Cilt: 3 Sayı: 7 Temmuz 2016

Cilt: 3 Sayı: 7 Temmuz 2016

1 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni EDİTÖR Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK DÜZELTMEN Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY ÇEVİREN Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK Yayın Kurulu Doç. Dr. Osman Arıkan NACAR Doç. Dr. Hakan EROĞLU Ecz. Mesil AKSOY Prof. Dr. Ahmet AKICI Dr. Ecz. Melda KEÇİK Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI Ecz. Emre Umut GÜRPINAR Uzm. Dr. Fatma İŞLİ Bilimsel Danışma Kurulu Prof. Dr. Ayşe GELAL İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK 06520 Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60 Soru ve önerilerinizi akilci.ilac@titck.gov.tr e-posta adresine gönderebilirsiniz.

2 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni İçindekiler Editörün Önsözü...3 Demansta Depresyon...........4 David Kitching (Aust Prescr 2015;38:209 11) Çeviren: Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK

Editörün Önsözü Demansın herhangi bir türüne sahip hastalarda majör depresyon görülme insidansı yüksektir. Demansta depresyonun tedavisi için farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemlerin her ikisi de önemlidir ve bu hastaların tedavisi ortak çalışmaya dayalı bir yaklaşım gerektirir. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni nin Temmuz 2016 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, demansta depresyonun tanı ve tedavisinde dikkat edilmesi gereken önemli hususlar ele alınmıştır. 3

Demansta Depresyon (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.) Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir. David Kitching (Aust Prescr 2015;38:209 11) https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/depression-in-dementia Özet Demansın herhangi bir türüne sahip hastalarda majör depresyon görülme insidansı yüksektir. Yaşlı bir yetişkinde, ilk defa majör depresif atağın oluşması demans gelişimi için bir risk faktörüdür. Demanslı bir kişide depresyonun yönetimi, hayat kalitesini en iyi şekle getirme hedefi ile desteklenmelidir. Farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemlerin her ikisi de demansta depresyonun tedavisi için önemlidir ve bu hastaların tedavisi ortak çalışmaya dayalı bir yaklaşım gerektirir. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri, yaşlılarda etkili olma olasılığı daha düşük olmasına karşın demansta depresyon tedavisinde birinci sıra ilaç tedavisidir. Anahtar Sözcükler: Alzheimer hastalığı, antidepresanlar, demans, depresyon Giriş Yaşlılarda depresif semptomlar oldukça yaygındır. Ancak, uzun süreli ve engelleyici majör depresif ataklar, demanslı hastalarda yaş ile ilişkili demansı olmayan hastalardan daha sık görülmektedir. Depresyon insidansı, vasküler demans ve Alzheimer hastalığında %30 iken Parkinson ve Huntington hastalıkları ile ilişkili demansta %40 tan fazla olabilir. 1,2 Demanslı kişilerin bakımını yapan hekimlerin, özel tedavi yöntemleri gerektirdiği için majör depresyon konusunda tetikte olmaları gerekmektedir. Klinik Tablo Demansta majör depresyonun semptomları ve belirtileri genellikle depresyon gelişen diğer gruplardan farklı değildir. 3 Ruh hali genellikle düşüktür ancak çok aşırı alıngan, sinirli ve endişeli de olabilir. Uykuda, iştahta ve enerjide dengesiz biyolojik ritim yaygındır ve hastalar olumsuz, umutsuz veya nihilist bile olabilirler. Değersizlik, suçluluk ve kendine zarar verme düşünceleri ortaya çıkabilir. Tek başına depresyon nedeni ile tüm bilişsel yeteneklerde azalma olabilir. Depresyon tedavisinde yeterli sayıda çalışma yapılıncaya kadar, bilişsel yetersizliği demansa veya depresif bozukluğa bağlamak zor olabilir. 4 Sosyal geri çekilme, kendine veya çevredekilere ilginin kesilmesi, azalmış girişkenlik ve düşük motivasyon gibi demansın bazı belirtileri majör depresyonun belirtilerine çok benzeyebilir. Daha önce demans tanısı koyulmadıysa, depresyonun tanısı çok daha zor olabilir. Özellikle ilgisizlik tanının kafa karıştırıcı belirtilerinden olup uzman tarafından değerlendirilmesi gerekebilir. Son zamanlarda ortaya çıkan bir değişiklikten çok, bilişsel durumu sürekli olumsuz ve depresif olan bazı bireyler de vardır. Bu durum sadece aile bireylerinin verdikleri güvenilir bilgiler ile aydınlatılabilir. Tipik olarak majör depresif atak, haftalardan sonra birkaç aya kadar olan bir süreçte gelişir ve kişi için önemli yeni bir engel oluşturur. Bunun tersine demans tek başına sinsice aylar veya yıllar içinde gelişebilir ve yavaş ilerleme gösterir. Yaşlı bir yetişkinde majör depresyonun ilk kez görülmesi, belki de gelişmekte olan veya gelişme riski olan demansın ilk belirtisi olabilir. 5-7 Depresif atak iyileşene kadar veya en azından düzelmeye başlayana kadar demansın tanısının konulması zor olacaktır. Değerlendirme Bilişsel yeteneklerde ve işlevlerde gerileme gösteren yaşlı kişiler için, ayırıcı tanıda demans ve depresif bozukluklar da akla gelmelidir. Bunlar birbirini dışlayan durumlar değildir. Hematolojik, endokrin ve diğer biyolojik testler ile nörolojik görüntülemeyi içeren tetkikler her iki tanı ile de ilişkilidir. Majör depresyon semptomları ve belirtilerinden bazılarını gösteren ve herhangi bir derecede demansı olduğu bilinen biri için hekim şunları göz önünde bulundurmalı ve araştırmalıdır: 4

