Olgularla hipertansiyon Dr. Kenan BEK Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı 26.11.2016 1
Sunum planı Bilmece olgu Çocuklarda HT Epidemiyoloji Tanımlar ve tanı ABPM in yeri Örnek olgu senaryoları ile vaka yönetimi ve tedavi seçenekleri Bilmece olgu sonuç Tartışma 2
3
4
5
6
Tanı Primer? Sekonder? 7
Cevap az sonra! 8
Prevelans Öngörüler çok değişken Farklı standartlar/popülasyonlar/ölçüm teknikleri ABD verileri % 0.3-4.5 arası %1 bile olsa 750 000 HT çocuk (ABD) Türkiye 2014 0-19 yaş nüfus 25 milyon! 9
10
HT prevelansı arttı Ekoda bulgu %8.3 Ekokardiyografi önerilir! < %50 hastada ilaç + 11
Çocuklarda HT neden artıyor? Artan çocukluk obezite epidemisi Hareketsiz yaşam tarzı (Tablet/TV/ Akıllı telefon) Epidemiolojik raporlara göre obez çocuklarda %30 HT HT/obezite yaygın- önlenebilir sorunlar BMİ %8-10 düşüş: KB 8-16 mmhg düşüş (Couch et al) 12
13
Çocuklarda majör hastalıkların prevelansı Konjenital kalp hast. 1% Epilepsi 3-5% Dikkat eksikliği/hiperaktivite 3-5% Astım 7% Hipertansiyon 4-5% Obezite 18-25% 14
KB yüksekliği Gerçek HT mu? 3 ayrı ölçüm ABPM Komorbiditie (Diabet/ Dislipidemi/Proteinüri) Hedef organ hasarı var mı Erişkinde sonlanım kriterleri daha net Çocukta subklinik değişiklikler Sebep Primer (en yaygın) Sekonder (yaş HT şiddetli) 15
Doğru ölçüm! Çizim:Renee Cannon 16
Primer HT risk faktörleri Aşırı kilo/obezite Erkek cinsiyet Büyük çocuklar (yaş) Yüksek Na alımı Irk (ABD için siyah ve latinler) 17
Tanı standartları Klinik ABPM Beyaz önlük/maskelenmiş HT/Sekonder HT Tedavinin izlemi 18
NHLBI task force ilk rapor (Pediatrics. 1977;59( suppl 2):I-II, 797 820) Yeni ufuk erişkin HT öncüllerinin saptanması ve yönetimidir cümlesi ile biterken 3 yaş üstü çocuklarda rutin KB ölçümü getirilmiş Geçen 40 yılda Halen çocukluk HT bilinirlik ve tanı zorlukları ile majör sorun 19
Tanı 2004 Dördüncü rapor halen güncel 20
ABPM! Tanı poliklinik temelli ayrı ölçümlere dayansa da Rehberler (NHLBI/Avrupa) ABPM i Tanı teyidi Tedavi izlemi Sekonder sebeplerin değerlendirilmesi için öneriyor 21
ABPM Beyaz önlük HT :%30-40 Genç obeslerde Prehipertansiflerde daha sık Benign olmayabilir/ht aşırı tanı Sekonder HT Gündüz diastolik yük >%25 Noktürnal sistolik yük >%50 %92 özgüllükle öngördürücü Hedef organ hasarı tespiti için üstün Sıkı takip gereken komorbid durumlar için daha uygun (diabet) 22
23
24
25
206 çocukta 247 ABPM kaydı ofis ölçümleri ile karşılaştırılmış 26
Ofis ve ABPM korelasyon zayıf Beyaz önlük etkisi belirgin ABPM takibi %63 ilaç değişimi sağlamış ABPM çocuklarda HT durumu belirleme Tedavi etkinliğinin izleminde faydalı 27
SONUÇ: Çocuk ve adolesanda ABPM kullanmadan HT tanısı kısıtlılık içeriyor Tedavide ev-ofis ölçümleri uyumsuzluğunda ve hedef organ etkilenmesi değerlendirilmesinde yardımcı 28
29
Lubrano et al. 30
Lubrano et al. ABPM Beyaz önlük ve Maskelenmiş (değişken) HT tanılarında Prehipertansif grubun daha hassas belirlenmesinde etkili Ama yine de sınıflanamayan %14 lük bir kategori var! 31
Etiyoloji Primer HT Açık tanımlanabilir neden yok Genetik/yaşam tarzı Obezite ilişkili HT bu grupta Sekonder HT Tanımlanabilen bir nedene bağlı(çoğu reversibl) Küçüklerde daha sık? Veriler değişiyor!!! Teenager %51 32
Yaşa göre HT nedenleri 1-6 y: Renal parankimal hst., Renovasküler Endokrin Aort koarkt. Esansiyel 6-12y :Renal parankimal h. Esansiyel Renovasküler Endokrin Aort koarkt. İatrojenik 12-18y: Esansiyel İatrojenik Renal parankimal Renovasküler Endokrin Aort koarkt. 33
34
35
Etioloji 36
275 çocuk %43 Primer %57 sekonder Onlu yaş çocuklarda %51! (bias? 3. basamak) Önemli sonuçlar: Sekonder HT özellikle adolesanlarda eskiden düşünülenden daha sık Renal sebepler hala en sık Pulmoner sebep (BPD) dikkat çekici! 37
Tedavi rasyoneli Pediatrik HT erişkin dönem kardiyovasküler açıdan kesin belirleyici The International Childhood Cardiovascular Cohort (I3c) Consortium 2002 7 büyük kohort 2018 de sonlanacak Önemli veriler (erişkine etki vb) bekleniyor 38
Tedavi rasyoneli Pediatrik HT erişkin etki kesin Erken tanı önemli LVH ve ped. HT arasında güçlü ilişki cimt-atheroskleroz-kv risk-inme ilişkisi Obezite/IDDM/Dislipidemi/CKD/HT Çalışmaların çoğunda ilişkili bulunmuş 39
Mikroalbuminüri Erişkin CV/CKD Morb/mort. için güçlü öngördürücü Ped. HT prev. %20 tahmin ediliyor Evre 2 HT da daha sık LVH de daha sık 40
% PROGRESSION TO ESRD/CR.CL. DROP 10 HT ve CKD progresyonu NAPRTCS CRI Database: CrCl < 75ml/min/1.73m 2 100 P<0.001 HTN: >95 th % (Task Force) Normotensive: n=1987 (52%) 80 60 Non-Hypertension Hypertension 58% Hypertensive: n=1874 (48%) 49% 40 Endpoint: 20 CrCl by 10 ml/min/1.73m 2 Renal replacement therapy 0 0 12 24 36 MONTHS Mitsnefes et al, J Am Soc Nephrol 2003 41
ESCAPE ÇALIŞMASI CKD/ 352 hasta;yaş 3-18; Avrupa/çok merkezli GFR 11-80 ml/dk/1.73m 2 6 ay; ramipril 6 mg/m 2; Plasebo yok Tüm gruplarda KB ort. 7.1 ± 8.0 mmhg Daha yüksek KB ve daha şiddetli proteinüride KB düşüş etkisi daha belirgin Hastaların % 87.3 normotansif (% 56 sı 50. persentilin de altında) % 50 hastada proteinüri Wuehl et al. Kidney International 2004;66:768-776 42
Değerlendirme ve tedavi Amaç Hedef organ hasarını belirlemek İlave CV riskleri belirlemek Sekonder HT u belirlemek Nonfarmakolojik tedavi Egzersiz (her gün; ılımlı-aktif) <300mg/g klesterol Doymuş yağlar <%10 günlük total kalori 43
Farmakolojik tedavi Optimum/ilk tercih ilaç Kanıt yok Vaka örneklerinde verilen ilaçlar muhtemel seçenekleri yansıtıyor Doğru veya kesin önerilen değil ACEI/ CCB leri en sık tercih edilenler Tüm rehber önerileri konsensüs temelli 44
