Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı 1969 yılında Mersin'de doğdu. İlkokulu Mersin'de okuduktan sonra, ortaokulu Adana Anadolu Lisesi, lise eğitimini Ankara Fen Lisesi'nde tamamladı. Tıp eğitimini aldığı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İngilizce Bölümü'nden 1994 yılında mezun olduktan sonra aynı yıl Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı'nda Psikiyatri ihtisasına başladı. 1999 yılında ihtisasını aldı. Aynı bölümde uzman ve yardımcı doçent olarak görev yaptı. 2004 yılında Doçent ünvanını aldı. Halen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı'nda Öğretim Üyesi olarak görev yapmaktadır. Bu görevi dışında Türk Psikiyatri Dergisi, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Düşünen Adam ve Yeni Symposium gibi ulusal psikiyatri dergilerinde editör yardımcılığı ve online olarak yayınlanan Türk Psikiyatri Dizini'nde editörlük görevlerini de yürütmektedir. Giriş Panik bozukluğu çok uzun yıllardan beri bilinmesine karşın, ancak 1980 yılından sonra ayrı bir ruhsal bozukluk olarak tanımlanmış bir anksiyete bozukluğudur. Panik bozukluğunun en temel özelliği; çoğu kez nerede ve ne zaman ortaya çıkacağı kestirilemeyen, tekrarlayıcı panik ataklarının görülmesidir. Panik atak, aniden ve beklenmedik biçimde ortaya çıkan, 10-15 dakika ile bir saat arası sürebilen bedensel belirtilerin eşlik ettiği yoğun bir anksiyete nöbetidir. Panik ataklar sırasında yoğun huzursuzluk, anksiyete ve çarpıntı, terleme, soluk alma güçlüğü gibi pek çok fiziksel belirtilerin yanısıra; kontrolünü yitireceği korkusu, çıldırma, bayılma ve ölüm korkuları gibi kişiyi oldukça zor durumda bırakan belirtiler ortaya çıkar. Panik ataklar sırasında görülen bedensel belirtiler hastanın kendisinde başka bir ciddi bedensel bozukluğu olduğunu düşünmesine neden olur. Bu yönde tedavi arayışlarına sürüklendiklerinde bu hastalarda panik bozukluk tanısını koymak ve ayırıcı tanıyı sağlamak güçleşmektedir. Bu yazıda panik bozukluğun sıklığı, klinik belirtileri, klinik gidiş ve tedavisi ile ilgili bilgiler aktarılmıştır. Tanımlama Panik bozukluğunun yarattığı sosyal ve sağlık sorunları kişilerde, onların ailelerinde ve toplumda ciddi problemlere yol açabilir. Panik bozukluk; nefes almada güçlük, sık soluk alıp verme, çarpıntı, baş dönmesi, titreme, çıldırma-ölüm korkuları gibi çeşitli bedensel ve bilişsel belirtilerin ön planda olduğu, yineleyici ve beklenmedik panik ataklarıyla belirlenen yaygın bir bozukluktur. Panik atakları panik bozukluğunun temel belirtisi olmasına karşın, ona özgül değildir. Fobiler (sosyal fobi, özgül fobi), yaygın anksiyete bozukluğu, post-travmatik stres bozukluğu gibi birçok farklı anksiyete bozukluklarında ve madde kullanımı, depresif bozukluklar, psikotik bozukluklar gibi başka ruhsal bozuklukların seyri esnasında panik atağı görülebilir. Panik bozukluğundaki panik ataklarının ayırt edici niteliği "bir nedene bağlı olmaksızın kendiliğinden ve beklenmedik" biçimde ortaya çıkmalarıdır. Panik atakların bu özellikleri hastaların bir dahaki panik atağının ne zaman olacağı konusunda yoğun bir endişeli beklenti içine girmelerine neden olabilir. Bu durum beklenti anksiyetesi olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca, panik ataklara bağlı gelişen ve bu bozukluktaki yeti yitiminin temel nedeni olan agorafobik kaçınma davranışları da bozukluğun önemli özellikleri arasındadır. Süreç içerisinde gelişen bu karakteristik belirtide atak geçireceği korkusuyla birey kalabalık içinde, açık yerlerde, sokakta, mağazalarda, otobüste, sıkıntıya gireceğini, yalnız kalıp yardım alamayacağı, kendini çaresiz hissettiği herhangi bir yerde 32 Actual AAA Medicine Mart 2009