yeni veya kötüleşen fiziksel hastalık ve deliryum olasılığı majör depresif atak demansta akut bozulma fazı reçetelenmiş veya reçetelenmemiş ilaçların ve maddelerin etkisi. 8 Alkol, esrar, opioidler ve sedatif etkili bazı reçeteli ilaçlar depresif ruh haline yol açabilir ve bilişsel bozulmayı artırabilir. Yaşlı popülasyonda depresyon için değerlendirme ölçekleri yararlı ek bilgiler sunabilir (Tablo). 9-13 Tanının belirsizliği durumunda, bir psikogeriatrist veya geriatristten uzman görüşü alınması uygun olacaktır. Özel bilişsel davranış terapileri, bireyler arası psikoterapi ve rehberlik çalışmalarının etkililiği için sınırlı kanıt bulunmasına karşın, hafif demansta depresyonun ve anksiyete semptomlarının kapsamlı yönetiminin faydalı bir parçası olarak uygulanmaktadır. Bu yöntemlerin tatmin edici bir şekilde uygulanabilmesi için sadece hastanın bilişsel bozukluğunun hafif derecede olması gerekir. 15 Bu yöntemlerin desteklenmesinde bakıcıların ve ailenin önemli rolü vardır ve hemşireler, sosyal çalışmacılar ve meslek hekimlerinin yerel toplum servisleri (örn: Yaşlı Bireyler Mental Sağlık Servisi veya yaşlı bakım servisi gibi) aracılığı ile yardımı gerekebilir. Demansta Depresyon Tedavisinin Düzenlenmesi Demansta majör depresyonun tedavisinde bütün potansiyel yöntemleri birleştiren aktif ve aşamalı bir yaklaşım önerilmektedir. 14 Farmakolojik Olmayan Yöntemler Depresyonlu yetişkin popülasyona uygulanan yöntemler, demanslı ve depresyonlu bireyler için de kullanılabilir. Depresif ataklarında hasta için günlük kişisel bakımına (örn: alış veriş yapmak, yemek hazırlamak, ev işleri) devam etmek zorlaşıyorsa, rahatlama ve yardım önerilmelidir. Ruh halini iyileştirebilen günlük aktiviteler ve kişinin yetenekleri dahilinde keyifli ama sıkıntılı olmayan sosyal ve fiziksel aktiviteler en yüksek seviyeye çıkarılmalıdır. Hastalar olumsuz düşüncelerden uzaklaştırılmalı ve olumlu, iyimser ve bardağın dolu tarafını gören düşünce şekli desteklenmelidir. Demansta veya depresyonda bilişsel bozukluğun şiddeti, yararlı bilişsel tedaviye engel olabilir. Farmakolojik Yöntemler Özgün antidepresan çalışmalarının çoğu, yeterli sayıda yaşlı bireyi veya demanslı bireyleri kapsamamaktadır. Klinisyenler sıklıkla bu çalışmalardan demanslı popülasyon için çıkarımda bulunmaktadırlar ama mevcut olan bütün antidepresanların dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Antidepresanlar yaşlı yetişkinlerde ve demanslı bireylerde büyük ihtimalle daha az etkilidir. 16,17 Başlangıçta baskın semptom uykusuzluk olmasına ve bunda mirtazapinin etkili olmasına karşın, birinci sıra ilaç olarak bir seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRİ) önerilmektedir. Trisiklik antidepresanlar antikolinerjik etkiye neden olabilir, bu da demanslı bireylerde bilişsel fonksiyonları daha da kötüleştirebilir. Bu popülasyonda diğer reçeteleme önerileri şunları içerebilir: Terapötik ve advers etkiler ile mevcut hastalık üzerine etkileri takip edilerek doz yavaş yavaş artırılmalıdır. Tolere edilebilen en yüksek doz kullanılmalıdır. Bir antidepresanın etkili olmayan düşük dozuna devam edilmesi uygun değildir. Tablo. Yaşlı Bireylerde Geçerliliği Kabul Edilmiş Depresyon Değerlendirme Ölçekleri Değerlendirme Ölçeği Demansta Depresyon için Cornell Ölçeği 9 Geriatrik Depresyon Ölçeği 10 Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği 11 Yorum Demansta özel geçerliliği var Süre kısıtlı ise 15 maddeli biçimi faydalı Anket ve hastayı bilgilendirme amaçlı kullanılabilir. 12,13 Depresif bozukluk ve demansın değerlendirilmesinde eğitim ve önceden klinik deneyim sahibi olmayı gerektirir. 5

