Asetabulum ve Pelvik Halka Kırıkları I. Asetabulum Kırıkları

Kitap Bölümü DERMAN Asetabulum ve Pelvik Halka Kırıkları I. Asetabulum Kırıkları Recep Dinçer Asetabulum Kırıkları 1.Giriş ve Epidemiyoloji 2. Anatomi 3. Klinik Değerlendirme 4. Radyolojik Değerlendirme 5. Sınıflama 6. Tedavi 7. Komplikasyonlar 1.Giriş ve Epidemiyoloji Asetabulum kırıkları ortopedistlerin en zorlu kırıklarındandır. Üç boyutlu yapısının karmaşık olması ve kendine has anatomisi bu bölgeyi zor kılmaktadır. Asetabulum kırıkları gençlerde araç kazaları ve yüksekten düşme gibi yüksek enerjili yaralanmalar sonucu oluşurken, yaşlılarda ve osteoporotik hastalarda daha düşük enerjili yaralanmalar sonucu oluşur. 2.Anatomi Asetabulum kelime anlamı olarak sirke kasesi demektir. İlium, pubis ve iskiumdan oluşan innominat kemiğin oluşturduğu soket şeklinde bir yapıdır. 40-48 lateral inklinasyonu, 18-21º anteversiyonu vardır. Fransız cerrahlar Letournel ve Judet asetabulumun ters Y şeklinde çift kolondan oluştuğunu tanımlamışlardır. Her iki kolon siyatik butress denilen kalın bir kemik destekle sakroiliak ekleme bağlanmaktadır(şekil-1).[1] - Ön kolon(iliopubik komponent): İliak krestten simfizis pubise kadar uzanır ve asetabulumun ön duvarını içerir. DOI: 10.4328/DERMAN.3462 Received: 01.04.2015 Accepted: 24.04.2015 Published Online: 26.05.2015 Corresponding Author: Recep Dinçer, 6 no lu Ortopedi Polikliniği, Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 25600, Palandöken, Erzurum, Türkiye. GSM: +905062624373 E-Mail: recebed@gmail.com 196 Derman Tıbbi Yayıncılık

Şekil 1. Asetabulumda siyatik buttress. Anterior ve posterior kolon sakruma siyatik butress denilen kemik stoğu ile bağlanmaktadır. - Arka kolon(ilioiskial komponent): superior gluteal çentikten tuber iskiuma uzanır ve asetabulumun arka duvarını içerir. Ön ve arka kolon asetabulum orta hattında birleşirler, bu birleşme alanı kuvvetli kemik yapıdan oluşmuştur ve asetabulumun çatısını teşkil eder. Bu anatomik bölüm asetabulumun esas yük binme yüzeyini oluşturur(şekil-2). Şekil 2. ön ve arka kolonlar. Yeşil alanlar posterior kolon, mavi alanlar anterior kolonu oluşturmaktadır. Kırmızı ile şematize edilen superolateral saha asıl yük binen kısım olan asetabulum çatısını göstermektedir. - Pelvis içi yapılardan dikkat edilmesi ve bilinmesi gereken özel bir anastomoz; eksternal iliak arter veya inferior epigastrik arter ve obturator arter arasındadır ve korona mortis olarak adlandırılır(şekil-3). 3. Klinik Değerlendirme Travma kuralları gereği olarak hastanın ilk olarak ABC si kontrol edilmelidir. Hasta yaşı, travma derecesi, eşlik eden yaralanmaların varlığı ve hastanın genel tıbbi durumu gibi hasta faktörleri tedavi kararını etkilemesi kadar prognozu da etkilemesinden dolayı önemlidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 197

