İnme Sonrası Geç Başlangıçlı İkincil Mani: Bir Vaka Sunumu

Case Report / Vaka Sunumu DOI: 10.5455/jmood.20160201060459 İnme Sonrası Geç Başlangıçlı İkincil Mani: Bir Vaka Sunumu Hüseyin Bulut 1, Gökben Hızlı Sayar 2 ÖZET: İnme sonrası geç başlangıçlı ikincil mani: Bir vaka sunumu ABSTRACT: Late onset mania secondary to stroke: a case report İnme sonrası başta duygudurum bozuklukları olmak üzere çok sayıda emosyonel ve davranışsal bozukluklar ortaya çıkabilir. Depresyon, inme sonrası gelişen ruhsal bozukluklar içinde en sık görülenidir. İkincil mani tablosu ise depresyona kıyasla daha nadir olarak görülmektedir. Genellikle, sol hemisfer bölge lezyonlarında depresyon; sağ hemisfer bölge lezyonlarında ise mani bulguları ön plandadır. Bu yazıda mani belirtileri nedeniyle başvuran, sol hemisfer lezyonu bulunan ve inme sonrası geç başlangıçlı ikincil mani olarak değerlendirilen bir vaka sunulacaktır. Anahtar kelimeler: geç başlangıç, inme, mani, sol hemisfer Journal of Mood Disorders (JMOOD) 2016;6(3):150-4 A number of emotional and behavioral disorders, particularly mood disorders can be observed secondary to a stroke. Depression is the most common mental disorder after a stroke, although mania can also occur, albeit rarely. Left hemisphere lesions lead to depression and right hemisphere lesions to mania, in general. In this report we present a case who presented with manic symptoms and evaluated as late onset mania secondary to stroke of left hemisphere. Keywords: late onset, stroke, mania, left hemisphere Journal of Mood Disorders (JMOOD) 2016;6(3):150-4 1 Büyükçekmece Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstabul-Türkiye 2 Üsküdar Üniversitesi, İstanbul-Türkiye Ya zış ma Ad re si / Corresponding Author: Hüseyin Bulut, Büyükçekmece Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstabul-Türkiye Elekt ro nik pos ta ad re si / E-ma il add ress: hubulut@yahoo.com Geliş ta ri hi / Date of received: 23 Aralık 2015 / December 23, 2015 Ka bul ta ri hi / Da te of ac cep tan ce: 1 Şubat 2016 / February 1, 2016 Bağıntı beyanı: H.B., G.H.S.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: H.B., G.H.S.: The authors reported no conflict of interest related to this article. GİRİŞ İnme sonrasında nöropsikiyatrik bozukluklar oldukça sık olarak görülmektedir ve bunların çoğunu depresyon, anksiyete, irritabilite, yeme bozuklukları, ajitasyon ve apati tabloları oluşturmaktadır. Özellikle depresyon, inme sonrası gelişen ruhsal bozukluklar içinde en sık görülenidir. Buna karşılık duygusal değişiklikler, psikoz ve mani daha az olarak görülürler (1). İlk kez 1978 yılında Krauthammer ve Klerman, beyin hasarını takiben ortaya çıkan mani tablosu için ikincil mani terimini önermişlerdir (2). İkincil mani; farmakolojik, metabolik veya nörolojik bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkabilir (2,3). Beyindeki hasarların anatomik yerleşimi ile nöropsikiyatrik tablolar arasında yakın bir ilişki vardır (4). Bilateral orbitofrontal ve sağ temporopariyetal, sağ bazal ve medial temporal lob, bazal ganglia, talamik ve sağ frontotemporal yerleşimli lezyonlar mani ile ilişkili bulunmuştur. Ancak bu bölgelerin dışında kalan alanların hasarlarında da ikincil mani gelişebileceği bildirilmiştir. Örneğin sol bazal ganglia, sol temporal