BÖBREN YAPISAL ÖZELLKLER (1 saat)

BÖBREN YAPISAL ÖZELLKLER (1 saat) Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, saitsen@med.ege.edu.tr Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler Bu derste hastalklardaki temel histopatolojik de3i4ikliklerin kavranmas için böbre3in normal yapsnn hatrlanmas amaçlanm4tr. Bu nedenle ders öncesi üriner sistemin makroskobik ve mikroskobik özelliklerinin bilindi3i varsaylacaktr. ÖRENME HEDEFLER BLG Bu dersin sonunda ö*renci ; 1. Böbre3in kan dola4mnn özellikleri 2. Glomerülün yaps 3. Tübülo-interstisyel yapnn temel histolojik özellikleri (i4levsel rolü klinik derslerde anlatlacaktr) 4. Jukstaglomerüler yap nn temel histolojik özellikleri (i4levsel rolü klinik derslerde anlatlacaktr) hatrlanmas 5. Glomerül, tübülo-interstisyel yap ve özgün kan dola4m arasndaki yapsal-i4levsel ili4ki 6. Pelvis renalis, üreter ve mesanenin temel histolojik özellikleri 7. Böbrek hastalklarnda klinik-patolojik ili4kiyi 8. Böbrek hastalklarnn patolojik tansndaki yöntemleri biliyor olacak BECER: Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan preparatlarda tanya yakla4abilmek için tüm üriner sistemin normal morfolojik yapsn makroskobik ve mikroskobik tanyabilecek. DERS ÇER Böbreklerimiz bir günde 1700 It. den fazla svy sadece bir buçuk litrelik, son derece özel konsantrasyona sahip olan idrara dönü4türür. Böbrekler metabolizmann olu4turdu3u atklar vücuttan atar, vücudun hassas su ve tuz konsantrasyonunu düzenler, asit baz dengesini korur ve eritropoetin, renin, prostaglandinler gibi hormonlar salglayarak bir endokrin organ gibi çal4r. Bütün bu fonksiyonlar yerine getiren fizyolojik mekânizmalar çok kompleks yapsal özellik gerektirir. Her böbrek yakla4k 130-150 gr. a3rlktadr. Sinirler, kan ve lenf damarlarnn böbre3e girdi3i iç bükey ksma HLUS denir. Üreterler de böbre3e hilustan girerler ve girdikleri yerde geni4leyerek huni biçiminde ki PELVS'i olu4tururlar. Renal pelvis iki veya üç majör KALKS'e, bunlarda üç veya dört daha küçük minör kaliks'lere bölünürler. Yakla4k 12 minör kaliks vardr. Kesi yüzünde, böbrek d4ta KORTEKS, içte MEDULLA'dan olu4mu4tur. Korteks yakla4k 1,2-1,5 cm. kalnlktadr. Renal medulla 10-18 adet koni veya piramit 4eklindeki RENAL PRAMTLER'den olu4mu4tur. Piramidin tepe ksmna PAPLLA denir ve her bir papilla bir kaliksle ili4kidedir. Kortikal doku kom4u meduller piramitler arasndan uzanarak medullaya giren BERTN KOLONLARI'n olu4turur. Her bir meduller piramidin tabanndan kortekse uzanan birbirine paralel tübülus demetlerine MEDULLAR I3INLAR denir. Her medullar 4n birkaç nefron grubu ile birlikte bir yada daha çok sayda ki toplayc kanaldan olu4ur. Her medullar piramidin etrafn çevreleyen kortikal doku ile RENAL LOB adn alr ve her meduller 4nda RENAL LOBÜL'ün merkezini olu4turur. Böbre3in fonksiyon gören birimleri NEFRON'dur. Her bir böbrek 1 ile 4.000.000 nefron (Yunanca, nephros=böbrek ) içerir. Her nefron GLOMERÜL (böbrek cisimci3i), PROKSMAL KIVRIMLI TÜBÜLUS, HENLE KULPU'nun ince ve kaln ksmlar ile DSTAL KIVRIMLI TÜBÜLUS'tan olu4maktadr. Toplayc Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 1/ 64

tübülus ve kanallarn embriolojik kökeni nefrondan farkldr. Bunlar nefronda üretilen idrar toplayarak pelvise iletirler. KAN DAMARLARI Böbrekler kan damar a3 açsndan çok zengindir. Hki böbre3in toplam a3rl3 vücut a3rl3nn % 0,5 i olmasna ra3men kardiak output'un %25'i böbreklerden geçer. Korteks damarlardan daha zengindir ve renal kan akmnn %90' kortekse gider. Her böbrek kan renal arterden alr. RENAL ARTER organa girmeden önce genellikle ikiye ayrlr. Dallardan biri hilusun ön ksmna uzanrken di3eri arka ksma uzanr. Bu dallar renal piramidler arasnda (lob'lar arasnda) ki NTERLOBER ARTERLER i, bunlarda korteks ve medulla snrndaki arkuat arterleri verir. ARKUAT ARTERLER den dik açlarla dallanan NTERLOBULER ARTERLER korteks içinde böbrek kapsülüne dik olarak ilerler. Glomerüllere kan ta4yan AFFERENT ARTEROLLER bu arterlerden ayrlr. Afferent arterioller glomerül yuma3na girdiklerinde 20-40 kapiller damara ayrlr ve bunlarda yuma3n birkaç segmentini olu4turur. Glomerül kapillerlerindeki kann hidrostatik basnc, di3er kapillerlerdekinin yakla4k üç katdr. Kapillerlerden geçen kan EFFERENT ARTEROLLER ile glomerüllerden ayrlr. Genellikle yüzeyel nefronlardan ayrlan efferent arterioller kortikal tübüllerin çevresini saran, proksimal ve distal tübülüsler besleyecek ve dü4ük molekül a3rlkl maddelerle iyonlar dola4m sistemine ta4yacak zengin bir damar a3 (PERTÜBÜLER KAPLLER AI) olu4turur. Derindeki nefronlarn (jukstameduller glomerüller) efferent arteriolleri ise yüzeyel ve derin medullay besleyen ince, uzun kapiller damarlar, VASA REKTA'lar olu4turur. Bunlar derin medullada birkaç kvrm olu4turduktan sonra tekrar kortikomeduller snra do3ru geri kvrlarak yukar çkar venöz vasa rekta'lar olu4turur. Hnen damar sürekli tip kapiller özelli3ini ta4rken çkan damarlarn endoteli pencerelidir. Böbrek damarlarnn anatomik özelliklerine bakarak baz önemli sonuçlar tahmin etmek mümkündür. Arterlerin ço3u endarter oldu3una göre dallardan birinin tkanmas ile o arterin besledi3i alanda enfarktüs olu4acaktr. Korteks hipertansif de3i4ikliklere çok duyarldr. Glomerül kapillerindeki kan akmn etkileyen glomerüler hastalklar tübülleri de etkiliyecektir çünkü tüm tübüler kapiller yatak, glomerüllerden çkan efferent arterioller tarafndan olu4turulmaktadr. Ayrca renal medullann kan akm özellikleri nedeniyle iskemiye çok hassastr, çünkü medülla göreceli olarak avaskülerdir ve medülladaki kapillerler dü4ük hematokrit de3erlerine sahiptir. Medüller kan akmndaki küçük bir bozulma medüller nekroz ile sonuçlanabilir. GLOMERÜLLER Glomerüller, iki sral epitel tabakas ile sarl anastomoz yapm4, kapiller a3ndan olu4mu4tur. VSSERAL EPTEL, kapiller duvarn,yapsna katlarak duvarn bir parças haline gelmi4tir. PARETAL EPTEL ise filtrasyonun ilk topland3 yer olan BOWMAN BO3LUU'nu dö4er. Glomerül kapiller duvar bir filtrasyon membrandr ve 4u yaplardan olu4ur. 1. Hnce bir ENDOTEL TABAKASI. Bu endotel hücrelerinin dö4edi3i 70-100 nm geni4likte pencereler içeren tabakadr. 2. Glomerül BAZAL MEMBRANI (GBM). Bu membran ortada kaln, elektron-yo3un bir tabaka, LAMNA DENSA ve d4ta, heriki yanda daha ince, elektron-geçirgen bir tabaka, LAMNA RARA NTERNA ve LAMNA RARA EKSTERNA dan olu4mu4tur. GBM kollagen (ço3u tip IV), laminin, polianyonik proteoglikanlar (ço3u heperan sulfat), fibronectin, entaktin ve di3er baz glikoproteinleri içerir. GBM yapsal özellikleri baaz glomerüler patolojilerin anla4lmasnda önemlidir. 3. VSSERAL EPTELYAL HÜCRELER (PODOST'LER). Bu hücreler, bazal membrann lamina rara eksternasna yap4an ve gömülen parmaks uzantlar olan kompleks yapda hücrelerdir. Kom4u ayaks çkntlar (pedicels) 20-30 nm geni4li3inde filtrasyon yarklar ile ayrlm4tr. Bu yarklar ince bir diafram ile örtülüdür. Glomerül yuma3, kapillerler arasnda uzanan MEZENGAL HÜCRELERle desteklenmi4tir. Bazal membran benzeri MEZENGAL MATRKS, serpilmi4 mezengial hücreler arasnda bir a3 olu4turur. Bunlar mezan4imal kökenli, kontraktil, fagositik hücrelerdir. Proliferasyon kapasiteleri vardr, matriksi ve olu4turabilirler ve baz aktif biyolojik mediatörler, salglarlar. Bu hücreler daha sonra görece3imiz gibi insan glomerülonefritlerinin bir çok türünde önemli rol oynarlar. Glomerüler filtrasyonun ana özelli3i, delikli endoteli yüzünden suya ve küçük partiküllere a4r derecede geçirgen olu4u ve albumin büyüklü3ünde ki (3,6 nm, 70.000 kd) moleküllere hiç geçirgen olmay4dr. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 2/ 64