Şekil 3. korona mortis. http://ospsj.tistory.com/9 dan alınmıştır. Nörovasküler muayene, arka kolon yaralanmalarına %40 oranında siyatik sinir hasarının eşlik etmesi nedeniyle dikkatli yapılmalıdır. Açık kırıklar, kapalı redükte edilemeyen kırıklı-çıkıklar, ilerleyen nörolojik defisiti bulunan hastalar, damar yaralanması olan hastalar ve redüksiyon sonrası hala instabilitesi olan hastalar tedavide önceliklidir. 4. Radyolojik Değerlendirme Asetabulum kırıklarının teşhisinde, tedavisinde ve postoperatif değerlendirmede radyografik tetkik çok önemlidir. Asetabulum ön-arka pelvis grafisi ve Judet grafileri olarak adlandırılan, Judet ve Letournel tarafından tanımlanan, 45 oblik pelvis grafileri ile değerlendirilebilir. Pelvik grafiyi değerlendirirken bize anahtar olacak noktaları bilmemiz gerekmektedir(şekil-4). Şekil 4. AP pelvis grafide klavuz noktalar. 1-Posterior duvar çizgisi, 2-Anterior dudak çizgisi, 3-Asetabular çatı, 4-Gözyaşı figürü(tear drop), 5- iliopektineal çizgi, 6- İlioiskial çizgi. 198 Derman Tıbbi Yayıncılık

- Obturator oblik grafi: Bu grafiyi elde etmek için travmatize kalça horizontal düzlemle 45 derece açı yapacak şekilde yükseltilir ve röntgen tüpü kalçaya dik bir pozisyonda tutulur. Travmatize kalçayı yükseltmekle o taraf hemipelvis iç rotasyona gelir ve obturator delik tam karşıdan görülür hale gelir. Bu grafide en iyi ön kolon ve arka dudak görülür(şekil-5). Şekil 5. obturator oblik grafi. obturator oblik grafi : Bu grafide kırmızı çizgi posterior duvar, mavi çizgi anterior kolon,yeşil alan obturator foramen net olarak görülmektedir. - İliak oblik grafi: Bu grafi için ise sağlam kalça yükseltilerek, travmatize kalça 45º dış rotasyona getirilir. Röntgen tüpü kalça eklemine dik olarak odaklanır. Bu pozisyonda iliak kanat iç yüzeyi tam karşıdan görünür hale gelir, obturator delik kaybolur. Bu grafi ile arka kolon ve ön duvar net olarak değerlendirilebilir(şekil-6). Şekil 6. iliak oblik grafi: İliak oblik grafi: kırmızı çizgi posterior kolonu, mavi çizgi anterior duvarı göstermektedir. - Bilgisayarlı Tomografi(BT): rotasyonel deplasmanlar, intraartiküler kırık fragmanlarının değerlendirilmesinde, marjinal eklem içi ve femur başında çökmeleri, eşlik eden pelvis ve sakrum kırıklarını değerlendirmede gereklidir. Genellikle transvers kırık hatları ve ön-arka duvarların kırıkları sagittal plandadır ve aksiyel BT görüntülerde kuadrilateral yüzeye paralel seyreder(şekil-7).[2] Derman Tıbbi Yayıncılık 199

Şekil 7. BT kesitlerinde kırık hatlarının asetabulumda yönelimi. S. Terry Canale, James H. Beaty. Campbell s operative orthopaedics 11th edition 5. Kırık Sınıflandırması En yaygın kullanılan sınıflama 1964 te Letournel ve Judet (Şekil-8) tarafından tarif edilmiş olup, basit kırıklar ve birleşik kırıklar olarak iki temel grupta sınıflandırılır. Şekil 8. Letournel in sınıflamasına göre elementer kırıklar. A: Arka duvar kırıkları, B: Arka kolon kırıkları, C: Ön duvar kırıkları D: Ön kolon kırıkları, E: Transvers kırıklar Letournel in sınıflamasına göre birlesik kırıklar, F: Arka kolon ve arka duvar kırıkları G: Transvers ve arka duvar kırıkları, H: T seklinde kırıklar I: Arka hemitransvers kırıkla birlikte ön kolon veya ön duvar kırıkları, J: Her iki kolon kırıkları A.Basit (Elementer) Kırıklar 1- Arka duvar kırıkları 2- Arka kolon kırıkları 3- Ön duvar kırıkları 4- Ön kolon kırıkları 5- Transvers kırıklar B.Birleşik (Kompleks) Kırıklar 1- T seklinde kırıklar 2- Arka kolon ve arka duvar kırıkları 3- Transvers ve arka duvar kırıkları 200 Derman Tıbbi Yayıncılık