Doç. Dr. Lut TAMAM panik atağı geçireceğini düşünür ve bu yerlere tek başına gitmemeye ya da hiç gitmemeye başlar. Bu özelliğin varlığına göre panik bozukluklar agorafobili ve ago- rafobisiz panik bozukluk olmak üzere iki gruba ayrılır ve incelenirler. Agorafobi kimi zaman panik bozukluk olmaksızın da görülebilir. Sıklığı Panik bozukluğu tanısının agorafobiyi de içine alacak şekilde genişletilmesi ve önceden fobik bir bozukluk olarak değerlendirilen birçok durumun panik bozukluğu olarak tanı almaya başlaması hastalığın sıklığını araştıran çalışmaları da etkilemiştir. Panik bozukluğunun tüm toplumda yaşam boyu yaygınlığı %0.7-2.5 arasında değişmektedir. 1993'te yayımlanan bir Dünya Sağlık Örgütü çalışmasında Türkiye'de birinci basamak sağlık hizmetlerinde panik atağı yaygınlığı %3.4 ve panik bozukluğu yaygınlığı ise, %0.2 olarak verilmiştir. Hastane örneklem gruplarında yapılan çalışmalarda, psikiyatri konsültasyonu istenen hastaların yaklaşık %5-10'un- da panik bozukluğu saptanmıştır. Panik ataklar, agorafobi ve panik bozukluğu kadınlarda erkeklere göre yaklaşık iki kat daha fazla görülmektedir. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre, sağlık ocaklarına başvuran hastalarda panik bozukluğu görülme sıklığı kadınlarda %0.5, erkeklerde %0.2'dir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, kadınların %2-3'ünde, erkeklerin %0.5-1.5'unda panik bozukluk saptanmıştır. Panik bozukluğu sıklıkla genç erişkinlik dönemi olarak tanımlanan 20'li yaşların ortasında başlamakla birlikte, yaşamın herhangi bir döneminde de ortaya çıkabilir. Panik hastalarının %80'ninde hastalık 30 yaşından önce başlamaktadır. Tedavi için başvuranların çoğu 25 ile 45 yaşları arasındadır. Evli olmayanlarda ve şehirde yaşayanlarda diğer gruplara oranla panik bozukluk görülme sıklığı yaklaşık iki kat fazladır. Nedenleri Panik bozukluğu ile ilgili araştırmalardan elde edilen bulgular panik bozukluktan sorumlu nörobiyolojik düzeneklerin tam olarak aydınlatılması için henüz yeterli olmamıştır. Bununla birlikte, panik bozukluğun nedenlerini genel olarak biyolojik ve psiko- sosyal nedenler başlığı altında iki ayrı grupta ele alabiliriz. Biyolojik nedenler Nörobiyolojik bakış açısıyla, panik bozukluğun oluşumundan no- radrenerjik, gabaerjik ve serotonerjik sistemler gibi çok sayıda ve birbirleriyle karşılıklı olarak etkileşen nörotransmiterlerin sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Bu sistemler aracılığıyla duygu, düşünce ve davranışları düzenleyen beyin sapı, amigdala, limbik sistem ve prefrontal bölge gibi beynin çeşitli düzeylerindeki farklı nöronal yapı ve alanlarda bir işlev bozukluğunun söz konusu olduğu ve bu işlev bozukluğunun panik bozukluğa yol açtığı düşünülmektedir. Panik bozukluğu olan hastalarda sodyum laktat ve karbondioksit gibi çeşitli kimyasal maddelerin panik atağı uyardıkları saptanmıştır. Özellikle karbondioksit aşırı duyarlılığı normal bireylerde ve diğer ruhsal bozukluklarda görülmeyen bir tablo olduğu için panik bozukluğuna özgül bir bulgu, bir çeşit biyolojik gösterge olarak ele alınmaktadır. Parsiyel arteryel karbondioksit düzeylerini denetleyen beyin sapındaki merkezi kemoreseptörlerin karbondioksite olan duyarlılık eşiğinin düşük olması, bu hastalarda kendini karbondioksite karşı artmış bir duyarlılık olarak kendini göstermektedir. Beyinde bulunan ve hayati bir önem taşıyan bu karbondioksit denetleme birimi ya da mekanizması, bu hastalarda gereksiz yere "yanlış bir boğulma alarmı" vermekte ve ardından solunum sıkıntısı, hiperventilasyon ve anksiyete bulguları ile kendini gösteren bir panik atağı gelişmektedir. Aile ve ikiz çalışmaları, panik bozukluğun kalıtsal yönünün yoğun olduğunu göstermektedir. Aile çalışmalarına göre, panik bozukluğu olan bireylerin ailelerinde panik bozukluğu görülme sıklığı %20 iken, bu oran sağlıklı bireylerin yakınlarında sadece %2 civarındadır. Tek yumurta ikizlerinde panik bozukluk eş hastalanma oranları %45 iken çift yumurta ikizlerinde bu oranın %15'lerde kalması bu bozuklukta kalıtsal faktörlerin çevresel faktörlerden daha çok belirgin etki gösterdiği şeklinde yorumlanmıştır. Psikososyal nedenler Panik bozukluğun nedenlerini açıklamaya yönelik ortaya atılmış bir psikolojik kuram da bilişsel kuramdır. Bu kurama göre bireylerde görülen panik bozukluğu, bedensel ya da ruhsal kökenli içten gelen duyumların yanlış biçimde katastrofik olarak yorumlanmasına bağlıdır. Bu kişiler, panik atak sırasında yaşadıkları belirtileri bedensel ya da ruhsal açıdan tehlikeli, zararlı ve ölümcül olduğu şeklinde algılarlar. Bir süre sonra hastalar anksiyete Mart 2009 Actual A M Medicine 33
