KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ Yoğun bakım ünitesinde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları, kritik hastalarda tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Gaz değişimi ve ventilasyon anormallikleri sebebiyle ortaya çıkan solunum problemleri (AC volüm kaybı, sekresyon, solunum yetmezliği gibi) yoğun bakımda en sık karşılaşılan sorunlardır.
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ Yoğun bakım ünitelerinde fizyoterapinin amaçları; - Ventilasyonu ve kompliyansı artırmak - Havayolu direnci ve solunum işini azaltmak - Sekresyonların atılımını sağlamak - Oksijenasyonu artırmak - Komplikasyonları önlemek - Yoğun bakımda kalış süresini azaltmak
Değerlendirmede; YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME - Hastayı yoğun bakıma getiren sağlık durumu - Kardiyovasküler rezerv - Solunum rezervi - Diğer faktörlerin stabilitesi (nörolojikrenal-genel durum)
1) Hikaye: - Tıbbi sorunlar - Semptomlar (hırıltı, nefes darlığı, öksürük, balgam, göğüs ağrısı) - Özgeçmiş (kontraendikasyonlar, alerjiler, geçmişte benzer durumlar) - Sigara kullanım düzeyi - İlaç öyküsü YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
2) Objektif değerlendirme - Şu anki durum - Eğilimler (iyiye-kötüye gidiş, klinik stabilite) - Tıbbi kayıtlar - Gözlem YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME - Fiziksel değerlendirme
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Kardiyovasküler değerlendirmede; - Kalp hızı - Kalp ritmi - Kan basıncı - Uygulanacak tedavilerin muhtemel etkileri
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Santral sinir sistem değerlendirmesinde; - Sedasyon - Paralize edici ajanlar - Bilinç düzeyi - Analjezi - Nörolojik bozukluk - Yutma ve öksürük refleksi
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Renal durum değerlendirmesinde; - İdrar çıkışı - Genel sıvı dengesi - Renal destek (diüretikler vs)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda; - Ventilasyon modu, - Uygulama yöntemi - Ventilatör ayarları
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Pulmoner sistem değerlendirmesinde; - Uygulanan oksijen konsantrasyonu - Oksijen saturasyonu - Semptomlar (öksürük, balgam, anksiyete) - Solunum göstergeleri (pursed lip, yardımcı solunum kasları) - Akciğer ekspansiyonu - Diğer bulgular (siyanoz, tremor)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Klinik karar vermede; - Solunum frekansı - Arteryel kan gaz analizi - Akciğer radyografisi bulguları (kosta kırıkları, atelektazi, plevral effüzyon vs) - Oskültasyon bulguları (raller, ronküs, sessiz göğüs vs)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Kas iskelet sistemi değerlendirmesinde; - Gövde ve alt ekstremite kontrolü - Eklem hareket açıklığı - Atrofi - Kas kuvveti
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Kas kuvveti 0-5 arası puanlanır. Toplam 12 kas grubuna bakılır. Kas kuvvetleri toplamı <48 ise periferal kas zayıflığı vardır. El kavrama kuvveti dinamometreyle ölçülür. Kadınlarda <7 kg, erkeklerde <11 kg ise periferal kas zayıflığı vardır.
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME Mobilite düzeyi ve fiziksel fonksiyon değerlendirmesinde 10 maddelik Yoğun Bakım Mobilite Skalası 0 puan pasif aktivite, 10 puan yürüme yardımcısı olmadan bağımsız yürüme şeklinde kullanılır. Ayrıca fiziksel fonksiyonu değerlendirmede Fiziksel Fonksiyon Yoğun Bakım Testi (PFIT), Chelsea Kritik Bakım Fiziksel Değerlendirme Ölçeği (CPAx), Barthel İndeksi ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü kullanılabilir.
