OLGU OLGU 11 11 Tünel Açma İşinde Çalışan Akut Silikozisli Olgu 81 Tünel Açma İşinde Çalışan Akut Silikozisli Olgu Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Canan Demir, Cebrail Şimşek Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara OLGU Ellibeş yaşında erkek, öksürük ve balgamla karışık kan gelmesi yakınması ile acil servise başvuran hasta pnömoni ön tanısı ile göğüs hastalıkları kliniğine yatırılıp ampirik antibiyotik tedavisi başlanmış. Yapılan brokoskopisinde bronş lavajı sitolojik incelemesinde lenfosit ile kaplı proteinöz zeminde antrakoz ve hemosiderin pigmenti içeren histiyositler saptanmış. Transbronşiyal biyopsi patoloji sonucunun da anrakotik akciğer parankimi ile uyumlu saptanması üzerine pnömokonyoz şüphesi ile hasta ileri tetkik amacıyla meslek hastalıkları kliniğimize devredildi. Hastanın özgeçmişinde psöriazis dışında özellik yoktu. 40 yıl/paket gün sigara öyküsü mevcuttu. Hobi ya da yaşadığı çevre açısından özellik yoktu. Meslek öyküsünde ilk çalışmaya 16 yaşında inşaat işçisi olarak çalışmaya başlamıştı. Duvar ustaları ve sıvacıların yanında getir-götür işlerinde sigortasız olarak aralıklı beş yıl çalışmıştı. Otuzbeş yıl tünel açma işçisi olarak sigortalı çalışmaktaydı. Delme-patlatma yöntemi ile kazı yapmakta ve darbeli matkapla ıslak-kuru çalışma yapmaktaydı. Maske kullanımı yoktu. Ara ara baret ve eldiven kullanmaktaymış. Mesleğe bağlı çimento ve sıva tozları, çevresel asbest, silika tozu, gürültü, vibrasyon, ultraviyole, soğuk ve sıcağa maruziyeti mevcuttu. Hasta son iki ay içinde dinamitle patlatma işi yapmış, yoğun toz ve dumana maruz kalmıştı. Çalışma arkadaşlarında işe bağlı hastalık öyküsü yoktu.
82 Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Canan Demir, Cebrail Şimşek Resim 1: Akciğer grafisi. Fizik bakısında sırtta skuamlı döküntüleri ve solunum sistemi muayenesinde solunum seslerinin azalması dışında diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuar bulgularında sedimantasyonu 64, C-reaktif protein düzeyi 6,6 mgr/dl, teksifle 6 kez balgam ARB si negatifti. Solunum fonksiyon testinde hafif restriksiyonu mevcuttu. DLCO düşük saptandı. Akciğer grafisinde sol orta ve alt zonda belirgin bilateral yamalı infitrasyonları ve yer yer nodüler alanlar mevcuttu (Resim 1). Toraks tomografisinde mediasten penceresinde mediastinal ve hiler büyüğü 13 mmlik lenfadenopatileri mevcuttu. Parankiminde her iki akciğerde üst loblarda belirginleşen santral kesimleri daha fazla etkileyen yer yer konsolide buzlucam yoğunlukta nodüler yamalı infiltrasyon alanları gözlendi (Resim 2). Hastanın PET/CT bulgularında sol akciğer apikoposteriordaki konsolide alanın SUVmax ının 7,73 olması üzerine hastaya olası malignete açısından EBUS u yapıldı, ancak Resim 2: Toraks tomografisi parankim kesiti.