Buna GLOMERÜLER BARYER FONKSYONU denir. Bu bariyer, çok çe4itli protein moleküllerini boylarna (küçüklere daha geçirgen) ve yüklerine (katyoniklere daha geçirgen) göre ayrd edebilir. Bu büyüklü3e ve elektriksel yüke ba3l seçici bariyer fonksiyonundan kapiller duvarn kompleks yaps, GBM'nnn kollagenöz poroz yüklü yapsn ve duvar içinde bulunan çok sayda ki anyonik parçacklar sorumludur. Anyonik yaplar, GBM'nnn ASDK PROTEOGLKANLARI ile epitelyal ve endotelyal hücre tabakasnn SYALOGLKOPROTENLERidir. Yüke ba3l seçicilik, albuminin filtrasyondan tamamen uzakla4trlmasnda çok önemlidir, çünkü albümin anyonik bir proteindir. Visseral epitelyal hücreler glomerüler bariyer fonksiyonunun korunmasnda kritik bir role sahiptirler; Filtrasyon yarklarnn diaframlar protein filtrasyonuna distal diffüzyon bariyeri olu4turur ve GBM komponentlerinin sentezinden ba4lca sorumlu olan hücrelerdir. TÜBÜLLER Renal tübüler epitel hücrelerinin yaps, nefronun de3i4ik seviyelerinde farkldr ve bir dereceye kadar fonksiyonla ili4kilidir. Örne3in, proksimal tübüler hücreler, asl fonksiyonlar olan glukoz, potasyum, fosfat, amino asitler ve proteinler ile filtre edilen sodyum ve suyun 2/3'ünün geri emilmesini ancak ileri derecede geli4mi4 yaps (uzun mikrovilluslar, çok sayda mitokondri, apikal kanalcklar ve yaygn hücreleraras ba3lar) ile sa3layabilir. Proksimal tübülüsler özellikle iskemik zedelenmeye hassastrlar. Toksinler de ço3unlukla proksimal tübülüslerden geri emildi3i için kimyasal zedelenmeye de hassastrlar. Distal kvrml tübülüsler kortekste izledikleri yol boyunca bir noktada kendi nefronlarna ait glomerülün damar kutbuna de3erler. Bu de3me noktasnda afferent arteriol ve distal tübülus epiteli modifiye olur. Tübülus epitel hücreleri bu JUXTAGLOMERÜLER (JG) BÖLGE de silindirik hale gelir, ksalr, kalabalkla4r ve çekirdekleri biraraya toplanr. Mikroskopik kesitlerde nükleuslarn yakn yerle4imi nedeniyle daha koyu görünen bu distal tübülus segmentine MAKULA DENSA denir. Afferent arteriolün, glomerüle girdi3i yerde, tunica mediasnda modifiye granüllü düz kas hücreleri bulunmaktadr. Makula densaya çok yakn olan bu hücrelere JUKSTAGLOMERÜLER HÜCRELER ad verilir. Bu hücrelerin çekirdekleri elips biçimindedir ve stoplazmalar PAS (+) boyanan renin granülleri ile doludur. Afferent arteriol JG hücrelerin bulundu3u bölgede lamina elastika internasn kaybeder. Jukstaglomerüler hücreler ile makula densa'nn ve glomerülün birbirine ili4ti3i alanda mezengial hücrelere benzeyen, onlarla devam ediyormu4 gibi görünen, EKSTRAGLOMERÜLER MEZENGAL HÜCRELER, LACS HÜCRELER, NONGRANÜLER HÜCRELER veya POLKSSEN (KUTUP YASTII) 4eklinde de3i4ik isimler alan bir grup hücre vardr. Açk renk boyanan bu hücrelerin i4levleri tam olarak bilinmemektedir. Bu hücreler, JG hücreler ve makula densa beraberce JUKSTAGLOMERÜLER APPARATUS'u olu4tururlar. JG apparatus küçük bir endokrin organdr. Kan basncnn dü4mesi ile renin-angiotensin-aldosteron düzene3i aktive olur. Böbrekte salglanan reninin ana kayna3 JG hücrelerdir. NTERSTSYUM Hem kortekste, hem medullada, idrar tübülüsler arasnda lenfdamarlar ve pencereli endotelle dö4eli peritübüler kapiller damarlarla beraber az sayda fibroblast benzeri özelle4mi4 hücreler bulunur. Bu HNTERSTSYEL HÜCRELER'in bir bölümü medullada daha fazla görülmekte ve prostoglandinler ile ara maddenin yapmndan sorumlu tutulmaktadrlar. Medullada, interstisyel dokudaki proteoglikanlarn miktar iskemik durumlarda ve ya4 ile artar. Kortikal interstisyumda izlenebilen herhangi bir geni4leme, genellikle anormal kabul edilmektedir. Bu geni4leme, akut interstisyel hastalklarda oldu3u gibi ödeme veya akut yang hücrelerinin infiltrasyonuna ba3l olabilir veya kronik interstisyel hastalklarda oldu3u gibi kronik yang hücrelerinin infiltrasyonu ve fibrozis nedeni ile ortaya çkabilir. PELVS RENALS, ÜRETER ve MESANE Papillalar kalikslerle ili4kili olup, süzülen idrar kaliks, pelvis, üreter yoluyla mesaneye ula4r ve istemli olarak bo4altlr. Pelvis renalis, üreter, mesane, üretra üretelial epitelle dö4elidir. Üretelial epitel de3i4ici hücreli epitel (de3i4ici epitel) olarakta adlandrlr. Üretelial tabakann altnda LAMNA PROPRA y kas tabakas MUSKULARS PROPRA izler. Mesanede ek olarak lamina propriada da bir müsküler tabaka da MUSKULARS MUKOZA gözlenebilir. PATOLOJK TANI ve STEM KAIDI Klinik baz semptomlarn açkl3a kavu4mas, tan, tedavi ve prognozun belirlenebilmesi için patolojik de3erlendirmeye ihtiyaç bulunur. Patolojik tanda ameliyat piyesleri, rezeksiyon veya i3ne biopsi ile alnan örnekler kullanlr. Bu örnekler hasta hakknda klinik bilgileri içeren patoloji istem ka3tlar ile Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 3/ 64

birlikte gönderilir. Bu belgelerde yer alacak hasta ile ilgili klinik ve laboratuvar bilgilerin patolojik de3erlendirme ve ar4iv kaytlar açsndan önemi büyüktür. Özellikle tömör d4 patolojilerde yeterli klinik ve laboratuvar bilginin verilmi4 olmas hastann sa3lkl de3erlendirilmesi için 4arttr. TANI YÖNTEMLER Rezeksiyon materyalleri genellikle tümör tans için kullanlr, ço3u zaman tedavinin de bir parçasdr. Bu örnekler böbrek, üreter ve mesaneye ait olabilir ve herbirinde farkl patolojik de3erlendirme protokolleri bulunur. Genel olarak örnekler formalinde tesbit edilir. Tümör tipi ve yaylmn belirlemek için örnekler alnr ve 4k mikroskobunda incelenir. Ayrc tanda sorun oldu3unda veya baz prognostik parametreler için rutin hematoksilen eozin (HE) kesit ve incelemelere ek olarak immunperoksidaz inceleme ve histokimya gibi özel yöntemler gerekebilir. Baz böbrek hastalklarnda ise tan i3ne biyopsilerle konulur. Böbrek biyopsilerinin yaygn olarak uygulan4, böbrek hastalklar, özellikle de de3i4ik glomerülonefrit tipleri hakkndaki genel kany de3i4tirmi4tir. Bu biyopsilerde immünolojik ayrnt ve iyi bir morfolojik inceleme için bir dizi özel boya ve teknik uygulanmaktadr. I4k mikroskobik incelemede rutin HE kesitlere ek olarak özel histokimyasal boyama yöntemleri ile histolojik özellikler ortaya konur. Glomerülonefritlerin etiolojisinde büyük ölçüde immunkompleksler rol oynad3ndan bunlar ortaya koymak için immunflöresan veya immunperosidaz incelemeler gerekir. Bazen bu yöntemlerde tan için yetersiz kalr ve elektron mikroskobik incelemeye ihtiyaç duyulur. Hdeal olan tüm tekniklerin ayn laboratuvarda ve tek bir ekip tarafndan de3erlendirilmesidir. I3IK MKROSKOB: Rutin HE kesitler yansra bir takm histokimyasal yöntemler glomerül yapsn ve birikimleri ortaya koymak için gereklidir. Bu yöntemler 4u 4ekilde özetlenebilir. 1- Periodik asit-schiff (PAS) boyas. Glomerül, tübülüs bazal membranlarn ve mezengial matriksi boyar. 2- Gümü4leme tekni3i (Jones metanamine silver). Glomerül ve tübülus bazal membranlarn boyar. 3- Masson trikrom tekni3i. Glomerül bazal membran, interstisyum, protein depozitleri ortaya koymak için uygulanr. 4- Ek olarak gerekti3inde amiloid birikimleri için Kongo red, fibrin ve benzeri birikimler içinde PTAH, elastik boyama ve di3er yöntemler uygulanabilir. MMUNFLÖRESAN NCELEME Hmmünfluoresans inceleme (veya alternatif olarak parafin kesitlerde immünperoksidaz inceleme) de3i4ik tipteki immünglobülinleri, antijenleri, kompleman, fibrinle ili4kili proteinleri ve hücre yüzey belirleyicilerini gösterir. Rutin olarak immunglobülin G, A, M kompleman C1q ve C3, fibrinojen, kappa ve lambda hafif zincirleri flöresan mikroskopta de3erlendirilir. Hmmunflöresan incelemede dokular tesbit edilmeden gönderilir ve biopsinin hzl bir 4ekilde patoloji laboratuvarnda ilgili ki4iye ula4mas gereklidir (yarm saat??) ELEKTRON MKROSKOBU Elektron mikroskobu 4k ve flöresan incelemede ortaya konamayan glomerüler lezyonlarn ince detayn anlamak için gerekli bir yöntemdir. KAYNAKLAR 1- Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3 rd ed. 1998 Appleton & Lange USA. 2- Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7 th ed. 2005 W.B. Saunders Co. USA. 3- Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology. 7 th ed. 2002 WB Saunders Co. USA 4- Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2 nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK. 5- Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4 th ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 4/ 64