belirtilerinden korkarlar, yani "korkudan korkmaya" başlarlar ve dikkatleri bu belirtilere odaklanır. Sürekli bir biçimde bedenlerinde olası bir panik atağının belirtilerini ararlar. Bu inançlar bireyde bir kısır döngüye yol açarak daha fazla anksiyeteye ve daha fazla belirti ve duyumun algılanmasına yol açar. Bir çeşit korku duyulan koşullanmış bir uyarana verilen koşullanmış yanıtlar oluşturulur. Psikoanalitik yaklaşıma göre, panik gelişimi ile bastırma savunma düzeneği arasında yakın bir ilişki söz konusudur. Bastırma, bilinç tarafından kabul edilmeyen cinsel düşünceler, duygular ya da dürtülerin bilince erişmelerini önler. Bu kabul edilmeyen düşünce ve dürtülere bağlı psişik enerji, bastırma mekanizması ile baskılanamadığında bilince çıkar ve bireyde anksiyete ve panik ataklara neden olur. Bunun dışında panik bozukluğu olan hastaların sağlıklı bireylere göre daha fazla stresli yaşam olaylarına maruz kaldıkları, bu hastaların yaklaşık %50' sinin geçmişinde ayrılık anksiyetesi yaşadıkları, panik atakların sıklıkla kişi için önemli bir bireyin kaybından ya da boşanma gibi bir ayrılıktan sonra ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu bulgular panik bozukluğunda ruhsal etkenlerin de rolü olduğunu düşündürmektedir. Klinik Belirti ve Bulguları, Tanı Ölçütleri Panik bozukluğu tanısı alan hastaların sergiledikleri belirtiler, bunların şiddeti hastadan hastaya önemli değişiklikler gösterir. Daha önce ifade ettiğim üzere panik bozukluğunun üç temel klinik özelliği vardır. Bunlar panik atakları, agorafobi ve beklenti anksiyetesidir. Panik atağın en temel özelliği aniden, nedensiz biçimde ortaya çıkması ve bu tabloya yoğun bir korku, huzursuzluk duygusunun eşlik etmesidir. Hastalar, panik atağı belirtilerini kalp krizi geçirdiği, felç olacağı, bayılacağı, kontrolünü yitireceği, öleceği ya da delireceği biçiminde yorumlar. Bu yorumlar ve korkular atağın bilişsel yönünü oluşturur. Bu tür düşünce, duygu ve yorumlamalar hastalarda öznel bir huzursuzluk hali yaratmakta ya da varolan anksiyeteyi artırmaktadır. Amerikan Psikiyatri Birliğinin oluşturduğu DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre, panik atağı tanısı için atak sırasında, toplam 13 bedensel ya da bilişsel belirtiden en az dördünün korku duygusuna eşlik etmesi gereklidir. (Tablo 1) Tablo 1: Panik atak için DSM-IV-TR tanı ölçütleri Aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da huzursuzluk döneminin olması: 1. Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması 2. Terleme 3. Titreme ya da sarsılma 4. Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları 5. Soluğun kesilmesi 6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi 7. Bulantı ya da karın ağrısı 8. Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma 9. Derealizasyon (gerçek dişilik duyguları) ya da depersonelizasyon (benliğinden ayrılmış olma) 10. Kontrolünü yitireceği ya da çıldıracağı korkusu 11. Ölüm korkusu 12. Paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları) 13. Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları Her ne kadar tanımı gereği kendiliğinden gelişse de, panik bozukluk hastalarının bir kısmı belirtilerin başlangıcından önce bir hastalık ya da kaza geçirdiklerini, sevgili ya da eşlerinden ayrıldıklarını, hamilelik sonrası bu tablonun geliştiğini ya da LSD, esrar gibi madde kullanımından sonra panik bozukluğun ortaya çıktığını belirtebilirler. Ayrıca herhangi bir uyarılma, fiziksel egzersiz, emosyonel travma, kafein, alkol, madde kullanımı gibi durumlar da ilk atağı tetikleyebilir. Sonraki ataklarda genelde herhangi bir stres etkeni ya da yaşam olayı olmaksızın ataklar kendiliğinden ortaya çıkar. Panik atağı hızla ortaya çıkar, başlangıcından sonraki 2-10 dakika içinde doruğa ulaşır ve çoğunlukla 10-30 dakika sürer. Nadiren saatlerce sebat edebilir. O sırada hastaların yapmakta oldukları etkinlikleri sürdürmesi güçleşmiş, hatta olanaksız hale gelmiştir. Biran önce içinde bulundukları ortamdan kaçıp kurtulmak istemektedirler. Çarpıntı, kalp hızının artması ve baş dönmesi gibi tanı ölçütlerinde yer alan belirtiler hastalar tarafından en fazla bildirilen belirtilerdir. Bunlar dışında panik atakları sırasında hastalar ağız kuruluğu, idrara çıkma isteği, karında gaz hissi ya da basınç, geğirme, barsak hareketlerinde artış, iritabi- llte, düşünememe, düşüncelerin yavaşlaması, başta ve ensede duyumlar gibi belirtiler yaşadıklarını belirtmektedirler. Her ortamda, hatta uykuda bile panik atakları gelişebilir. Atakların sıklığı ve şiddeti de oldukça değişkendir, kimi hastalar haftada bir- 34 Actual M A Medicine Mart 2009
iki atak geçirirken, her gün çok sayıda, ayda bir ya da çok daha az sıklıkta atak geçirenler de vardır. Panik atağı bireyleri ciddi biçimde tedirgin eder ve hızla tıbbi yardım arayışına yol açar. Bu hastalar öncelikle ilk yardım polikliniklerine, daha sonra da kardiyolog ve nörologlar başta olmak üzere çok farklı hekim gruplarına başvururlar. Genellikle yapılan ilk muayene ve incelemelerde (biyokimya, EKG gibi) normal bulgulara rastlanır ve belirtilerin psikolojik olabileceğine vurgu yapılır. Birçok hasta çok sayıda, gereksiz incelemeye tabii tutulur. Yapılan bir çalışmada hastaların psikiyatristlere gelmeden önce en az 6-7 farklı hekim tarafından değerlendirildikleri bulunmuştur. Tablo 2'de hastaların hangi bölümlere hangi belirtilerinden dolayı başvurduklarını göstermektedir. Tablo 2 Panik bozukluğu belirtilerinden dolayı başvurulan bilim dalları Tıp Dalı Göğüs hastalıkları Dermatoloji Kardiyoloji Nöroloji KBB Kadın-Doğum Gastroenteroloji Üroloji Belirti Grupları Nefes darlığı, hiperventilasyon Titreme, üşüme, terleme Çarpıntı, göğüs ağrısı, göğüste rahatsızlık hissi Denge kaybı, ellerde uyuşma, derealizasyon, depersonalizasyon, titreme, baş dönmesi Ağız kuruluğu, yutkunma güçlüğü Sıcak basmaları, terleme Bulantı, diare, karın ağrısı Sık idrara çıkma Panik bozukluğu hastalarında ilk ataktan sonra ya da atakların sıklaşmasıyla birlikte bir başka atak olacağına dair korku gelişebilir. Bu hastalar kaygılı bir beklenti içinde hiperaktivitenin eşlik ettiği bir anksi- yete durumu yaşayabilirler. Bu yeni bir panik atağı geçirme beklentisi ve korkusuna beklenti anksiyetesi denir. Beklenti anksiyetesi; bir panik atağı geçirme olasılığı ile ilişkili olan huzursuz edici ve endişeli, yoğun düşünce uğraşları; panik atağın tekrarlayacağı ve bu durumun kendisini tehlikeye sokacağına olan inanç ve beklentisi ve süregiden bir korku eğilimi ya da korkuyla oluşan bedensel duyumlardan korkma şeklinde üç temel öğeden oluşur. Beklenti anksiyetesi içindeki hastalar, sürekli olarak ne zaman panik atağı yaşayacaklarını kestirmek amacıyla tüm çevresel ve bedensel ipuçlarını değerlendirmeye çalışırlar. Belirgin bir uyarılmışlık ve tetikte olma hali içindedirler ve beden duyumlarına ilgileri artmıştır. Dolayısıyla, beklenti anksiyetesi durumsal panik ataklara ve agorafo- bik kaçınma davranışlarına zemin hazırlayabilir. Panik bozukluk süreci içerisinde görülen bir diğer tablo agorafobidir. Başlangıçta iki ayrı bozukluk olarak ele alınmışlarsa da son çalışmalar panik bozukluk ile agorafobinin aynı hastalığın parçaları olduğunu düşündürmektedir. Agorafobisi olan hastaların %95'i panik bozukluğu ölçütlerini de karşılamaktadır. Toplum çalışmalarında paniksiz agorafobi oranları çok düşüktür. DSM-IV-TR'ye göre de agorafobi panik bozukluğunun bir komplikasyonu olarak gelişir ve "panik atağı olduğunda yardım almanın ya da kaçıp kurtulmanın kolay olmayacağı durum/ortamlardan