OLGU 11 Tünel Açma İşinde Çalışan Akut Silikozisli Olgu 83 reaktif lenfnodları olarak değerlendirilerek biopsi gerekli görülmedi. Radyolojik bulgularının tipik pnömokonyoz görünümü olmaması hipersensitivite pnömonisi, akciğer kanseri, alveolar hemoraji sendromu, sarkoidoz, tüberküloz, silikozis, kollagen doku hastalıkları ayırıcı tanısı açısından açık akciğer biopsisi yapıldı. Patolojinin mikroskobik bulguları alveol lümeninde PAS + proteinöz materyal depolanması, interstisyumda belirgin bronkovasküler yapılar çevresinde antrakoz pigment birikimi, trikrom boyamasında vasküler yapılar çevresinde subplevral alanda fibrozis gözlenmesi üzerine bulgular Pulmoner Alveolar Proteinozis ile uyumlu olarak raporlandı. Hastaya Akut Silikozis, Mesleksel tanısı konulup Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirilmek üzere sağlık kuruluna sunuldu. Tozsuz, dumansız ortamda çalışması uygundur raporu verildi. Hasta bir yıldır takibimizdedir. TARTIŞMA Silikozis, kristal yapıdaki silika tozlarının solunması, akciğerde birikmesi ve akciğerlerde bu tozlara karşı oluşan reaksiyon sonucu akciğerde fibrozis gelişimi ile sonuçlanan mesleksel akciğer hastalığıdır. Kristal halindeki silika doğada üç şekilde bulunur: kuvars, kristabolit ve tridimit. Bu üçü arasında kuvars daha az fibrojenik etki gösterir. Bunun dışında akciğerler için toksik olmayan amorf silis vardır. Silika, farklı kayalar (kum taşı, granit, arduvaz taşı gibi) içerisinde %20 den %100 e kadar değişen oranlarda bulunmaktadır. Silika Latince kökenli olup çakmaktaşı anlamına gelen silex den gelmektedir. Hastalık ilk antik Yunanda tanımlanmıştır. 19. yüzyılda darbeli matkapların maden ocaklarında yaygın kullanılmaya başlaması ile toza bağlı akciğer hastalarından ölüm oranında yükseliş gözlenmiş. 1866 da ilk kez Zenker tarafından pnömokonyoz tanımlanmış ve 1870 de Visconti tarafından silikozis ilk defa kullanılmıştır. Klinik bir antite olarak akut silikozis 1929 da Middleton tarafından kullanılmıştır. Yazar, hastaların maruziyetin başlangıcından 2.5-4 yıl sonra semptomatik hale geldiklerini belirtmiştir. Madenler, taş ocakları, sondaj çalışmaları, tünel açma çalışmaları ve kumlamacılık yapılan iş yerlerinde solunabilir boyuttaki silika partiküllerine maruziyet sonucu hastalık oluşmaktadır. Silikozis ayrıca inşaat işçilerinde, çimento ve beton üretiminde, cam imalatında, yol yapımında, çanak çömlek yapımında, seramik iş kolunda, döküm işlerinde, diş laboratuarlarında, teflon tencere imalatında ve hatta tarımla uğraşanlarda görülebilmektedir. Silika içeren kumun birçok işlemde kullanıma uygun olması ve ucuzluğu nedeniyle kristal silika maruziyeti tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de oldukça yaygındır. Dolayısıyla çok sayıda işçi silikoz riski altındadır. Hastaların tamamına tanı konulamadığı için ve yeterince bildirimi yapılmadığı için hastalığın prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda silikozis prevalansının %6 ila %36.3 arasında değiştiği gösterilmiştir. Meslek Hastalıkları Hastanesinde konulan meslek hastalığı tanıları arasında silikozis %23.1 ile ilk sırada gelmektedir. Madencilik sektöründe sili-
