu oluşur ve parankimal enfeksiyon abse gelişimine yol açar Aspirasyondan 10-14 gün sonra pnömoniye bağlı abse gelişir Sağlıklı yetişkinde absenin en sık nedeni anaerobik bakteriler etken Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde en sık neden aeroblardır Staf. Aureus, E. Coli, K. Pnömonia, P. Aeruginoza, Strep. Pnömonia, P. Psödomallei, L. Pnömonia, N. Asteroides, A. Species, nadiren Pnömokoklar Kötü ağız hijyeni, diş eti rahatsızlıkları, kronik alkolizm, boyun ekstansiyon kontraktürüne bağlı kronik debilite ve mental durum baskılanması abse gelişiminde rol oynar Akciğer absesi tipik olarak alt lobların bazal segmenti ile üst lobların posterior segmentini tutar Anterior alanda abse varlığı neoplaziyi düşündürmeli Malinite Tüm yaş gruplarında %8-18 45 yaş üstü %30 abse nedenidir Klinik Latent periyotta; öksürük, ateş, plöretik göğüs ağrısı, kilo kaybı ve gece terlemeleri Hastalık belirtileri semptomlardan 14 gün sonra başlar Kötü kokulu balgam ve prodüktif öksürük Hemoptizi %25 den fazla olguda mevcut Taşikardi ve takipne olur Lab bulguları nonspesifik BK ve sedim hızı artmış olabilir Grafide kaviter lezyon içinde hava-sıvı seviyesi ile dens konsolidasyon alanının görülmesi tanı koydurur Tanı Tanı Akciğer absesi¾oranında bronşiole açılır ¼oranında ise saptamak için CT gerekir Grafide oldukça dens konsolidasyon alanı olarak görülebilir Multıbl abseler nadirdir 6
Tanı Kaviter lezyon ayırıcı tanı: Büllöz amfizemli hastalarda enfekte büller Plevralhava-sıvı seviyesi ile sonuçlanan bronkoplevral fistül ile plevral sıvı koleksiyonu Diafragmatik herni sonucu gelişen toraksa uzanan barsak ansları Medikal tedavi %85-90 oranında başarı sağlar Klindamisin etkinliği, semptom gerilemesi ve yan etki profili açısından oldukça iyidir Klindamisin 600mg IV 6-8 saat veya Ampisilin/sulbaktam 1,5-3 gr IV her 6 saat ye 2. kuşak SS eklenebilir IV tedavi 4-8 günde düzelme oluncaya veya ateşsiz döneme kadar verilir oral klindamisin veya ampisilin/sulbaktam ile devam edilir Absebronşiyal alana kendiliğinden açılarak drene olur Grafide hava-sıvı seviyesi görüntüsü Abse kavitesinin postural veya bronkoskopik drenajı uygun değildir Girişim enfekte materyalin diğer parankim alanına bulaşmasına neden olur Akciğer absesinde medikal tedaviye yanıtsızlıkla ilişkili faktörler Tekrarlayan aspirasyon 6 cm üstü büyük kavite Prezentasyon öncesi uzamış semptomlar Tıkanıklıkla ilişkili abseler Kalın duvarlı kavitasyon Altta yatan ciddi komorbit hastalık Ampiyem gelişmesi Fungal, inflamatuar, parazitik ve neoplaziler nedenine yönelik tedavi edilir Drene edilmeyen abseler için cerrahi tedavi uygulanabilir (%10) Görüntülü perkütan drenaj Pulmoner rezeksiyon Torakotomi 7
Cerrahi tedavi endikasyonları Durdurulamayan masif kanama (acil cerrahi) İki aylık tedaviye rağmen geride 4-6 cm çaplı kalın duvarlı kavitenin bulunması (kronikleşme) Bronkoplevral fistül, ampiyem ve bronşiektazi gelişmesi Altta malinite olması (kavite oluşturan ca) Akciğer abseleri sıklıkla IV tedaviye yanıt verir Semptom gerilemesinden sonra hastalar 4-8 haftalık tedavi düzenlenerek taburcu edilebilir Grafi bulgularında düzelme 2 ay sonra olur Komplikasyonları Ampiyem Masif hemoptizi Septisemi Metastatik akciğer absesi Abse kavitesinin düzelmemesi Bronkoplevral fistül 8