Submukozal Hemoroidektomi ve Whitehead Ameliyatı

DERLEME Submukozal Hemoroidektomi ve Whitehead Ameliyatı Prof.Dr. Mustafa Ali KORKUT, a Uz.Dr. Tayfun YOLDAŞ a a Genel Cerrahi AD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Yazışma Adresi/Correspondence: Prof.Dr. Mustafa Ali KORKUT Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, İzmir, TÜRKİYE mustafa.ali.korkut@ege.edu.tr ÖZET Submukozal hemoroidektomi 1956 yılında Sir Alan Guyatt Parks tarafından, Whitehead Tekniği ile hemoroidektomi ise 1882 yılında İngiltere de Walter Whitehead tarafından tanımlanmıştır. Geçmişte cerrahlarca sıklıkla uygulanmış olan bu iki teknik günümüzde fazla kullanım alanı bulamamaktadır. Submukozal hemoroidektomi tekniğinde temel amaç anorektal mukozayı mümkün olduğunca koruyarak daha düşük postoperatif komplikasyon oranı sağlayabilmektir. Whitehead tekniği ile hemoroidektomi ise sirküler tarzda prolabe olmuş 3. ve 4. derece hemoroidlerde radikal bir cerrahi tedavi seçeneği olarak ön plana çıkmıştır. Amacımız bu iki tekniği ayrı ayrı irdelemek, avantaj ve dezavantajlarını tartışmaktır. Anahtar Kelimeler: Hemoroid; cerrahi tedavi; submukozal hemoroidektomi; postoperatif komplikasyonlar ABSTRACT In 1956, submucosal hemorrhoidectomy was described by Alan Parks, and also Whitehead Technique was defined by Walter Whitehead in England, in 1882. These two techniques which had been applied oftenly by surgeons in the past have lost their popularity nowadays. Basic purpose of the submucosal hemorrhoidectomy technique is to provide a lower rate of postoperative complications while protecting anorectal mucosa as much as possible. Whitehead technique has been a radical surgical treatment option for grade 3-4 hemorrhoids prolapsing in circular pattern. Our aim is to examine these two techniques seperately while discussing the advantages and disadvantages of them. Key Words: Hemorrhoids; submucosal hemorrhoidectomy; operative therapy; postoperative complications :68-72 Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri SUBMUKOZAL HEMOROİDEKTOMİ (PARKS YÖNTEMİ) ve 4. derece hemoroidlerde cerrahi hemoroidektomi hala en değerli tedavi yöntemidir. Günümüzde en sık kulanılan yöntemler Milligan-Morgan, Ferguson ve son yıllarda popüler olan stapler hemoroidopeksi yöntemleridir. Sir Alan Guyatt Parks submukozal hemoroidektomi tekniğini 1950 yılında geliştirmiş ve 1956 yılında sonuçlarını ve tekniğin detaylarını yayınlamıştır. Operasyon minimum postoperatif ağrı sağlamak ve anal stenoz gibi komplikasyonları mümkün olduğunca azaltmak amacı ile geliştirilmiştir. Parks, yaygın olarak uygulanan Milligan-Morgan eksizyon ve ligasyon tekniğinde ligasyonun aşağı seviyede, sensitif anoderm düzeyinde uygulandığına ve aşırı ağrıya neden olduğuna inanmıştır. Bu nedenle tekniğinde yukarı seviyeden hemoroid pedikülünü bağlamayı ve mümkün olduğunca mukozayı korumayı tavsiye etmiştir. 1,2 68