lob, sol temporopariyetal bileşke enfarktlarına bağlı olarak ortaya çıkan ikincil mani tabloları da bildirilmiştir (5-8). Bu yazıda, 3 yıl önce geçirilmiş sol pariyetal lob enfarktı öyküsü olan ve geç başlangıçlı mani belirtileri gösteren vakanın sunulması amaçlanmıştır. VAKA Kırk altı yaşında, lise mezunu, işsiz, erkek hasta, karısı eşliğinde psikiyatri polikliniğine başvurdu. Hastanın üç ay önce uykusuzluk, öfkelilik, saldırganlık yakınmaları nedeni ile bir psikiyatri servisinde iki defa ikişer hafta yataklı tedavi 150 Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org

H. Bulut, G. Hızlı-Sayar gördüğü öğrenildi. Üç yıl önce sağ kol ve bacakta güçsüzlükle kendini gösteren bir serebrovasküler hastalık (SVH) geçirdiği, nörolojik takip ve tedavi sonrasında sekelsiz olarak iyileştiği bildirildi. Geçmiş psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan hastanın, SVH sonrasındaki üç yılda herhangi bir ruhsal hastalık belirtisi göstermediği, ancak üç ay önce uyku ihtiyacında belirgin azalma, enerji artışı, konuşma miktarında artış, kendine aşırı güven ve öfkelilik hali ortaya çıktığı bildirildi. Özel yetenekleri olduğunu, takip edildiğini, tanımadığı kişilerin kendisine zarar vereceklerini söylediği öğrenildi. Konuşmasının giderek hızlandığı ve anlaşılmaz hale geldiği, çatıdan aşağıya atlayacağı konusunda söylemlerde bulunduğu, ailesinin zoru ile hastaneye yatırıldığı eşi tarafından ifade edildi. Psikiyatri servisinde iki hafta süreyle ilaç tedavisi gördükten sonra kısmi düzelme ve risperidon ve ketiapin ilaç tedavisine devamı önerisi ile taburcu edildikten dört gün sonra aynı belirtilerle yeniden iki haftalık yatışı yapılmış. Almakta olduğu antipsikotik tedaviye lityum eklenerek, iyilik haliyle taburcu edilmiş. İlaç uyumu iyi olan hastanın son iki haftada uykusuzluk ve sinirlilik yakınmalarının başlaması üzerine muayeneye başvurdukları öğrenildi. Ruhsal durum muayenesinde, yer, kişi ve zaman yönelimi tamdı. Hastanede olduğunu, gün-ay-yıl olarak tarihi biliyordu. Duygudurumu hafif disforik, duygulanımı anksiyete ve irritabilite yönünde artmıştı. Dörtlü kelime listesinin anlık ve gecikmiş tekrarı ile yapılan anlık ve yakın bellek muayeneleri normaldi. Dikkat muayenesinde beş harfli bir kelimenin harflerini tersten sayması hatasız, 100 den geriye belli bir sırayla saymasında ise 5 yanıttan birisinde hata vardı. Eğitimliler İçin Standardize Mini-Mental Test puanı 29/30 olarak saptandı. Dışavuran davranışlarında hafif psikomotor ajitasyon dikkat çekiyordu. Psikiyatrik durumuna içgörüsü vardı. Sorulara uygun ve yerinde cevaplar veriyor ancak basınçlı ve çevresel konuşuyordu. Soyut düşünce yetisi ve muhakemesi korunmuştu. Sanrı, varsanı tanımlanmadı. İştahında azalma ve son iki haftada iki kilogram ağırlık kaybı bildiriyordu. Libidosu normaldi. Uyku ihtiyacı azalmıştı, önceleri günde 8 saat uyurken son bir haftada 6 saat uykunun yeterli geldiğini bildiriyordu. Son 3 yıldır çalışmayan hastanın sosyal işlevselliğinde psikomotor ajitasyona bağlı bozulma olduğu, yakın döneme ait psikososyal yüklenme faktörü bulunmadığı öğrenildi. Duygudurum bozukluğu için aile öyküsünün bulunmaması ve mani tablosunun geç başlangıçlı olması nedeni ile nöroloji konsültasyonu istendi. Nörolojik muayenesinde, uyanık, oriyantasyonu ve kooperasyonu yerinde