HİPERTANSİYON Dr. A. Özlem DURMUŞ Ekim 2008
Tanım Hipertansiyon (HT) Arteryal kan basıncındaki kalıcı ve anormal yüksekliktir.
HİPERTANSİYON Arteriyel kan basıncının devamlı yükselmesi ile kendini gösteren bir kalp-damar hastalığıdır. Kardiyovasküler riske diastolik ve sistolik basınçtaki yükselmenin katkısı genelde yaşa göre değişir. Yaşlı grupta sistolik kan basıncında yükselme, Gençlerde de diastolik kan basıncındaki yükselmenin katkısı vardır.
Sınıflama (JNC VII) Kategori Sistolik Diastolik Normal <120 ve <80 Pre- hipertansiyon 120-139 veya 85-89 Evre 1 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon 140-159 veya 90-99 >160 veya >100
Etiyoloji %90-95 primer (esansiyel, idiyopatik) %5-10 sekonder Renal / renovasküler hastalıklar Endokrin hastalıklar feokromasitoma Cushing sendromu Conn s sendromu Akromegali ve hipotiroidizm Aort koarktasyonu İyatrojenik Hormonal / oral kontraseptif NSAİİ
Hipertansiyon Hipertansiyon yaygın, Toplumdaki gerçek sıklığını bilmiyoruz Hipertansiyon tanısı koyamıyoruz, Tanı koyduğumuz hastaları tedavi edemiyoruz. 1980 1991 1994 2000 Farkında(%) 51 73 68 70 Tedavide(%) 31 55 54 59 Kontrol altında(%) 10 29 27 34
Türk Toplumunda HT Prevelansı Toplumda her 5 kişiden biri Erişkin nüfusta her 3 kişiden biri 50 yaş üstünde her iki kişiden biri Ülkemizde 11.8 milyon HT hastası mevcut (E:5.2, K:6.6) *TEKHARF
ABD de HT hasta sayısı 50 milyon 55 yaşında normotansif bir kişide yaşam boyu HT gelişme riski: %90 Sadece %70 farkında Sadece %50 tedavi altında Sadece %25 hastanın kan basıcı kontrol altında
Risk Grupları DM, Sigara, Kötü Beslenme, Obezite, Dislipidemi Stres, NSAİİ kullanımı, Genetik, Fiziksel inaktivite
Doğru kan basıcı ölçümü için Zamanında ve doğru kalibre edilmiş bir cihaz ile!!!
Doğru kan basıcı ölçümü için Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemesi En az 5 dakika dinlenme Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve alttan desteklenmiş İki dakika ara ile iki kez ölçüm (İki ölçüm arasında 5 mmhg dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı) İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm (kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)
Hatalı kan basıncı ölçümü-sebepler o Ölçüm yapan birey o Hasta o Ortam o Alet o Teknik o Kan basıncının değişkenliği
Klinik (ofis) hipertansiyonu Klinikte rastgele ölçümlerle dirençli hipertansiyon tanısı alan bireylerin %20-50 sinde, 24-saatlik AKBÖ ile kan basıncı normal bulunur. Beyaz önlük hipertansiyonu/etkisi?
Ambulatuvar kan basıncı ölçümü (AKBÖ) Hedef organ hasarı ile korelasyon standart kan basıncı ölçümlerine göre daha iyi Endikasyonları Beyaz önlük hipertansiyonu ayrımı İlaç direnci Antihipertansif tedavi sırasında hipotansif ataklar Epizodik HT Otonomik disfonksiyon
Psödohipertansiyon Damarlarda ateromatöz değişiklikler sebebi ile oskültatuvar KB ölçümlerinin yüksek bulunmasıdır. Osler manevrası (kafın sistolik basınçtan yüksek düzeylere kadar şişirilmesine karşın radyal ya da brakiyal nabzın alınması-prediktif değeri düşük). Osilometrik yöntemle ölçümle de saptanabilir. Kesin tanı ancak intra-arteriyel ölçümle mümkündür.