SUBMUKOZAL HEMOROİDEKTOMİ VE WHITEHEAD AMELİYATI PREOPERATİF HAZIRLIK Cerrahiden sonra ilk defekasyonun yumuşak ve ağrısız olması için ameliyat öncesi dönemde tek doz laksatif ajan verilebilir ve temiz bir cerrahi alan elde etmek için fosfat enema preoperatif yakın dönemde kullanılabilir. Kas gevşetici yapılmaksızın genel anestezi ya da spinal anestezi uygulanır. Litotomi pozisyonu uygulanım kolaylığı açısından basit ve yeterli olmakla birlikte prone Jackknife pozisyonu cerrah ve özellikle asistan için iyi bir çalışma alanı sağlar. Ancak hazırlığı zaman alır. 1,2 CERRAHİ TEKNİK Mustafa Ali KORKUT ve ark. Parks ın özel ekartorleri yerleştirilir. Sfinkter hasarından kaçınmak için ekartörler kademeli olarak genişletilmeli ve maksimum 4,5-5 cm ye kadar açılmalıdır. Hemoroid pakesinin eksternal kısmı hemostat ile tutulur ve 1/300000 adrenalinli salin solusyonu submukozal alana enjekte edilir. Makas ile hemostat çevresinden küçük eliptik bir insizyon yapılır. Bu insizyon ile eksternal pakenin gereksiz cildi ve skin tag geride bırakılmamış olur. İnsizyon proksimale doğru 2,5 cm uzatılır. Hemoroid pedikülüne doğru uzatılan bu insizyon düz bir hat ya da y şeklinde olabilir. Her bir mukoza kenarı hemostat ile tutularak submukozal diseksiyon uygulanır böylece hemoroidal doku ortaya çıkarılır. Diseksiyon sırasında internal anal sfinkter lifleri görülmeli ve korunmalıdır. Dentat line nın yukarısına doğru diseksiyon devam ederek mukozal flepler oluşturulur. Hemoroidal doku pedikülü bağlanarak kesilir ve eksizyon tamamlanır. Mukoza alt tabakadaki sfinkterden de gevşek şekilde geçilerek emilebilir sütür materyali ile rekonstrükte edilir. Distal kısım sütür hattının altını drene etmek amaçı ile açık bırakılır (Şekil 1). Postoperatif dönemde hasta 2-3 gün için de taburcu edilebilir. 1,2 Anal kanal içerisinde diseksiyon alanının dar olması nedeniyle nispeten uygulanımı zor ve zaman alan bir yöntemdir. Diseksiyon sırasında bazen 250 ml yi bulan kanama olabilmektedir. Parks ın ekartörleri gibi spesifik aletler gerekmektedir ve diğer tekniklerle benzer sonuçlara sahiptir. Bu nedenle tanımlandığından günümüze birçok cerrah tarafından denenmiş ancak çok sık tercih edilen bir yöntem olamamıştır. 2 Roe ve ark. submukozal hemoroidektomi ile Milligan-Morgan ve Ferguson operasyonlarını karşılaştırmış ve postoperatif şiddetli ağrı açısından submukozal hemoroidektomi ile diğer iki yöntemle arasında fark olmadığını belirtmişlerdir. 3 Milito ve ark. 1315 hastalık serilerinde submukozal hemoroidektomi sonrası şiddetli ağrı oranını %2,9 olarak tespit etmişlerdir. 4 Hosch ve ark. submukozal hemoroidektomi yöntemi sonrası şiddetli ağrının Milligan-Morgan yöntemine göre daha az olduğunu ifade etmişlerdir. 5 B A C ŞEKİL 1: Parks Ekartör ü yerleştirilir ve Y şeklinde insizyon yapılır(a). Submukozal diseksiyon ile mukozal flepler hazırlanır (B). Hemoroid pakesinin pedikülü bağlanarak kesilir ve mukoza emilebiler sütürler ile kapatılır (C). 69

Mustafa Ali KORKUT ve ark. Rosa ve ark. 1995 yılında 278 hastalık serilerinde submukozal diseksiyon ile hemoroidektominin diğer tekniklere oranla daha zor olduğunu ve zaman aldığını ancak yüksek derece hemoroidlerde daha iyi sonuçlar elde edildiğini belirtmişlerdir. 6 Postoperatif erken komplikasyonlardan olan hemoraji, yine Rosa ve ark.nın 1983-2002 yılları arasında submukozal hemoroidektomi yaptıkları ve 2005 yılında yayınladıkları 640 hastalık araştırmada 19 (% 3) hastada gözlenmiş ve altı (%1) hastaya ameliyathanede hemostaz uygulamak zorunda kalınmıştır. Şiddetli ağrı dokuz (%1,4) hastada bildirilmiştir. Ortalama 7,3 yıl takip ettikleri 374 olguda geç dönem komplikasyon olarak anal darlığı bir (%0,3) hastada gözlemlemişler ve anal dilatasyon ve sfinkterotomi ile tedavi sağladıklarını yazmışlardır. 74 (%11,6) olguda üriner retansiyon için kateterizasyon gerekmiştir. Araştırıcılar kalıcı gaz inkontinansını aynı zamanda internal sfinkterotomi yaptıkları üç (%0,8) hastada saptamışlardır. Geç dönemde altı (%1,6) olguda ise hemoroidal hastalığın nüks ettiğini tespit etmişlerdir. 2 Stapler ile hemoroidopeksi yönteminde postoperatif dönemde hemoraji oranının %0,6 ile %10 arasında değişmekte olduğu bildirilmektedir. 7,8 Milito ve ark. ise submukozal hemoroidektomi sonrası %1,6 oranında anal darlık saptamış ve hiçbir hastada inkontinans gelişmediğini rapor etmişlerdir. 4 Whitehead operasyonu için anal darlık oranı %4-10 arasında belirtilmektedir. 9,10 SUBMUKOZAL HEMOROİDEKTOMİ VE WHITEHEAD AMELİYATI Hosch ve ark.nın 3. ve 4. derece hemoroidlerde submukozal ve Milligan-Morgan hemoroidektomiyi karşılaştıran 34 hastalık randomize prospektif çalışmasında hastanede kalış süresi submukozal hemoroidektomi yöntemi kullanılan hastalarda 3,2 gün iken Milligan-Morgan yöntemi kullanılanlarda 4,6 gün olarak saptanmış, işe dönüş süresi ise submukozal hemoroidektomi grubunda 12,3 gün, Milligan-Morgan grubunda 20,2 gün olarak bildirilmiştir. 11 Ancak Roe ve ark. iki yöntem arasında postoperatif ağrı açısından fark olamadığını ifade etmişlerdir. 3 Khosrovaninéjad ve ark.nın 1997-2001 yılları arasında 3. ve 4. derece hemoroidi olan 327 olguya submukozal teknik ile hemoroidektomi uygulamışlardır. Bu prospektif çalışmada ortalama hastanede kalış süresi 2,2 gün ve işten uzaklaşma süresi 11 gün olarak saptanmıştır. Olguların %9,6 sında anal kontinans kötüleşmiş, ancak postoperatif ağrının Milligan-Morgan a oranla daha az olduğu belirtilmiştir. 12 Submukozal hemoroidektomi yönteminin bildirilen avantajlarının yanı sıra Goligher in dikkat çektiği gibi mukozal fleplerin köşelerinde nekroz gelişebilir. 13 Ayrıca uygulaması ve öğrenilmesi diğer yöntemlere nazaran daha zor ve daha uzun süre alan bir tekniktir. 2 Rosa deneyim kazanmak için yaklaşık 20 ameliyat yapılması gerektiğini bildirmiştir. 2 Son yıllarda radyofrekans bistüri, ligasure gibi aletler konvansiyonel hemoroidektomi diseksiyonuna alternatif sunmuştur. Bu sistemlerin kullanım amacı daha az doku ve mukoza hasarı ile daha kansız bir diseksiyon alanı sağlayabilmektir. Böylece operasyon süresinin daha kısa olacağı, skar dokusunun ve postoperatif ağrının da daha az olacağı iddia edilmiştir. 14,15 V. Filingeri ve ark. 102 hastalık çalışmalarında radyofrekans bistüri kullanarak submukozal hemoroidektomi ve konvansiyonel yöntemi karşılaştırmıştır. Çalışma sonucunda radyofrekans bistüri ile yöntemin daha kolay yapılabilir ve daha az travmatik olduğunu ve operasyon süresini kısalttığını belirtmişlerdir. 