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ Günümüzde yoğun bakımda fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları, akciğerlerde volüm kaybı, sekresyonların çıkarılmasını gerektiren respiratuar durumlar, solunum işinde artış, fiziksel kondüsyonsuzluk ve fonksiyonel azalma ile ilgili durumlara yoğunlaşır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Akciğerlerde volüm kaybı; - Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması, - Konsolidasyon, - Pnömoni, - Atelektazi, - Kollaps, - Mukus plağı, - Akut respiratuar distress sendromu (ARDS), - Akut akciğer hasarı - Solunum kas zayıflığı veya yorgunluğu gibi sebeplerle ortaya çıkabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Alveolar kollaps, akciğer volümlerini ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır. Tedavi edilmediği takdirde hipoksemi ve pulmoner enfeksiyon riski vardır. Bu sebeple akciğer ekspansiyonu, bölgesel ventilasyon, havayolu direnci ve pulmoner kompliyansı etkileyen sorunlarda akciğer volüm kaybının düzeltilmesi gerekir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Akciğer Volüm Kaybında Fizyoterapi Pozisyonlama Kinetik terapi Solunum egzersizleri ve insentif spirometre Noninvaziv mekanik ventilasyon Mobilizasyon Mekanik yardımlı öksürmenin inspiratuar komponenti Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon
AKCİĞER VOLÜM KAYBI 1) Pozisyonlama a) Sırtüstü yatış pozisyonunda kapanma volümü fonksiyonel rezidüel kapasiteye yaklaşır ve bağımlı bölgelerde havayolu kapanmasına ve atelektaziye neden olabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Abdominal ve göğüs duvarı kompresyonu nedeniyle havayolu ve pulmoner kan volümü artar; akciğer kompliyansı azalır. Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve solunum işinde artış meydana gelir
AKCİĞER VOLÜM KAYBI b) Yüksek yatış pozisyonu; - Aspirasyon pnömonisi riskini azaltır. - Ventilatörle oluşan pnömoni görülme sıklığını azaltır. - Oksijenasyonu artırır. - İntraabdominal basınç artışıyla organ yetmezliği ve mortalite riskini artırır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Kritik hastalıkta baş elevasyonunun hipotansiyon ve intraabdominal basınca olumsuz etkileri nedeniyle riskli hastalarda erken dönemde yüksek yatış pozisyonu dikkatli kullanılmalı ve 20-30 derecelik baş elevasyonda yatış pozisyonu tercih edilmelidir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI c) Unilateral akciğer hastalığında sağlam taraf altta kalacak şekilde yan yatış pozisyonu oksijenasyonu artırır. d) Yüzükoyun yatış pozisyonu ARDS de oksijenasyonu artırmak için kullanılır. Ayrıca bu pozisyon ventilatörle ilişkili akciğer hasarını azaltabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
AKCİĞER VOLÜM KAYBI 2) Kinetik terapi Kinetik terapi yatakları kullanılarak yapılan mekanik pozisyonlamada (lateral rotasyonel tedavi) 40º ve üzerindeki açılarda aralıklı veya sürekli rotasyon uygulaması yapılır. Maliyeti yüksek olduğundan dolayı genellikle yüksek riskli olan ve başka türlü mobilize edilemeyen hastalarda kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Kinetik terapinin; - Kritik hastalarda oksijenasyonu artırdığı - ARDS insidansını azalttığı - Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını azalttığı - Yoğun bakımda kalış süresini azalttığı - Mortaliteyi azalttığı - Akut akciğer hasarında inflamatuar cevabı azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI 3) Solunum egzersizleri ve insentif spirometre Torakal ekspansiyon egzersizleri sırasında inspiratuar solunum kaslarının kontraksiyonu plevra basıncını azaltarak akciğer volüm artışı sağlar.