4- Arka hemitransvers kırıkla birlikte ön kolon veya ön duvar kırıkları 5- Her iki kolon kırıkları Kırık tiplerini ayrı ayrı ele alacak olursak; A.Basit Kırık Tipleri 1. Arka duvar kırıkları: En sık görülen asetabulum kırıklarıdır. En iyi AP ve obturator oblik grafide görülürler. Posterior femur başı dislokasyonlarıyla birliktelik gösterirler. Posterior kırıklı-çıkıklarda eklemde marjinal impaksiyon bulunabilir ve bu açıdan BT en iyi tanı aracıdır. 2. Arka kolon kırıkları: Tüm arka kolon asetabulumdan tek bir fragman halinde ayrılmıştır. Fragman üzerinde sadece iskial kemik vardır. Genellikle inferior pubik ramus kırığı ile birliktedir. 3. Ön duvar kırıkları: Eklem yüzeyinin ön duvarının iliopektineal hattın bir parçasıyla birlikte kırılmasıyla oluşur. AP grafide öne çıkan başla birlikte iliopektineal hattın orta bölümüne ait izole bir fragman görülür. Anterior iliak spina ve pubisin yerlerini korudukları görülür 4. Ön kolon kırıkları: İnnominat kemiğin anterior kenarını intakt olan iliumdan ayırır. Bazen kırık hattı iliak krestten başlar ve ramus pubiste son bularak anterior duvar ve çatının anterior parçasını ayırır. AP grafilerde, iliopektineal hattın bir veya iki noktada bozulması anterior dudağın kırılması, ilioiskial hattın gözyaşı figürünün içeri doğru kayması ve kırık seviyesine bağlı olarak iliak krestten iskiopubik ramusa doğru kalça kemiğinin anterior kenarının kırılması ile anlaşılabilir 5. Transvers kırıklar: Saf transvers kırıklar asetabulum seviyesinden kalça kemiğini iki segmente ayırır: Üst iliak segment ve alt iskiopubik segment. Genellikle kotiloid fossa ve çatı birleşiminden bölünebilir (Jukstatekal kırıklar), bazen çatı doğrultusunda (transtektal kırıklar) ve nadiren kotiloid fossadan asetabulum boynuzlarını keserek (infratektal kırıklar) kırık oluşabilir. Diğer asetabulum kırıkları tüm veya kısmen bir kolonu kırarken, transvers kırıklar iki kolonuda transvers olarak kırarak her ikisini iki ayrı parçaya ayırır. Üst ve alt segmentler diğerlerine oranla intakt kalır B.Birleşik Kırık Tipleri 1. T şeklindeki kırıklar: T şeklindeki kırıklar herhangi bir transvers kırık beraberinde iskiopubik fragmanı iki parçaya ayıran ek bir yarık içerir. Bu yarık tipik olarak obturator halkanın orta noktasından geçer ama oblik olarak ileri veya geri planda da kesebilir, bazı vakalarda iskiumdan inerek obturator forameni ayırabilir. Unutulmamalıdır ki transvers kırıklarda olduğu gibi bu kırık tiplerinde her zaman iliak kanat ile ilişkili çatı parçası sağlam kalmaktadır. AP grafilerde transvers ayrım nettir ve çatıyı ayırır 2. Arka duvar ve arka kolon kırıkları: Bu kırık tipinde asetabulumun arka duvarı bir veya birkaç fragmana ayrılmıştır, beraberinde marjinal impaksiyon olabilir ve arka kolon kırığı eşlik etmektedir. Arka duvar kırığı, şekli nasıl olursa olsun, obturator oblik ve AP grafilerle net şekilde görülür, femur başı da posteriora çıkmıştır 3. Arka duvar ve transvers kırıklar: Transvers ve arka duvar kırıkları (%20,7) sık görülen bir kombinasyondur. AP grafide femur başı genellikle posteriora disloke olmakla beraber(%80), bazı durumlarda santrale dislokedir (%20). Transvers komponent vertikal ve oblik hatlardaki kırılma ile fark edilir, obturator foramen sağlamdır. Arka duvar kırıkları ile beraber olan T şeklindeki kırıklar da bu gruba dâhil edilir.[3] 4. Ön Kolon ve Arka Hemitransvers Kırıklar: Primer kırık hattı ön kolon ve ön duva- Derman Tıbbi Yayıncılık 201