olan hasta çevresine ilgiliydi. Sağ alt ekstremitede minimal motor güçsüzlük dışında güç zaafı yoktu. Derin tendon refleksleri normoaktifti. Babinski bulgusu tespit edilmedi. Yüzeysel ve derin duyu kusuru yoktu. Kortikal duyu muayenesi normaldi. Daha önce yataklı tedavi gördüğü hastanede çekilen beyin tomografisinde sol pariyetal lobda kronik enfarkt alanlarının; beyin MRI da ise sol serebral hemisferde, sol pariyetalde, korteks seviyesinden başlayıp lateral ventrikül tavanı arka kesimine kadar uzanan ince bant şeklinde kronik enfarkt alanı, sol pariyetalde hafif düzeyde kortikal ve subkortikal serebral atrofi tespit edildiği gözlendi. Hasta başvurduğunda ketiapin 100 mg/gün, risperidon 1 mg/gün ve lityum 600 mg/gün kullanmaktaydı. Muayene sonrasında çoklu ilaç kullanımını önlemek için risperidon kesildi. Ketiapin dozu 400 mg/gün olarak düzenlendi. Lityum kan düzeyinin 0.48 meq/lt olarak ölçülmesi üzerine lityum dozu 900 mg/gün e çıkıldı ve 2 hafta sonra düzeyi 0.78 meq/lt olarak ölçüldü. Bir ay sonra ötimik olduğu ve yakınmasının olmadığı saptandı. TARTIŞMA Vaka, 1 haftadan uzun süren taşkın duygudurum, uyku gereksiniminde azalma, konuşkanlıkta artış, fikir uçuşmaları bulunması ve bu belirtilerin sosyal işlevselliği hastaneye yatmayı gerektirecek derecede bozması sebebiyle DSM-5 tanı ölçütlerine göre manik atak olarak değerlendirilmiştir (9). Ancak öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularında, mani tablosunun, başka bir sağlık durumunun (SVH) patofizyolojisi ile ilgili bir sonucu olduğuna ilişkin kanıtlardan dolayı, diğer sağlık durumuna (SVH) bağlı iki uçlu bozukluk, mani özellikleri gösteren olarak tanı konmuştur (9). Serebrovasküler hastalık, inme, demans, epilepsi, beyin tümörleri ve ensefalitler maniye yol açan nörolojik nedenlerin başında gelmektedir. Nörolojik hastalıkların (sıklıkla serebrovasküler hastalık) geç başlangıçlı bipolar bozukluk hastalarında 2 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (10). Hem Alzheimer tipi demansta, hem de frontotemporal demansta iritabilite ve ajitasyon sıklıkla gözlenir. Kesitsel çalışmalar, frontotemporal demansta disinhibisyon ve öforinin daha sık olduğunu göstermiştir (11). Vasküler demans, Huntington Hastalığı, normal basınçlı hidrosefali ve prion hastalıkları da maniyle ilişkilendirilmiştir (12). Kapalı kafa travması geçiren hastaların %10 u da travmadan sonraki ilk 1 yıl için- Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org 151

İnme sonrası geç başlangıçlı ikincil mani: Bir vaka sunumu de mani belirtileri sergilemektedir (13). Herpes simplex, HIV, toksoplazmozis ve kriptokokkal menenjitler gibi santral sinir sistemini tutan pek çok enfeksiyon, mani benzeri belirtilere yol açabilir (14). Maniye neden olabilecek sistemik nedenler arasında Cushing Sendromu, hipertiroidi ve vitamin B12 eksikliği yer alır. Literatürde Cushing Sendromu olan hastaların %3 ünde mani ve hipomani gözlendiği belirtilirken, mani tanısıyla hastaneye yatan vakaların 1/3 ünde hipertiroidi bulgularına rastlandığını gösteren çalışmalar vardır (15,16). Burada sunulan vakada tiroid fonksiyon testlerinin ve vitamin B12 düzeyinin normal sınırlarda olduğu gözlenmiştir. Yapılan klinik ve laboratuvar değerlendirilmelerinde başka bir sistemik, nörolojik hastalık düşündürecek bulgu