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Spontan solunumu olan ve tedaviye aktif olarak katılım sağlayabilen hastalarda kullanılır. Solunum egzersizleri mekanik ventilasyondan ayrılma ve yeni ekstübe edilen hastalarda kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Uygulamada; - Tidal volümün - Toraks mobilitesinin - İnspiratuar kapasitenin artırılması amaçlanır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI 4) Noninvaziv mekanik ventilasyon Akut hiperkapnik solunum yetmezliği, kardiyojenik pulmoner ödem ve mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI Periyodik sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) atelektazi gibi pulmoner komplikasyonların önlenmesinde fizyoterapistler tarafından tercih edilmektedir. CPAP, arteryel karbondioksit basıncı (PaCO 2 ) normal olan hastalarda kullanılır. Hiperkapni varlığında CPAP yetersiz kalır ve iki seviyeli pozitif basınç (BiPAP) kullanılması gerekir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI CPAP BiPAP
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Etkisiz öksürük ve havayolu mukosiliyer temizleme mekanizmalarındaki kayıplar sekresyonların atılımını etkiler. Yoğun bakımda yatan hastalarda, - İnaktivite, - Solunum kas zayıflığı, - Sedasyon - Yüksek oksijen konsantrasyonlarının kullanımı sekresyon birikimine sebep olur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI - Yapay havayolu ve mekanik ventilasyon, - Yapışkan sekresyonlar, - Düşük tidal volüm ve ekspiratuar akış, - Etkisiz öksürük, - Mukosiliyer etkilenim süreci sekresyon atılımını zorlaştırır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Sekresyon birikimi; - Havayolu direnci - Solunum işinde artış - Alveolar hipoventilasyon - Obstrüksiyon atelektazisi - Pnömoni riskinde artışa sebep olabilir.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Havayolu Temizleme Teknikleri Gravite yardımlı pozisyonlama Aktif solunum teknikleri döngüsü Öksürme, huffing, zorlu ekspirasyon tekniği Toraksın eksternal manipulasyonu *Perküsyon, shaking, vibrasyon Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon Aspirasyon Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) Ossilasyon tedavisi *Flutter, yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonları Manuel yardımlı öksürme Mekanik yardımlı öksürme
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 1) Pozisyonlama Gravite yardımlı pozisyonlamada genellikle kardiyovasküler ve nörolojik etkilenime bağlı olarak modifiye edilmiş pozisyonlar kullanılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI a) Baş aşağı pozisyon; Gastroözefagial reflü riski ve hemodinamik instabilite nedeniyle kullanılmaz. b) Sırtüstü pozisyon; Ventilatöre bağlı pnömoni oluşma riskini artırır. c) Kardiyovasküler, ventilatuar durum, nörolojik durum ve etkilenime bağlı olarak yüksek yatış, yan yatış ve öne eğilerek oturma pozisyonları kullanılabilir. d) Unilateral sorunlarda etkilenen taraf üstte olacak şekilde yan yatış pozisyonunda sekresyonların drene edilmesine yardımcı olunur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 2) Aktif solunum teknikleri döngüsü Sekresyon drenajının sağlanmasında ve akut hastalığın solunum sistemi üzerindeki etkilerinin giderilmesinde önemlidir. Solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniklerinden oluşur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 3) Toraksın eksternal manipulasyonu; Perküsyon, shaking ve vibrasyon teknikleri sekresyonların temizlenmesinde kullanılır. Ventilatöre bağlı olmayan hastalarda vibrasyon ve shaking kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. Bronkospazm, pıhtılaşma faktörlerinin bozulması, osteoporoz, kırıklar ve diyaliz gibi diğer müdahalelerde manuel tekniklerin modifiye edilmesi gerekebilir.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Vibrasyon Tekniği
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Manuel teknikler; - Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını azaltır. - Ekspiratuar akışı artırır. - Tidal volüm ve akciğer kompliyansını artırır. - Sekresyon atılımını artırır. - Ventilatörden ayrılma sürecini hızlandırır. - Yoğun bakımda kalış süresini kısaltır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 4) Manuel hiperinflasyon Manuel hiperinflasyon entübe hastalarda kullanılan havayolu temizleme tekniğidir. - Pulmoner kollapsın önlenmesini, - Oksijenasyonu, - Akciğer kompliyansının düzeltilmesini, - Atelektazinin açılmasını, - Sekresyonların atılımının kolaylaştırılmasını amaçlar.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Manuel hiperinflasyon
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 5) Aspirasyon Entübe hastalarda sekresyonun atılımını sağlamak amacıyla endotrakeal aspirasyon uygulanır. Endotrakeal aspirasyon sekresyonların atılımını sağlayan diğer fizyoterapi uygulamalarından sonra yapılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Aspirasyon; - Öksürük, - Belirgin sekresyonlar, - Kaba solunum sesleri, - Havayolu basıncı artışı, - Desatürasyon, - Solunum işinde artış olduğunda uygulanmalıdır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 6) Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) ve ossilasyon tedavisi Yüksek frekanslı göğüs ossilasyonları göğüs duvarında pozitif basınç yardımıyla pasif olarak vibrasyon oluşturur. Yapılan çalışmalar PEP ile klasik pulmoner fizyoterapinin farklı olmadığını ortaya koymuştur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI 7) Manuel ve mekanik yardımlı öksürme Solunum kas zayıflığının öksürmeyi etkilediği durumlarda mekanik ve manuel yardımlı öksürme kullanılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Yardımlı öksürme teknikleri olarak; - Manuel yardımlı öksürme (ekspirasyon fazında göğüs kafesinin hareketi yönünde kuvvet uygulanması) - Noninvaziv ventilasyon ile ACBT - Mekanik yardımlı öksürme (derin inspirasyon ve öksürüğe yardım)
HAVAYOLU SEKRESYONLARI Tepe öksürük akımı 160 L/dk altında olduğunda kullanılması önerilir. - Drene edilmemiş pnömotoraks, - Major kardiyovasküler instabilite, - Kosta kırığı ve - Bullöz amfizem varlığında mekanik yardımlı öksürme kullanılmamalıdır.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI Primer hastalık, bu hastalığa eşlik eden sağlık problemleri ve anksiyete yoğun bakımda yatan hastalarda solunum işinin artmasına sebep olur. Gereksiz enerji tüketiminin önlenmesi ve ventilasyonun artırılması amacıyla solunum kontrolü ve pozisyonlama kullanılabilir.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI Solunum kontrolü normal tidal volümde yapılan rahat solunumdur. Spontan solunumu olan koopere hastalarda solunum işinin azaltılmasında birincil yaklaşımdır. Pozisyonlamada üst göğsün solunuma katılımının azaltılması hedeflenir. Üst ekstremiteler ve göğüs desteklenir. Yüksek yatış, yüksek yan yatış, öne eğilerek oturma ve yüksek oturma pozisyonları bu amaçla kullanılabilir. Öne eğilerek oturma dispneyi azaltmak için sıklıkla kullanılan bir pozisyondur.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI Solunum işi arttığında kullanılan fizyoterapi yaklaşımları Solunum kontrolü Pozisyonlama - Yüksek yatış - Yan yatış - Öne eğilerek oturma - Yüksek oturma Gevşeme