16 Khanna ve ark. ligasure ile submukozal diseksiyon uygulanarak hemoraidal pedikülün sütür kullanmaksızın güvenli bir şekilde koagüle edilebileceğini ve diseksiyon sırasında minimal lateral doku hasarı ile daha kısa sürede daha az komplikasyon ile güvenli hemoroidektomi uygulanabileceğini belirtmişlerdir. 17 Submukozal hemoroidektomi günümüzde çok sık tercih edilen bir yöntem değildir ve bu konuda literatürde kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Buna rağmen bu yöntemi benimseyen ve özellikle 3-4. derece sirküler tarzda mukozal sarkma ile birlikte olan hemoroidlerin tedavisinde en iyi yöntem olduğuna inanan merkezler mevcuttur. 2,18 WHİTEHEAD HEMOROİDEKTOMİ Whitehead hemoroidektomi ilk kez 1882 yılında İngiltere de Walter Whitehead tarafından tanımlanmıştır. İnternal hemoroid pakelerinin anal kanalda çembersel insizyon ile çıkarılması ve sonrasında mukoza ile anodermin yeniden dikilmesi ile karekterizedir. Günümüzde yüksek komplikasyon oranı nedeniyle cerrahlar tarafından nadiren uygulanmaktadır. 19 Whitehead kendi 300 olguluk serisini 1887 yılında yayınlamış ve sadece ölümün, kanamanın, ülserin, absenin, darlığın veya inkontinansın olmadığını basitçe açıklamıştır. 20 Mummery 1910 yılında bu tekniğe ciddi komplikasyonları yanı sıra yüksek nüks oranı nedeniyle şiddetle karşı olduğunu bildirmiştir. 21 1900 lerin ilk yıllarından beri neden olduğu sorunlar yüzünden karşı çıkılan bu teknik günümüzde çepeçevre prolobe mikst hemroidal hastalık dışında kullanım alanı bulamamıştır. Milligan-Morgan, Ferguson ve stapler ile hemoroidektominin uygulanamayacağı olgularda önerilmektedir. 22 Bu tip olgularda da cerrahların çoğu yaygınlık kazanmış yöntemlerden birini kullana- 70

SUBMUKOZAL HEMOROİDEKTOMİ VE WHITEHEAD AMELİYATI Mustafa Ali KORKUT ve ark. rak aşamalı hemoroidektomiyi yeğlemektedirler. Whitehead hemoroidektomi sonrasında anal darlık, anal his kaybı inkontinans ve mukozal ektropion görülebilen komplikasyonlardandır. 19 Whitehead hemoroidektomi ilk tanımlandığında cerrahlar tarafından radikal hemoroid rezeksiyonu olarak benimsendi. Sonradan ciddi komplikasyonlar ile karşılaşıldığından yerini Ferguson, Milligan-Morgan gibi diğer cerrahi yöntemlere bırakmıştır. 23 Whitehead yöntemi tanımlarken çembersel hemoroidektomi sonrasında mukozanın, anal kanala linea dentata nın yukarısında bir seviyeden sütüre edilmesi gerektiğini bildirmiştir. 24 Whitehead hemoroidektomi hasta prone yada litotomi pozisyonda iken uygulanabilir. 1/300.000 lik adrenalin eklenmiş serum fizyolojik enjeksiyonu sonrasında çift valfli anal ekartör yardımı ile dairesel insizyon yapılır ve mukoza hemoroid pakeleri ile birlikte linea dentata nın yukarısına kadar diseke edilir. Mukozanın retraksiyonunu önlemek için dört kadrandan tespit sütürleri yerleştirilmelidir. Diseksiyon sırasında internal anal sfinkter lifleri çepeçevre görülüp korunmalıdır. Silindirik eksizyon uygulanır. Eksizyondan sonra hemostaz tam olarak sağlanmalı ve rektal mukoza anoderme 3/0 emilebilir sütürler ile tek tek dikilmelidir (Şekil 2). Anastamoz gergin olmamalı ve çevresinde dolaşım iyi olmalıdır. Postoperatif dönemde diğer hemoroidektomi yöntemlerinde olduğu gibi 2-3 gün boyunca analjezi sağlanmalıdır. Gaitayı yumuşatmak için laksatifler verilebilir. 22 Tanımlanan kurallara uymadan yapılan hemoroidektomi sonrasında flep nekrozu, anal his kaybı, ve mukozal ektropion oluşabilmektedir. Genel olarak yapılan hata, anodermin aşırı rezeksiyonu sonucu mukozanın perianal cilt ile olması gerekenden daha distalde birleştirilmesidir. Sonuçta mukozal ektropion ortaya çıkmaktadır. Mukozal ektropion aynı zamanda Whitehead deformitesi olarak da adlandırılır. İlk kez Ferguson tarafından 1973 yılında Whitehead operasyonu sonrası tanımlanmıştır. 25 Mukozal ektropion da hastalar mukozal drenaja ve perianal irritasyona bağlı olarak ıslaklık ve ciltte yanma tarif ederler. Anastamoz hattının aşırı gergin olması sonucunda sütür ayrışması yaranın sekonder iyileşmesine neden olur. Oluşan skar formasyonu en korkulan komplikasyonlardan biri olan stenoza yol açabilir. 26 Bu komplikasyon ile baş etmek zordur ve tedavisi anoplasti gibi ek girişimler gerektirir. Günümüzde Ferguson ve Milligan-Morgan daha çok tercih edilmektedir ancak Boccasanta ve ark. sirküler tarzda 4. derece hemoroidi olan hastaların bu yöntemler ile tedavisi sonrasında %10 lara varan rekürrens oranları ŞEKİL 2: Dairesel insizyon ile hemoroid pakeleri eksize edilir (A). Eksizyon sonrası mukoza linea dentata nın proksimalinde bir seviyede rekonstrükte edilir (B). olduğuna ve çembersel rezeksiyonun geride rezidü hemoroid pakesi bırakmadığına dikkat çekmişlerdir. 26 Wolff ve ark. Whitehead tekniği ile 484 hastaya hemoroidektomi uygulamış ve hiçbir hastada rekürrens görmediklerini rapor etmişlerdir. Ayrıca aynı çalışmada hiçbir hastada ektropion ve ıslak anüs oluşmadığını belirtmişlerdir. 27 Erzurumlu ve ark. 1992 yılında yayınladıkları bir çalışmada 57 hastaya Whitehead yöntemi ile hemoroidektomi uygulamış geç dönemde bir hastada anal sitrüktür ve bir hastada tek pake nüks saptadıklarını mukozal ektropion gözlemlemediklerini belirtmişlerdir. Çalışmalarında whitehead ve St Marks yöntemlerini karşılaştırmışlar ve geç dönemde anlamlı derecede Whitehead tekniğinin komplikasyon oranının yüksek olduğunu saptamışlardır. 28 Maria ve ark. 4. derece sirküler tarzda prolebe hemoroidleri olan hastalara Milligan Morgan ın üç pake eksizyonu şeklindeki hemoroidektomisinin yetersiz kalacağını ve silindirik eksizyonun tüm pakeleri ortadan kaldırmak adına daha iyi bir seçim olacağını ifade etmişlerdir. Yazarlar 1450 hemoroidektomi olgusu içinde sirküler tarzda prolobe olmuş 4. derece hemoroidli 26 hastaya Whitehead yöntemi ile hemoroidektomi uygulamış bir hastada erken dönem hemoraji, 71

