ÖZGÜN ARAŞTIRMA Mezenterik arteriyel varyasyonların multi dedektör bilgisayarlı tomografik anjiyografi ile değerlendirilmesi Evaluation of mesenteric arterial variations with multi-detector computed tomographic angiography Ruşen ACU 1, Ceren Çınar ŞAHİNALP 1, Murat Bülent KÜÇÜKAY 2, Leyla ACU 3, Sarper ÖKTEN 1, Erkan PARLAK 4, Aysel TÜRKVATAN 1 Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, 1 Radyoloji Kliniği, 4 Gastroenteroloji Kliniği, Ankara Özel Lokman Hekim Hastanesi, 2 Dahiliye Bölümü, Sincan, Ankara Erbaa Devlet Hastanesi, 3 Radyoloji Kliniği, Erbaa, Tokat Giriş ve Amaç: Mezenterik arteriyel varyasyonlar toplumda oldukça sıktır. Çölyak arter, hepatik arter ve süperior mezenterik arter ile ilgili bu varyasyonların majör abdominal cerrahi öncesi bilinmesi oldukça önemlidir. Çalışmamızın amacı abdominal multi dedektör bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılan geniş bir hasta popülasyonunda çölyak arter, hepatik arter, süperior mezenterik arter ve inferior mezenterik arter anatomisindeki varyasyonları saptamaktır. Gereç ve Yöntem: Çeşitli nedenlerle abdominal multi dedektör bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılan toplam 587 hasta geriye dönük olarak değerlendirilmiş ve çölyak arter, hepatik arter, süperior mezenterik arter ve inferior mezenterik arter varyasyonlarının prevalansı belirlenmiştir. Bulgular: 500 vakanın 443 ünde (%88.6) normal çölyak arter anatomisi ve 57 sinde (%11.4) çölyak arter varyasyonları izlenmiştir. En sık rastlanan çölyak arter varyasyonu hepato-gastrik trunkus olarak belirlenmiştir (%3.8). Çölyak arter anatomisinde izlenen varyasyonlar şu şekildedir (n=57): 19 vakada (%3.8) hepato-gastrik trunkus, 17 vakada (%3.4) gastro-splenik trunkus, 13 vakada (%2.6) hepato-splenik trunkus, 3 vakada (%0.6) gastro-splenik-mezenterik trunkus ve 3 vakada (%0.6) çölyak-mezenterik trunkus olup, 2 vakada (%0.4) çölyak trunkus izlenmemiş; ikisinde de ana hepatik arterin abdominal aortadan çıktığı görülmüştür. 500 vakanın 364 ünde (%72.8) normal hepatik arter anatomisi ve 136 sında (%27.2) hepatik arter varyasyonları izlenmiştir. En sık rastlanan hepatik arter varyasyonu (%8.6), süperior mezenterik arterden kaynaklanan replase sağ hepatik arter varyasyonu olmuştur. 500 vakanın 423 ünde (%84.6) normal süperior mezenterik arter anatomisi ve 77 sinde (%15.4) süperior mezenterik arter varyasyonları izlenmiştir. En sık rastlanan varyasyon ise 51 vakada (%10.2) saptanan süperior mezenterik arterden kaynaklanan replase sağ hepatik arter varyasyonudur. Çalışmamızda inferior mezenterik arter varyasyonu saptanmamıştır. Sonuç: Multi dedektör bilgisayarlı tomografik anjiyografi mezenterik vasküler anatomi ve varyasyonların değerlendirilmesinde kullanılacak oldukça güvenilir ve invaziv olmayan bir görüntüleme metodudur. Anahtar kelimeler: MDBT, mezenterik arter, varyant anatomi GİRİŞ Majör hepatobiliyer ve pankreatik cerrahi başta olmak üzere, abdomeni ilgilendiren birçok cerrahi ve girişimsel radyolojik işlem öncesinde, mezenterik vasküler anato- İletişim: Ruşen ACU Batman Bölge Devlet Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Merkez-Batman Tel: +90 488 221 07 05 E-mail: rsnacu@yahoo.com Background and Aims: Mesenteric arterial variations are frequently observed in the population. Being aware of the variations related to the celiac artery, hepatic artery, and superior mesenteric artery is very important in cases that undergo major abdominal surgery. The aim of this study was to determine the prevalence of variations observed in the anatomy of the celiac artery, hepatic artery, superior mesenteric artery, and inferior mesenteric artery by screening a large patient population who underwent abdominal multi-detector