rı ilgilendirir. Posterior hemitransvers kırık transvers kırıkların posterior komponenti gibidir ve her seviyede görülebilir. 5. Her iki kolon kırıkları: İki kolonun da beraber kırıldığı kırıklar (%20,2) asetabulum kırıklarının en komplike örneğini oluşturur. Kırık hattı büyük siyatik çentik ve asetabulum arasından geçerken ikinci bir kırık hattı ona karışır ve her iki kolonda iki tip kırık oluşturur. İlk tipte, anterior kırık hattı asetabulum dudağına paralel uzanır ve iliumun anterior kenarında son bulur. İkinci ve daha sık görülen tipte kırık hattı yukarı ve ileri doğru oblik olarak uzanıp çeşitli noktalarda iliak kreste uzanır. Unutulmamalıdır ki, her iki kolon kırıklarında artiküler yüzeyi birkaç parçaya ayrılır ve ilium sadece iliak kanatın arka kısmı ile sakrumla ilişkili halde kalır. Femur başı her zaman santrale çıkmıştır. Ayrıca santrale deplase olan çatının beraberinde bir kemik spur (diken) görülebilir. Bu her iki kolon kırıklarının tipik özelliğidir ve çatının üzerindeki iliak kanatın kırılması sonucu oluşmuştur 6. Tedavi 1.Konservatif Tedavi 3 mm den fazla deplasman gösteren birçok kırık cerrahi olarak tedavi edilmesine karşın bazı deplase kırıklar konservatif tedavi edilirler. Kırık sonrası yük çeken eklem yüzünün ölçümü için Matta tarafından çatı-ark mesafesi tarif edilmiştir.[4] Buna göre; AP, iliak ve obturator oblik grafi çekilir. Her bir grafi için ayrı ayrı olarak asetabular çatıdan asetabulumun gerçek geometrik merkezine bir dik çekilir. Sonra kırık hattının asetabular çatıyı kestiği yerden, gerçek geometrik merkeze bir hat çekilir. Her üç grafide de yapılan ölçümlerde arada kalan açı 45º nin altındaysa femur başı instabil olarak kabul edilebilir(şekil-9). Şekil 9. Matta nın Çatı-ark açısı. Asetabulumun santraline çekilen dik çizgi ile kırık hattı arasındaki açı çatı-ark açısı olup bu grafide 30º dir. Asetabulum kırıklarının tedavisinde konservatif veya cerrahi tedavi seçimiyle ilgili kesin endikasyonlar için görüş birliği bulunmamakla birlikte Matta konservatif ve cerrahi tedavi endikasyonlarını şu şekilde belirtmiştir;[5] Çatı-ark açısı 45º den büyükse BT de eklemin 10 mm kranialine kadar kırık yok Operasyon için engel durumların varlığında; genel durumu kötü olan hastalar ve nadiren de ciddi nörolojik yaralanma durumlarında hasta konservatif tedavi ile takip edilebilir. Lokal yumuşak doku problemleri; operasyon alanında kirli açık yara bulunması sistemik enfeksiyon riski oluşturacağı için cerrahi müdahale için kontrendikasyon teşkil eder. 202 Derman Tıbbi Yayıncılık