saptanmamıştır. Muayene ve hasta yakınlarından alınan öykü ile demans tanısı dışlanmıştır. Antidepresanlar, psikostimülanlar ve kortikosteroidler de duygudurum dalgalanmalarına yol açabilecek başlıca ilaçlardır. Özellikle yüksek doz steroid kullanımında, hastaların yaklaşık 1/4 ünde hipomani ve mani ortaya çıkmaktadır (17). Antihipertansif ilaçlardan kaptoprilin de duygudurum yükselmelerine yol açtığı belirtilmiştir (18). Burada sunulan vakanın kullandığı veya son dönemlerde kullanmaya başladığı herhangi bir ilaç öyküsü yoktu. Krauthammer ve Klerman ın ikincil mani için önerdikleri tanı kriterleri şunlardır (2): Belirtilerin en az bir hafta sürmesi; eleve ya da irritabl duygudurum; geçmişte affektif bozukluk öyküsünün bulunmaması; mani tablosuna eşlik eden konfüzyon tablosunun bulunmaması; hiperaktivite, basınçlı konuşma, fikir uçuşması, büyüklenmecilik, azalmış uyku, çelinebilirlik ve yargılama bozukluğu belirtilerinden en az ikisinin var olması. Bu vakada detaylı öykü, nörolojik ve sistemik muayene, laboratuvar tetkikleri neticesinde mani tablosunun SVH a ikincil ve geç başlangıçlı olduğu düşünülmüştür. İkincil mani belirtileri, inme sonrası hemen ortaya çıkabileceği gibi, iki yıllık bir dönem içerisinde herhangi bir zamanda da ortaya çıkabilir (5,19). Bu vakada da ikincil mani belirtileri, SVH sonrası üçüncü yılda ortaya çıkmıştı. Bu açıdan tablo, geç başlangıçlı ikincil mani olarak adlandırılabilir. İnme sonrası ortaya çıkan ikincil maninin klinik belirtileri, birincil mani klinik belirtileri ile hemen hemen aynıdır; ancak kliniğe öforiden daha çok irritabilite, ajitasyon, uykusuzluk, saldırganlık egemendir (20). Burada sunulan vakada da irritabilite ön planda idi. İkincil manide kliniğe zemindeki organik hastalığa bağlı belirtilerin eşlik edeceği açıktır. Ancak silik nörolojik belirtileri olup sadece mani belirtileriyle ortaya çıkan tablolar da vardır (21). Burada sunulan vakada nörolojik belirtiler silikti ve hastanın tablosuna daha çok mani belirtileri egemendi. Ruhsal durum muayenesinin yanı sıra, fizik ve nörolojik muayene, özellikle de alınan tıbbi öykü tanı konmasında yardımcı olmuştur. İnme sonrası ikincil mani gelişimi için üç faktörün çok önemli olduğu düşünülmektedir: Subkortikal atrofi, duygudurum bozuklukları için ailesel genetik yüklülük ve sağ hemisfer limbik bölgesi ile ilgili yapıların hasarı. Bu faktörlerin bir araya gelmesi durumunda mani gelişimi riski artmaktadır (20). Burada sunulan vakada ise duygudurum bozuklukları açısından ailesel öykü olmamakla birlikte risk faktörü olarak hafif düzeyde kortikal ve subkortikal atrofi mevcuttu. Muhtemel demans tablosu için değerlendirilen vakada kronik, progresif davranış ve bellek kusurlarının tarif edilmemesi, davranış belirtilerinin akut başlaması, Standardize Mini Mental Test puanının yüksek olması demans tanısından uzaklaştırmıştır. İkincil mani belirtileri daha çok sağ hemisfer lezyonlarında ortaya çıkmaktadır. İnme sonrası izlenen mani tablosunun duygudurum düzenlenmesi ve sosyal davranışta kritik rol oynayan ventral limbik şebekelerin hasar görmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca sağ hemisferde lezyona bağlı hipoaktivitenin transkallozal inhibisyonun bozulması nedeni ile pozitif duygulanımla ilişkili olduğu düşünülen sol frontal kortikal alanlarda