Diyabetik Ketoasidoz(DKA) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Klinik öykü Poliüri Polidipsi Kilo kaybı Karın ağrısı Halsizlik Kusma Konfüzyon Klinik bulgular Dehidratasyonu değerlendir Derin soluma paterni(kussmaul) Keton kokusu Letarji/Uykuya eğilim ± Kusma Biyokimyasal özellikler & tetkikler İdrar veya kanda keton varlığı Artmış kan glikozu Asidemi Kan gazı, üre, elektrolitler Eğer endike ise diğer tetkikler Acil değerlendirme Kesinleşmiş Diyabetik Ketoasidoz tanısı Kıdemli personele haber ver
DKA Tanı kriterleri Hiperglisemi(Kan Şekeri > 200 mg/dl) ph< 7,30 Bikarbonat < 15 mmol/l Ayrıca çocuk tipik olarak dehidrate, ve/veya kusuyor, ve/veya halsizdir.
Kesinleşmiş Diyabetik Ketoasidoz tanısı Kıdemli personele haber ver Şok (azalmış periferik nabızlar) Azalmış bilinç düzeyi/koma Resüsitasyon Havayolu ±NG tüp Solunum (%100 oksijen) Dolaşım (%0,9 NaCl 10-20 ml/kg 1-2 saatte & dolaşım düzelinceye kadar tekrarla) fakat 30 ml/kg ı geçme Dehidratasyon > %5 Şok yok Asidotik(hiperventilasyon) Kusma IV tedavi Sıvı gereksinimini hesapla 48 saatte düzelt %0,9 NaCl EKG de anormal T dalgaları Litreye 40 mmolkclekle Sıvı tedavisi başlanıldıktan 1-2 saat sonra sürekli insülin tedavisi (0,1 U/kg/saat) başla Minimal dehidratasyon Oral sıvı alımını tolere ediyor Tedavi SC insülin başla Oral hidrasyona devam et İyileşme yok
DKA Acil tedavi A Airway Hava yolu B Breath-Solunum C Circulation-Dolaşım
Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi Hafif %3 5 Sadece mukozalar kuru Orta %5 8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının olmaması, cilt turgorunun azalması Ağır %8 10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum
Bilinç durumu izlemi Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik nörolojik gözlem yapılmalı ve GlasgowKoma Skoru kaydedilmelidir.
DKA Muayene Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın. Hastayı Beyin ödemi -baş ağrısı, irritabiliteveya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı İnfeksiyon İleus açısından değerlendirin.
Yoğun bakım gereksinimi Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır. Ciddi asidoz(ph< 7,10) Ciddi dehidratasyon ve şok Beyin ödemi şüphesi Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)
Sıvı tedavisi Resüsitasyonsıvısı -eğer şok yok ise- 10 ml/kg/saat
DKA İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler Tüm olgular* Kanşekeri - Venöz ve Kapiller Yeni tanılı olgular Đnsülin Kan gazı - Venöz veya Kapiller C-peptit Kan ketonu - Venöz veya Kapiller Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl, Ca, P Kan sayımı veđdrar analizi HbA1c
DKA Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar verilmelidir. Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir. DKA seyrinde lökositozgözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir.
DKA Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra Diyabet ilişkili otoantikolar (adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD), Çölyak taraması (Anti-doku transglutaminaziga, Anti-EndomisyumIgAve Total IgA), Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid), Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid otoantikorları(anti-tg ve anti-tpo) bakılmalıdır.
İzlem Saatlik kan glikozu Saatlik aldığı çıkardığı En az saatlik nörolojik durum IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler T dalga değişiklikleri için EKG izlemi Asidoz düzelmiyor Kan glikozu 300 mg/dl veya Kan glikozunda düşme >90 mg/dl/st Tekrar değerlendirme IV sıvı hesaplaması İnsülin akışı ve dozu Ek resüsitasyon ihtiyacı Sepsis varlığını düşün IV Tedavi IV sıvıya dextroz ekle Sıvının Naiçeri %0,45 NaCl olmalı SC insülin tedavisine geçiş SC insülin başla daha sonra IV insülini uygun bir zamanda kes İyileşme Klinik olarak iyi, oral sıvıyı tolere edebiliyor
Sıvı tedavisi Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı gereksinimini hesaplayınız. Pratik olarak IV sıvı uygulaması 3000 cc/m 2 /gün
Sıvı tedavisi Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı hesaplamasına katmayınız. Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan izlenecektir. Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl( yaklaşık 77 mmol/l sodyum)içermelidir.
Potasyum DKA datoplam vücut potasyumu değişken derecelerde azalmıştır. Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya yüksek olabilir. İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi düşecektir. Resüsitasyonsıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber intravenözsıvıya potasyum eklenmelidir.
Potasyum Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi geciktirilmelidir. Anüriden şüpheleniliyorsa Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/l
Bikarbonat Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden asidozgenellikle yetersiz resüsitasyonveya yetersiz insülin anlamına gelmektedir. Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan ph 6,90 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesiniiyileştirmektir. Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir sulandırılarak1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyonşeklinde verilmelidir.
İnsülin tedavisi İnsülin ketogenezindurması ve asidozundüzelmesi için elzemdir. İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat -rehidratasyonsıvının gittiği dönem-geciktirilir. Bu uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı bulgular bulunmaktadır. DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonutercih edilir.
İnsülin tedavisi Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat tir. Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.
Cilt altı insülin tedavisine geçiş Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolereedebiliyor olması Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/l Kan ph> 7,30
İzlem Saatlik kan glikozu Saatlik aldığı çıkardığı En az saatlik nörolojik durum IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler T dalga değişiklikleri için EKG izlemi Nörolojik bozulma Uyarıcı bulgular baş ağrısı, kalp hızında azalma, irritabilite, azalmış bilinç düzeyi, inkontinans, spesifik nörolojik bulgular Hipoglisemiyi dışla Beyin ödemi tedavisi %3 NaCL5 ml/kg ver IV sıvıyı 1/3 oranında azalt Kıdemline haber ver Yoğum bakıma taşı Hasta stabil olduktan sonra kranial görüntüleme düşün
Beyin ödemi Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik Huzursuzluk Konfüzyon Uyuşukluk İnkontinans Özgün nörolojik bulgular Kranial sinir felçleri Anormal postür Artmış kan basıncı Azalmış SpO2
Beyin ödemi Tedavi-1 Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve konsültan bilgilendirilmelidir. Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen yapın; Hipoglisemiyi dışlayın HipertonikSalin(%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya Mannitol0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg %20 lik Mannitol) Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın
Beyin ödemi Tedavi-2 Başı 45 elevasyonagetirin Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisitide 48 saat yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın Anestezi ve yoğun bakım konsültanı ile hastayı tartışın Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranialpatolojileri dışlamak için KranialBilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.
Cushing üçlemesi Hipertansiyon, bradikardive düzensiz solunum üçlüsüdür. Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası beyin herniasyonunudüşündürmelidir. Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir. Son slayt
Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/