84 Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Canan Demir, Cebrail Şimşek kozis sık görüldüğü için bu sektörde alınan önlemler ve yapılan denetimlerle hastalık sıklığı önemli ölçüde azaltılmıştır. Ancak yine de hastalık görülmeye devam etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) 1.2 milyon kişi silikaya maruz kalmakta, maruz kalan kişilerin yaklaşık %5 inde değişik derecelerde silikosis saptanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan araştırmada Brezilya da taş işlemeciliği yapan işçilerde %50 nin üzerinde olguda silikoz görüldüğü bildirilmektedir. Ülkemizde de kot kumlama işçilerinde yapılan çalışmada işçilerin %53 ünde silikozis belirlenmiştir. Amerika nın en kötü endüstriyel felaketi olarak geçen Batı Virginia da 1930-1931 yılları arasında 2500 tünel işçisinden 764 u akut silikozis nedeniyle hayatını kaybetmiş, 1500 ünde de hastalık bulguları saptanmıştır. Silikozis gelişiminde silikanın kristal yapısı, ortamdaki silika yoğunluğu, maruziyet süresi gibi faktörler rol oynamaktadır. Yüksek düzeyde silikoz maruziyeti olduğunda, maruziyet süresi kısa olsa bile silikozis gelişme riski fazladır. Diğer önemli bir konu da maruziyetin önceden olduğu ve sonlandığı olgularda, zamanla silikozisin gelişebilmesi veya var olan hastalık tablosunun daha da ilerleyebilmesidir. Silikozis, hastalığın oluşum sürecine göre üç klinik tabloya ayrılmaktadır: Akut, akselere ve kronik. Bu klinik tablolar maruziyet yoğunluğunu, latent dönemi ve hastalığın doğal seyrini yansıtmaktadır. Maruziyet ne kadar yoğunsa hastalık tablosu o kadar erken dönemde ortaya çıkar. Akut silikozis en nadir fakat en agressif silikozis formudur. Saf alfa-kuvarsın yüksek konsantrasyonda maruziyetine bağlı birkaç aydan beş yıla kadar olan sürede gelişen histopatolojik olarak alveolar lipoproteinozisi taklit eden antitedir. Son yayınlarda patogenezde tıpkı pulmoner alveoler proteinoziste olduğu gibi GM-CSF eksikliğinin rolü olabileceği bildirilmektedir. Hastalık hızlı seyirlidir ve çoğunlukla fataldir. Akselere silikozis klinik olarak klasik forma benzer. Ancak solunabilir serbest silika düzeyi çok yüksek olduğundan maruziyet başlangıcından hastalık tanısına kadar geçen süre daha kısadır ve 5-10 yıl arasında değişir. Kronik silikozis (klasik form) solunabilir kuvars konsantrasyonunun %30 dan az olan iş yerlerinde daha fazla gelişir. Maruziyet başlangıcından hastalık tanısına kadar geçen süre 10-30 yıl arasında değişir. Patolojik olarak daha çok üst akciğer alanlarını tutan ancak bazallerde de görülebilen subplevral prevasküler nodüllerin ve parankimal fibrozisle birlikte nodüllerin birleşerek konglemerasyon ile büyük fibrotik alanların oluştuğu progresif masif fibrozise yol açan traksiyon atelektazilerinin eşlik ettiği klinik tablodur. Hastamızın maruziyet süresi kronik formu düşündürse de histopatolojik bulguları PAP ile uyumluydu. Ayrıca, hastamızın son iki ayda yoğun toza maruriyet öyküsü vardı ve maske kullanmamaktaydı. İş hijeninin sağlanması, kişisel koruyucu domanımın etkin kullanılması ile 1950 li yıllardan sonra Avrupa ve Amerika da silikozis vakalarında azalma olduğunu göstermiştir. ABD de 1963-2002 yılları arasında silikozise bağlı mortalite hızında %93 oranında azalma olduğu tespit edilmiş.