korku" olarak tanımlanmıştır. Panik atak eğer kişinin kaçması ya da yardım alması güç olan bir durumda ya da yerde ortaya çıkıyor ve böyle bir durumdan kaçılıyorsa "Panik bozukluk (agorafobili)" olarak adlandırılır. Hastalar, bu durumlardan kaçınırlar ya da ancak kendilerine eşlik eden biri olduğunda bu durumlara girebilirler veya bu durumlarda belirgin bir gerginlik yaşarlar (Tablo 3). Tablo 3: Agorafobi için DSM-IV-TR tanı ölçütleri A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atağının ya da panik benzeri belirtilerin çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği (ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel bir takım durumlar vardır ki, bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir. B. Bu durumlardan kaçınılır (örn. geziler kısıtlanır) ya da panik atağı ya da panik benzeri belirtiler olacak anksiyetesiyle ya da yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinim duyulur. C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (örn. utanacak olma korkusuyla giden toplumsal durumlarla sınırlı kaçınma), özgül fobi (örn. asansör gibi tek bir durumla sınırlı kaçınma), obsesif-kompulsif bozukluk (örn. bulaşma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçınması), travma sonrası stres bozukluğu (örn. ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (örn. evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Kendiliğinden ortaya çıkan panik ataklarının yarattığı tehdit ve tehlike algısı, hastalarda kaçınma davranışını tetikler. Hastalar panik atağı/anksiyete yaşamamak veya tehlikeli gördükleri şeylerden kendisini korumak için etkili ve sorun çözücü olmayan davranışları da içeren bazı güvenlik önlemlerini uygulamaya koyarlar. Kişiler anksiyete ya da huzursuzluk yarata- Mart 2009 Actual AfiA Medicine 35
bilecek durumlar, yerler ya da olaylardan uzak durmaya çalışırlar. Bazen bu kaçma davranışı oldukça şiddetlidir ve kişi kaçındığı olaya/duruma girmeye zorlandığında panik atağı yaşayabilir. "Fobik kaçınma" ve "güvenlik arama davranışları" anksiyete- yi geçici olarak yatıştırmakla birlikte, hastalığı sürdürücü işlev görmekte ve hatta bu davranışların kendisi yeni belirtiler üretmektedir. Tipik olarak agorafobiye neden olan ortamlar evden dışarıda yalnız olma, kalabalıkta kalma, otobüs, tren gibi araçlarda seyahat etme, köprü üstünde, asansörde olma gibi durumlardır. Kişi yoğun bir sıkıntıyla bu ortamlara katlanır. Çoğunlukla böyle ortamlarda bulunmaktan kaçınır ya da birinin eşlik etmesiyle dayanabilir. Kaçınma davranışı kişinin sosyal ve mesleki yaşamını bozar. Bu belirtiler ve bulgular ışığında panik atakların tekrarladığı, atakların tekrarlayacağına ilişkin korkuların yaşandığı, davranış değişikliklerinin ortaya çıktığı durumda hastaya panik bozukluk tanısı konur. DSM-IV-TR'ye agorafobisiz panik bozukluk tabı ölçütleri Tablo 4'te gösterilmiştir. Tablo 4: Agorafobi olmadan panik bozukluğu DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden hem (1) hem de (2) vardır. (1) Yineleyen, beklenmedik panik atakları (2) Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıda- kilerden en az biri (ya da daha fazlası) izler. (a) Başka atakların da olacağına dair sürekli bir kaygı (b) Atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örneğin; kontrolün kaybetme, kalp krizi geçirme, "çıldırma") ilgili olarak endişe duyma (c) Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B. Agorafobinin olmaması C. Panik atakları bir maddenin (örneğin; kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin; hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Panik atakları, sosyal fobi (örneğin; korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan), özgül fobi (örneğin; özgül bir fobik durumla karşılaşma), obseslf-kompulsif bozukluk (örneğin; bulaşma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve pislikle karşılaşması), travma sonrası stres bozukluğu (örneğin; ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (örneğin; evden