GLOMERÜL HASTALIKLARININ PATOGENEZ, HSTOLOJK TANIMLAMALAR, KLNK SEMPTOMLAR (2 saat) Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 388 10 25, x3707, x3719, saitsen@med.ege.edu.tr Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler Bu derste glomerüler hastalklardaki temel immunolojik mekanizmalarn bilinmesi amaçlanm4tr. Bu nedenle ders öncesi antijen, antikor ve temel immunolojik mekanizmalarn bilindi3i varsaylacaktr. ÖRENME HEDEFLER BLG Bu dersin sonunda ö*renci ; Bu derste glomerül hastalklarnn nedenleri ve olu4 mekanizmalarnn anla4lmas, temel histolojik de3i4ikliklerin ve klinik semptomlarla ili4kisinin bilinmesi amaçlanm4tr. 1. Glomerül hastalklarn ortaya çkaran sistemik ve primer nedenler 2. Bu nedenlerin glomerüler incinmeyi olu4turma yollar 3. Deneysel glomerülonefrit mekanizmalarn 4. Glomerül hastalklarnda görülen temel histolojik de3i4iklikleri 5. Glomerül hastalklarnda görülen klinik bulgularla patolojik bulgularn korelasyonunu biliyor olacaktr BECER: Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan örneklerde tanya yakla4abilmek için glomerülde görülebilecek lezyonlara patolojik yakla4m ve normal görünümle arasndaki fark tanmlayabilecek olmaldr. DERS ÇER GENEL BLGLER Böbrek hastalklarnn morbiditesi çok yüksek olmasna ra3men, mortalitesi dü4üktür. Örne3in ABD de her yl kalp hastalklarna ba3l ölümler 750.000, kansere ba3l ölümler 550.000, inmeye ba3l ölümler 170.000 iken, böbrek hastalklarna ba3l ölümler 35.000 kadardr. Morbidite ise önemlidir. Her yl milyonlarca insan öldürücü olmayan böbrek hastalklarndan, böbre3in veya alt üriner sistemin enfeksiyonlarndan, böbrek ta4larndan ve üriner sistem obstrüksiyonlarndan etkilenmektedir. Kadnlarn %20 si hayatlarnn bir devresinde, böbrek veya idrar yollar enfeksiyonuna yakalanm4tr. ABD halknn en az %5'i böbrek ta4larndan yaknr. Dializ ve transplantasyon da, daha önce böbrek yetmezli3inden ölmesi beklenen birçok hastay ya4atabildi3i için böbrek hastalarnn says son yllarda çok artm4tr. Bu tedavi programlarnn maliyeti de çok yüksektir. Böbrek hastalklarnn hekimler için di3er bir önemi de ölümlerin genç ya4ta olmasdr. Böbre3in hastalklar da yaps gibi çok karma4ktr. Bu yüzden hastalklar etkiledikleri dört ana yapya (glomerüller, tübülüsler, interstisyum ve kan damarlar) göre bölerek incelemek kolaylk sa3lar. Çünkü bu yaplar etkileyen hastalklarn erken bulgular birbirinden farkldr. Üstelik, baz komponentler, baz özel renal zedelenmelere daha hassastr. Öre3in glomerüler hastalklar daha çok immünolojik kökenli iken, tubüler ve interstisyel hastalklar daha çok toksik veya enfeksiyöz kökenlidir. Baz ajanlar birden fazla yapy etkiler. Ayrca, yaplar arasndaki anatomik ili4ki nedeniyle bir komponentin zedelenmesi herzaman ikincil olarak di3er yaplar da etkileyecektir. Örne3in kan damarlarnn hastal3ndan, bu kan akmna ba3ml olan yaplarn etkilenmesi kaçnlmazdr. iddetli glomerüler zedelenme, peritubüler vasküler sistemde kan akmn zayflatacak ve toksinlerin tübüllere ula4masna neden olacaktr; tersine, tübüllerin destrüksiyonu, intraglomerüler basnç artmna neden olarak glomerüllerde atrofiye yol açacaktr. Böylece asl ba4langc nereden olursa olsun, kronik böbrek yetmezli3ine yol açan bütün böbrek hastalklarnn sonunda böbre3in dört komponenti de yok olacaktr. Bu durum son dönem böbrek hastal3 (end-stage kidney) olarak adlandrlr. Böbre3in fonksiyonel reservi fazla oldu3undan, Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 5/ 64

fonksiyonel yetmezlik bulgular ortaya çkmadan çok önce büyük bir yapsal zedelenme meydana gelmi4 olabilir. Bu yüzden klinik olarak erken semptom ve bulgular çok önemlidir. GLOMERÜLONEFRTLERN PATOGENEZ mmünolojik olmayan mekanizmalar Konjenital hastalfklar (metabolik hastalfklar- vb) Toksik nedenler mmünolojik mekanizmalar: 1) Antikor aracl3 ile olu4an zedelenmeler A. n situ immün kompleks depolanmasf 1. Dokunun kendine ait sabit antijenleri a) Goodpasture antijenleri (Anti-glomerüler bazal membran nefriti) b) Heymann antijeni c) Mesengial antijenler d) Di3erleri 2. Dokuya gömülen (planted), nonglomerüler antijenler a) Endojen antijenler (DNA, Hg'ler, immünkompleksler, Hg A) b) Ekzojen antijenler (Hlaçlar, lektinler, mikroorganizmalar) B. DolaHFmdaki immün komplekslerin depolanmasf c) Endojen antijenler (DNA, Tümör antijenleri) d) Ekzojen antijenler (infeksiyöz ürünler) C. Sitotoksik antikorlar 2) Hücresel immünite aracl3 ile olu4an zedelenmeler 3) Komplemann alternatif yoldan aktivasyonu Antikor aracflfklf immunite Deneysel olarak antijen-antikor kompleksleri ile bir GN olu4turulabilmektedir ve GN`lerin %70 'inden fazlasnda glomerüllerde immünglobülin veya kompleman birikimi saptanmaktadr. Bu nedenle patogenezde antikor araclkl mekanizmalar üzerinde durulmaktadr. Bunlar da iki ba4lk altnda toplanabilir. Glomerülün kendine ait sabit doku antijenleri ile glomerül içine gömülmü4 (planted) moleküllere kar4 olu4an antikorlarn olu4turdu3u zedelenme ve dola4mda ki çözünebilir antijen-antikor komplekslerinin glomerüllerde depolanmas sonucu olu4an zedelenmelerdir. Direkt glomerül hücrelerine kar4 geli4mi4 sitotoksik antikorlarla da glomerül zedelenmesi olabilece3i deneysel olarak gösterilmi4tir. Örnekler; postenfeksiyöz GN, Ig A nefropatisi, membranöz glomerülonefrit, anti GBM hastal3, Membrano proliferatif glomerülonefrit gibi n situ immün kompleks depolanmasf Hnsanda da kar4l3 olan iki tane iyi tanmlanm4 deneysel model vardr. Anti-glomerüler bazal membran (GBM) nefriti (1) ve Heymann nefriti (2). Anti-GBM nefriti: Glomerül BM daki sabit intrensek antijenlere kar4 geli4en antikorlar immunflöresan mikroskopta lineer birikim gösterirler. Bu glomerülonefritin deneysel modeli Masugi veya nefrotoksik nefrittir; tav4anlarda sçan böbrek dokusuna kar4 geli4tirilen anti-sçan böbrek antikorlar sçanlara enjekte edilerek olu4turulur. Enjekte edilen tav4an sçan anti GBM antikorlar sçanlarda glomerül BM boyunca birikir ve immunflöresan mikroskopta lineer immünfluoresans Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 6/ 64

