Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun medikal tedavisi

Transkript

1 Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun medikal tedavisi Prof. Dr. F. Fevzi Ersoy Akdeniz Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Antalya

2 HD hastalarında hipertansiyonun tanımı: Sorunlar: Prediyaliz değerlerinin erlerinin yüksek, y ksek, post diyaliz değerlerinin erlerinin düşük d k olması, KB nın n diyaliz arası dönemde gittikçe yükselen bir seyir izlemekte olması, HD hastalarında geceleri yüksek y kalmaya devam eden non-dipper hipertansiyon tipinin sık s k görülmesig

3 HD hastalarında ambulatuvar KB ölçümlerine öncelik verilmelidir: Ambulatuvar kan basınc ncı ölçümleri daha güvenilir g bulgular verir. Ev kan basınc ncı ölçüm m ve takibi de diyaliz hastalarının n kan basınc ncı takibinde önemlidir. Conion PJ, Walshe JJ, Heinle SK et al. Predialysis systolic blood d pressure correlates strongly with mean 24-hour systolic blood pressure and left ventricular mass in stable hemodialysis patients. J. Am Soc Nephrol 1996; 7:

4 U-J şeklinde kan basınc ncı-mortalite ilişkisi Mortalite Sistolik Sistolik 100 mm Hg altı ve 150 mm Hg üstü değerlerde erlerde mortalite artmakta ve bu durum U ya da J şeklinde bir eğri e ile tanımlanmaktad mlanmaktadır. Zager, PG, Nikolie, J, Brown, RH, et al: 'U' curve association of blood pressure and mortality in haemodialysis patients. Kidney Int : mmHg 150mmHg

5 The association between BP and mortality in patients on chronic peritoneal dialysis Alexander S. Goldfarb-Rumyantzev1, Bradley C. Baird1, John K. Leypoldt1,2 and Alfred K. Cheung1,2 Nephrology Dialysis Transplantation (8): ;

6 HD hastalarına hedef kan basınc ncı HD hastalarında hedef kan basınc ncı değerleri: erleri: Diyaliz öncesi KB 150/85 mmhg Diyaliz sonrası KB 110/70 mmhg olarak kabul edilmektedir.

7 Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun başlıca nedeni: 1. Böbrek yetmezliğine ine bağlı sodyum/su retansiyonudur: SDBY hastası olmayan hipertansif bireylerden farklı olarak hemodiyaliz hastalarında ultrafiltrasyonla intravasküler volümü ayarlama şansımız z vardır. r.

8 HD hastalarında diyalizle ilişkili başka hipertansiyon nedenleri de vardır: r: RAS aktivasyonu, Sempatik aktivitede artış ış, Endojen vazokonstriktör aktivitede artış ış: Endotelin-1, Na-KATPase inhibitörleri, adrenomedullin. Endojen vazodilatör aktivitede azalma:no, vazodilatör prostaglandinler Endojen Hiperparatiroidiye bağlı artmış intrasellüler ler kalsiyum düzeyleri, Vasküler kalsifikasyon ve buna bağlı arteriel esnekliğin in azalmış olması, European Society of Hypertension. Update on Hypertension Management N021

9 Ancak etyolojide diyalizle doğrudan ilişkisiz nedenler de sözkonusu olabilir: Eritropoetin kullanımı, Uyku apne bozukluklarına bağlı gece hipoksisi, Daha önceden mevcut hipertansiyon. Diyaliz dışıd ışı hastalarda görülebilecek g her çeşit sekonder hipertansiyon nedeni Tedaviye uyumsuzluk.