Mustafa Ali KORKUT ve ark. iki hastada yoğun anal ağrı gözlemlemişlerdir. Ayrıca üç yıllık takiplerinde hiçbir hastada inkontinans ve mukozal ektropion gelişmediğini bir hastada dilatatör ile iyileşmiş anal stenoz oluştuğunu yazmışlardır. 22 Mukhashavria ve ark. Whitehead hemoroidektomi metodunu modifiye ederek sirküler tarzda prolabe olmuş grade 3-4 hemoroidli hastalarda dairesel eksizyon yaparak mukoza altındaki pakelere enükleasyon uygulamışlardır. Yazarlar bu yöntem ile orjinal Whitehead yönteminden farklı olarak prolabe olan hemoroidlerin eksternal komponentlerini daha etkin tedavi ettiklerini ifade etmişlerdir. Tekniğin ana prensibi daha fazla sağlam mukokutanöz yüzey bırakarak rekonstrüksiyon uygulamaktır. Aynı yazarlar sirküler tarzda prolabe olmuş tromboze ve ülsere SUBMUKOZAL HEMOROİDEKTOMİ VE WHITEHEAD AMELİYATI 294 hastayı modifiye edilmiş Whitehead tekniği ile opere etmiş ve sonuçlarını yayınlamışlardır. Hastaların hiçbirinde geç dönemde rekürrens ve anal inkontinans görülmediğini, %8,8 oranında basit dijital dilatasyon ile iyileşen anal darlık saptadıklarını bildirmişlerdir. 29,30 Whitehead yöntemi ile deneyimli ve anatomiye hakim ellerde memnun edici sonuçlar elde edilebileceği ileri sürülmektedir. Dikkat çekilen noktalara titizlikle uyulduğu taktirde ıslak anüs, striktür gibi çekinilen komplikasyonlar önemli oranda azalacağını ve seçilmiş hastalarda Whitehead radikal hemoroidektomi endikasyonunun halen yerini koruduğunu bildiren çalışmalar vardır. 22 KAYNAKLAR 1. Khubchandani I, Paonessa N, Khawaja A, The Surgical Treatment of Hemorrhoids by Submucosal Hemorrhoiedectomy (Parks Method). In: Mortensen NJ, Warner M,eds. Surgical Treatment of Hemorrhoids. 2 nd ed. London: Springer- Verlag; 2009. p.81-6. 2. Rosa G, Lolli P, Piccinelli D, Vicenzi L, Ballarin A, Bonomo S, et al. Submucosal reconstructive hemorrhoidectomy (Parks operation): a 20-year experience. Tech Coloproctol 2005;9(3):209-14. 3. Roe AM, Bartolo DC, Vellacott KD, Locke-Edmunds J. Submucosal versus ligation excision haemorrhoidectomy: a comparison of anal sensation, anal sphincter manometry and postoperative pain and function. Br J Surg 1987;74(10): 948-51. 4. Milito G, Cortese F, Brancaleone C, Casciani CU. Submucosal haemorrhoidectomy: surgical results and complications in 1,315 patients. Tech Coloproct 1997;1:128-32. 5. Hosch SB, Knoefel WT, Pichlmeier U, Schulze V, Busch C, Gawad KA, et al. Surgical treatment of piles: prospective, randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1998;41(2):159-64. 6. Rosa G, Lolli P, Piccinelli D, Girardi S, Zago A, Fasoli GL, et al. Submucosal reconstructive hemorrhoidectomy (A.G. Parks operation). Ann Ital Chir 1995;66(6):805-8. 7. Boccasanta P, Capretti PG, Venturi M, Cioffi U, De Simone M, Salamina G, et al. Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular haemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J Surg 2001;182(1): 64-8. 8. D Agostino G, Zampogna A, Rognoni M, Ricci A, Garavoglia M. Hemorrhoidectomy in muco-hemorrhoidal prolapse using mechanical stapler. Minerva Chir 2000;55(6):395-9. 9. Maria G, Alfonsi G, Nigro C, Brisinda G. Whitehead s hemorrhoidectomy. A useful surgical procedure in selected cases. Tech Coloproctol 2001;5(2):93-6. 10. Khubchandani IT. Randomized controlled trial of open and closed hemorrhoidectomy. Br J Surg 1998;85(5):716-7. 11. Hosch SB, Knoefel WT, Pichlmeier U, Schulze V, Busch C, Gawad KA, et al. Surgical treatment of piles: prospective, randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1998;41(2):159-64. 12. Khosrovaninéjad C, Marchal P, Daligaux S, Blaustein M, Martane G, Bodiou Ch. Submucosal hemorrhoidectomy with Parks technique: prospective study of 327 patients. J Chir (Paris) 2008;145(1): 37-41. 13. Goligher JC, Graham NG, Clark CG, De Dombal FT, Giles G. The value of stretching the anal sphincters in the relief of post-haemorrhoidectomy pain. Br J Surg 1969;56(11):859-61. 14. Sohn VY, Martin MJ, Mullenix PS, Cuadrado DG, Place RJ, Steele SR. A comparison of open versus closed techniques using the harmonic scalpel in outpatient hemorrhoid surgery. Mil Med 2008;173(7):689-92. 15. Tan KY, Zin T, Sim HL, Poon PL, Cheng A, Mak K. Randomized clinical trial comparing LigaSure haemorrhoidectomy with open diathermy haemorrhoidectomy. Tech Coloproctol 2008;12(2): 93-7. 16. Filingeri V, Gravante G, Baldessari E, Grimaldi M, Casciani CU. Prospective randomized trial of submucosal hemorrhoidectomy with radiofrequency bistoury vs. conventional Parks operation. Tech Coloproctol 2004;8(1):31-6. 17. Khanna R, Khanna S, Bhadani S, Singh S, Khanna AK. Comparison of Ligasure Hemorrhoidectomy with Conventional Ferguson's Hemorrhoidectomy. Indian J Surg 2010;72(4): 294-7. 18. Flingeri V, Rosati R, Cortese F, Belardi A, Casciani CU. Submucosal modified hemorrhoidectomy by the Parks' technique. Minerva Chir 1993;48(23-24):1407-10. 19. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Hemorrhoidal disease: a comprehensive review. J Am Coll Surg 2007;204(1):102-17. 20. Whitehead W. Three Hundred Consecutive Cases of Haemorrhoids Cured by Excision. Br Med J 1887;1(1365):449-51. 21. Lockhart Mummery JP. Whıtehead's Operation For Piles. Br Med J 1910;1(2560):234. 22. Maria G, Alfonsi G, Nigro C, Brisinda G. Whitehead s hemorrhoidectomy. A useful surgical procedure in selected cases. Tech Coloproctol 2001;5 (2):93-6. 23. Bonello JC. Who s afraid of the dentate line? The Whitehead hemorrhoidectomy. Am J Surg 1988;156(3 Pt 1):182-6. 24. Whitehead W. The surgical treatment of haemorrhoids. BMJ 1882;1(1101):148-50. 25. Faulconer HT, Ferguson JA. Anal S-plasty for Whitehead deformity. Dis Colon Rectum 1973;16 (5):388-91. 26. Boccasanta P, Venturi M, Orio A, Salamina G, Reitano M, Cioffi U, et al. Circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoidal disease. Hepatogastroenterology 1998;45(22):969-72. 27. Wolff BG, Culp CE. The Whitehead hemorrhoidectomy. An unjustly maligned procedure. Dis Colon Rectum 1988;31(8):587-90. 28. Erzurumlu K, Kurşun Y. Anal dilatasyon ve hemoroidektominin (Whitehead ve St Marks yöntemleri ile) Anal kontinense etkileri. Kolon Rektum Hast Derg 1992;2:80-3. 29. Mukhashavria GA, Qarabaki MA. Surgical technique tailored to advanced haemorrhoids. Tech Coloproctol 2009;13(2):151-5. 30. Mukhashavria GA, Qarabak MA. Circumferential excisional hemorrhoidectomy for extensive acute thrombosis: a 14-year experience. Dis Colon Rectum 2011;54(9): 1162-9. 72