Evre 1 HT ilaç endikasyonları Semptomatik Sekonder HT sif hedef organ hasarı bulgusu Diabet (tip 1/2), CKD, Obezite? Nonfarmakoljik tedaviye yanıtsızlık 45
İlaç tedavisinin esasları Tek ilaçla başla. Hedef KB <95. persentil Komorbid durum varlığında <90. p Hedef organ hasarının önlenmesi 46
Olgu 1 Klinik senaryo: Evre 1 HT (Hedef organ hasarı yok) 13 y obes erkek çocuk 3 KB ölçüm ortalaması 97.p ABPM ortalama 98.p Sistolik yük %40 47
Önerilen değerlendirme Temel değerlendirme Öykü (Tıbbi/Aile/Uyku) Fizik inceleme Tam kan sayımı, renal panel, Tam idrar tetkiki Renal USG Ekokardiyografi Açlık kan yağları Kan şekeri 48
İlk değerlendirme sonuçları Öykü ve FM: N Obezite! Trigliserid düzeyleri yüksek Diğer testler N 49
Kan basıncı hedefi <95. persentil <90. persentil (Avrupa rehberleri!) 50
1.adım tedavi Hayat tarzı değişiklikleri Şekerli içecekler/doymuş trans yağlar yasak Yüksek lif içeren diyet Fiziksel aktivite Haftanın çoğu günleri en az 20-30 dk En az 6 ay 3 ve 6. aylarda kontrol 51
1. Adım tedaviye yanıt KB 97. persentilde ABPM ortalaması 97.p Sistolik yük: %30 BMİ de değişiklik yok? 52
2.Adım tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri önerilerine devam Enalapril 5 mg/gün başlangıç doz 20 mg/gün e kadar çıkılabilir 53
2. Adım tedavi yanıtı KB <95. persentil ABPM:normal BMİ persentilinde değişiklik yok 3 adım tedavi önerisi yok! 54
Olgu 2 Klinik senaryo: Evre 1 HT + Hedef organ hasarı var 15 y kız, obes Üç KB ölçümü ortalama 99.persentil ABPM ortalaması 99.p Sistolik yük %50 55
Önerilen değerlendirme Temel değerlendirme (bir önceki hastadaki gibi) Öykü (Tıbbi/Aile/Uyku) Fizik inceleme Tam kan sayımı, renal panel, Tam idrar tetkiki Renal USG Ekokardiyografi Açlık kan yağları Kan şekeri 56
İlk değerlendirme sonuçları Öykü/FM: özellik yok Bozuk açlık KŞ seviyesi ve dislipidemi TG, LDL LVM: 52 g/m2 ( > erişkin eşik) Diğer testler N 57
Kan basıncı hedefi <90. persentil 58
1.adım tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri + Candesartan 8mg/g başla (max 16 mg/g) 3-6 ay ara izlem 59
1. Adım tedaviye yanıt 6 ay izlem sonrası KB düzelme yok! 60
2.Adım tedavi Kilo verme agresif teşvik Candesartan doz max 32 mg /g e çık 61
2. Adım tedavi yanıtı KB <90. persentil ABPM normal; LVM 38 g/m2. 3-3,5 kilo vermiş (ılımlı) 62
3. Düzey tedavi ve sonucu Yeni öneri yok Son önerilere devam Takip 63
Olgu 3 Klinik senaryo: Evre 2 HT 11-y erkek Hafif kilolu Üç KB ölçümü (2 haftada) 99.p in hafif üzeri ABPM ortalaması:99.p Sistolik yük:%40 64
Önerilen değerlendirme Temel incelemeler + genişletilmiş uzman değerlendirmesi* Plazma renin ( ise mineralokortikoid ilişkili hastalık) Renovasküler görüntüleme Plazma ve idrar steroidleri Plazma ve idrar katekolaminleri *NHLBI ve Avrupa rehberleri 65
İlk değerlendirme sonuçları Ailede HT öyküsü +++ Diğer incelemeler :N 66
Kan basıncı hedefi <95. persentil Avrupa rehberleri* önerisi < 90. persentil *Aynı popülasyon verilerine dayandırılan öneriler 67
1.adım tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri + Amlodipine 2.5mg/gün başlangıç dozu 3-6 ay KB izlemi 68
1. Adım tedaviye yanıt KB geriledi Ama 95-99.p arası ABPM ortalama 96.p Sistolik yük: % 30 BMİ persentili: aynı 69
2.Adım tedavi Amlodipine dozu Max. 10mg/g 3-6 ayda bir izle 70
2. Adım tedavi yanıtı Maks. dozda KB geriledi Ancak halen 95.p hafif üzeri ABPM düzelme yok BMİ persentili değişmedi 71
3. Düzey tedavi ve sonucu Tedaviye hidroklorotiazid ekle 12.5 mg/gün KB ve ABPM :N BMİ aynı 72
Olgu 4 Klinik senaryo: Sekonder HT, 9 y, kız Hafif kilolu Üç KB ölçüm ortalaması >95.p ABPM ortalaması 95. p Sistolik yük:%60 Diastolik yük %25 73
Önerilen değerlendirme Temel incelemeler Genişletilmiş uzman değerlendirmesi 74
İlk değerlendirme sonuçları Bilateral renal arter stenozu Fibromüsküler displazi 75
Kan basıncı hedefi < 90.persentil 76
1.adım tedavi Revaskülarizasyon Cerrahi/girişimsel radyoloji Kilo verme (ılımlı) Yaşam tarzı değişiklikleri ile 77
1. Adım tedaviye yanıt KB 80.p e düştü ABPM ortalaması 75p. Sistolik yük %20 Diastolik yük %5 78
79
Farmakoterapi-literatür Cochrane veri tabanı 21 derleme Pub-Med Clinical Trials. Gov 2013-2016 arası yeni ilaç çalışması yok! 80
81
Hipertansif Aciller Hipertansif aciller(emergency). Akut yada ilerleyici organ hasarı nedeniyle HT nun dakikalar içinde düşürülmesi gerekir Hipertansif Öncelikli Durumlar (Urgency).Kan basıncı belirgin yüksek, ancak hedef organ hasarı yok, HT saatler içinde düşürülebilir 82
ACİL HT TEDAVİSİNDE AMAÇ HT na bağlı yan etkilerden korunarak KB nın kontrollü olarak azaltılması Hedef organ fonksiyonlarının korunması Tedavi komplikasyonlarının en aza indirilmesi 83
Yaşamı tehdit eden klinik bulguları olan çocuklarda tedavinin hedefi 1 saat içinde KB ını, yaklaşık düşürülmesi gereken miktarın % 25 i kadar düşürmektir. 84
85
Bilmece vaka sonuç ÖZET 11 y kız hasta Evre 2 HT (160/60 mmhg) ABPM: nondipper Subklinik semptomlar LVH Sağ böbrek atrofik/hipoplazik! Hangi inceleme yapılmalı? 86
87
Anjiyografi: Sağ renal arter proksimalde stenoz ve poststenotik dilatasyon Renal arter stenozu 88
89
Tedavi:Girişimsel radyoloji ile balon dilatasyon ve stent 100mg/gün coraspin ile izlem Antihipertansif ihtiyacı azaldı Takipte KB 90-95p düzeylerine geriledi 90
91
92
Klinik uygulamaların iyileştirilmesine yönelik öneriler Pediatrik HT farkındalığı artırılmalı ABPM tüm hipertansif-prehipertansiflerde Beyaz önlük HT Maskelenmiş HT Tedavi takibi İlaç seçiminde İlacın bulunabilirliği Hekimin aşinalığı Hastanın tercihi 93
Araştırma öncelikleri Farklı popülasyonlarda güvenilir prevelans verileri Uzun dönem kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye etki 94
95
96