görece bir aktivite artışına neden olduğu bildirilmiştir (22). Ancak literatürde daha nadir bildirilen sol hemisfer lezyonlarına ikincil mani tabloları da bulunmaktadır. Burada sunulan vakada da lezyon sol pariyetal bölgedeydi. İnme sonrası depresyon tablosu izlenen vakalarda sıklıkla bazal ganglia- temporal lob ve frontal lob arasındaki şebekelerden izole hasar bulunmaktadır. Ancak inme sonrası mani izlenen vakalarda sıklıkla depresyon izlenen vakalara kıyasla daha yaygın, karma enfarktlar göstermektedir (21). Lezyonların lokasyonlarının öneminin yanı sıra enfarkt alanlarının mani gelişiminde allosterik yük faktörü olup olmadığı da tartışmalı bir konudur (23). SVH seyrinde izlenebilen nöroinflamasyon, azalmış plastisite, HPA aksı aktivitesinde artış, allosterik yük faktörleri olarak duygudurum epizotlarını tetikleyebilmektedir (24). Literatürde bildirilen, inme sonrası ikincil mani vakalarının büyük kısmının sağ hemisfer lezyonu göstermesinin, yayınlarda yanlılık yaratarak sol hemisfer lezyonu olan vakalarda mani tanısının gözden kaçırılabilmesine yol açması ihtimali de akılda tutulmalıdır. 152 Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org

H. Bulut, G. Hızlı-Sayar İnme sonrası ikincil maninin tedavisi birincil mani tedavisi ile benzer olup, tedavide duygudurum düzenleyiciler ve antipsikotikler kullanılmaktadır (25). Duygudurum düzenleyicileri olarak sıklıkla lityum, valproik asit ve karbamazepin kullanılmaktadır (26). Topiramat ve lamotrijin ile ilgili bir çalışma yoktur ve lamotrijinin titrasyon süresi kullanımı güç kılmaktadır (27). Antipsikotik tedavi olarak daha çok risperidon, ketiyapin, olanzapin ve aripiprazol kullanılmaktadır (25). Bu vakada da lityum ve ketiyapin birlikte kullanılmış ve olumlu sonuç alınmıştır. SONUÇ Geçirilmiş SVH nın, ikincil mani gelişiminde her zaman için risk faktörü olabileceği unutulmamalıdır. Geç başlangıçlı duygudurum bozuklukları ikincil tablolar açısından dikkate alınmalı, organik patolojiler araştırılmalıdır. Ayrıca tanı koymadaki güçlükler ve bu nedenle gerçek sıklığın tam olarak bilinmemesi, çoğu vakada hastalığın tedaviye zor ve uzun sürede yanıt vermesi gibi nedenlerle bu konu üzerinde sistematik ve iyi planlanmış araştırmalara ihtiyaç vardır. İleri yaşta ortaya çıkan mani belirtilerinin değerlendirilmesinde serebrovasküler olaylar gibi organik nedenler akılda tutulmalı, detaylı fizik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Hastanın dikkatli muayenesi ile saptanabilecek nörolojik belirtiler, klinisyene organisiteyi düşündürmelidir. Bilgilendirme: Bu vaka sunumunun yayımlanması için hasta ve hasta yakınından yazılı onay alınmıştır. Kaynaklar: 1. Maree LH, Köhler S, O Brien JT, Mead GE. Neuropsychiatric outcomes of stroke. The Lancet Neurology 2014;13:525-34. 2. Krauthammer C, Klerman GL. Secondary mania: Manic syndromes associated with antecedent physical illness or drugs. Arc of Gen Physch. 1978;35:1333-9. 3. Hoblyn JC, Brooks JO. Herbal supplements in older adults: consider interactions and adverse events that may result from supplement use. Geriatrics. 2005;60:22-3. 4. Mendez MF. Mania in neurologic disorders. Curr Psychiatry Rep. 2000;2:440-5. 5. Liu CY, Wang SJ, Fuh JL, Yang YY, Liu HC. Bipolar disorder following a stroke involving the left hemisphere. Aust NZ J Psychiatry. 