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI Kritik hastalık polinöromyopatisi; yoğun bakımda yatan hastalarda, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve mortalite oranında artışa neden olan sık karşılaşılan bir komplikasyondur. - Hücresel değişiklikler, - Zayıflık, - Periferal kas zayıflığı, - Kaşeksi, - Diyafragma disfonksiyonu ortaya çıkar.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI Bu durum hiperglisemi, malnütrisyon, kronik elektrolit anormallikleri, aşırı rezistif elastik yükler, sepsis, kardiyak fonksiyonda bozulma, ilaçlar ve inaktivitenin olumsuz etkilerinden kaynaklanmaktadır. Yoğun insülin tedavisi dışında kritik hastalık polinöromyopatisini azalttığı kanıtlanmış uygulamalar erken mobilizasyon ve egzersiz eğitimidir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI Periferal kas zayıflığı, kondüsyon azlığı ve fonksiyon kaybı durumlarında kullanılan fizyoterapi yaklaşımları Erken mobilizasyon Egzersiz eğitimi - Aerobik egzersiz eğitimi - Dirençli egzersiz eğitimi Nöromüsküler elektrik stimülasyonu Fonksiyonel elektrik stimülasyonu
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI 1) Erken mobilizasyon Genellikle aktif ekstremite egzersizleri, yatak içinde aktif dönme, aktif hareket ve yatak kenarında oturmadan başlanarak yatak dışında sandalyede oturma, ayakta durma ve yürümeye ilerlenir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI 2) Egzersiz eğitimi Egzersiz iş yükü ayarlaması fizyolojik yanıtlara ve klinik bulgulara göre yapılır. Aerobik egzersiz eğitimi (bisiklet ve kol ergometresi) ve dirençli egzersiz eğitimi (üst ekstremite ve alt ekstremite için elastik bantlar ve serbest ağırlıklar; düşük ağırlık ve sık tekrar prensibi) şeklinde uygulanabilir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI Yoğun bakımda egzersiz eğitimi; - Egzersiz kapasitesini artırır. - Semptom skorunu düzeltir. - Periferalkas kuvvetini artırır. - Fonksiyonel düzeyi ve yaşam kalitesini artırır.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI 3) Nöromüsküler elektrik stimülasyonu (NMES) - Kritik hastalık nöromyopatisinin görülme sıklığını azaltır. - Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecini hızlandırır. - Alt ekstremite kas kitlesini korur ve artırır. - Fonksiyonda artış sağlar.
SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA Yoğun bakımda kalış sürecinde ortaya çıkabilen solunum kas zayıflığı; - Mekanik ventilasyona bağlı sekonder kullanmama atrofisi, - PEEP in diyafragmanın uzunluk gerilim ilişkisini değiştirmesi, - Periferal kas zayıflığının varlığı, - Polinöropati, - Nutrisyonel ve farmakolojik etkiler, - Anksiyete gibi psikolojik etkilerden kaynaklanabilir.
SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA Solunum kas zayıflığı genellikle mekanik ventilasyon sürecinin uzamasına ve ayrılmanın başarısız olmasına sebep olur. Solunum kas zayıflığı olan hastalarda ve mekanik ventilasyondan ayrılamayan hastalarda solunum kas eğitimi uygulanır.
VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIĞIN ÖNLENMESİ Yoğun bakımda yatan hastalarda yatışın 1.haftasında %10-30 oranında derin ven trombozu riski vardır. Derin ven trombozu kan akışının yavaşladığı veya bozulduğu durumlarda (venöz staz, travma veya hastalık nedeniyle damar duvarı bütünlüğünün bozulması) ortaya çıkar.
VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIĞIN ÖNLENMESİ Mekanik ventilasyon, immobilizasyon ve anormal koagulasyon faktörleri derin ven trombozu ve pulmoner emboli görülme sıklığını artırır. Antikoagulan tedavi DVT önlenmesinde ve tedavisinde etkilidir. Yüksek kanama riski nedeniyle antikoagulasyon tedavisi uygulanamayan hastalarda elastik kompresyon çorapları veya aralıklı pnömatik kompresyon önerilir. Kompresyon çorabı kullanan hastalarda tedaviye aktif mobilizasyon eklenir.
SONUÇ Yoğun bakımda FTR uygulamaları tedavinin ayrılmaz bir parçası olup; - Hastanın klinik durumuna, - Fonksiyonel kapasitesine, - Kardiyorespiratuar rezervine ve - Diğer vücut sistemlerinin durumlarına göre şekillendirilir.
TEŞEKKÜRLER ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK