Toraksın Periferik Lezyonlarında Renkli Doppler Ultrasonografi Eşliğinde Uygulanan Transtorasik İğne Aspirasyon Yönteminin Tanısal Değeri # Metin GÖRGÜNER, Leyla SAĞLAM, Hasan KAYNAR, Filiz MISIRLIOĞLU, Arzu MİRİCİ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ERZURUM # 06-10 Mayıs 1998 deki Toraks Derneği İkinci Kongresi nde sözlü sunum olarak bildirilmiştir. ÖZET Ultrasonografi eşliğinde uygulanan transtorasik iğne aspirasyon yöntemi, özellikle periferik pulmoner lezyonlu olgularda eksiden beri kullanılmaktadır. Son zamanlarda ise avantajları nedeniyle renkli Doppler ultrasonografi eşliğinde uygulanan transtorasik iğne aspirasyon yöntemi üzerinde durulmaktadır. Çalışma kliniğimizde yatırılarak tetkik edilen 36 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Olgular periferik yerleşimli pulmoner ya da mediastinal lezyonu olan, önceden herhangi bir tanı almamış, kanama eğilimi olmayan ve kooperasyonu iyi olan hastalar arasından seçildi. Ultrasonografik incelemede, önce B-Mode, ardından renkli Doppler görüntüler elde edilerek lezyonun boyutları, lokalizasyonu, karakteri ile tümör içindeki ve çevresindeki vasküler yapılar kaydedildi. İşlem için 22-gauge Chiba iğnesi kullanıldı. İki olguda iki kez, bir olguda da üç kez işlem tekrar edildi. Bir olguda Tru-cut biyopsi iğnesi kullanıldı. Aspirasyon materyalleri 35 olguda sitopatolojik, bir olguda histopatolojik, 3 olguda da ayrıca mikrobiyolojik olarak incelendi. Çalışmamızda B-Mode görüntülemede 5 olguda iğne ucu gözlenebilirken, renkli Doppler görüntülemede 24 olguda iğne ucu gözlenebildi. Aynı şekilde B-Mode görüntülemede yalnızca bir olguda vasküler yapılar net bir şekilde izlenebilirken, renkli Doppler görüntülemede 28 olguda vasküler yapıları gözlemek mümkün olabildi. Yirmisekiz olguda gerçek pozitif sonuç elde edilirken, bunların hepsi de malignite idi. Bir olguda parsiyel pnömotoraks dışında hiçbir komplikasyona rastlanmadı. Yönteminin duyarlığı, %93.3, özgüllüğü; %83.3, pozitif prediktif değeri; %96.5, negatif prediktif değeri; %71.4 ve tanısal doğruluğu da; %91.6 olarak saptandı. Sonuç olarak, radyasyona maruz kalınmaması, kolay uygulanabilirliği ve komplikasyonlarının az olması yanında, gerek aspirasyon sırasında daha net görünümü sağlaması, gerekse tümör içerisindeki vasküler yapıları daha iyi ayırt edebilmesi gibi avantajları nedeniyle renkli Doppler eşliğinde uygulanan transtorasik iğne aspirasyon işleminin, özellikle periferik yerleşimli toraks lezyonlarında güvenilir bir tanı yöntemi olduğu kanısına vardık. ANAHTAR KELİMELER: Renkli doppler ultrasonografi, transtorasik iğne aspirasyonu SUMMARY DIAGNOSTIC VALUE OF THE COLOUR DOPPLER ULTRASOUND GUIDED TRANSTHORACIC NEEDLE ASPIRATI- ON METHOD IN PERIPHERAL LESIONS OF THE THORAX Ultrasound guided transthoracic needle aspiration method has been used for a long time, especially for cases who have peripheral pulmonary lesions. Because of its advantages, however, colour Doppler ultrasound guided transthoracic needle aspiration is resided in recently. 78
Toraksın Periferik Lezyonlarında Renkli Doppler Ultrasonografi Eşliğinde Uygulanan Transtorasik İğne Aspirasyon Yönteminin Tanısal Değeri This study was carried out overall 36 inpatients. The cases were selected from the patients who have mediastinal or pulmonary peripheral lesions, no prior diagnosis, no tendency to bleeding, and good cooperation. In ultrasonographic examination, firstly B-Mode following colour Doppler images were obtained, and vascular structures surrounding and within tumor, and size, location and character of the lesion were documented. A 22 gauge Chiba needle was used. The procedure was repeated twice in two cases and three times in one case. A Tru-cut biopsy needle was used in one case. The aspiration materials were examined cytopathological in 35 cases and histopathological in one case, and also microbiological in 3 cases. In our study, while the needle tip was observed in 5 cases with B-Mode images, it was observed in 24 cases with colour Doppler ultrasound images. In the same way, we clearly detected vascular structures only in one case with B-Mode images. However, we could observed them with colour Doppler ultrasound images in 28 cases. We had true positive results in 28 cases, and all of them were malignancy. No complications were observed, except partial pneumothorax in one case. The method had a sensitivity of 93.3%, specificity of 83.3%, positive predictive value of 96.5%, negative predictive value of 71.4%, and diagnostic accuracy of 91.6%. In conclusion, we believe that the colour Doppler ultrasound guided transthoracic needle aspiration procedure is a safety diagnostic method, especially for the cases who have peripheral thoracic, because of no exposure to radiation, few complications, easy practicability and distinguish the vascular structures within the tumor better. KEY WORDS: Colour doppler ultrasound, transthoracic needle aspiration GİRİŞ Toraksın periferik yerleşim gösteren pulmoner ve mediastinal lezyonlarında, malign hücreler veya infeksiyöz ajanlar trakeobronşial sekresyonlara yeterince karışamadığından veya yeterli örnekleme materyali elde edilemediğinden, balgam incelemeleri ya da bronkoskopik işlemlerle tanı koymak genellikle zordur. Bundan dolayı, floroskopi, bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (US) gibi yöntemler eşliğinde uygulanan transtorasik iğne aspirasyon (TTİA) tekniği bu tür lezyonlarda daha çok tercih edilmektedir (1). Toraks ultrasonografisi ilk olarak 1964 yılında Peel tarafından plevral efüzyonların araştırılmasında kullanılmıştır. Bugün ise plevra hastalıklarının yanı sıra diyafragma patolojileri, subfrenik sıvı toplanmaları veya abseleri, toraks periferinde yer alan solid ve kistik patolojiler ile mediastinal lezyonlarda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (2). Radyasyona maruz kalınmaması, kolay uygulanabilirliği ve komplikasyonlarının az olması gibi nedenlerle US eşliğinde uygulanan iğne aspirasyon yöntemini özellikle periferik pulmoner lezyonlu olgularda tercih eden araştırmacılar mevcuttur (3,4). Bunda BT nin pahalı bir yöntem olmasının yanı sıra, geniş bir ekipman gerektirmesinin önemli rolü olmuştur, US ise deneyimli ellerde gerektiğinde hasta başında dahi uygulanabilecek pratik bir yöntemdir. Öte yandan son zamanlarda gerek tümör içerisindeki vasküler yapıları daha iyi ayırt edebilmesi, gerekse iğne lezyon içerisinde iken daha net görüntü sağlaması gibi avantajları nedeni ile renkli Doppler US eşliğinde uygulanan TTİA yöntemi üzerinde durulmaktadır (5). Bu çalışmada, toraksın periferik yerleşimli pulmoner veya mediastinal lezyonlarında renkli Doppler US eşliğinde uygulanan TTİA yönteminin tanı değeri araştırılmak istenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız kliniğimizde yatırılarak tetkik edilen, yaş ortalaması 56 olan, 29 u erkek, 7 si kadın toplam 36 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Olgular periferik yerleşimli pulmoner ya da mediastinal kitlesi olan, önceden herhangi bir tanı almamış, kanama eğilimi olmayan (PT ve PTT si normal, trombosit sayısı> 100.000), kooperasyonu iyi olan hastalar arasından seçildi. Ultrasonografik inceleme, Toshiba SAL 270 A model dupleks donanımlı renkli Doppler cihazı ile 7.5 mhz lineer renkli dupleks transdüser kullanılarak gerçekleştirildi. Transvers, longitudinal ve oblik düzlemlerde renkli bir Doppler mode düğmesi kullanılarak önce B-Mode (gri skala), ardından renkli Doppler görüntüler elde edilerek lezyonun boyutları, lokalizasyonu, karakteri ile tümör içindeki ve çevresindeki vasküler yapılar kaydedildi. TTİA için tüm olgularda gerekli izin aldıktan sonra, önceden literatürde tanımlanmış tekniğe uygun olarak işlem gerçekleştirildi (5,6). Onsekiz santi- 79
Görgüner M, Sağlam L, Kaynar H, Mısırlıoğlu F, Mirici A. metre uzunluğunda 22-gauge Chiba iğnesi vertikal olarak ya da daha önce hesaplanmış açı ile US eşliğinde perkütan olarak toraks duvarı geçilerek lezyona ulaşıldı. Renkli eko veren iğne ucu monitörize edildi. İğne ucu yerleştirilirken mümkün olduğu kadar vasküler yapılardan kaçınılmaya çalışıldı. İki olguda iki kez, bir olguda da üç kez işlem tekrar edilmek zorunda kalındı. Bir olguda Chiba iğnesi ile yeterince materyal elde edilemediğinden Tru-cut biyopsi iğnesi kullanıldı. İşlem sonrası her olgu birkaç saat gözlem altına alındı, pnömotoraks olasılığına karşı akciğer radyografileri çekildi ve varsa komplikasyonlar kaydedildi. Elde edilen materyaller patolojik incelemeleri yapılmak üzere patoloji laboratuvarına, üç aspirasyon materyali de bakteriyolojik çalışma için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Resim 1. Adenokarsinomlu olguya ait gri skala ile elde edilen görüntüde; sol hemitoraksta kalp komşuluğunda hipoekoik kitle lezyon dikkati çekmekte ve vasküler yapıların net bir şekilde izlenemediği görülmektedir. Çalışmamızda toraksın periferik yerleşimli lezyonlarında renkli Doppler US eşliğinde uygulanan TTİA yönteminin duyarlığı, özgüllüğü, pozitif prediktif değer (PPD) ile negatif prediktif değerleri (NPD) ve tanısal doğruluğu, önceden tanımlanmış standardize formüllere göre saptandı (7). SONUÇLAR Tablo 1 de B-Mode (gri skala) ve renkli Doppler görüntülerin iğne ucu ve vasküler yapıların vizualizasyonu açısından bir karşılaştırılması verilmiştir. Görüldüğü gibi B-Mode görüntülemede 5 olguda iğne ucu gözlenebilirken (%14), renkli Doppler görüntülemede 24 olguda iğne ucu gözlenebildi (%67). Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p< 0.01). Aynı şekilde B-Mode görüntülemede yalnızca bir olguda vasküler yapılar net bir şekilde izlenebilirken (%3), Renkli Doppler görüntülemede 28 olguda vasküler yapıları gözlemek mümkün olabildi (%78). Bu fark da istatistiksel olarak anlamlı idi (p< 0.001). Tablo 1. B-Mode ve renkli doppler görüntülerin karşılaştırılması. B-Mode Renkli doppler İgne ucu vizualizasyonu 5 (%14) 24 (%67) Damar vizualizasyonu 1 (%3) 28 (%78) Resim 2. Aynı olguya ait renkli Doppler ultrasonografi ile elde edilen görüntüde; kitle lezyonun hipervasküler özellikte olduğu, santralinde pulsatif özellikte (yüksek dirençli) akım gözlendiği ve vasküler yapıların net bir şekilde ortaya çıktığı görülmektedir. Çalışmamızda kesin tanılara göre 28 olguda gerçek pozitif sonuç elde edilirken, bunların hepsinin malign ve renkli Doppler akım işaretlerinin genel olarak daha fazla olması dikkat çekici idi. Yirmisekiz olgunun 11 i adenokarsinom, 9 u yassı epitel hücreli karsinom, 4 ü küçük hücreli karsinom, biri büyük hücreli karsinom, biri adenoskuamöz hücreli karsinom, biri lenfoma, biri de malign melanom tanısı aldı. Bu olguların 4 ünde göğüs duvarı tutulumu, 11 inde uzak organ metastazı mevcuttu. İkisinde tümör mediastinal yerleşimli idi. Tüm olgular içinde periferik mediastinal yerleşim gösteren yalnızca bu 2 olgu iken (bir Tru-cut biyopsi iğnesi ile tanı konulan lenfomalı olgu), kalan 34 olgu periferik pulmoner yerleşimliydi. Resim 1 ve 2 de adenokarsinomlu bir olguya ait B- Mode ile renkli Doppler US ile elde edilen görüntüler gösterilmiştir. 80
Toraksın Periferik Lezyonlarında Renkli Doppler Ultrasonografi Eşliğinde Uygulanan Transtorasik İğne Aspirasyon Yönteminin Tanısal Değeri Beş olguda gerçek negatif sonuç elde edildi. İleri tetkikler sonucunda bunların 2 si organize pnömoni, biri tüberkülom, biri hematom, biri de benign pulmoner nodül tanısı aldı. İki olguda yanlış negatif sonuç elde edildi. Sitopatoloji sonucu tümör negatif yayma olarak raporlanan bir olguda, FOB incelemeyle elde edilen materyalin histopatoloji sonucu adenokarsinom olarak geldi. Sitopatoloji sonucu yetersiz yayma olarak raporlanan ve ikinci TTİA yı kabul etmeyen ikinci olguda ise, FOB incelemeyle elde edilen doku materyalinin histopatoloji sonucunda yassı epitel hücreli karsinom tanısı konuldu. Çalışmamızda 1 olguda da yanlış pozitif sonuç elde edildi. Sitopatoloji sonucu adenokarsinom olarak raporlanan ve klinik evrelemeye göre operabl olduğu için torakotomi uygulanan bu olgu, postoperatif dönemdeki tanısının tüberküloz olması üzerine anti-tüberküloz tedaviye alındı. Bakteriyolojik çalışma için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen üç aspirasyon materyalinin hiçbirinde üreme olmadı. Bir olguda kapalı su altı drenajı gerektirmeyen parsiyel pnömotoraks dışında hiçbir komplikasyona rastlanmadı. Çalışmanın sonunda, toraksın periferik yerleşimli lezyonlarında renkli Doppler US eşliğinde uygulanan TTİA yönteminin duyarlığı %93.3, özgüllüğü; %83.3, pozitif prediktif değeri; %96.5, negatif prediktif değeri; %71.4 ve tanısal doğruluğu da; %91.6 olarak saptandı. TARTIŞMA TTİA işlemi, hem patolojik hem de mikrobiyolojik örnekleme için son yıllarda sık olarak başvurulan bir yöntemdir. Genellikle floroskopi, BT ya da US eşliğinde yapılmaktadır. Radyografinin kontrendike olduğu ya da radyografide tümörün veya organların net olarak görülemediği ve lezyona farklı bir açıdan yaklaşılması düşünülen olgularda US avantajlıdır (3). Özellikle renkli Doppler US, malign ve benign akciğer tümörlerini birbirinden ayırt etmede faydalı olabilir (8). Akciğerde tanı konulamamış bir lezyonda, renkli Doppler US de yüksek dirençli bir akım gözlenmesi, önemli ölçüde malign bir tümör olasılığını düşündürür (9). Hsu ve arkadaşları, renkli Doppler US sinyalleri ile histolojik materyallerin sonuçları arasındaki ilişkiyi inceledikleri 68 olguluk çalışmalarında, sürekli akımın akciğer kanserlerinde gerçek neovaskülariteyi gösterdiğini saptamışlar ve sonuçta bu bulgunun malign lezyonların benign lezyonlardan ayırt edilmesinde oldukça değerli olduğunu ileri sürmüşlerdir (10). Yine Yuan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, küçük hücreli ve adenokarsinomalı olgulara göre, yassı epitel hücreli karsinomalı olgularda akım işaretlerinin daha az olduğu gösterilmiştir (8). Bizim çalışmamızdaki 36 olgunun 30 u malign karakterde olduğundan, renkli Doppler US ile malign-benign ayırımı yapmak mümkün olamamakla birlikte, malign olgularımızda renkli Doppler akım işaretlerinin genel olarak daha fazla olduğu dikkat çekici idi. Klinik pratikte bu tekniği rutin hale getirmek için daha geniş hasta serileri ile yapılmış çalışmalara ihtiyaç vardır. Konvansiyonel gri skala görüntülemede damarların karakteristik görünümü, hipoekojenik tübüler yapılardır. Bu görüntülemede damarsal yapılar her zaman ayırt edilemeyebilir ve iğne ucunun ya da gövdesinin istenilen hedefte olup olmadığı tam olarak görülemeyebilir. Eski çalışmalarda genellikle iğne ucu görülemez iken, Wang ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, olguların sadece %17 sinde iğne ucu görülebilmiştir (5). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde B-Mode görüntülemede %14 olguda iğne ucu gözlenebilmiştir. Aspirasyon sırasında vasküler yapıların hasar görmesi ayrı bir problemdir ve dokunun dilüe olmasına neden olarak tanı materyalini azaltır. Son yıllarda, bu problemlerin çözümlenmesi amacıyla renkli Doppler US kullanılmasını öneren araştırıcılar mevcuttur. Bu teknikte, vasküler yapılar kolaylıkla görüntülenebilmekte ve yine iğne ucu yerleştirildiği zaman manipülasyonla renkli akım oluşturulmaktadır (5). Wang ve arkadaşlarının çalışmasında %80 olguda iğne gövdesi ve ucunun görüldüğü bildirilmektedir. Bizim gözlediğimiz %67 lik oran bu çalışmaya göre biraz düşük olmakla birlikte, renkli Doppler görüntüleme ile, iğne gövdesi ya da ucunun, gri skala görüntülemeye göre daha kolaylıkla tanımlanabileceğini düşünmekteyiz. Hemoptizi ve pnömotoraks TTİA işlemi sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardır. Önceki çalışmalarda, gri-skala US eşliğinde uygulanan TTİA işlemi sırasında %40 a kadar varabilen komplikasyon 81
Görgüner M, Sağlam L, Kaynar H, Mısırlıoğlu F, Mirici A. oranlarına rastlandığı bildirilirken (1,3), son yayınlarda renkli Doppler görüntüleme ile bu komplikasyonların minimuna indiği dikkati çekmektedir (5,6,8,10). Wang ve arkadaşları hiçbir komplikasyona rastlamazken, bizim çalışmamızda yalnızca bir olguda pnömotoraks gelişti. Komplikasyon oranını azaltmak amacıyla TTİA işlemi çoğu kere 21 gauge veya daha küçük çaplı iğnelerle yapılmaktadır. Öte yandan, ince iğne aspirasyonu yönteminin mediastinal tümörlerde, özellikle de lenfoma tanısında çok düşük bir sensitiviteye sahip olduğu bilinmektedir (11). Bu tip olgularda çoğu kere detaylı bir histolojik tanı gerektiğinden, Tru-cut iğnesi ile biyopsi önerenler mevcuttur (11,12). Sawhney ve arkadaşları, göğüs duvarı ile ilişkili mediastinal lezyonu olan 25 olguya Tru-cut iğne ile US eşliğinde biyopsi yapmışlar, tümünde histopatolojik tanı için yeterli doku sağlamışlar ve hiçbir komplikasyon bildirmemişlerdir (12). Bununla birlikte Tru-cut iğne ile perkutan biyopsinin komplikasyon riski yüksek olduğundan, mediastinal ya da akciğer parankiminde derin yerleşmiş tümörlerin tanısında rutin olarak kullanılmamaktadır. Biz de çalışmamızda tüm olgularda 22 gauge iğneyi tercih ettik, ancak bir olgumuzda ince iğne ile yeterli materyal elde edemediğimizden, Tru-cut biopsi iğnesi kullandık ve lenfoma tanısı koyduk. Biz bu olgumuzda herhangi bir komplikasyonla karşılaşmamış olmamıza rağmen, yine de Tru-cut biyopsi iğnesi kullanılması gereken durumlarda dikkatli olunması gerektiğini düşünüyoruz. Mediastinal lezyonların değerlendirilmesi pulmoner lezyonlara göre genellikle daha güçtür. Yine mediastinal tümörler pleomorfik histolojik yapılarından dolayı TTİA yöntemi ile düşük bir duyarlık oranına sahiptirler (13). Üst mediastende yerleşmiş olan bir malignite, genellikle konvansiyonel US eşliğinde parasternal yaklaşım için geniş akustik pencere vermez. Üst mediasten yerleşimli ve göğüs duvarı ile ilişkisi olmayan 15 malign olguluk bir çalışmada supraklavikular yaklaşımla konvansiyonel ve Doppler US karşılaştırılmış ve hiçbirinde konvansiyonel US ile işlem yapılamamıştır. Bu 15 olgunun 12 sinde Doppler US eşliğinde TTİA yapılarak kesin tanı elde edilmiş ve hiçbir kompikasyonla karşılaşılmamıştır (14). Bizim çalışmamızda mediastinal yerleşim gösteren yalnızca 2 olgu mevcut iken, bunlardan biri lenfomalı idi ve tanısı da ancak Tru-cut biyopsi iğnesi ile konulabilmiştir. Periferik pulmoner nodüllerin tanısı sıklıkla zordur. Bir klavuz eşliğinde uygulanacak TTİA işlemi daha az invaziv yoldan tanısal materyal sağlayabilecek en değerli alternatif metoddur. 1986 da Pedersen ve arkadaşları göğüs duvarına komşu intratorasik kitlesi olan 45 olguda gri skala US eşliğinde uygulanan TTİA işleminin değerini araştırmışlar ve 34 olguda (%81) tanı koydurucu olduğunu saptamışlardır (15). Bu çalışmada tanı oranı pulmoner ve mediastinal kitlelerde aynı idi. Bir olguda minimal pnömotoraks dışında hiçbir komplikasyon gözlenmedi. Matsumato ve arkadaşları, 1983-1993 yılları arasında 320 intratorasik tümörlü olguda US eşliğinde perkutaneöz iğne aspirasyonu yapmış ve 40 malign lezyonlu olgunun 31 inde kesin tanı koymuşlardır (16). %77 lik bu oran bizim 30 malign olgumuzda saptadığımız %93.3 lük orana göre düşüktür. Literatürdeki çalışmaların hemen hepsinin konvansiyonel US ile yapılmış olduğu gözlenmektedir. Renkli Doppler US eşliğinde yapılmış çalışmaların sayısı ise oldukça azdır. Wang ve arkadaşlarının 1995 te yayınladıkları çalışma bu konuda en iyi bilinendir (5). Polakow ve arkadaşlarının, 1986-1995 yılları arasındaki 1800 olguluk çok daha geniş bir serisinde, 47 olguda renkli Doppler US eşliğinde iğne aspirasyonu uygulanmıştır (17). Bu çalışmada yöntemin özellikle periferik ve göğüs duvarı yerleşimli pulmoner lezyonlarda oldukça güvenilir bir tanı metodu olduğu ileri sürülmüştür. Ülkemizde konu ile ilgili altı çalışma saptayabildik ve bunların hepsinin de gri skala eşliğinde gerçekleştirilmiş olduğunu