1996;5:688-91. 6. Turecki G, Mari JJ, Del Porto JA. Bipolar disorder following a left basal ganglia stroke. Br J Psychiatry. 1993;163:690-701. 7. Fenn D, George K. Post-stroke mania late in life involving the left hemisphere. Aust NZ J Psychiatry. 1999;33:598-600. 8. İlhan A, Soylu C, Alioğlu Z, Adanır M, Özmenoğlu M. İnme sonrası ortaya çıkan bir sekonder mani tablosu. Düşünen Adam. 1995;3: 61-3. 9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth ed. American Psychiatric Press, Washington, DC. 2013. 10. Tohen M, Shulman KI, Satlin A. First-episode mania in late-life. Am J Psychiatry. 1994;151:130-2. 11. Levy ML, Miller BL, Cummings JL, Fairbanks LA, Graig A. Alzheimer disease and frontotemporal dementias: behavioral distinctions. Arch Neurol. 1996;53:687-90. 12. Broadhead J, Jacoby R. Mania in old age: a first prospective study. Int J Geriatr Psychiatry. 1990;5:215-22 13. Starkstein SE, Robinson RG. Mechanism of disinhibition after brain lesions. J Nerv Ment Dis. 1997;185:108-14. 14. Hinze-Selch D. Infection, treatment and immune response in patients with bipolar disorder versus patients with major depression, schizophrenia or healthy controls. Bipolar Disord. 2002;4:81-3. 15. Kelly WF. Psychiatric aspects of Cushing s syndrome. QJM 1996;89:543-51. 16. Oomen APC, Schipperijn AJ, Drexhage HA. The prevalence of affective disorder and in particular of rapid cycling of bipolar disorder in patients with abnormal thyroid function tests. Clin Endocrinol (Oxf). 1996;45:215-23. 17. Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. The psychiatric side effects of corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83:495-503. 18. Gajula RP, Berlin RM. Captopril induced mania. Am J Psychiatry. 1993;150:1429-30. 19. Das A, Khanna R. Organic manic syndrome causative factors, phenomenology and immediate outcome. J Affect Disord. 1993;27:147-53. 20. Santos CO, Caeiro L, Ferro JM, Fiqueira ML. Mania and stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2011;32:11-21. 21. Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y. Silent cerebral infarctions in patients with late-onset mania. Stroke. 1995;26:946-9. 22. Rubin E, Sackeim HA, Prohovnik I, Moeller JR, Schnur DB, Mukherjee S. Regional cerebral blood flow in mood disorders: IV comparison of mania and depression. Psychiatry Res. 1995;61:1-10. 23. Kapczinski F, Vieta E, Andreazza AC, Frey BN, Gomes FA, Tramontina J, et al. Allostatic load in bipolar disorder: implications for pathophysiology and treatment, Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2008;32: 675-92. 24. Özerdem A. Revisiting allostasis and allostatic load in bipolar disorder. Düsünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences. 2015;28:183-8. 25. Gafoor R, O Keane V. Three case reports of secondary mania: Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org 153

İnme sonrası geç başlangıçlı ikincil mani: Bir vaka sunumu evidence supporting a right frontotemporal locus. Eur Psychiatry. 2003;18:32-3. considerations. J Clin Psychiatry. 2000;61:26-31. 26. Brooks JO, Hoblyn JC. Secondary mania in older adults. Am J Psychiatry. 2005;162:2033-8. 27. Evans DL. Bipolar disorder: diagnostic challenges and treatment 154 Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org