ya da yakın akrabalarından uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Panik Bozukluğun Süreci ve Prognoz Panik bozukluğu ve agorafobi, genellikle kronik seyir gösteren ve yaşam boyu süren bir bozukluktur. Hastalık belirtileri süreç içerisinde dalgalanma gösterebilir, artabilir ya da azalabilir. İlk panik atağının öncesinde hastaların ortalama %50 ile 70'inde, başta sevgili, eş ya da diğer önemli kişilerden ayrılma ve kişiler arası çatışmalar olmak üzere, kişisel sağlık sorunları gibi stresli yaşam olayları tanımlanmaktadır. Bozukluk önce panik ataklarıyla kendini göstermekte, daha sonra ataklara beklenti anksiyetesi ve fobik kaçınma davranışları eklenmektedir. Hastalığın gidişinde çoğu hastada tam panik ataklarının sıklığı azalmakta ya da tamamen kaybolmaktadır. Olguların %50 ile 70'inde süreç içerisinde düzelme görülür. Az sayıda belirti gösteren tam panik atak ölçütlerini karşılamayan ataklar uzun süre devam etme eğilimi gösterebilir. Bu kalıntı belirtiler düşük şiddette, ancak ısrarlı ve yeti yitimi yaratacak niteliktedir. Hastaların büyük çoğunluğu ilk 2 yıl içinde kısmi ya da tam remisyona girmektedir. Ancak, panik bozukluğuna agorafobi eşlik ediyorsa, daha olumsuz bir gidiş görülmektedir. Sekiz yıllık izlemede tam remis- yon oranları agorafobisiz panik bozukluğunda %70'leri aşarken, agorafobi eşlik eden hastalarda remisyon oranları %35-40 düzeyinde kalmaktadır. Bir çalışmada, 15 yıllık bir süre sonunda sonra hastaların iş, aile ve sosyal yaşamda genelde olumlu bir işlevsellik düzeyine eriştikleri ve hala panik bozukluğu ölçütlerini karşılayan hasta oranının %20'ler civarında olduğu saptanmıştır. Bazı kalıntı belirtiler mevcut olsa da, panik bozukluğu hastaların önemli bir kısmında iyi sonlanmaktadır. Hastalığın prognozu kadınlarda biraz daha olumsuzdur. Panik bozukluğu olan hastaların peptik ülser, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi bir kardiyak anomali geliştirme riski normal popülasyona göre daha yüksektir. Panik bozukluğu olan hastalarda özkıyım riski de yüksek bulunmuştur. Süreç içerisinde olguların %50-80'ine depresif belirtiler eşlik ederken, kendi kendini tedavi amacıyla alkol kullanmaya başlayan olguları %20'sinde alkol kötüye kullanımı gelişebilir. Ayırıcı Tanı Panik atakların herhangi bir madde-ilaç etkisine ya da başka bir anksiyete bozukluğunda görülen durumlara bağlı olarak gelişmemiş olması bir tanı ölçütüdür. Bu nedenle panik atağı ile başvuran hastalarda hekim öncelikle anksiyeteye neden olabilecek bir tıbbi durumun varlığını araştırmalıdır. Hipertiroidi, hiperparatiroidi, fe- 36 Actual A M Medicine Mart 2009
okromasitoma, vestibuler işlev bozuklukları, epileptlk bozukluklar, aritmi ve supraventriküler taşikardi gibi kardiyak sorunlar, hipoglisemi ve mitral kapak prolapsusu gibi hastalıklar panik ataklara neden olabileceği akılda bulundurulmalıdır. Ayrıca, hastanın kullandığı tüm ilaçları sorgulamalıdır. Birçok farmakolojik ajanın bir yan etkisi olarak ya da kan düzeylerinin toksik sınıra ulaşması nedeniyle anksiyete meydana gelebilmektedir. (Tablo 5) Bu tür durumlarım anksiyeteye yol açtıkları saptanırsa, tanı olarak panik bozukluğu konamaz. Tablo 5: Panik atağına benzer belirtiler oluşturabilen tıbbi durumlar ya da maddeler Tıbbi Hastalık Anjina pektoris Kardiyak aritmiler Konjestif kalp yetmezliği Hipoglisemi Hipoksi Pulmoner embolizm Şiddetli ağrı Tirotoksikoz Feokromasitoma Meniere's hastalığı Hiperparatiroidizm Hipertiroidizm Cushing hastalığı Astım Temporal lob epilepsisi Kardiyomiyopati Mitral kapak prolapsusu İlaçlar Kafein Aminofilin L-dopa Monosodyum glutamat Dekonjestanlar Psikostimülanlar (amfetamin) Esrar Alkol kesilmesi Benzodiazepinlerin kesilmesi Tiroid hormonları (tiroksin) Başlangıçta beklenmedik panik atağı öyküsünün olması bizi her zaman panik bozukluğu tanısına götürür. Panik hastalarının düşünce içeriği panik atağı geçirme korkusu ile doludur. Eğer panik atakları bulunan ortam