gözledik. Türkçe literatürde renkli Doppler US eşliğinde yapılmış herhangi bir çalışmaya biz rastlayamadık. Aydilek ve arkadaşları 1987-1988 yılları arasında yaptıkları 14 olguluk bir çalışmada, olguların yarısı plevral efüzyon olmakla birlikte, yöntemin pulmoner, diyafragmatik, torasik duvar ve mediastinal lezyonlarda da kullanılabileceği sonucuna varmışlardır (2). Uçar ve arkadaşları, 19 malign ve 11 malign olmayan 30 olguyu kapsayan çalışmalarında, 13 olguda US eşliğinde TTİA uygulamışlar ve 9 unda sitolojik olarak malignite saptamışlardır (18). Aynı araştırıcıya ait daha sonra yayınlanmış bir çalışmada, 1991-1992 yılları arasında toplam 940 olguya toraks US yapılmış ve olguların %19.8 inde herhangi bir patolojik tanımlama yapılamazken, %80.2 sinde belirli bir patolojik tanı konulmuştur (19). Özhan ve arkadaşlarının 82
Toraksın Periferik Lezyonlarında Renkli Doppler Ultrasonografi Eşliğinde Uygulanan Transtorasik İğne Aspirasyon Yönteminin Tanısal Değeri çalışmasında, apikal yerleşimli periferik kitlesi olan 32 olguda US eşliğinde TTİA uygulanmış ve yöntemin tanı değeri %53 olarak bulunmuştur. Apikal yerleşim gösteren akciğer tümörlerinin %51.6 sının epidermoid karsinoma olduğu bildirilmesine rağmen, Özhan ve arkadaşlarının çalışmasında bu oran %71 olarak saptanmıştır (4). Turgut ve arkadaşlarının Pancoast tümörlerinde yaptıkları benzer bir çalışmada da %94.28 lik bir sensitivite, %100 lük bir spesifite bulunmuştur (20). Yine yayınlanmış son bir çalışmada ise Yurdakul ve arkadaşları akciğer kanserlerinde %88.23 lük bir sensitivite ile %100 lük bir spesifite bildirilmektedir (21). Sonuç olarak, toraksın periferik yerleşimli pulmoner ya da mediastinal lezyonlarında TTİA işleminde US rehberliği, radyasyona maruz kalınmaması, ucuz olması, kolay uygulanabilirliği, hasta başında dahi yapılabilmesi ve komplikasyonlarının az olması gibi nedenlerle yararlıdır. Renkli Doppler US eşliğinde ise işlem daha kolay ve güvenle yapılabilmektedir. Renkli Doppler US, malign lezyonlarının benign lezyonlardan ayırt edilmesinde rol oynayabilir. Akciğerde tanı konulamamış bir lezyonda, renkli Doppler US de yüksek dirençli bir akım gözlenmesi, önemli ölçüde malign bir tümör olasılığını düşündürmektedir. Floroskopi eşliğinde mediastinal veya göğüs duvarı lezyonlarına yaklaşmak genellikle zor olmaktadır. BT, bu olgularda faydalı olmasına rağmen iğne ucunun pozisyonunun aynı anda izlenmesi güç olabilir. Öte yandan özellikle renkli Doppler US eşliğinde iğne gövdesi ve ucu daha rahat görülebilmektedir. Renkli Doppler US kullanılarak, tümörü veya tümörü çevreleyen vasküler yapılar daha net gözlenebilmektedir. Bu avantaj, invaziv bir girişim olan TTİA işlemi sırasında karşılaşılabilecek doku hemorajisi ve hemoptizi gibi komplikasyonların minimuma inmesini sağlamakta, dolayısıyla elde edilen materyalin kalitesi de artmaktadır. Bütün bu avantajları nedeni ile özellikle Renkli Doppler eşliğinde uygulayan TTİA işleminin, periferik yerleşimli toraks lezyonlarında güvenilir bir tanı yöntemi olduğunu düşünmekteyiz. TEŞEKKÜR Bu çalışmadaki katkılarından dolayı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinden Doç. Dr. Selami SUMA ve Yrd. Doç. Dr. Pınar POLAT a teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Gobien RP, Stanley JH, Vijic I, Gobien B. Thoracic biopsy: CT guidance of thin needle aspiration. AJR 1984;142: 827-30. 