OLGU 11 Tünel Açma İşinde Çalışan Akut Silikozisli Olgu 85 Kronik ve akselere formda üst loblarda lokalize küçük yuvarlak opasitelerle birlikte, hastalık ilerledikçe nodüller birleşir konglomerat lezyonlar oluştururlar, oluşan fibröz kitleler mediasten ve hiler yapılarda distorsiyonlara, lob destrüksiyonlarına ve hacim kayıplarına yol açar. İntrapulmoner veya mediastinal lenf bezlerindeki egg-shell kalsifikasyon patogonomik bir bulgudur. Akut formda ise daha çok difüz alveoler dolum paterni şeklinde olup orta-alt zonlarda görülme eğilimindedir. Hava bronkogramı içeren konsolide alanlar şeklinde görülebileceği gibi crazy paving paterni de görülebilir. Bizim olgumuzda da üst ve orta lob hakimiyeti olan buzlucam yoğunlugunda santral yerleşimli yamalı infiltrasyonlar mevcuttu. Silikozis tanısında yeterli maruziyet öyküsü ve tipik radyolojik görünüm yeterlidir. Bizim olgumuzun radyolojik görünümü ve maruziyet süresi atipikti ve yapılan tüm bronkoskopik girişimden alınan materyallerden tanı sağlayamadık. Her ne kadar biopsinin hastalığın progresyonuna neden olabileceğini bildiren yayınlar olsa da, hastamızda mediastinal ve hiler lenf nodu tutulumu ve üst lob tutulumunun olması hipersensitivite pnömonisi ve sarkoidoz olasılığını da düşündürmüştür. Silikotüberkülozlu vakalarda balgam ARB nin de negatiflik oranının yüksek olası bu hastada tüberkülozunda dışlanamamasına neden oldu. Ayrıca Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı kristal silikayı 2A karsinojen olarak sınıflandırmış olup hastanın radyolojik bulgularının atipik olması, smoker olması, balgam ve bronş lavaj ARB lerinin negatif olması maligniteyi de düşündürdüğünden hastaya tanısal açık akciğer biopsisi yapılmasına neden oldu. Silikaya maruz kalanlarda akciğer kanserinin nasıl geliştiği bilinmese de bu konuda çok miktarda kanıt vardır. Silika tozuna maruz kalan 3202 işçide yapılan bir çalışmada sigara içenlerde akciğer kanserinin ve silikozisin içmeyenlere göre daha sık olduğu tespit edilmiştir. Hastanın ayırıcı tanısında ayrıca ilaca bağlı interstisyel akciğer hastalığı da düşünüldü ancak hastanın ilaç kullanma öyküsü yoktu. Hematolojik malignitelerden löseminin akciğer tutulumunda da benzer radyolojik bulgulara rastlansa da bizim olgumuzda hastamızın hemodinamisi stabildi ve tam kan sayımında lösemi düşündürecek bir bulgu yoktu. Pneumocystis jerovici pnömonisinde de radyolojik bulgular benzer olsa da hastanın immunsupresyonu yoktu. Kollagen doku hastalıkları ve diffüz alveolar hemoraji ayırıcı tanıları açısından ise gönderilen belirteçler negatifti. Silikozisde hastanın kliniği ve solunum fonksiyonları ile radyolojik bulgular arasında korelasyon yoktur. Solunum fonksiyon testleri normal saptanabilir. Ancak çoğu olguda mix patern söz konusudur. Bizim hastamızın hafif restriksiyonu ve difüzyonda hafif azalması söz konusuydu. Silikozisde esas tedavi silika maruziyetinin sonlandırılmasıdır. Belirli bir tedavisi olmadığından sigara içiminin engellenmesi ve komplikasyonların tedavisi gerekir. Akut silikozisde tüm akciğer lavajı denenen olgular mevcuttur. Steroid tedavisi bazı olgularda kullanılsa da yarar sağladığı gösterilememiştir. Hastamızın kliniği iyi seyrettiğinden ve