ya da durum ile ilişkiliyse, yani beklenmedik panik atakları yoksa, atağın oluştuğu koşullara göre diğer anksiyete bozuklukları akla gelmelidir. Hekim korku odağının ne olduğunu dikkatlice sorgulamalıdır. Panik atakları toplumsal durumlarda oluşuyorsa sosyal fobi, bir nesne ya da durumla karşılaşıldığında oluşuyorsa özgül fobi, kir ya da mikrop kapma olasılığı gibi bir obsesyon nesnesi ile karşılaşıldığında oluşuyorsa obsesif-kompulsif bozukluk, bir stres ya da travmayı çağrıştıran belli uyaranlar ile oluşuyorsa travma sonrası stres bozukluğu düşünülmelidir. Gece gelen panik ataklarının varlığı yalnız panik bozukluğuna özgüdür. Bu tür atakların sorgulanması ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Tedavi Yaklaşımları Panik bozuklukta genelde tedavi yaklaşımı olarak ilaç tedavisi ve bireysel psikoterapi bir arada kullanılmaktadır. Trisiklik antidepresanlar (TSA), monoaminoksidaz inhibitörleri (MAOI) ve seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) panik ve agorafobi tedavisinde etkin ilaçlardır ve olguların %70-80'inde panik atakları önlerler. SSRI'lar (fluoksetin, paroksetin, fluvoksa- mln, sitalopram, sertralin, essitalopram) yan etkilerin daha az olması ve daha güvenilir olmalarından dolayı panik bozuklukta ilk sıra tedavi ajanları olarak kullanılır hale gelmişlerdir. TSA'lar ve MAOI' leri ise, SSRI'lara yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır. Benzodiazepinler (alprazolam, klonazepam, lorazépam, diazepam) panik atakları önlemekte etkin ilaçlar olmalarına karşın, bağımlılık yapma potansiyelleri nedeniyle çok dikkatli kısa süre için kullanılmalıdır. Beta blokörler (propranolol) otonomik belirtileri yatıştırmak için eklenebilir, tek başına panik atakları yatıştırmada diğer ilaçlar kadar etkin değildir. Kullanılan antidepresan dozları depresyon için kullanılan dozlarla aynıdır (örneğin; fluoksetin 20mg/gün, paroksetin 20mg/gün, sertralin 50mg/gün gibi). İlaçlara yanıt almak için ortalama 8-12 haftalık bir süre beklenmelidir. Panik ataklar düzeldikten sonra ortalama 8-12 ay daha sağaltım sürdürülmelidir. Tedavinin kesilmesine karar verildikten sonra, ilaçların dozu yavaş yavaş azaltılarak ilaç bırakılmalıdır. İlaçların birdenbire kesilmemesi hem kesilme belirtilerinin ortaya çıkmaması hem de hastalığın hızla nüks etmemesi açısından önemlidir. Tedavi kesildikten sonra bazı olgularda nüks görülebilmektedir. Bu durumda ilaçlara yeniden başlanmalıdır. Kimi hastaların çok uzun süre ilaçları düzenli kullanması gerekebilir. Panik bozukluğu hastalarının anksiyete tablosu gelişimine neden olan kafeinli içecek ve yiyeceklerden uzak durmaları önerilir. Bu hastalara kahve, çay, kolalı içecekler, çikolatada kafein bulunduğu mutlaka anımsatılmalıdır. Psikoterapi Panik Bozukluğunun psikoterapisinde iki farklı strateji uygulanmaktadır. Bunlardan ilki, agorafobik kaçınma davranışlarıyla başa çıkmanın öğretilmesidir. Korkulan durumun üstüne gidilerek kaçınma davra- Mart 2009 Actual A V I Medicine 37
Doç. Dr. Lut TAMAM nişinin ortadan kaldırılmasının hedeflendiği "gerçek yaşam koşullarında alıştırma" nın, (in vivo exposure) agorafobinin tedavisinde en etkili yöntem olduğu kabul edilmektedir. Bir davranışçı terapi yöntemi olan bu yaklaşımla hastaların normalde kaçındıkları ortamlara yavaş yavaş uyum sağlamalarına yardımcı olunur. Kimi zaman bu terapide terapistin direkt olarak hastaya yardımcı olması ve yanında bulunması gerekebilir. İkinci terapi yöntem ise, bilişsel davranışçı yaklaşımlarla panik nöbetlerin tedavisi amaçlanır. Bilişsel-Davranışçı Terapi yöntemi olarak adlandırılan bu yaklaşım panik atakların bedensel duyumların katastrofik yorumlanmasından kaynaklandığını varsayan bilişsel model ve hiperventilasyonun nöbetlerin oluşumunda rol oynadığı görüşü birlikte ele alınarak geliştirilmiştir. Bilişsel yanlış yorumlamaların düzeltilmesi ve solunumun denetlenmesi esasına dayanan bu yöntemde, aşırı soluma egzersizleri yaptırılarak, hastada