HASTA DEĞERLENDİRME 1. Yaşam tarzı, kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar 2. Tanımlanabilir HT nedenleri 3. Hedef organ hasarı 4. Laboratuar açısından değerlendirme
1.Kardiyoovasküler risk faktörleri Majör Risk Faktörleri Hipertansiyon Yaş (erkeklerde >55, kadınlarda >65 ) Diabetes mellitus Artmış LDL (veya total) kolesterol, veya düşük HDL düzeyi GFR da azalma (<60 ml/dk) Ailede erken yaşta kardiyovasküler hastalık öyküsü (erkek <55, kadın<65 yaş) Mikroalbüminüri Obesite (BMI >30 kg/m2) Sedanter yaşam Sigara ve diğer tütün mamülleri
2.Tanımlanabilir HT nedenleri Renovasküler HT Kronik böbrek hastalığı Aort koarktasyonu Cushing s sendromu ve diğer glukokortikoid fazlalığı durumları (kronik steroid tedavisi dahil) İlaç ilişkili Obstrüktif üropati Feokromasitoma Primer aldosteronizm ve diğer mineralokortikoid fazlalığı durumları Uyku apne sendromu Tiroid veya paratiroid bezi hastalıkları
Ne zaman renovasküler HT? 30 yaş öncesi veya 55 yaş sonrası HT Abdominal üfürüm Akselere HT Dirençli HT Tekrarlayan pulmoner ödem atakları Böbrek yetmezliği (özellikle proteinüri yoksa) ACEI veya ARB sonrası gelişen ABY USG de böbrek boyutları arasında farklılık
3.Hedef organ hasarı 1.Kalp sol ventrikül hipertrofisi Koroner arter hastalığı (Angina/MI ) Kalp yetmezliği 2.Beyin İnme TİA Demans 3.Kronik böbrek hastalığı 4.Periferik arter hastalığı 5.Retinopati
Laboratuvar incelemeleri Temel laboratuvar incelemeleri 1.Rutin idrar analizi 2.Basit kan sayımı 3.Kan şekeri 4.Elektrokardiyografi 5.Göğüs röntgenografisi
İkinci basamak labaratuvar istekleri Tam kan sayımı BUN Kreatinin Sodyum Potasyum Total kolesterol HDL LDL Trigliserit Ürik asit
Gereğinde yapılacak laboratuvar incelemeleri Kreatinin klirensi Mikroalbuminüri 24 saatlik idrarda protein Kan kalsiyumu apolipoproteinler Lipoprotein elektroforezi ve diğer lipid analizleri Hemoglobin A1C ve/veya fruktozamin TSH Aldosteron Katekolaminler Ekokardiyografi Kraniyal, renal ve periferik arterlerin ultrasonografi/ Doppler incelenmesi Batın ultrasonografisi
Tedavi
Koruyucu Sağlık Hizmetleri Hastalıkların ortaya çıkmasını önleme Hastalığın erken tanı ve tedavisi Komplikasyonların önlenmesi
KAN BASINCINI ETKİLEYEN MEKANİZMALAR 1.Hemen Etkinlik Gösteren Kısa Süreli Mekanizmalar a) Baroreseptör Sistemi ve Santral Sinirsel Mekanizmalar b) Kemoreseptör Basınç Kontrol Sistemleri 2. Orta Süreli Kontrol Yapan Sistemler (Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi) 3. Uzun Süreli Sistemler (Böbrek Sıvı Hacmi Sistemi)
Tedavi Temel amaç: Kardiovasküler ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak Diğer Korunma Hasta eğitimi Yaşam tarzı değişiklikleri Medikasyon
TEDAVİ HT tedavisi ile, İnme de %35-40 MI da %20-25 Kalp yetmezliğinde %50 den fazla azalma
HT tanısı almış her hastaya yapılması gereken 10 şey 1. Hastaya değer verme ve güven kazanma 2. İyi anamnez, sorgulama 3. Tansiyon ölçümü 4. İyi bir fizik muayene 5. Gerekli laboratuvar testleri 6. Kullandığı ilaçlar, zamanları ve tarifleri 7. İlaç etkileşimleri ve sayısını azaltma 8. İlaçların yan etkileri konusunda bilgilendirme 9. Hayat tarzı değişiklikleri 10. Hasta eğitimi ve ev ödevi (hedef) verme
Hayat Tarzı Değişiklikleri Sigara Kilo Verilmesi Yemek Alışkanlıkları Tuz Kısıtlaması Fiziksel Aktivite Alkol Tüketimi
Sigara Türk Toraks Derneği Ülkemizde her yıl 10,000-15,000 insanın ortamdaki tütün dumanı nedeniyle hayatını kaybettiğini hesaplamaktadır.