10 BAZI HASTALARDA KAN BASINCINI KONTROLDE UF DIŞI I TEDAVİLER DE GÖZ G ÖNÜNE NE ALINMALIDIR Aksi takdirde: 1. Etyolojik yaklaşı şımlı bir tedavi yapmamış oluruz: Eritropoetin kullanımı, Uyku apne bozukluklarına bağlı gece hipoksisi, Her çeşit sekonder hipertansiyon, Hiperparatiroidiye bağlı artmış intrasellüler ler kalsiyum düzeyleri, d Vasküler kalsifikasyon ve buna bağlı arterlerde esnekliğin in azalmış olması, 1. Yaptığı ığımız z tedavi hasta açısından a sıkınts ntılı bir süres reç yaratabilir. Daha çok diyaliz içi i i komplikasyon, Daha çok yaşam am kalitesi kaybı

11 HD hastalarında hipertansiyon tedavisine yaklaşı şım m basamakları: 1. Kuru ağıa ğırlığın n değerlendirilmesi, erlendirilmesi, günlg nlük tuz alımının n kısıtlanmask tlanması (750 to 1000 mg of sodyum/gün). 2. Yaşam am tarzı değişiklikleri iklikleri ve ilaç dışı tedavi yöntemlerinin y kullanılmas lması, 3. İlaç tedavisi, Fishbane S, Maseka JK, Goreja MA et al. Hypertension in Dialysis Patients In Cardiovascular Disease in End-stage Renal Failure. Loscalzo J, London GM. Oxford University Press, New York,USA, pp

12 HD hastalarında hipertansiyon tedavisine yaklaşı şım m basamakları: 1. İlaç tedavisinin yeniden değerlendirilmesi erlendirilmesi, 2. Hala kontrol dışıd ise periton diyalizi ya da daha sık s k HD olasılığı ığının değerlendirilmesi erlendirilmesi 3. Sekonder hipertansiyon olasılığı ığının araştırılmas lması.

13 SDBY li hastalarda ilaçların farmakokinetiği IV ilaç kullanımı Oral ilaç kullanımı Diğer yollardan ilaç kullanımı Biyoyararlılık DEPO (yağ,vücut sıvıları) Genel dolaşım Dağilım volümü (ramipril, kinapril) Aktif ve inaktif metabolitler Biyotransformasyon Renal Diğer(AC,Cilt) Bilier Diyaliz Eliminasyon

14 İlaç dozu ayarlamada iki temel yöntemimiz vardır: r: 1.İla laç doz aralığı ayarlama 2.İla laç dozu ayarlama

15 HD hastalarında bazı antihipertansiflerin kullanımı ACE INHİBİTÖRLER RLERİ ELİMİNASYON DOZ AZALTIMI EK DOZ Benazepril R(H) %50 HAYIR Kaptopril R %25*50 EVET Silazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Kinapril Ramipril Trandolapril ARB ler R(H) %25 EVET R(H) %50 EVET RH YOK HAYIR RH %25 EVET R(H) %25*50 EVET R(H) %25*50 HAYIR R(H) %25*50 EVET R(H) %50 EVET Irbesartan H Aynı Losartan Olmesartan R(H) R(H) Aynı Aynı Telmisartan H Aynı Valsartan H Aynı HAYIR HAYIR HAYIR HAYIR HAYIR

16 Olgu: 57 yaşı şında kadın n hasta Günlük proteinüri ri 12 gr, seru Cr: : 8.1 mg/dl 1 ay önce hemodiyalize başlam lamış Serum albümin düzeyi d 1.9 gr/dl Steroid ve sitostatik tedaviye cevapsız z FSGS Renal shut-down planlandı Naprosyn 275 mg 2x1 başlan lanıyor 2 gün g n sonra hastada kulak çınlaması ve ardından işitme itme güçg üçlüğü ortaya çıkıyor.

17 Farmakolojik olarak aktif olan ilaç, proteine bağlanmamış kısımdır!

18 Hipoalbüminemik diyaliz hastalarında bazı antihipertansif ilaçlar ların albumine bağlanma lanma kapasiteleri düşerek d serbest ilaç miktarı artabilir: Propranolol Nifedipin Verapamil Prazosin

19 HD hastalarında antihipertansif tedavi seçenekleri enekleri diyaliz hastası olmayan bireylerden çok farklı değildir: Thiazid dışı diüretikler

20 HD hastalarında thiazidler etkisizdirler: Diyaliz hastalarında thiazidler dışında tüm t antihipertansif ilaç grupları kullanılabilir. labilir. Co ve Plus