boyanma meydana getirir. Bu faz heterolog fazdr. Daha sonra sçanlar glomerül bazal membranndaki tav4an antikorlarna kar4 antikor olu4turarak daha ileri hasar olu4turur bu faz otolog faz olarak adlandrlr. Anti GBM ak'lar di3er bazal membranlarla özellikle de akci3er alveoler BM ile de çapraz reaksiyon verirler. Böylece ayn anda glomerül ve akci3er lezyonlarna neden olurlar (Goodpasture sendromu). Burada antijen, BM kollajeninin 3 zincirinin kollajen olmayan domain i (NC1) dir. Anti- GBM nefriti insanlarda ki GN`lerin %5 'inden daha azndan sorumludur, 4iddetli glomerüler hasar ve hzl ilerleyen böbrek yetmezli3ine neden olur. Heymann nefriti: Proksimal tübüllerin frçams kenarlarna (antijen) kar4 antikor olu4turmas sa3lanm4 ratlarda meydana getirilen GN`tir ve insanda ki membranöz GN lere benzerlik göstermektedir. HF mikroskopunda görülen birikim lineer olmayp, ince granülerdir. EM da BM nn subepitelyal yüzünde kesikli ve granüler immün depolanma vardr. imdi artk, bu tip nefritin, antikorlarn, visseral epitel hücresinin bazalinde lokalize (frçams kenar ile çapraz reaksiyon veren) antijen kompleksi ile reaksiyonu sonucunda geli4ti3ini biliyoruz. Heymann antijeni 330-kD luk megalin ad verilen, dü4ük dansiteli lipoprotein reseptörüne benzeyen bir proteindir ve reseptör ili4kili protein (RAP) denen daha küçük (44-kD) bir protein ile kompleks olu4turur. Membranöz glomerülonefritte rol oynayan epitelyal hücre antijeni megalin kompleksine benzerdir. Sonuçta anti-gbm nefriti ve membranöz GN (Heymann nefriti) endojen doku komponentlerine kar4 antikorlarn olu4turdu3u otoimmün hastalklardr, ve ba4lca tip II immün yant ile ortaya çkmaktadr. Deneysel olarak ilaçlar (civa klorür vb), enfeksiyon ürünleri (endotoksin) ve graft-versus-host reaksiyonu ile olu4turulabilir. Dokuya gömülü antijenlere karhf gelihmih antikorlar: Daha önceden bir biçimde glomerül yuma3na gömülmü4 glomerüle ait olmayan, yabanc antijenlere de dokunun kendi sabit antijen (in situ)'lerinde oldu3u gibi antikor cevab olu4ur. Bunlarn ço3u glomerül kapillerlerinin anyonik ksm ile birle4en katyonik moleküllerdir. DNA, glomerül BM`nna gömülür. Endostreptosin gibi bakteri ürünleri, boyutlarndan dolay mezenjiuma gömülen büyük protein kümeleri (ör: Hg G), hala, serbest antijen, antikor ve kompleman ile reaksiyona girebilecek reaktif uçlar bulunan Hmmünkomplekslerin kendileri de bulunduklar yerde kompleks olu4tururlar ve dola4an immünkompleks nefritinde oldu3u gibi HF mikroskopunda immün kompleks nefritindekine benzer granüler immünglobülin veya kompleman birikimine neden olurlar. Bu arada viral, bakterial, parazitik ürünler ve ilaçlar da dokuya gömülerek antijen rolü oynayabilir. DolaHFmdaki immün komplekslerin oluhturdu*u nefrit Bu nefritler, kanda dola4an ag-ak komplekslerinin glomerülde taklmas ile ortaya çkar (Tip III immün yant). Antikorlar glomerüle özgü de3ildir, glomerülün yaps ile hiçbir ili4kisi yoktur, sadece glomerüle özgü hemodinamik faktörler ve kendi fiziko-kimyasal özellikleri nedeni ile glomerülde lokalize olurlar. Antijenler SLE 'de oldu3u gibi endojen kaynakldr veya streptokok enfeksiyonlarnda ki bakteri ürünleri, Hepatit B yüzey antijeni ve hepatit C de viral ag'ler veya RNA, tümör ag'leri, Treponema pallidum, Plazmodium falciparum ve baz virüsler de oldu3u gibi ekzojen kaynakldr. EM`da kompleksler elektron-dens kümeler halinde, mezenjiumda veya BM ile endotel hücreleri arasnda (subendoteliyal) veya nadiren BM ile epitel hücresi arasnda (subepitelyal) görülebilir. Birden fazla lokalizasyonda da görülebilir. Hmmun kompleksler depolandktan sonra co3unlukla monositler veya mesangial hücreler tarafndan parçalanr, inflamatuar de3i4iklikler geriler. Hncitici ajan poststreptokokkal glomerülonefritteki gibi ksa süreli ve snrl ise bu olay gerçekle4ir. Ancak antijenik uyaran SLE, Hepatit B ve C deki gibi sürekli ise tekrarlanan immun kompleks olu4umu birikimi ve hasar gerçekle4ir. Bu da membranoproliferatif veya membranöz glomerülonefrit gibi kronik forma öncülük eder. HF mikroskopunda da bazal membran boyunca veya mezenjiumda veya herikisinde granüler birikim saptanr. Glomerülde biriken antijen, antikor veya komplekslerin elektrik yükü birikim yerini belirler. Ara4trmalarda, glomerül BM nnn proksimal zonuna (endotel veya subendotel) depolanan komplekslerin lökosit infiltrasyonu ile yangsal reaksiyona neden oldu3u, aksine distal zona (epitel veya subepitel) lokalize olan antikorlarn Heymann veya membranöz glomerülonefritte oldu3u gibi yang olu4turmad3 gösterilmi4tir. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 7/ 64

Glomerüler hücrelere karhf antikor oluhumu Hmmün depolanmalara ek olarak, direkt glomerüler hücrelere kar4 antikorlarn, glomerüler hücre antijenleri ile reaksiyona girerek, sitotoksik veya di3er mekanizmalarla olu4turduklar zedelenmelerin olu4turdu3u glomerülonefritler de gösterilebilen immün komplekslerin olmad3 nefritleri açklayabilir. Deney hayvanlarnda, mezanjial hücre antijenlerine kar4 olan antikorlar, mezanjiolizis ve mezanjial hücre proliferasyonuna; endotel hücre antijenlerine kar4 olanlar endotelyal zedelenme ve intravasküler trombüslere; visseral epitelyal hücrelerin baz glikoproteinlerine kar4 olan antikorlar proteinüriye neden olur. Son olarak, insan glomerülonefritlerinin büyük ksmndan antikor araclkl glomerüler zedelenmeler sorumludur ve bazal membran boyunca veya mezangiumda granüler immün depolanma görülür. Ancak bu depolanmalarn in situ mu, dola4an immün kompleksler mi veya herikisinin birdenmi oldu3unu ayrd etmek güçtür. Hepatit B veya C virüsü membranöz glomerülonefrit (in situ) de, membranoproliferatif glomerülonefrit (dola4an immün kompleksler) de yapabilir. Glomerüler zedelenmede temel rolü antijen-antikor birikiminin oynad3n; ve in situ immün reaksiyonun; dola4an immün koplekslerin taklmasnn; bu iki olay arasndaki etkile4imin; ve glomerüldeki yapsal ve lokal hemodinamik faktörlerin hepsinin birden glomerülonefritlerdeki çe4itli morfolojilerden ve fonksiyonel de3i4ikliklerden sorumlu oldu3unu bilmekte yarar vardr. KomplemanFn alternatif yoldan uyarflmasf Daha sonra MPGN Tip II nin patogenezinde tart4lacaktr. Hücre aracflfklf immün glomerülonefritler Tip IV immün reaksiyon sonucu geli4en hassas (sensitize) T hücrelerinin olu4turdu3u glomerüler zedelenmelerin varl3 bildirilmektedir. Bu tanmlama, immün komplekslerin saptanmad3 veya incinmenin 4iddeti ile uyumlu olmad3 durumlardaki tabloyu açklayabilir. Epitelyal hücre incinmesi Visseral epitel hücrelerine kar4 antikorlar, toksinler (deneysel olarak puromisin aminoglukozidleri ile olu4turulan proteinüri gibi), baz sitokinler (minimal lezyon ve fokal glomerülosklerozisdeki gibi) bu hücrelerin incinmesine yol açabilir. Bu zedelenme visseral epitel hücrelerinde ayaks çkntlarn kayb, vakuolizasyon, büzülme ve hücrenin GBM ile yap4kl3nn kayb gibi morfolojik de3i4ikliklere, ve fonksiyonel olarak proteinüriye yol açar. Visseral epitel hücrelerinin BM dan ayrlmasna, BM ile adhesiv etkile4imlerinin kaybnn sebep oldu3u, ve bu ayrlmann protein szntsna neden oldu3u hipotezi vardr. GLOMERÜLER HASTALIIN GEL3MES Glomerüler hasarn geli4mesi, renal hasarn ba4langçtaki 4iddeti, antijenlerin bulunma süresi, yaps, ki4inin immün durumu gibi de3i4ik faktörlere ba3ldr. Glomerüllerdeki immun kompleks olu4umunun yapsal ve fonksiyonel sonuçlar hiç de3ilse dört faktöre ba3ldr. Depositlerin olu4um yeri; Mesanjial, subendotelial ve subepitelial depozitler, farkl klinik tablolarla kar4mza çkarlar Depositlerdeki immunglobülinlerin biolojik özellikleri; IgG tip 1 ve 3 daha fazla zarar olu4turur. Depositlerin olu4um yeri; insitu ve dola4mdaki immun kompleksler, insitu immun kompleks olu4umu daha nefritojenik Olu4an immun kompleks miktar, a4rlkla olu4an hasar orantl Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 8/ 64