Suprapubik katateri olan hastalarda intrapelvik yaklaşımlar kontrendikedir. İleri derecede osteoporotik hastalarda da konservatif tedavi tercih edilmelidir. 2. Cerrahi Tedavi Travmatik kalça çıkığının kapalı redüksiyonu sonrasında eklem içinde fragman bulunması durumunda, Hastanın veya ekstremitenin bir an önce mobilize edilmesi gereken multiple travma veya aynı taraf kırıkları bulunan vakalar, Konservatif tedavi sonrası nonunion ve retansiyonu engellemek için, Her iki kolon kırığıyla birlikte femur başında kayıp olması (asetabular uygunsuzluk), Her iki kolon kırığıyla birlikte tomografide %40 posterior kırığı görülmesi, Her iki kolon kırığıyla birlikte eklemde önemli kırık fragmanı bulunması, Her iki kolon kırığıyla birlikte klinik instabilite olması, Çatı ark açısı 45 den küçükse ve 3 mm den fazla deplasman mevcutsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Temel Cerrahi Yaklaşımlar Kocher-Langenbeck, ilioinguinal ve geniş iliofemoral yaklaşımlar en sık kullanılan insizyonlardır. Tüm cerrahi yaklaşımlar anterior ve posterior kolona erişim sağlar ancak her birinin avantajı ve dezavantajı vardır. Kocher-Langenbeck yaklaşım posterior kolona en iyi erişim sağlar. İlioinguinal yaklaşım anterior kolon ve innominat kemiğin iç kısmına en iyi erişimi sağlar. Cerrahi yaklaşımlar Tablo-1 de özetlenmiştir. İlioinguinal Yaklaşım: Supine pozisyondaki hastanın simfizis pubisinin 2 parmak üzerinden insizyon başlatılır ve Spina İliaka Anterior Süperior (SİAS) üzerinden geçerek iliak kanadın 2/3 ü boyunca ilerletilir(şekil-10). Proksimalden distale üç pencereden oluşur; Tablo 1. cerrahi yaklaşımlara genel bakış Cerrahi yaklaşım Endikasyonlar Riskler Anterior yaklaşım (İlioinguinal) Posterior yaklaşım (Kocher-Langenbeck) Genişletilmiş yaklaşımlar (Genişletilmiş İliofemoral) Modifiye Stoppa yaklaşımı ön duvar ve kolon Çift kolon kırıkları Arka duvar ve kolon Transvers ve T şekilli Üstteki kırıkların birlikteliğinde Aynı anda her iki kolona ulaşıma izin veren tek insizyondur Bazı transvers ve T şekilli kırıklarda Medial duvar parçalı kırıklarında kuadrilateral yüzeye ulaşımda http://www.orthobullets.com/trauma/1034/acetabular-fractures sitesinden alınmıştır. Femoral sinir hasarı LFCN * hasarı Femoral damarların trombozu Korona mortisin laserasyonu(%10-15) Artmış heterotopik ossifikasyon Siyatik sinir hasarı(%2-10) Femur başı kanlanmasının zarar görmesi(medial fem.sirkumfleks hasarı) Masif heterotopik ossifikasyon Posterior gluteal kas nekrozu Korona mortisdirekt karşımıza çıkar ve ligasyonu gerekir. -Lateral pencere: iliak kanat ve Sİ eklem kırıkları ve kuadrilateral plak için uygundur. - orta pencere: eksternal iliak arter ve ven ve iliopsoas arası bölgedir. Pelvik brim, kuadrilateral yüzey ve ramus pubisin üst koluna ulaşılır. - medial pencere: iliak arter ve venin medialidir. Pubik ramusa direkt, internal iliak fossaya ve anterior Sİ ekleme indirekt ulaşım sağlar. Kocher-Langenbeck Yaklaşımı: Prone ya da lateral dekübit pozisyonu kullanılır. Derman Tıbbi Yayıncılık 203