21 HD hastalarında antihipertansiflerin kullanımında nda genel prensipler: İlaçlarlar Ana endikasyon Yan etki Uyarı ACE inhibitörleri Sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetmezliği, i, diabetes mekllitus AN 69 ile anafilaksi Dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri Koroner kalp hastalığı Non dihidropiridin KKB Koroner kalp hastalığı Beta blokerlerle kombinasyonundan kaçınılmal lmalı Beta blokerler Koroner kalp hastalığı Liposoluble olanlarda bradikardi NDHP KKB ile kombinasyondan kaçınılmal lmalı Santral etkili anti adrenerjik ilaçlar lar Yok HD sonrası hipertansif rebound (metildopa) Tercih edilmemeli Alfa adrenerjik reseptör blokerleri İnsülin rezistansı, hiperlipidemi Hipotansiyon riski Direkt vazodilatörler Hipertansif kriz Hastane şartlarında kullanılmal lmalı

22 İLAÇ SEÇİMİ (NDOQI) KB /90-99 mmhg ACEI veya ARB Β bloker Klonidin KB 160/100 mmhg ACE veya ARB +KKB Β bloker Klonidin Yetersiz cevap SEKONDER HİPERTANSİYON NEDENLERİNİ ARAŞTIR

23 HD hastalarında ACE inhibitörlerinin kullanımı ACE INHİBİTÖRLER RLERİ ELİMİNASYON DOZ AZALTIMI EK DOZ Benazepril R(H) %50 HAYIR Kaptopril R %25*50 EVET Silazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Kinapril Ramipril Trandolapril R(H) %25 EVET R(H) %50 EVET RH HAYIR RH %25 EVET R(H) %25*50 EVET R(H) %25*50 HAYIR R(H) %25*50 EVET R(H) %50 EVET

24 HD hastalarında ACE inhibitörlerinin kullanımı (I): Özellikle diabetiklerde, prediyaliz ya da diyaliz tedavisindeki her hastada hiperkalemi yapabilirler. ACEi kullanımı : Sol ventrikül l hipertrofisini geriletir ACEİ ve ARB ler plazma CRP düzeylerini azaltır.

25 HD hastalarında ACE inhibitörlerinin kullanımı (II): Fosinopril dışıd ışındaki ACE inhibitörlerinde doz ayarlaması gerekir. AN69 diyalizör r kullananlarda anafilaktoid reaksiyon yaratabilirler. Eritropoezi inhibe edebilirler. Cinsel işlev i üzerine olumsuz etkileri yok.

26 HD hastalarında ACE inhibitörlerinin diğer ilaçlarla larla etkileşimleri imleri (I): ACE inhibitörleri etkilerini vazodilatasyon ile sağlad ladıklarından diğer vazodilatatör antihipertansiflerle beraber kullanımlar mlarında etkileri artacağı ğından dikkatli olunması gerekir.

27 HD hastalarında ACE inhibitörlerinin diğer ilaçlarla larla etkileşimleri imleri (II): İndometasin ve diğer nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar lar ACE inhibitörlerinin etkilerini azaltabilmektedirler.

28 HD hastalarında ARB lerin kullanımı ARB ler Irbesartan H Aynı Losartan Olmesartan R(H) R(H) Aynı Aynı Telmisartan H Aynı Valsartan H Aynı HAYIR HAYIR HAYIR HAYIR HAYIR

29 HD hastalarında angiotensin reseptör blokerlerinin kullanımı (I): Losartan ürik asit düzeylerini d düşürür. d r. SVH nin gerilemesini sağlarlar. Eritropoez üzerine olumsuz etkileri yok.

30 HD hastalarında angiotensin reseptör blokerlerinin kullanımı (II): Valsartan ve kandesartan SKB yi anlamlı olarak azaltır, DKB yi fazla düşürmezler. d Losartan-valsartan kullanımında nda cinsel işlevler üzerinde olumlu etki görülür. g r.

31 HD de kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı Kalsiyum Kanal Blokürleri rleri leri Eliminasyon Amlodipin H Aynı Diltiazem H Aynı Felodipin H Aynı İsradipin H Aynı Lasidipin H Aynı Nifedipin H Aynı Nikardipin H Aynı Nitrendipin H Aynı Doz azaltımı Verapamil H %50-75 (aktif metabolit) HD sorası ek doz gerekliliği Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır

32 HD hastalarında kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı (I): Hipervolemisi olan HD hastalarında da etkilidirler, SVH ve diastolik disfonksiyonu ekokardiyografi ile saptanmış hastalar için i in de uygundurlar. Eritropetine bağlı hipertansiyonda da etkilidirler.