6 İlaç değiştirilmeden önce bir antidepresanın en uygun dozu 4-6 hafta denenmelidir. Altı hafta sonrasında yarar oluşmadıysa, ilaç yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. Reçetelemeye başlamadan önce hastanın kullandığı diğer ilaçlar ile antidepresanlar arasında olabilecek olası ilaç etkileşmeleri değerlendirilmelidir. Hiponatremi pek çok antidepresanın yaygın görülen advers etkisi olduğu için ilaç kullanımına başlanmadan önce ve başlandıktan en az iki hafta sonra serum sodyum düzeyleri kontrol edilmelidir. Bu durum genellikle tedavinin ilk haftalarında gelişir. Demansta majör depresyonun yönetimi, hekim ve bakıcılar (aile ve evde bakım elemanları dahil) arasında yakın işbirliğini gerektirmektedir. Demansa ek olarak depresyondan kaynaklanan herhangi bir bilişsel bozukluk, hastanın kişisel bakımını ve savunmasını eskisi kadar yapabilmesine engel olabileceği için davranış yönetimi yöntemleri ile ilgili danışmanlığın ve ilaç etkililiğinin ve advers etkilerin takibinin sorumluluğu tüm yönetim takımına düşmektedir. SONUÇ Demanslı yaşlı bireyler için depresyon ciddi bir hastalıktır. Erken tanı ve fiziksel ve sosyal faktörlerin katıldığı özel değerlendirme gerektirir. Hastaları ve onların bakıcılarını desteklemek için, hekimlerin ve toplum ruh sağlığı ile yaşlı bakım uzmanlarının da dahil olduğu kapsamlı bir tedavi planı gereklidir. İlaçsız yöntemler ile seçilmiş ilaç tedavisinin eş zamanlı uygulanması depresyonun tedavisi ve demansta morbiditenin azaltılması için en uygun koşulları sağlar. Sevk Demanslı birinde olası majör depresyonun ele alınması geciktirilmemelidir. Tanısal belirsizlik olgularında (gerek ruhsal bozukluk gerekse bilişsel bozukluk için) veya psikoz, ısrarlı kendine zarar verme düşüncesi ve tedaviye yanıtsız komplikasyonlu depresif bozukluk varsa özellikle yaşlı bireylerin tedavisi konusunda bir psikiyatristten uzman görüşü alınmalıdır. Depresyonun uygulamadaki tedavisi ile ilgili öneri verilmesi, ailenin ve bakıcıların desteklenmesi ve bölgesel servis sunucuları hakkında bilgi verilmesi için Yaşlı Ruh Sağlığı Servislerindeki hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri uygun olabilir. Değerlendirme ve yönetim sürecinde fiziksel hastalığa ve ilaçlara ilişkin geriatristlerden, bilişsel terapi, özel davranış ve aktivite programlarına ilişkin de klinik psikologlardan öneri alınması da gerekebilir. Demanslı ve depresif ataklı bazı bireyler sıvı ve besin desteği ile kendilerinin güvenliği için yapılacak incelemeleri kolaylaştırmak amacıyla hastane bakımına ihtiyaç duyabilir. Demanslı yaşlı hastalar için elektrokonvülzif tedavi etkili ve güvenlidir. 18,19

7 Kaynaklar 1. Enache D, Winblad B, Aarsland D. Depression in dementia: epidemiology, mechanisms, and treatment. Curr Opin Psychiatry 2011;24:461-72. 2. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson s disease. Mov Disord 2008;23:183-9. 3. Engedal K, Barca ML, Laks J, Selbaek G. Depression in Alzheimer s disease: specificity of depressive symptoms using three different clinical criteria. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:944-51. 4. Rushing NC, Sachs-Ericsson N, Steffens DC. Neuropsychological indicators of preclinical Alzheimer s disease among depressed older adults. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2014;21:99-128. 5. Royall DR, Palmer R, Chiodo LK, Polk MJ. Depressive symptoms predict longitudinal change in executive control but not memory. Int J Geriatr Psychiatry 2012;27:89-96. 6. Zahodne LB, Stern Y, Manly JJ. Depressive symptoms precede memory decline, but not vice versa, in non-demented older adults. J Am Geriatr Soc 2014;62:130-4. 7. Boyle LL, Porsteinsson AP, Cui X, King DA, Lyness JM. Depression predicts cognitive disorders in older primary care patients. J Clin Psychiatry 2010;71:74-9. 8. Unützer J. Clinical practice. Late-life depression. N Engl J Med 2007;357:2269-76. 9. Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry 1988;23:271-84. 10. Sheik JI, Yeasavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol 1986;37:819-20. 11. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:382-9. 12. Kørner A, Lauritzen L, Abelskov K, Gulmann N, Marie Brodersen A, Wedervang-Jensen T, et al. The Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia. A validity study. Nord J Psychiatry 2006;60:360-4. 13. Leontjevas R, van Hooren S, Mulders A. The Montgomery-Asberg Depression Rating Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia: a validation study with patients exhibiting early-onset dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2009;17:56-64. 14. Pellegrino LD, Peters ME, Lyketsos CG, Marano CM. Depression in cognitive impairment. Curr Psychiatry Rep 2013;15:384. 15. Ortega V, Qazi A, Spector AE, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2014;22:CD009125. 16. Banerjee S, Hellier J, Dewey M, Romeo R, Ballard C, Baldwin R, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;378:403-11. 17. Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59:577-85. 18. Oudman E. Is electroconvulsive therapy (ECT) effective and safe for treatment of depression in dementia? A short review. J ECT 2012;28:34-8. 19. Hausner L, Damian M, Sartorius A, Frölich L. Efficacy and cognitive side effects of electroconvulsive therapy (ECT) in depressed elderly inpatients with coexisting mild cognitive impairment or dementia. J Clin Psychiatry 2011;72:91-7.