GLOMERÜLER HASAR MEKANZMALARI NON NFLAMATUAR MEKANZMALAR Minimal lezyon hastal3 / fokal segmental glomerüloskleroz ve membranöz glomerülonefritte hücresel proliferasyon ve yangsal infiltrasyon yok ancak glomerüler permiabilitede art4 vardr. Bunlarda hedef visseral epitel hücreleridir. Glomerüler permiabilite faktörü- MLH-*FGS de suçlanmaktadr transplant sonras hzla rekürrens olmas Hastalarn serumunun in vitro olarak normal glomerüllerde hastalk olu4turmas MLH li böbreklerin normal ortamda düzelmesi bu teoriyi desteklemektedir. Nephrin- epitel hücrelerinde bulunan bir determinanttr. Buna kar4 antikorlar, ekspresyonundaki de3i4ikliklerde olan bulgular bu teoriyi desteklemektedir. Kompleman membran atak kompleksi- Membranöz glomerülonefritte membranöz glomerülonefritte C5b-9 glomerüler bariyeri de3i4tiren temel etken olarak görülmektedir. Ancak di3er glomerülonefritlerdede hasar formlarnda etkilidir. NFLAMATUAR MEKANZMALAR Glomerül bazal membrannda subendotelial yada mezenjial immun komplekslerle olu4an glomerüler hasarda genelikle hücresel yant gözlenir. Bu kompleksler inflamatuar olaylar, özellikle kompleman aktivasyonu, sitokin ve kemoatraktif ajanlarn salnmn ba4latr. Bunlar membranöz glomerülonefritten farkl olarak vasküler yaplara ula4r ve dola4mdaki inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve özelliklede mezenjial hücre proliferasyonu ile sonuçlanr. Kompleman aktivasyonu ve sitokinlerin önemi çe4itli yollarla gösterilmi4tir (Kompleman eksikli3i, makrofaj migrasyonu önleyici faktör, anjiotensin II gibi) Hücreler Nötrofiller, baz glomerülonefrit tiplerinde glomerülü infiltre eder. Bu büyük oranda kompleman aktivasyonuna ba3l olarak karakteristik ajanlarn (özellikle C5a) ve kemokinlerin (IL-8) sonucundadr. Ayrca adezyon molekülleride etkilidir. Nötrofiller, proteazlar salarak glomerül bazal membran ykmna, oksijen kaynakl serbest radikaller salarak hücre hasarna ve ara4idonik asit metabolitleri salarak glomerül filtrasyon hznda azalmaya neden olurlar. Makrofajlar, antikor ve hücre araclkl reaksiyonlarda glomerülü infiltre ederler ve uyarldklarnda biyolojik olarak aktif birçok molekülün salnmna yol açarlar. Nötrofil etkilerini gösterdikleri gibi doku faktörleride salglarlar. Lenfositler ve NK hücreler antikor ve hücre araclkl reaksiyonlarda makrofajlarla birliktedir ve sitokinler ile olaya katkda bulunurlar. Trombositler immün aracl hasar srasnda glomerüllerde birikirler, trombositlerden salnan eikosonoidler ve büyüme faktörleri glomerülonefritlerin birçok bulgusunun olu4masna katkda sa3layabilirler. Mezengial hücreler uyarldklarnda birçok inflamatuar mediatörün örne3in serbest radikallerin, sitokinlerin, büyüme faktörlerinin, eikosonoidlerin, nitrik oksit ve endothelin'in olu4umuna yol açarlar. Lökositik infiltrasyonun yoklu3unda bu ajanlar glomerülde inflamatuar cevab ba4latabilirler. Soluble mediatörler Neredeyse bütün inflamatuar kimyasal mediatörlerin hepsi glomerül hasarnda rol alr. Kompleman komponentleri; Kemotaktik komponentler lökositlerin migrasyonuna yol açarak saylarn artrr. C5b-C9, hücre lizisine yol açar, mezengial hücrelerin oksidan, proteaz ve di3er Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 9/ 64

mediatörleri üretmesini uyarr. Nötrofiller olmasada C5b-C9 membranöz glomerülonefritte proteinüri ye sebep olabilir. Eikosanoidler, nitrik oksit ve endotelin hemodinamik de3i4ikliklerde i4e kar4r. Sitokinler, özellikle interlökin-1 ve tümör nekroz faktörleri, lökosit adezyonuna neden olur. Monosit kemoatraktant protein-1 (MCP-1) gibi kemokinazlar lenfositin içeriye ak4n artrr. Büyüme faktörlerinden platelet-derived growth faktor, mezengial hücre proliferasyonunda, Transforming growth factor \ (TGF-\) kronik hasarda, glomerüloskleroza götüren ekstrasellüler matriks birikimi ve hyalinizasyonda önemli rol alr. Koagulasyon sistemi de glomerüler zedelenmede bir mediatördür. Glomerülonefrit lerde glomerülde sklkla fibrin bulunur. Bowman mesafesine fibrin szar, hücre proliferasyonuna (kresente) yol açar. GLOMERÜLER HASTALIKLARIN LERLEMESNDE MEKANZMALAR Hmmunolojik mekanizmalar ve mediatörler hasar ba4latmaktadr. Ancak hasarn akibeti renal hasarn ba4langçtaki 4iddeti, antijenlerin yaps ve kalcl3, ki4inin immunolojik durumunuda içeren birçok faktöre ba3ldr. Glomerüler olsun veya olmasn herhangi bir böbrek hastal3 glomerüler filtrasyon hz, fonksiyone nefron saysnn azalmas ve son dönem böbrek hastal3na ilerler. Bu ilk uyaran veya altta yatan hastal3n aktivitesinden ba3mszdr. Hki temel histolojik de3i4iklik renal hasarn ilerlemesi ile ilgilidir. Fokal segmental glomerüloskleroz Primer hastalk glomerüler olmasa bile hasar olan olgularda sekonder olarak proteinüri geli4ir. Glomerüloskleroz ba4langçta adaptif de3i4iklik olarak etkilenmemi4 glomerüllerde görülür. Benzer deneysel model ratlarda subtotal nefrektomi sonrasnda kompansatuar hipertrofi ile gösterilmi4tir bunlarda proteinüri ve glomerüloskleroz, daha sonrada total glomerüloskleroz ve üremi geli4ir. Glomerüler hipertrofi sklkla sistemik hipertansiyonunda oldu3u hemodinamik de3i4iklikler ile karakterizedir. Skleroza ilerleyen olaylara endotel ve epitel hasar, proteinlere kar4 artm4 glomerüler geçirgenlik ve mezenjial matrikste protein ve fibrin birikiminin neden oldu3u dü4ünülür. Bunu mezenjial hücre artm ve lökosit infiltrasyonu ekstra sellüler matrikste azalm4 depozisyon ve glomerüloskleroz takip eder ve ksr bir döngü olu4turur. Kronik inflamasyon ve fibrozisin bir çok aracs özellikle TGF \ sklerozda rol oynar. Tübülointerstisyel hasar Tübüler hasar ve interstisyel yangsal infiltrasyonla ortaya çkan tübülointerstisyel hasar birçok akut ve kronik glomerülonefritin komponentidir. Anti GBM de oldu3u gibi infiltrat çapraz reaksiyon veren antikorlar yada gecikmi4 hipersensitivite reaksiyonu ile ilgilidir. Bazen diabetteki gibi immun olmayan glomerüler hasarn progresyonuna neden olur. Renal fonksiyondaki azalma sklkla glomerüler hasarn 4iddetinden çok tübülointerstisyel hasarn geni4li3i ile daha iyi korelasyon gösterir. Tübülointerstisyel hasara sklerotik glomerülün distalindeki iskemi, payla4lm4 antijenlere immun reaksiyon, fosfat veya amonyum birikimini içeren birçok faktör neden olablir. Ancak çal4malar proteinürinin tübüler hücre yap ve fonksiyonuna etkisi üzerinde toplanm4tr. Proteinüri direkt tübüler hücre hasar ve aktivasyonuna neden olur. Aktive tübüler hücreler adezyon molekülleri ekspresse eder ve interstisiyel fibrozise kar4an proinflamatuar sitokin ve büyüme faktörleri salglar. Tübüler etkiler olu4turan filtre proteinin komponentleri sitokinler, kompleman proteinleri, immunoglobülinler, demir ve lipitlerdir. GLOMERÜLONEFRTLERDEK TEMEL HSTOLOJK DE3KLKLER Glomerülonefritlerde lezyonlar hangi mekanizma ile olu4ursa olu4sun, mikroskobik bulgular snrldr ve birbirine benzer. Çe4itli GN' ler bir veya birkaç temel histolojik de3i4ikli3in bir araya gelmesi ile tanmlanrlar. Hipersellülarite glomerüldeki hücre saysnn art4 Hücre proliferasyonu: Mezenjial, endotelyal ve epitelyal hücreler prolifere olabilir. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 10/ 64

YangFsal hücre infiltrasyonu: Genellikle nötrofiller ve monositler, baz lenfositler. hastalklarda Kresent oluhumu: Bowman mesafesinde parietal epitel hücreleri ile lökositlerin birikimi. Kresentik yant fibrinin ou4turdu3u dü4ünülür. Bazal membran kalfnlahmasf: En iyi PAS boyal preparatlarda görülür. Bazal membrann kendisi kalnla4abilir (diabetik glomerülosklerozis), bazal membrann epitelyal veya endotelyal yüzünde veya bazal membrann içinde presipite olmu4 proteinler nedeniyle elektron-dens bir birikim görülebilir. Elektron dens birikim genellikle immünkompleksler olmakla birlikte, fibrin, amiloid, kriyo globulin de ayn görünümü verebilir. Epitelyal ayaksf çfkfntflarfn kaybf: Sadece elektron mikroskobunda görülebillir. Özgün bir bulgu de3ildir. Glomerül kapiller duvarndan protein szntsnn fazla oldu3u bütün durumlarda ortaya çkt3 dü4ünülmektedir. Hyalinizasyon ve sklerozis: Hyalinizasyon terimi 4k mikroskobunda, glomerüllerde biriken pembe homojen bir materyali ifade etmek için kullanlr. Bu artm4 mezejial matriks veya bazal membran maddesi olabilece3i gibi çökmü4 plazma proteinleride olabilir. Bu de3i4iklik glomerül yuma3nn obliterasyonuna ve giderek sklerozise yol açar. Baz durumlarda, hyalinizasyon, sklerozis ve fibrozis ayn anlamda kullanlmaktadr ancak kollagene ve histokimyasal özelliklere göre bu durum ayrt edilebilinir. TANIMLAMALAR Lezyonlarn glomerüllerde ki da3lmna göre de3i4ik tanmlamalar kullanlr Diffüz: Tüm glomerüller tutulmu4tur, Fokal: Baz glomerüller tutulmu4tur, Segmental: Tutulan glomerülün sadece baz segmentleri veya segmenti etkilenir; Global: Tutulan glomerülün tümü -tamam etkilenir. GLOMERÜLONEFRTLERDE GÖRÜLEN KLNK SENDROMLAR Anlatlan farkl mekanizmalar ile olu4an glomerülonefritlerin klinik semptomlar da ayn histopatolojisinde oldu3u gibi, bir veya bir kaç bulgunun biraraya gelmesi ile tanmlanan snrl sayda sendromdan ibarettir. Baz glomerülonefritlerde sadece mikroskobik görünüme bakarak klinik bulgular 4a4maz bir 4ekilde tahmin etmek mümkündür. Bunun tersi de geçerli olmakla birlikte sadece klinik bulgular ile veya sadece histolojik bulgular ile glomerülonefrit ayrc tans yapmak hastanza zarar verebilir. Elbete bunun istisnalar vardr! 1- Akut nefritik sendrom 2- Hzla ilerleyen glomerülonefrit 3- Nefrotik sendrom 4- Asemptomatik proteinüri ve/veya hematüri 5- Kronik böbrek yetmezli3i Bu tablolar d4nda akut böbrek yetmezli3i (glomerüler ve tübülo interstisyel yada böbrek d4 nedenler), ta4 ve idrar yolu enfeksiyonu bulgularda saptanabilir. Akut nefritik sendrom Akut ve ço3unlukla makroskopik hematüri (eritrosit silendirleri ile birlikte) Azotemi Oligüri Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 11/ 64

Hafif-orta 4iddette hipertansiyon De3i4ken proteinüri ve ödem (nefrotik sendrom düzeyinde de3il) Bu klinik tablo mikroskopik olarak proliferatif glomerülonefritler (post enfeksiyöz GN, membranoproliferatif GN, Ig A nefropatisi gibi) ile birliktedir. HFzla ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly progressive GN - RPGN) Akut nefrit Proteinüri Akut böbrek yetmezli3i (A3r oligüri ya da anüri ile birkaç hafta/ay içinde geli4en irreverzible böbrek yetmezli3i) Bu klinik tablo mikroskopik olarak kresentli glomerülonefrit ile birliktedir. Crescent=Hilal (ayça). Bazen akut proliferatif glomerülonefrit tede görülebilir. Nefrotik sendrom Massif proteinüri > 3,5 gr/gün (çocuklarda daha az) Hipoalbüminemi < 3 gr/dl Generalize ödem Hiperlipidemi - lipidüri Bu klinik tablo mikroskopik olarak hücresel proliferasyon olmayan glomerüler patolojiler (membranöz GN, minimal lezyon hastal3, Fokal segmental glomerüloskleroz, amiloidoz gibi) ile birliktedir. Asemptomatik hematüri ve/veya proteinüri Glomerüler hematüri Subnefrotik proteinüri Bu klinik tablo mikroskopik olarak yangsal hücre olmayan veya sadece mezengial hücre artm olan glomerüler patolojiler veya konjenital hastalklar (Ig A nefropatisi, SLE tip II, Alport ve Fabry hastal3 gibi) ile birliktedir. Kronik böbrek yetmezli*i Yllarca süren, ilerleyen azotemi ve üremi. Bu tabloya sadece glomerüler hastalklar de3il tübülointerstisyel hastalklar, vasküler hastalklar, konjenital nedenler, üriner traktüs patolojileri gibi birçok farkl faktör neden olabilir. GENEL KURALLAR De3i4ik morfolojiler benzer klinik semptomlarla görülebilir; Nefritik sendrom- hematüri; PEGN, MPGN, Ig A nefropatisi veya Nefrotik sendrom; MLH, MGN, Amiloidoz gibi Ayn hastalk farkl morfolojilerde olabilir Ig A nefropatisi ve SLE böbrek tutulumunda oldu3u gibi. Bir morfolojik görünüm farkl hastalklarda olabilir. Membrano proliferatif glomerülonefrit (MPGN); idiopatik, IgA nefropatisinde, Post enfeksiyöz GN (HCV, HBV dahil), SLE, Endokardit te oldu3u gibi Bu ko4ullarda böbrek biopsisi spesifikli3i tart4labilirsede tan için en güvenilir metoddur ve prognostik verileri sa3lar. Ancak biopsi KLHNHK ve LABORATUVAR bulgular 43nda I4k, Hmmunflöresan ve/veya Elektron MHKROSKOBHK yöntemlerin kombinasyonu ile de3erlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3 rd ed. 1998 Appleton & Lange USA. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 12/ 64

2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7 th ed. 2005 W.B. Saunders Co. USA. 3. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology. 7 th ed. 2002 WB Saunders Co. USA 4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2 nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK. 5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4 th ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK. 6. Couser WG, Pathogenesis of damage in glomerülonephritis UpToDate version 11.3 7. JAN J. WEENING, Glomerülar patterns of injury, World Congress of Nephrology June, 2003 WEB SLHDE Glomerüler hasar mekanizmalar Hmmun kompleks lokalizasyonuna göre morfolojik ve klinik bulgular Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 13/ 64

PRMER GLOMERÜL HASTALIKLARININ PATOLOJS Proliferatif glomerülonefritler (1 Saat) Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, saitsen@med.ege.edu.tr Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler Bu dersten önce normal glomerüler yap, ve immunolojik mekanizmalar tekrarlanm4tr ve bilindi3i dü4ünülerek glomerüler hastalklarn patolojik özellikleri anlatlacaktr. ÖRENME HEDEFLER BLG Bu dersin sonunda ö*renci ; Bu dersin amac glomerülonefritlerin patogenez morfoloji - klinik bulgu - tedavi bütünlü3ü içinde ö3renilmesidir. 1. Glomerül hastalklarnn genel snflandrlmas 2. Patogenez ile histolojik/immünohisto4imik görünümün ili4kisi. 3. Histolojik/immünohisto4imik görünümün temel klinik bulgular/semptomlar ile ili4kisi bilinecektir. Glomerülonefritlerle ilgili ayrntl klinik bilgilendirme, tedavi ve prognoz klinik derslerde de verilecektir, BECER: Derslerde gösterilen resimlerde temel lezyonlarn 4k mikroskobunda nasl görülece3ini; kresent, hücresel proliferasyon skleroz gibi temel lezyonlarn normal görünümden farknn bilinmesi ve tanmlanabilmasi sa3lanacaktr. DERS ÇER GLOMERÜL HASTALIKLARI Kronik böbrek yetmezli3inin en önemli nedenlerinden biri, kronik glomerülonefrittir. Glomerüller çok saydaki de3i4ik faktör ile ve sistemik hastalklarn seyri srasnda zedelenebilir. Sistemik lupus eritematozis (SLE) gibi immünolojik hastalklar, hipertansiyon ve poliarteritis nodoza (PAN) gibi damar hastalklar, diabetes mellitus gibi metabolik hastalklar, Fabry hastal3 gibi kaltsal hastalklar glomerülleri etkiler. Böyle glomerül hastalklarna, sekonder glomerül hastalklar denir. Böbre3in tutulan tek organ veya tutulan esas organ oldu3u di3er glomerül hastalklarna ise primer glomerülonefritler denir. Glomerüler hastalklar kabaca a4a3daki gibi snflanabilir. Farkl kaynaklarda de3i4ik snflamalar gözlenebilir. Primer glomerülonefrit dedi3imiz durumlarda altta yatan bir etioloji belirleyemedi3imiz glomerülonefrit formu oldu3unu hatrlamak gereklidir. Daha önce belirti3imiz gibi primer glomerülonefritlerdeki morfolojik görünümler sekonder olarak enfeksiyonlara veya sistemik hastalklara e4lik edebilir. Bu nedenle klasifikasyonlar bazen karma4k bir hal alabilmaktedir. Her bir primer yada idiopatik histolojik formun altnda sekonder ve/veya sistemik hastalk yada biirliktelik gösterebilece3i durum olabilece3i aklda tutulmaldr ve klinik olarak ekarte edilmelidir. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 14/ 64

Tablo 1; Glomerüler hastalklarn snflandrlmas Primer glomerülonefritler Akut diffüz proliferatif glomerülonefrit (GN) Poststreptokoksik Poststreptokoksik olmayan Hzla ilerleyen (kresentik) GN Membranoproliferatif glomerülonefrit Ig A nefropatisi Fokal proliferatif glomerülonefrit Sistemik hastalfklar- Birliktelikler Sistemik lupus eritematozis (SLE) Diabetes mellitus Amiloidozis Goodpasture sendromu Anti-glomerüler bazal membran hast. Bakteriel endokardit Vaskülitler (küçük damar vaskülitleri) Poliarteritis nodoza (PAN) Wegener granülomatozisi Henoch-Schönlein purpuras Membranöz glomerülonefrit Minimal lezyon/de3i4iklik hastal3 Mezangial proliferatif glomerülonefrit Fokal segmental glomerülosklerozis Kronik glomerülonefrit KalFtFmsal bozukluklar Alport sendromu Fabry hastal3 Hnce membran hastal3 Konjenital nefrotik sendromlar PROLFERATF GLOMERÜLONEFRTLER Glomerüllerde inflamatuar de3i4iklikler ve klinik olarak akut nefrit tablosu ile karakterizedirler. AKUT PROLFERATF (POSTSTREPTOKOKAL, POSTENFEKSYÖZ) GLOMERÜLONEFRT ve NONSTREPTOKOKKAL AKUT GN (POSTENFEKSYÖZ GN) Genel bilgiler - Oldukça sk görülen bir glomerül hastal3dr. - Ço3unlukla solunum yollarnn, bazen de derinin streptokokal bir enfeksiyonundan 1-4 hafta sonra ortaya çkar. - En sk 6-10 ya4larndaki çocuklarda görülür ama her ya4ta ortaya çkabilir. - Ba4langc ço3unlukla anidir ve akut nefritik sendrom klini3i ile kar4mza çkar - NONSTREPTOKOKKAL AKUT GN (POSTENFEKSHYÖZ GN) - Di3er bakteriel hastalklar (stafilokok endokarditi, pnömokok pnömonisi, meningokoksemi), - Viral hastalklar (HBV, HCV, kabakulak, HIV, varisella, infeksiyoz mono nükleoz), - Parazitik enfeksiyonlar (toxoplazma, plazmodium) bu görünüme yol açabilirler. Etyoloji ve patogenez - Olgularn %90' ndan fazlasnda tip 1, 4 ve 12 (hücre duvar M proteini) grup A betahemolitik streptokoklar nefritten sorumludur. - Bu hastalk bir immün kompleks nefritidir 1- Latent period var, 2- Streptokokal egzoenzimlerin (ör: antistreptolizin-o) titraj yükselir, 3- Serum kompleman seviyesi dü4er, 4- HF incelemede glomerüllerde granüler immünglobülin, kompleman birikimi saptanr, 5- Elektron mikroskopunda subepitelyal depozitler izlenir. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 15/ 64

- Glomerüllerde çe4itli streptokokal sitoplazmik antijenler saptanm4tr ama hangi streptokokal antijenin asl sorumlu oldu3u bilinmiyor. Morfolojik bulgular Makroskopik bulgular: Glomerüllerin akut yangsal rüptürüne ba3l olarak böbrekte minik pete4iler görülür. Mikroskopik bulgular: Glomerüllerde endotelyal ve mezenjial hücre proliferasyonuna e4lik eden nötrofilik lökosit ve monosit infiltrasyonuna ba3l olarak diffüz, global hipersellülerite (1) ile endotel hücrelerinde ki 4i4me (2) sonucunda kapiller lümen obliterasyonu ve iri hipersellüler, nispeten kansz glomerüller görülür. Hntestisyel ödem ve yangsal infiltrasyon ile tübüllerde eritrosit silendirleri saptanabilir. mmünofluoresans (F) mikroskopisi: Bazal membran boyunca ve mezenjiumda granüler immünglobülin ve kompleman depozitleri (birikimi) saptanr. Bu birikim genellikle fokal ve seyrektir. Elektron mikroskopisi (EM): Subepitelyal "kambur" lar (yani biriken immünkompleksler) yansra bazen subendotelyal ve intramembranöz depozitler de görülebilir. Olgularn büyük ço3unlu3unda glomerüler de3i4iklikler hastal3n ba4langcndan 4-6 hafta sonra gerilemeye ba4lar. Ama baz olgularda aylarca sürebilir (mezenjioproliferatif glomerülonefrit). Böyle de3i4ikliklerin uzun süreli olmas, kronik glomerülonefrite gidi4in habercisi olabilir. Klinik - Çocuklarda klasik olarak bo3az enfeksiyonunun iyile4mesinden 1-2 hafta sonra halsizlik ate4, bulant, oligüri ve hematüri (isli ya da kakao renginde idrar) geli4ir. - Hdrarda eritrosit silendirleri en diagnostik bulgulardan biridir. - Proteinüri genellikle hafiftir (1gr/gün'den az) ama 3 gr'a hatta nefrotik s. düzeyine ula4abilir. - Ödem yalnzca preorbital olabilir ama daha sonra ilerleyebilir. - Hipertansiyon genellikle hafif yada orta 4iddettedir. - YetiHkinlerde ba4langç daha atipiktir; birdenbire hipertansiyon ya da ödem geli4ir ve genellikle kan üre nitrojeni de yükselmi4tir. - Nefritojenik streptokokal enfeksiyon epidemilerinde GN tamamen asemptomatik olabilir ve ancak mikroskopik hematüri taramalar ile saptanabilir. - Önemli laboratuar bulgular, ASO ve di3er ekzoenzim titrajlarnda artma (1), serum C3 konsantrasyonunda dü4me (2), serumda kryoglobülinlerin varl3dr Klinik gidih - Hasta çocuklarn %95' inden ço3u kendili3inden ya da su ve tuz dengesini korumaya yönelik konservatif tedaviyle iyile4ir. - Baz çocuklarda hafif klinik ve histolojik bulgular haftalarca hatta aylarca devam edebilir. - Ama hasta çocuklarn %1 kadar iyile4mez, a3r bir oligüri geli4mesi ile hastalk RPGN'e dönü4ür. - %1-2' sinde de hastalk yava4 yava4 kronik glomerülonefrite ilerler. Uzam4 ve kalc proteinüri, anormal GFR kötü gidi4e i4aret eder. - Yeti4kinlerde prognoz biraz daha kötü gibidir. Epidemilerde prognoz iyi olmakla birlikte sporadik olgularn ancak %60' çabucak iyile4ir. %40' nda, geç iyile4me, RPGN, kronik GN'e gidi4 görülür. KRESENTL (HIZLA LERLEYEN) GN (RPGN) R: Rapidly, P: Progressive, G: Glomerülo, N: Nephritis RPGN klinikopatolojik bir sendromdur. iddetli glomerüler hasar ile birliktedir. Sadece böbrek tutulumu olabilece3i gibi sistemik hastalklarla birliktelik gösterebilir. Histopatolojik görünüm nedenine baklmakszn karakteristiktir. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 16/ 64

Histopatoloji Kresentler (ekstra kapiller GN) ile karakterizedir. Kresentler, glomerülün parietal epitelyal hücrelerinin ve Bowman kapsülünün proliferasyonu ile e4lik eden monosit ve makrofaj infiltrasyonu sonucunda ortaya çkar. Olayn zamanna göre sellüler, fibrosellüler, fibröz olarak belirlenebilir, bu durum tedaviye yant ve prognozu da gösterebilir. Klinik Renal fonksiyonlarda hzla azalma, ço3unlukla a3r bir oligüri anüri birkaç hafta-ayda böbrek yetmezli3i geli4ir. Hematüri sktr, proteinüri de3i4kendir. Hipertansiyon ve ödem klinik bulgulara e4lik edebilir. Ayrca e4lik eden hastal3a göre sistemik di3er bulgular olabilir. RPGN aslnda klinik bir tanmlama olup üç grup glomerül hastal3nda da ortaya çkabilir. 1- Hdyopatik (sadece böbrek bulgular mevcut) 2- Sistemik hastalklar e4li3inde; Goodpasture sendromu, SLE, Vaskülit (ör: mikroskobik polianjitis, Wegener granülomatozisi, Henoch- Schönlein purpuras, essensiyel kryoglobülinemi) 3- Poststreptokokal (postenfeksiyöz) GN POSTENFEKSYÖZ RPGN Çocuklarda nadir ama yeti4kinlerde biraz daha sk. Tüm RPGN tiplerinde prognoz kötüdür, ama bu tipte di3erlerinden biraz daha iyidir. Hastalarn yars sürekli dializ ya da transplantasyonu gerektirmeyecek kadar renal fonksiyon kazanabilir. DYOPATK RPGN RPGN' li hastalarn %50 si idyopatiktir; bu hastalarda; Tip I; %25 : Lineer depozisyon- antigbm hastal3 (Goodpasture sendromu) Tip II; %25 : Granüler depozisyon- PEGN formu (SLE) Tip III; %50 : Depozisyon yok Pauci Hmmun form, Anti nötrofilik sitoplazmik antikorlarla birlikte.- böbrekte snrl vaskülit, (mikroskobik PAN, Wegener granulamatozu) Bu nedenle idipatik RPGN nin farkl etiopatogenezler sonucunda ortaya çkt3 dü4ünülüyor. Buna ba3l olarak sekonder nedenler dikkatle ara4trlmal veya böbrekte snrl sistemik hastalk bulgular akla gelmelidir. Lineer pozisyon olan ancak akci3er bulgular olmayan olgular antiglomerül bazal membran hastal3 olarak adlandrlmakta, akci3er bulgular ile birlikte GOOD PASTURE SENDROMU olarak de3erlendirilmektedir. Bu durum ve tedavi yakla4m sekonder glomerüler hastalklarda anlatlacaktr. MEMBRANOPROLFERATF GN (MPGN) MEZANJOKAPLLER GN Genel bilgiler Bazal membran kalnla4mas ve hücre (özellikle mezanjial) proliferasyonu ile karakterizedir. Tüm idyopatik nefrotik sendrom olgularnn %5-15 'inden sorumludur. Klinik Salt hematüri ve/veya Non-nefrotik proteinüri yansra Nefrotik veya nefritik sendrom klini3i ile kar4mza çkabilir. Morfoloji Glomerüller: 1-Hipersellüler (mezanjial hc. proliferasyonu+lökosit inf.+kresentler) 2-Hiperlobüler (mezenjial hücre proliferasyonu ve matriks art4) 3-Iri Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 17/ 64