86 Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Canan Demir, Cebrail Şimşek hipoksisi ya da solunum yetmezliği tablosu gelişmediğinden tüm akciğer lavajı uygulanmadı. Steroid tedavisinin yararı tartışmalı olduğundan uygulanmadı. Hastaya hafif obtrüksiyonu nedeniyle inhaler bronkodilatör tedavi başlandı. Hastaya en etkin tedavi yöntemi olan ortamdan uzaklaşması için tozsuz, dumansız ve kimyasal buhardan uzakta çalışması uygundur raporu verildi. Hastalığının bildirimi Sosyal Güvenlik Kurumu na yapıldı. PAP lı hastaların yaşam süresi kısa olup iki yıllık sağkalım bildirilmiştir. Bizim hastamız yakınmasız olarak halen takibimiz alındadır. Silikozis tedavi edilebilir değildir, ancak önlenebilir bir hastalıktır. Mühendislik önlemleri korunmada başta gelmektedir. Tozun makineler aracılığıyla vakumlanması önerilmektedir. Diğer bir yöntem de ıslak çalışma yöntemidir. Islak çalışmanın bile toz partikülllerini %50 azalttığı bildirilmektedir. Çalışma alanlarının otomatikleştirilmesi; otomatik kazma, torbalama, programlandırılabilir lojistik kontrollerle ekipman oluşturulması, bilgisayar programlı kazı ve patlatma makinelerinin kullanımı gibi uygulamalar insan maruziyetini azaltabilir. Periyodik ortam toz örneklemesi yapılmalıdır. ABD Mesleksel Güvenlik ve Çalışma Örgütü (OSHA) sekiz saatlik zaman ağırlıklı ortalama maruziyet değeri olarak, izin verilen maruziyet düzeyini 0,10 mg/m 3 olarak belirlemiştir. Ulusal İş Güvenliği ve Sağlığı Enstitüsü (NIOSH) ise bu değeri 0,05 mg/m 3 olarak belirlemiştir. Türkiye de ise bu değer ortam silika oranına göre formülize edilmiştir. Hastamızın çalışma ortamında burada sayılan önlemler yoktu. Çalışanların kişisel koruyucu kullanımları da çok önemli olup bizim hastamız bu konuda bir eğitim almadığı gibi herhangi bir koruyucu da kullanmamaktaydı. Anahtar Bulgular Çalışma ortamındaki silika tozuna maruziyete bağlı silikozis ülkemizde de en sık toza bağlı mesleksel akciğer hastalığıdır. Kronik silikozis sık görülen formu olup akut silikozisli çoğu hasta tanı konulamadan solunum yetmezliği ya da süperenfeksiyonlara sekonder hayatlarını kaybetmektedir. Açık akciğer biopsisi patolojisi pulmoner alveolar proteinozis (PAP) ile uyumlu gelmesi üzerine hastaya akut silikozis tanısı koyduk. Bu olgu maruziyet süresi bakımından kronik silikozisi düşündürse de radyolojik ve patolojik bulguları akut silikozis ile uyumlu olması ve bir yıldır takibimizde olup inhaler bronkodilatör tedavi dışında herhangi bir tedavi almamaktaydı. Hastamız maruziyet süresi ile korelasyon göstermeyen, PAP histopatolojik bulgularına rağmen hipoksik seyretmemesi ve kötü klinik gidiş göstermemesi bakımından akut silikozisin tanı, sıklık ve korunma yöntemlerinin tartışıldığı bir olgu örneği olması bakımından önemlidir. Ülkemizde son yılarda yapılan düzenlemelerle kot kumlamacılığına bağlı silikozis olgularında azalma olmuştur. İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu çerçevesinde denetimler artırılıp, uyulmadığı taktirde yaptırımlar uygulandıkça, kaçak işçi çalıştırılmasının önüne geçildikçe silikozis sıklığında azalmalar ülkemizde de görülecektir.
OLGU 11 Tünel Açma İşinde Çalışan Akut Silikozisli Olgu 87 KAYNAKLAR 1. Şimşek C. Silikotik ve non-silikotik Kuvars Değirmeni İşçilerinde Solunum Fonksiyon Testleri, Toraks Bilgisayarlı Tomografisi ve Galyum-67 Akciğer Sintigrafisi Bulgularının Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi 1990; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara. 2. Tse LA, Yu ITS, Qiu H, Leung CC. Joint Effects of Smoking and Silicosis on Diseases to the Lungs. PLoS ONE 2014; 9(8): e104494. doi:10.1371/journal. 3. Carson R. Thomas, Timothy R. Kelley. A Brief Review of Silicosis in the United States. Environmental Health Insights 2010; 4, 21 26 4. Beáta Hutyrová, Petra Smolková, Marie Nakládalová, Tomá Tıch, Vítzslav Kolek. Case Of Accelerated Silicosis İn A Sandblaster. Industrial Health 2015; 53, 178 183 5. Akgün M. Silikozis. Klinik Gelişim; Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum.