Kitap Bölümü DERMAN Behçet Hastalığı Eklem Tutulumu ve Tedavisi Esra Erkol İnal Epidemioloji Behçet Hastalığı (BH) ilk kez 1937 yılında Türk Tıp doktoru, Hulusi Behçet, tarafından tanımlanmış olup [1]; kronik, progresif, ve eklemleri de içeren birçok sistemi etkileyen bir hastalıktır [2]. En sık klinik belirtileri; oral aftlar, genital ülserler, deri lezyonları, göz bulguları ve eklem tutulumudur [3]. Çalışmalarda BH artrit insidansı %12-76 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir [4-9]. En sık tutulan eklemler; diz, ayak bileği, el bileği ve dirseklerdir [4-10]. Tanı sırasında artrit %41-93 hastada görülebilirken [5, 7, 8, 11-13], ilk bulgu olarak artrit ile hastaların %6-35 i başvurmaktadırlar [5, 8, 11]. Eklem tutulumu %50 den fazla hastada görülmesine rağmen, O Duffy nin ortaya koyduğu tanı kriterlerinin dışındadır [14]. Sadece Mason ve Barnes tarafından 1969 yılında tanımlanan BH Tanı Kriterleri içinde artrit minör kriter olarak yer almıştır [6]. Kadınlarda artrit %89 oranında tespit edilmiş olup [7], erkeklere göre daha sık görülmektedir [5, 7]. Aksine, erkeklerde artritin daha fazla geliştiğini bildiren [6], aynı zamanda artrit gelişminin cinsiyete göre değişmediğini savunan otörler de mevcuttur [9,15]. DOI: 10.4328/DERMAN.3578 Received: 04.05.2015 Accepted: 20.05.2015 Published Online: 21.05.2015 Corresponding Author: Esra Erkol İnal, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 32100, Isparta, Türkiye. T.: +90 2462119271 F.: +90 2462112830 GSM: +905075636511 E-Mail: esraerkol@hotmail.com 54 Derman Tıbbi Yayıncılık
Artiküler tutulum tipleri Artrit BH de görülen artrit, genellikle sinsi başlangıçlı, subakut veya kronik seyirlidir. Sıklıkla da kendi kendini sınırlamaktadır [6]. Ancak 2-4 hafta süren, ataklar halinde seyreden epizodik tipte artrit tabloları da gözlemlenmiştir [4]. Artiküler tutulumun poliartiküler [3, 6], oligoartiküler [5, 7] veya monoartiküler [4] olduğunu kabul eden yazarlar mevcuttur. Ancak en sık oligoartiküler tutulum görülmektedir [16]. Genellikle asimetrik artiküler tutulum izlenmekle birlikte [3, 8]; simetrik tutulumun daha sık olduğunu savunanlar da vardır [4, 17]. Artrit genellikle non-erozivdir, ancak tekrarlayan artritlerde nadiren de olsa sinoviyal hipertrofi ve kontraktürlere rastlanabilmektedir [4-6,11]. Radyoloji %80 hastada normaldir [7]. Eroziv olarak ilerleyen artrit tabloları seyrek bir şekilde bildirilmiştir [5, 16, 18-21] Eroziv değişiklikler, periferik eklemlerden ziyade, sıklıkla axial eklemlerde ve entezis bölgelerinde görülmüştür [4, 7, 8]. El ve ayak eklemlerini tutan bir eroziv artrit tablosu ortaya çıktığında, radyolojik görüntüyü romatoid artritten ayırd etmek pek de mümkün değildir [7]. BH ının spondiloartrit grubunda kabul edilmesi biraz çelişkilidir [8, 22]. Bazı otörler BH nda ankilozan spondilit veya sakroileit görülmesinin sık olduğunu bildirirken [5, 11, 20, 23], diğerleri normal popülasyondan farklı olmadığını savunmuşlardır [4, 6, 8, 16, 17, 24-26]. BH ndaki artrit genellikle periferik artiküler tutulum şeklindedir [4]. Ancak sakroileit geliştiyse de sıklıkla unilateraldir [5]. Artralji Artralji, BH da %75 oranında görülmektedir. Birçok eklemi kapsamakta ve genellikle de ataklar halinde seyretmektedir [5]. Klinik semptomlar ve Fizik muayene BH da sabah tutukluğu %24-80 hastada belirtilmiştir Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 55
[4-6]. Artrit atağı sırasında orta-ağır düzeyde ağrı, eklem şişliği, hassasiyet, eklem hareket açıklığında kısıtlanma ve lokalize ısı artışı görülebilmektedir [5, 6]. Laboratuar bulguları ve histopatolojik bulgular Artriti olan Behçet hastalarında eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) yüksekliği [6, 26] ve/veya C-reaktif protein (CRP) yüksekliği [5] görülebilir. CRP nin artrit atağı sırasında daha belirgin arttığı gözlemlenmiş olsa da, CRP ve ESR nin artrit atağı takibinde kullanımları sınırlıdır [4]. HLA-B27 sıklığının artritli hastalarda arttığını [8] da artmadığını [11] da savunanlar vardır. Sinoviyal sıvı inflamatuardır [3, 4]. Hücre sayısı 300-50000 hücre/mm3 arasında olup ve çoğunlukla nötrofilik lökositlerden oluşmaktadır. Sinoviyal kompleman düzeyi de yüksektir [3, 4]. Behçet Hastalığı için spesifik bir histopatolojik bulgu gösterilememiştir [16]. Ancak, sıklıkla yüzey hücrelerinin yerini inflamatuar granülasyon dokusunun aldığı gösterilmiştir [3, 4, 21] Bu değişikliğin nadir olduğunu bildiren otörler, BH ndaki artritin histopatalojisinin Romatoid Artrit tekine benzer olduğunu savunmaktadırlar [19]. Ayrıca sinoviyumun kanlanmasının arttığı ve yeni damarların etrafında ve subsinoviyal dokuda nötrofil, lenfosit ve plazma hücrelerinin infiltrasyonunun olduğu izlenmektedir [3, 19]. Immünfloresan incelemesinde sinoviyumun yüzeyinde, bir veya birden fazla sayıda, IgG başta olmak üzere birçok çeşitte immünglobulin veya kompleman birikimi görülebilmektedir [19]. Radyoloji Direkt grafide erozyon veya destrüktif değişiklikler gözlemlenmez. Artriti olan grupta ultrasonografi ile daha fazla oranda entesopati geliştiği gösterilmiştir [27]. Tedavi Non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar tedavide ilk se- 56 Derman Tıbbi Yayıncılık
çenek olarak önerilmektedirler [12, 28]. İndometazin genellikle ilk tercih edilen ajandır [12]. Lokal kortikosteroid enjeksiyonları ve sık olmamakla birlikte sistemik steroid (prednizon 5-10 mg/gün) tedavileri de kullanılmaktadır [13]. Kolşisin in artritte etkili olmadığını, sadece artraljide etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur [4]. Fakat son zamanlarda artritte de plaseboya göre üstünlüğü gösterilmiş ve artrit tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır [13, 28, 29]. Kolşisin tedavisinin artrit sıklığını azalttığı da bildirilmektedir [29]. Tedaviye yanıtsız ve sık tekrarlayan artritlerde sulfasalazin, azatioprin ve interferon-α denenebilir [16, 30, 31]. Anti-tümör nekrozis faktör-α ajanlar içinde infliksimab ın artrit, üveit ve mukokutanöz bulgularda, etanersepte göre daha etkili olduğu gösterilmiştir [32]. Etanersept ile mukokutanöz lezyonlar gerilerken, artritte azalma görülmemiştir [33]. Adalimumab ın artrit tedavisindeki yeri ile ilgili net bir veri bulunmamaktadır [32]. İmmünsupresif tedaviye dirençli artriti ve ciddi oral ülserleri olan bir hastanın adalimumab ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği de bildirilmiştir [34]. Prognoz Artrit, genital ülseri olanlarda daha nadir izlenirken, eritama nodozumu ve nekrotik psödofolliküliti olanlarda ve HLA-B51 pozitif kişilerde daha sıklıkla görülmektedir [5, 13]. Ayrıca artriti olan kişilerde papulopüstüler lezyonlara daha fazla rastlanılmaktadır [35]. BH da artriti bulunan hastalar değerlendirilirken bu bilgilerin de göz önünde bulundurulması daha doğru olacaktır. Kaynaklar 1. Behçet H. Uber rezidivierende aphthose, durch ein Virus verursachte Geschwure am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Monatsschr 1937;105:1152-7. 2. Behçet H, Gozcu N. UJc nahiyede nuks; tavazzular yapan ve hususi bir virus tesiriyle umumi intan hasil ettigine kanaatimiz artan (Entite morbide) hakkinda. Deri Hastaliklari ve Frengi Arsivi 1938;5:1863-73. 3. Zizic TM, Stevens MB. The arthropathy of Behçet s disease. Johns Hopkins Med J 1975;136(6):243-50. 4. Yurdakul S, Yazici H, Tüzün Y, Pazarli H, Yalçin B, Altaç M, Ozyazgan Y, et al. The arthritis of Behçet s disease: a prospective study. Ann Rheum Dis Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 57
1983;42(5):505-15. 5. Gur A, Sarac AJ, Burkan YK, Nas K, Cevik R. Arthropathy, quality of life, depression, and anxiety in Behcet s disease: relationship between arthritis and these factors. Clin Rheumatol 2006;25(4):524-31. 6. Mason RM, Barnes CG. Behçet s syndrome with arthritis. Ann Rheum Dis 1969;28(2):95-103. 7. Kim HA, Choi KW, Song YW. Arthropathy in Behçet s disease. Scand J Rheumatol 1997;26(2):125-9. 8. Chamberlain MA. Behcet s syndrome in 32 patients in Yorkshire. Ann Rheum Dis 1977;36(6):491-9. 9. Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet s disease. Int J Dermatol 2003;42(5):346-51. 10. Calguneri M, Kiraz S, Ertenli I, Erman M, Karaarslan Y, Celik I. Characteristics of peripheral arthritis in Behcet s disease. N Z Med J 1997;110(1039):80 1. 11. Caporn N, Higgs ER, Dieppe PA, Watt I. Arthritis in Behcet s syndrome. Br J Radiol 1983;56(662):87-91. 12. Simsek H, Dundar S, Telatar H. Treatment of Behçet disease with indomethacin. Int J Dermatol 1991;30(1):54-7. 13. Taarit CB, Ben Turki S, Ben Maïz H. Rheumatologic manifestations of Behcet s disease: report of 309 cases. Rev Med Interne 2001;22(11):1049-55. 14. O Duffy. Suggested criteria for diagnosis of Behçet s disease. In: Book of abstracts, VI. Pan American Congress of Rheumatic Disease. Toronto: p.18. 15. Prokaeva T, Madanat W, Yermakova N, Alekberova Z. Sex dimorphism of Behçet s Disease. In: Godeau P, Wechsler B, editors. Behçet s Disease. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1993.p.219 21. 16. Yurdakul S, Hamuryudan V, Fresko İ, Yazıcı H. Behçet Sndromu. In: Hochberg MC, Silman JA, Smolen JS, Weinblatt ME, Wei,sman MH, editors. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2011.p.1575-1582. 17. Barnes C G. Joint manifestations of Behçet s syndrome. In: Lehner T, Barnes C G, editors. Behçet s Syndrome. New York: Academic Press; 1979.p.199-212. 18. Gibson T, Laurent R, Highton J, Wilton M, Dyson M, Millis R. Synovial histopathology of behçet s syndrome. Ann Rheum Dis 1981;40(4):376-81. 19. Takeuchi A, Mori M, Hashimoto T. Radiographic abnormalities in patients with Behcet s Disease. Clin Exp Rheumatol 1984;(3);2:259 62. 20. Vernon-Roberts B, Barnes CG, Revell PA. Synovial pathology in Behcet s syndrome. Ann Rheum Dis 1978;37(2):139-45. 21. Tuncay F, Esmer A, Ayhan F, Borman P. Erosive wrist and hand arthritis: is it a rare manifestation of Behçet s disease? Rheumatol Int 2013;33(10):2703-5. 22. Moll JM, Haslock I, Macrae IF, Wright V. Associations between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter s disease, the intestinal arthropathies, and Behcet s syndrome. Medicine (Baltimore) 1974;53(5):343-64. 23. Dilsen N, Konice M, Aral O. Why Behcet s disease should be accepted as a seronegative arthritis. In: Lehner T, Barns CG editors. Recent advances in Behcet s disease. London: Royal Society of Medicine Services; 1986.p.281 4. 24. Chamberlain MA, Robertson RJ. A controlled study of sacroiliitis in Behçet s disease. Br J Rheumatol 1993;32(8):693-8. 25. Yazici H, Tuzlaci M, Yurdakul S. A controlled survey of sacroiliitis in Behcet s disease. Ann Rheum Dis 1981;40(6):558-9. 26. Shimizu T, Ehrlich GE, Inaba G, Hayashi K. Behçet disease (Behçet syndrome). Semin Arthritis Rheum 1979;8(4):223-60. 58 Derman Tıbbi Yayıncılık
27. Hatemi G, Fresko I, Tascilar K, Yazici H. Increased enthesopathy among Behçet s syndrome patients with acne and arthritis: an ultrasonography study. Arthritis Rheum 2008;58(5):1539-45. 28. Benamour S, Zeroual B, Alaoui FZ. Joint manifestations in Behçet s disease. A review of 340 cases. Rev Rhum Engl Ed 1998;65(5):299-307. 29. Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, Ozyazgan Y, Hamuryudan V, Uysal O, et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet s syndrome. Arthritis Rheum 2001;44(11):2686-92. 30. Calgüneri M, Oztürk MA, Ertenli I, Kiraz S, Apraş S, Ozbalkan Z. Effects of interferon alpha treatment on the clinical course of refractory Behçet s disease: an open study. Ann Rheum Dis 2003;62(5):492-3. 31. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, Tüzün Y, Özyazgan Y, Silman A, et al. A Controlled Trial of Azathioprine in Behçet s Syndrome. N Engl J Med 1990;322(5):281-5. 32. Sfikakis PP, Markomichelakis N, Alpsoy E, Assaad-Khalil S, Bodaghi B, Gul A, et al. Anti-TNF therapy in the management of Behcet s disease--review and basis for recommendations. Rheumatology (Oxford) 2007;46(5):736-41. 33. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, Ozyazgan Y, Gogus F, Yurdakul S, et al. Shortterm trial of etanercept in Behçet s disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005;32(1):98-105. 34. Van Laar JA, Missotten T, Van Daele PL, Jamnitski A, Baarsma GS, van Hagen PM. Adalimumab: a new modality for Behçet s disease? Ann Rheum Dis 2007;66(4):565-6.. 35. Diri E, Mat C, Hamuryudan V, Yurdakul S, Hizli N, Yazici H. Papulopustular skin lesions are seen more frequently in patients with Behçet s syndrome who have arthritis: a controlled and masked study. Ann Rheum Dis 2001;60(11):1074-6. Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 59