GBM: 1-Kalnla4m4 2-Çift konturlu (tramvay ray görünümü- reduplikasyon yarlma) görünür. Buna mezanjial interpozisyon denir. F ve EM bulgularf üç farkl tip MPGN oldu3unu dü4ündürmektedir. Tip I MPGN, olgularn 2/3' sinden sorumludur. EM`da subendotelyal depozitler, HF' da granüler immünglobülin, C3 ve komplemann komponentleri (C1q, C4) izlenir. Bu nedenle bir immün kompleks nefriti oldu3u dü4ünülür. Tip II MPGN, olgularn 1/3` inden sorumludur. erken EM`da lamina densa'da ne oldu3u bilinmeyen, 4erit tarznda, çok yo3un bir birikim (yo3un depozit hastal3) izlenir ama HF` da yo3un depozitlerde bir 4ey yoktur. Bazal membrann her iki yüzünde düzensiz granüler - lineer C3 birikimi odaklar, mezangiumda sirküler C3 kümeleri (mezanjial halkalar) izlenir. Hmmünglobülin ve C1q, C 4 yoktur. Tip III MPGN olgularn az bir ksmnda ve MGN özellikleri ile birlikte ara bir formdur. Supepitelial ve supendotelial birikimler GBM de3i4iklikleri ile birliktedir. Patogenez Tip I MPGN, immün kompleks nefritidir ve komplemann hem klasik hem de alternatif yoldan aktivasyonu söz konusudur. Tip II MPGN, de komplemann alternatif yoldan aktivasyonu (bakteriel polisakkaritler, endotoksin, Hg A agregatlar, vs.) söz konusudur. Hastalarn hepsinin serumunda C3 nefrotik faktör (C3NeF) ad verilen ve alternatif C3 konvertaza yönelik Hg G snf bir oto antikor vardr. C3NeF, tpk properdin gibi, aslnda çok labil olan (hemen parçalanan) alternatif C3 konvertazn (C3bBb) stabilize ederek etki süresini uzatr, enzimatik ykmdan korur. C3'ün bu a4r parçalanmas yan sra karaci3erde C3 sentezi de azalm4 oldu3u için bu hastalarda serum C3 düzeyi çok dü4üktür. Klinik seyir - Her iki tipte de spontan remisyonlar azdr. - Hastalk yava4 yava4 ama durmadan ilerler. - Steroidler bu ilerlemeyi büyük ölçüde yava4latabilir. - Baz hastalarda çok sayda kresent ve RPGN tablosu geli4ebilir (genelde tip II de). - Hastalarn yars 10 yl içinde böbrek yetmezli3ine girer. - ÖzeIlikle tip II` de transplante edilen böbreklerde rekürrens 4ans yüksektir. DER GLOMERÜLONEFRTLER IgA NEFROPATS (BERGER HASTALII) Genel bilgiler Mezanjiumda yo3un Hg A depozisyonu ile karakterizedir. Tan ancak HF ile konabilir. En sk görülen GN' lerden biridir. Önemli bir rekürrent makroskopik ya da mikroskopik hematüri nedenidir. Ço3unlukla hafif bir proteinüri de vardr. Bazen NS, nadiren de RPGN olabilir. IgA birikimleri sistemik bir hastalk olan Henoch Schönlein purpurasnda da görülür. Patogenez Genetik ya da akkiz bir anomali sonucunda sindirim ya da solunum yollaryla gövdemize giren çevresel ajanlara (virüs, bakteri, besin proteinleri) kar4 artm4 mukozal HgA sentezi oldu3u ve dola4mdaki HgA agregatlarnn glomerül mezanjiumunda taklmas sonucu komplemann alternatif yoldan aktivasyonu ile glomerüler patolojinin ortaya çkt3 dü4ünülmektedir. Gluten enteropatisinde ve karaci3er hastalklarnda HgA nefropatisinin olmas bunu desteklemektedir. Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 18/ 64

Morfoloji Glomerüller, histolojik olarak son derece de3i4kendir. I4k mikroskopunda, normal, fokal proliferatif GN, mezanjial proliferatif GN, Kresentli GN ile kar4la4abiliriz. Proliferatif lezuonlar skarla iyile4ir ve Fokal segmental glomerüloskleroz görülebilir Karakteristik IF görünümü ile tanya gidilir. Mesengial HgA birikimi belirgindir ve di3er Hg ler azdr. Buna C3 birikimi e4lik eder. Klinik seyir Çocuklarda ve gençlerde mukoza (solunum, sindirim, üriner) enfeksiyonlarndan birkaç gün sonra ortaya çkar. %30-40 I yalnzca mikroskobik hematürili olup %5-10 unda akut nefritik sendrom bulunur. Birkaç ayda bir yinelenen hematüri ataklar ile seyreder. Ba4langç benign'dir ama yava4 yava4 ilerledi3i ve hastalarn yarsnn 20 yl içinde böbrek yetmezli3ine girece3i sanlmaktadr. Transplant sonras rekürrens %20-60 tr. FOKAL PROLFERATF GN --- NEKROTZAN GN (FOKAL GN) Genel bilgiler Histolojik bir antitedir. Baz glomerüllerin baz segmentlerinde proliferasyon, fokal nekroz ve fibrin birikimi olabilir. 1. Sistemik bir hastal3n erken ya da hafif bir belirtisi olabilir (SLE, PAN, Wegener granülomatozisi, Goodpasture sendromu, Hench-Schönlein purpuras,) 2. HgA nefropatisi gibi bir hastal3n komponenti olabilir. 3. Sistemik veya di3er glomerüler hastalklar olmakszn primer olabilir Klinik -Rekürrent makroskopik ya da mikroskopik hematüri ile non-nefrotik proteinüri -Bazen de nefrotik sendrom ile ortaya çkar. KAYNAKLAR 1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3 rd ed. 1998 Appleton & Lange USA. 2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7 th ed. 2005 W.B. Saunders Co. USA. 3. Kumar V, Cotran RS, Robbns SL: Basic Pathology. 6 th ed. 1997 WB Saunders Co. USA 4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2 nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK. 5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4 th ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK. 6. Hricik DE, et al. Glomerulonephritis. New Eng J Med 1998; 339:888-899 Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 19/ 64

PRMER GLOMERÜL HASTALIKLARININ PATOLOJS Nonproliferatif glomerülonefritler (1 Saat) Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, saitsen@med.ege.edu.tr Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler Bu dersten önce normal glomerüler yap, ve immunolojik mekanizmalar tekrarlanm4tr ve bilindi3i dü4ünülerek glomerüler hastalklarn patolojik özellikleri anlatlacaktr. ÖRENME HEDEFLER BLG Bu dersin sonunda ö*renci ; Bu dersin amac glomerülonefritlerin patogenez morfoloji - klinik bulgu - tedavi bütünlü3ü içinde ö3renilmesidir. 1. Glomerül hastalklarnn genel snflandrlmas 2. Patogenez ile histolojik/immünohisto4imik görünümün ili4kisi. 3. Histolojik/immünohisto4imik görünümün temel klinik bulgular/semptomlar ile ili4kisi bilinecektir. Glomerülonefritlerle ilgili ayrntl klinik bilgilendirme, tedavi ve prognoz klinik derslerde de verilecektir, BECER: Derslerde gösterilen resimlerde temel lezyonlarn 4k mikroskobunda nasl görülece3ini ve proliferasyon olmayan glomerülonefritlerin normalden farknn bilinmesi ve tanmlanabilmasi sa3lanacaktr. DERS ÇER NONPROLFERATF GLOMERÜLONEFRTLER NEFROTK SENDROM; Nonproliferatif glomerülonefritlerin büyük ksm nefrotik sendrom ile kar4mza çkar. Ba4latc olay plasma proteinlerine kar4 artm4 geçirgenli3e neden olan glomerül kapiller duvar de3i4ikli3idir. Bu yapsal veya fizikokimyasal de3i4iklikler sonucunda görülebilir. Nefrotik sendromun bulgular ve özellikleri daha önce anlatlm4tr. Nefrotik sendromun altnda yatan hastalklar çocukluk ve eri4kin dönemde farkllk gösterir (tablo ), Sistemik olanlarn ba4lca nedeni, diabetes mellitus SLE ve Amiloidozis tir. Tablo ; Nefrotik sendrom nedenleri Çocuk %95' i primerdir Yeti4kin, %60' primerdir, MGN %5 %40 MLH %65 %15 FSG %10 %15 MPGN %10 %7 DHcER %10 %23 Sait EN E.Ü:T.F.,.3 Snf, üriner sistem patolojisi 20/ 64