panik ataktakine benzer belirtilerin ortaya çıkartılması ve ardından solunumun düzenlenmesi ile bu belirtilerin kaybolması sağlanır. Buna dayanılarak, panik atak sırasında ortaya çıkan bedensel belirtilerin, kalp krizi geçirme gibi katastrofik durumlardan kaynaklandığı, deneysel ve hatta fizyolojik olarak da görüldüğü ve hiperventilasyonun bir sonucu olduğu yorumu üzerinde durulur. Burada yapılan, hastanın bedensel belirtilerini, ilkinde olduğundan daha zararsız ve denetlenebilir bir duruma bilişsel olarak yeniden atfetmesini sağlamaktır. Bir sonraki adım ise, panik atağın başlayacağının hissedildiği anda kullanılmak üzere, bir başa çıkma tekniği olarak solunum denetiminin öğretilmesidir. Bu yöntemlere ek olarak panik atak tedavisinde ailenin de desteği sağlanmalıdır. Ailenin, tedaviye uyum açısından desteği ve tedavi sürecindeki işbirliği çok önemlidir. Aileye ve yakınlara bu tür hastaların çarpıntılarını olması muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüğünü soluksuz kalıp ölmenin bir habercisi olarak görmek gibi, bedensel duyumlarını gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algıladıkları anlatılmalıdır. Ayrıca, panik bozukluğu tanısı konulan hastalara panik atakların oluşum düzenekleri anlatılmalı ve psikiyatrik tedaviye uyumları sağlanmalıdır. O Faydalanılan Kaynaklar 1. Andreasen N, Black DW. Introductory textbook of psychiatry. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2001; 315-346. 2. American Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Metin revizyonu, Dördüncü Baskı (DSM- IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000'den çeviri editörü Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2007. 3. Alkın T. Panik bozukluğu ve agorafobi. Tükel R (ed.) Anksiyete Bozuklukları. Ankara; Çizgi Tıp Yayınevi, 2000, 5-37. 4. Dünya Sağlık Örgütü, ICD-10, Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması, Klinik Tanımlamalar ve Tanı Kılavuzları, 1992. Çuhadaroğlu F, Kaplan i, Özgen G, Öztürk MO, Rezaki M, Uluğ B (çev.). Ankara; Medikomat Basım Yayın, 1993. 5. Onur E, Monkul S, Alkın T. Panik bozukluğun fenomenolojisi. Tükel R, Alkın T (ed.s.) Anksiyete Bozuklukları. Ankara; Pozitif Matbaacılık, 2006;41-67. 6. Alastair JF. Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly. Am J Psychiatry 1994; 151:640-649. 7. Katerndahl DA, Realini JP. Lifetime prevalence of panic states. Am J Psychiatry 1993; 150:246-249. 8. Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 5. Basım. 2002, Nobel Tıp Kitabevi, Ankara. 9. Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: an integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry 1993;50;306-317. 10. Roy-Byrne PP, Cowley DS. Course and outcome in panic disorder: a review of recent follow-up studies. Anxiety 1994-1995;1: 151-160. 11. Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU, Ustun B, Walters EE, Kessler RC. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey-association with symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry 2000; 176:229-235. 12. Tükel R. Panik bozukluk. Psikiyatri Dünyası 1997; 1:12-17. 13. Berksun O. Panik bozukluk. Actual Medicine 2007; 15:16-21. 14. Sartorius N, Üstün B, Costa e Silva JA, Goldberg D, Lecrubier Y, Ormel J. An international study of psychological problems in primary care. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 819-824. 15. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing A. Anksiyete Bozuklukları, Klinik Uygulama Klavuzu, İngilizce'den çevirenler B Ceyhun, N Oral, 1994, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 16. Warshaw MG, Massion AO, Peterson LG, Pratt LA, Keller MB. Suicidal behavior in patients with panic disorder: retrospective and prospective data. J Affect Disord 1995; 34:235-247. 17. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG ve ark. The cross-national epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 305-309. 38 Actual A M Medicine Mart 2009