Yaşam stili değişikliklerinin kan basıncına etkisi Değişiklik Öneriler Yaklaşık SKB Azalması Kilo vermek Normal vücut kütle indeksinin sağlanması 5-20 mmhg / 10 kilo kaybı Diyette sodyum kısıtlaması Tuz tüketiminin 6 gr ın (NaCl) altında olması 2-8 mmhg Fiziksel aktivite Alkol tüketiminin kısıtlanması Yemek alışkanlıkları Gün aşırı en az 30 dk hızlı tempoda yürüyüş Erkeklerde 2 bardak Kadınlarda ve zayıf erkeklerde 1 bardak alkollü içecek Sebze ve meyveden zengin, yağ içeriği zayıf bir diet 4-9 mmhg 2-4 mmhg 8-14 mmhg JNC 7
TEDAVİDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ( I ) 1.Gebelik Eğer hamilelikten önce alınmışsa, ACE İnhibitörleri ve Anjiyotensin II Reseptör Blokörleri hariç antihipertansif ajanların çoğu devam edilebilir. Hipertansiyon hamilelik sırasında belirlenmişse en sık olarak Metildopa kullanılır. Hamileliğin erken safhalarında -Blokör kullanılması tavsiye edilmez.
TEDAVİDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ( II ) 2.Yaşlılar Küçük dozlar, yavaş küçük miktarlarda artışlar ve basit ilaç rejimleri uygulanmalıdır. Yan etkiler (Ör: Metildopa dan sonra meydana gelen anlama bozukluğu, Prazosin den sonra meydana gelen postural hipotansiyon) iyi izlenmelidir. 3.Diyabet: ACE İnhibitörleri, Anjiyotensin II Reseptör Blokörleri
Hipertansiyon ve diyabet Tip II DM ye 45 yaşında %40, 75 yaşında %60 HT eşlik eder. Tip II DM hastalaının %70 i kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle ölürler. Sıkı kan basıncı kontrolü için tip II DM lerin %60 ı en az 2-3 ilaca ihtiyaç duyarlar.
TEDAVİDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ( III ) 4.Hiperlipidemikler: Düşük dozda diüretiklerin kolesterol ve trigliseritler üzerine çok az etkileri vardır. - Blokörler, LDL/ HDL oranını azaltırlar. Kalsiyum Kanal Blokörleri, ACE İnhibitörleri, Anjiyotensin II Reseptör Blokörleri lipid profili üzerine çok az etkilidirler. 5.Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıkları: - Blokörlerden kaçınılmalıdır.
HİPERTANSİYON TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANA İLAÇ GRUPLARI 1. Diüretikler Tiyazidler ve ilgili ajanlar (hidroklorotiyazid, klortalidon, indapamid) Loop ajanları (furosemid) Potasyum tutucu ajanlar (spironolakton, triamteren) 2. Kalsiyum Kanal Blokörleri (nifedipin, diltiazem, verapamil, amlodipin, felodipin, lasidipin) 3. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) İnhibitörleri (kaptopril, enalapril, perindopril, ramipril, fosinopril,lisinopril...)
HİPERTANSİYON TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANA İLAÇ GRUPLARI 4.Anjiyotensin II Antagonsitleri (losartan, valsartan, telmisartan, olmesartan, kandesartan, irbesartan...) 5.Sempatolitikler Santral etkili ajanlar (klonidin, metildopa) Adrenerjik Blokörler (rezerpin, guanetedin) 1 -Adrenerjik Antagonistler (prazosin) - Adrenerjik Antagonistler (propranolol, nadolol, pindolol, metoprolol, karvedilol,labetolol) 6.Vazodilatörler (hidralazin, minoksidil, nitroprussid, diazoksit)
Sol ventrikül hipertrofisi
ACE inhibitörlerinin etki mekanizması Renin Angiotensinojen + Kininojen + Kallikrein Angiotensin I + ACE + Bradykinin Angiotensin II inaktivasyon B 2 reseptör AT reseptörleri vazokonstrüksiyon Hücre çoğalması Endotel hücresi vazodilatasyon Büyüme inhibisyonu Vasküler Düz Kas hücresi CMF Learning Systems in 2000, Courtesy CM Ferrario, MD
Koroner arter hastalıklarının sekonder korunmasında ACEI Gerekçe Anti-aterosklerotik etki plak rüptüründe azalma Vasküler endotelyal fonsiyonlarda düzelme Fibrinolizisde artış Nörohormonal aracılı damar vazokonstrüksiyonunda düzenleme Kan basıncında düşüş Sol ventrikül hipertrofisinde azalma Angiotensin II azalması / bradykinin artışı
Anti-aterosklerotik etki (A) Kontrol (B) Diabetik fare (C) 4 mg perindopril verilen Diabetik fare Kontrol Patolojik durum 5 aylık perindopril tedavisi Candido R et al. Circulation. 2002;106:246-253.
ACE-İ kardiyovasküler olaylara etkisi ÇALIŞMA POPULASYON İLAÇ İZLEM SÜRESİ (YIL) PRİMER SONLANIM NOKTASI (RRA) NONFATAL MI (RRA) HOPE Yüksek Riskli, 9297 Hasta RAMİPRİL 10 MG VS 5 22 20 PLASEBO EUROPA Düşük Riskli, 12218 Hasta PERİNDOPRİL 8 MG VS 4,2 20 22 PLASEBO PEACE Düşük Riskli, 8290 Hasta TRANDALOPRİL 4 MG VS 4,8 4 0 PLASEBO
% kardiyovasküler ölüm, MI veya kardiyak arrest 14 12 10 8 Placebo Perindopril 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 RRR: 20% p = 0.0003 Yıllar
Uygun kombinasyonlar Diüretik -bloker KKB ACE-İ/ARB -bloker Diüretik - - -bloker - * - KKB - * - ACE-İ/ARB - - -bloker - * Verapamil + beta-bloker = kesin kontraendikasyon
Dirençli hipertansiyon-tanım Üç ya da daha fazla ilacın farmakolojik olarak etkin dozlarda kullanılmasına karşın, kan basıncının 140/90 mmhg nin altına düşürülememesidir. İlaçlardan biri diüretik olmalı, Her ilaç maksimal ya da maksimale yakın dozlarda kullanılmalı.
Dirençli hipertansiyon Tanı ve tedavi için ne yapılırsa yapılsın, kan basıncının hedeflenen düzeylere düşürülememesi DEĞİLDİR! Aksine, tedavisi güç hipertansif hastaların hemen hepsinde bu duruma yol açan bir sebep bulunup, hedef kan basıncı düzeyleri sağlanarak, morbidite ve mortalite riski azaltılabilir.
Direnç-sebepler Psödorezistans Tedaviye uyumsuzluk Volüm yüklenmesi İlaçlarla ilişkili Eşlik eden durumlar Sekonder hipertansiyon
İlaçlar Dirençli HT olgularının %43 ünde sebep Uygun olmayan kombinasyon Uygun olmayan diüretik kullanımı Yeterli dozda kullanmama
İlaç etkileşimleri NSAID (MAP 4-5 mmhg artar) Oral kontraseptifler (Obez, daha yaşlı, sigara içen kadınlarda 2-3 kat sık hipertansiyon) Nazal dekonjestanlar (Sempatomimetik) Kokain-amfetamin Kortikosteroidler Siklosporin (%50-70) Eritropoetin (%30) Trisiklik antidepresanlar
Takip Kan basıncı kontrol altına alınıncaya kadar sık takip önemlidir...
Hospitalizasyon Çok yüksek kan basıncı Ciddi baş ağrısı Göğüs ağrısı Nörolojik bulgular Mental durumda değişiklik Akut olarak bozulan böbrek fonksiyonları Hipertansif acil belirti ve bulguları Varsa hasta yatırılarak tedavi edilmelidir...
Doktor Beyni... Teşekkürler...