Şekil 10. İlioinguinal yaklaşımın cerrahi insizyonu ve üç pencere. Şekil AO sitesinden alınmış olup modifiye edilmiştir. İnsizyon posterior süperior iliak spinanın(psip) lateralinden başlar, trokanter majöre ilerler ve uyluk ortasına kadar femur aksına uzatılabilir. Piriformis ve obturator internus tendonları trokanterik insersiyosundan kesilir ve posteriora ekarte edilir. Subperiostal diseksiyonla iliak kanadın posterioruna ve siyatik notcha ulaşım sağlanır(şekil-11). Şekil 11. Kocher-Langenbeck yaklaşımı. https://www2.aofoundation.org dan alınmıştır. Genişletilmiş iliofemoral yaklaşım: Genellikle lateral pozisyon kullanılır. Siyatik siniri gevşetmek için diz en az 60º fleksiyonda tutulur. İnsizyon PSİS da başlar, SİAS a kadar iliak kanadı izler ve anterolateral uyluk bölgesinde femuru izleyerek laterale ilerler(şekil-12). T.majör osteotomisi eklenebilir. Modifiye Medial Stoppa Yaklaşımı: Supin pozisyon kullanılır. Simfizis pubisin 2 cm üzerinden eksternal halkadan eksternal halkaya uzanan insizyon yapılır. Rektus kası 204 Derman Tıbbi Yayıncılık

Şekil 12. genişletilmiş iliofemoral yaklaşım insizyonu. vertikal olarak ayrılır. Kas bilateral olarak pubik yüzeyde ayrılır. Mesane korunur. İnferior epigastrik ve obturator arasındaki, eksternal iliak ve mesane arasındaki anastomozlar pelvisi besler, bulunup klemplenmelidirler. Yaklaşım eksternal iliak damarlar ve femoral sinirin altından geçer. Pelvik halka boyunca iliopektineal fasyayı kaldırarak iç pelvik yüzeye tam yaklaşım sağlanır. Triradyat yaklaşım ve transtrokanterik yaklaşımlar diğer cerrahi yöntemlerdir. 7. Komplikasyonlar: Pelvik yaralanmalarda olduğu gibi asetabulum kırıkları sonrası en büyük risk derin ven trombozudur(dvt). Kimyasal kemoprofilaksi ve pnömotik kompresyon cihazları başlıca tedaviyi oluşturmaktadır. Cerrahi tedavi sonrası iyatrojenik damar ve sinir yaralanması olabilir. Bu yüzden Kocher-Langenbeck(K-L) yaklaşımında kalçayı ekstansiyonda, dizi fleksiyonda tutmak siyatik sinir gerimini azaltacaktır. Genişletilmiş iliofemoral yaklaşım ve K-L yaklaşımında heterotopik ossifikasyon sık görülmektedir. En az ilioinguinal yaklaşımda görülür. Tedavide günlük 3 kez 25 mg indometazin 4-6 hf vermek ya da tek doz radyoterapi( 700 cgy) uygundur. Osteonekroz en sık kalça dislokasyonunun eşlik ettiği asetabulum kırıklarında görülür. Tedavi edilmemiş Moral-Lavalle lezyonları enfeksiyon açısından risk oluşturmaktadır. Kaynaklar 1. Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum, 2nd ed, Berlin: Springer- Verlag 1993 2. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures Of The Acetabulum: Classıfıcatıon And Surgıcal Approaches For Open Reductıon. J Bone Joint Surg Am. 1964 Dec;46:1615-46. 3. Borrelli J Jr. Goldfarb C, Catalano L, et al. Assesment of articular fragment displacement in acetabular fractures: a comparison of computerized tomography and plain radiographs. J Orthop Trauma 2002;16(7);449-456; discussion 456-457. 4.Brumback Rj, Holt Es, Mc Bride MS et al. Acetabular depression fracture accompanying posterior fracture dislocation of the hip. J Orthop Trauma 1990;4(1);42-48. 5. Baumgaertner MR. Fractures of the posterior wall of the acetabulum. J Am Acad Orthop Surg 1999;7(1);54-65 6.S. Terry Canale, James H. Beaty. Campbell s Operative Orthopaedics, 11th edition 7.Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, et al. Fractures of the acetabulum. A retrospective analysis. Clin Orthop Relat res 1986;(205):230-240 8. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am. 1996 Nov;78(11):1632-45 Derman Tıbbi Yayıncılık 205