2. Aydilek R, Kaya N, Aytaç S ve ark. Toraks sonografisinin rutin incelemeye katkısı. Solunum 1990;13:436-44. 3. Yang PC, Luh KT, Shue JC et al. Peripheral pulmonary lesions; Ultrasonography and ultrasonically guided aspiration biopsy. Radiology 1985;155:451-6. 4. Özhan MH Tufan M, Aysan T, Kumcuoğlu Z. Apikal yerleşimli akciğer kitlelerinde ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biopsisinin tanı değeri. Solunum 1992;15: 517-22. 5. Wang HC, Yu CJ, Chang DB et al. Transthoracic needle biopsy of thoracic tumours by a colour Doppler ultrasound puncture guiding device. Thorax 1995;50:1258-63. 6. Hamper UM, Savader BL, Sheth S. Improved needle tip visualization by color Doppler sonography. AJR 1991; 156:401-2. 7. Hennekens CH. Epidemiology in medicine. Boston: Little Brown and Company, 1987;333. 8. Yuan A, Chang DB, Yu CJ et al. Colour Doppler sonography of benign and malign pulmonary masses. AJR 1994;163:545-9. 9. Taylor KJW, Holland S. Doppler Ultrasonography: Basic principles, instrumentution and pitfalls. Radiology 1990;174:297-307. 10. Hsu WH, İkezoe J, Chen CY et al. Colour Doppler ultrasound signals of thoracic lesions. Correlation with resected histologic specimens. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1938-51. 11. Pang JA, Tsang V, Hom BL, Metreweli C. Ultrasound-guided tissue-core biopsy of thoracic lesions with Tru-cut and Sure-cut needles. Chest 1987;91:829-32. 12. Sawhney S, Jain R, Berry M. Tru-cut biopsy of mediastinal masses guided by real-time sonography. Clin Radiol 1991;44:16-9. 13. Herman SJ, Halub RV, Weisbrod GL, Chamberlain DW. Anterior mediastinal masses: utility of transthoracic needle biopsy. Radiology 1991;180:167-70. 14. Yang PC, Chang DB, Lee YC et al. Mediastinal malignancy: ultrasound guided biopsy through the supraclavicular approach. Thorax 1992;47:377-80. 15. Pedersen OM, Aasen TB, Gulsvik A. Fine needle aspiration biopsy of mediastinal and peripheral pulmonary masses guided by real-time sonography. Chest 1986;89:504-48. 16. Matsumoto H, Katakami N, Watanabe I et al. Ultrasonically guided needle biopsy of small mediastinal peripheral pulmonary nodules. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1995;331:1319-24. 17. Polakow J, Landny JR, Dzieciol J et al. Evaluation of colour Doppler sonography in lung tumor biopsy. Rocz Akad Med Bialymst 1997;42:314-7. 83
Görgüner M, Sağlam L, Kaynar H, Mısırlıoğlu F, Mirici A. 18. Uçar Aİ, Samurkaşoğlu B, Öztürk C, Uğur P. Akciğer parankim lezyonlarında ultrasonografinin tanı değeri. Solunum Hastalıkları 1990;1:15-22. 19. Uçar Aİ, Çopur S, Arab C et al. Göğüs Hastalıkları Ultrasonografi: 940 olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1994;5:63-70. 20. Turgut D, Uçar Aİ, Atalay F et al. Pancoast tümörlerinde ultrasonografi eşliğinde transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 1996;7:35-46. 21. Yurdakul AS, Pelit A, Canbakan S, Başer Y. Akciğer kanserlerinde ultrasonografi eşliğinde yapılan transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanı değeri. Solunum Hastalıkları 1999;10:172-5. Yazışma Adresi Metin GÖRGÜNER Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 25240/ERZURUM 84