33 HD hastalarında kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı (II): Dilaltı nifedipin den kaçınılmal lmalıdır, Restless leg yapabilirler, Diltiazem hiperkalemi yapabilir. Cinsel işlev i üzerine olumsuz etkileri yok.

34 KKB lerinin diğer ilaçlarla larla etkileşimleri: imleri: Dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri beta reseptör r blokerleri ile sinerjik etki geliştirirler. tirirler. Verapamilin in prazosin ile sinerjik etkisi vardır, r, prazosin kan düzeyleri d verapamille birlikte kullanım m durumunda yükselmektedir. Labetolol nifedipin ile sinerjik etki gösterir.

35 HD hastalarında vazodilatörlerin kullanımı: Vazodilatörler Diazoksid Hidralazin R(H) H(NR) Aynı Minoksidil H Aynı Nitroprussid NR Doz aralığı ığını uzat KB na göre g ayarla Evet Hayır Evet Evet

36 HD hastalarında vazodilatör r antihipertansiflerin kullanımı: Metil dopa ve klonidinde de MSS yan etkileri var. Minoxidil potent bir vazodilatör, taşikardi yaptığı için in bir beta bloker ile kombine edilmelidir.

37 HD hastalarında beta blokerlerin kullanımı (I): Hemodinamik etkilerinin asgariye inmesi için in tedaviye en düşük d k dozla başlanmal lanmalı. Karvedilol dilate kardiyomyopatisi olan HD hastalarında yararlı. Karvedilol hospitalizasyon sıkls klığını azaltabilir.

38 HD hastalarında beta blokerlerin kullanımı (II): Hipotansiyon ve bradikardi atakları ortaya çıkabilir. Santral sinir sistemi depresyonu Post eksersiz hiperkalemi yapabilirler. Cinsel işlevleri i en çok bozan ilaçlar lar beta blokerlerdir.

39 HD hastalarında beta bloker kullanımında nda dikkat edilmesi gereken durumlar: Beta blokerler kardiyak etkileri benzer olduğundan undan verapamil veya diltiazem ile kombine edilmemelidirler. KOAH lı ve periferik vasküler hastalığı olan hastalarda kullanımlar mlarından kaçınılmas lması gerekir. Diüretikler ve başta indometasin olmak üzere non steroidal antienflamatuar ilaçlar lar beta blokerlerin etkilerini antagonize ederler.

40 HD hastalarında beta bloker kullanımında nda dikkat edilmesi gereken durumlar: Yakın n zamanda MI geçirmi irmiş olan hastalarda, sistolik disfonksiyonu olan kalp yetmezlikli HD hastalarında non ISA beta blokerler tercih edilmeliler. Sempatomimetik ilaçlarla larla beta blokerler beraber kullanıld ldıklarında artmış alfa uyarılmas lması vazokonstriksiyon ve reflex bradikardiye yol açabilir. a abilir.

41 HD hastalarında beta bloker kullanımında nda dikkat edilmesi gereken durumlar: Rifampisin hepatik mikrozomal enzim aktivitesini arttırarak rarak metoprolol ve propranolol ün n etkisini azaltabilmektedir Antiasitler betablokerlerin emilimlerini bozmaktadırlar.

42 Sonuçlar: HD hastalarında hipertansiyon tedavisi volüm m kontrolü ile başlar ve volüm m kontrolü çoğu u hastada yeterli olur. Ancak medikal tedavinin gerektiği önemli bir hasta grubu mevcuttur. Medikal tedavide thiazidler dışında hemen tüm t m ilaç grupları kullanılabilir. labilir. İlaç doz ayarlamaları ihmal edilmemelidir. İlaç-ilaç etkileşimleri, imleri, yan etki profilleri iyi bilinmelidir. Prensip olarak tedavi verilebilecek en düşük d k dozla tedaviye başlamal lamalı,, alınan cevaba göre g doz titre edilmelidir.