computed tomography angiography. Materials and Methods: A total of 587 patients who underwent abdominal multi-detector computed tomography angiography for various reasons were analyzed retrospectively and the prevalence of the variations observed in the celiac artery, hepatic artery, superior mesenteric artery, and inferior mesenteric artery were determined. Results: A normal anatomy of the celiac artery was determined in 443 of the 500 cases (88.6%), and 57 cases occurred with celiac artery variations (11.4%). The most common celiac artery variation was hepato-gastric trunk (3.8%). Variations in celiac artery anatomy were determined to be as follows (n=57): hepato-gastric trunk in 19 cases (3.8%), gastro-splenic trunk in 17 cases (3.4%), hepato-splenic trunk in 13 cases (2.6%), hepato-splenic-mesenteric trunk in 3 cases (0.6%), and celiac-mesenteric trunk in 3 cases (0.6%). The celiac trunk was not visualized in 2 cases (0.4%); the main hepatic artery originated directly from the abdominal aorta in both of them. We determined that 364 of the 500 cases (72.8%) occurred with normal hepatic artery anatomy and 136 cases had variations (27.2%). The most common hepatic artery variation in our study group was replaced right hepatic artery originating from the superior mesenteric artery (8.6%). We determined a normal superior mesenteric artery anatomy in 423 of the total 500 cases (84.6%); 77 cases had superior mesenteric artery variations (15.4%), and the most common variation was a replaced right hepatic artery originating from the superior mesenteric artery in 51 cases (10.2%). We could not detect inferior mesenteric artery variations in our study group. Conclusion: Multi-detector computed tomography angiography is a highly reliable, noninvasive imaging method for the evaluation of mesenteric vascular anatomy and its variations. Key words: Multi-detector computed tomography, mesenteric artery, variant anatomy minin bilinmesi, tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde, cerrahi diseksiyona karar verilmesinde ve iyatrojenik yaralanmaya bağlı hemorajik ve iskemik komplikasyonların Geliş Tarihi: 15.06.2016 Kabul Tarihi: 23.06.2016 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(2): 59-71 59
ACU ve ark. önlenmesinde ya da minimuma indirilmesinde hayati öneme sahiptir (1-9). Çölyak arter, hepatik arter ve süperior mezenterik arter (SMA) varyasyonlarının varlığının farkında olunması, karaciğer transplantasyonu düşünülen olgularda oldukça önemlidir. Canlı donörden karaciğer nakli, günümüzde son dönem karaciğer yetmezliğinin güvenilir ve etkin bir tedavisi haline gelmiş olup, kadavra verici sayısının yetersizliği nedeniyle son yıllarda giderek artan bir sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır (10). Canlı vericiden alınan karaciğerin nakli, kadavradan alınan bütün bir karaciğerin naklinden teknik olarak daha zordur, çünkü canlı vericide yapılan karaciğer rezeksiyonunun hedefi, vericinin kalan karaciğer bölümüne zarar vermeyecek bir şekilde, alıcıya nakledilecek iyi bir vaskülarize greft elde edebilmektir. Başta hepatik arteriyel sistem olmak üzere, mezenterik vasküler anatominin karmaşıklığı bu cerrahi rezeksiyonu güçleştirirken, varyasyonların varlığı cerrahi yaklaşımı değiştirebilmektedir (11,12). Bu nedenlerle, hem tanısal hem de girişimsel radyologların, başta çölyak arter ve hepatik arter olmak üzere mezenterik arteriyel varyasyonların kesitsel ve üç boyutlu anatomisine hakim olması, cerrahların da olası vasküler varyasyonların varlığı konusunda bilgili olması gerekmektedir. Vasküler görüntülemede altın standart olarak kabul edilen konvansiyonel kateter anjiyografi (KAG), genel olarak güvenilir bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilse de, invaziv doğasından dolayı, yaklaşık %1 oranında komplikasyon riski taşır (13,14). Multi dedektör bilgisayarlı tomografik (MDBT) anjiyografinin kullanıma girmesiyle vasküler çalışmalarda bilgisayarlı tomografi (BT) nin önemi oldukça artmış, bu alandaki hızlı teknolojik gelişmelerle birlikte, günümüzde vasküler anatominin preoperatif olarak değerlendirilmesinde, MDBT anjiyografi, KAG ın yerini almıştır. Birçok araştırmacı, KAG ile karşılaştırıldığında, arteriyel varyasyonların belirlenmesinde MDBT anjiyografinin doğruluk oranının %97-98 e ulaştığını bildirmişlerdir (14-16). MDBT anjiyografi mezenterik vasküler yapıların normal anatomi ve varyasyonlarının görüntülenmesinde olduğu kadar, patolojik durumların saptanmasında da oldukça güvenilir bir yöntemdir. Ayrıca MDBT anjiyografi, KAG ın bir adım daha önüne geçerek abdominal organ parankimlerinin değerlendirilmesine de olanak verir. MDBT çağında, abdominal vasküler anatominin yeniden gözden geçirilmesi şarttır. Günlük pratikte ise, saptanan varyant vasküler yapıların doğru tanımlanması, uygun şekilde isimlendirilmesi ve daha karmaşık varyasyon birlikteliklerinin tariflenebilmesi gerekmektedir. Bu çalışmada; çölyak arter, hepatik arter, SMA ve inferior mezenterik arter (İMA) anatomisinde görülen varyasyonların prevalansının saptanması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Grubu Ocak 2014-Aralık 2015 tarihleri arasında kliniğimizde toplam 587 olguya çeşitli nedenlerle abdominal MDBT anjiyografi incelemesi yapıldı. Normal vasküler anatominin cerrahi müdahale (majör hepatik rezeksiyon, pankreatikoduodenektomi, jejuno-ileal rezeksiyon, organ transplantasyonu veya kolonik rezeksiyon) ile etkilenmiş olduğu 73 olgu ile MDBT görüntü kalitesi vasküler anatominin değerlendirilmesi için yetersiz olan 14 olgu çalışma dışı bırakılırken, kalan 500 olgu çalışmaya dahil edildi. Olguların 26 sı (%59.2) erkek, 204 ü (%40.8) kadındı. Olguların yaşları 18 ile 87 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 54 tü. Çalışmaya dahil edilen olguların MDBT anjiyografi görüntüleri geriye dönük olarak değerlendirilerek çölyak arter, hepatik arter, SMA ve İMA anatomisinde görülen varyasyonlarının prevalansları araştırıldı. Hastalar abdominal MDBT incelemesi yapılmadan önce tetkik hakkında bilgilendirildi ve kendilerinden yazılı onam alındı. Çalışma protokolü hastane tıbbi etik kurulu tarafından incelenerek kabul edildi. MDBT Görüntüleme Protokolü MDBT anjiyografi incelemesi tüm olgularda 64-dedektörlü (Aquilion 64, Toshiba, Tokyo, Japan) BT cihazı ile otomatik doz modülasyon tekniği (Real Exposure Control, Toshiba Medical System) ve aynı çekim protokolü kullanılarak gerçekleştirildi. Böbrek yetmezliği (kreatinin >1.2 mg/dl), anstabil anjina pektoris, akut myokard infarktüsü, gebelik, hipertiroidi, epilepsi, ileri derecede kalp yetmezliği ve kontrast madde allerjisi bulunan hastalara MDBT incelemesi yapılmadı. İnceleme alanı olarak diyafram seviyesinden simfizis pubis seviyesine kadar olan bir alan belirlendi. Skenogramda belirlenen seviyeden alınan tek kesitlik referans görüntü üzerinde proksimal abdominal aortaya ROI ( region of interest ) yerleştirilerek 180 HÜ ye ayarlama yapıldı. Daha sonra damar yolundan 4-5 ml/sn hızla 80-110 ml non-iyonik iyotlu kontrast madde (Iodixanol, Visipaque 320 mgi/ml, GE Healthcare, USA veya Iopromid, Ultravist 370 mgi/ml, Schering AG, Germany) ve ardından aynı hızla 40 ml serum fizyolojik otomatik enjektör kullanılarak verildi. Kontrast madde enjeksiyonu sonrası abdominal aortada kontrast madde yoğunluğu 180 HÜ ye ulaştığı anda çekim cihaz tarafından otomatik olarak başlatıldı (otomatik bolus tetikleme yöntemi, Sure Start, Toshiba Medical System). MDBT çekim parametreleri şu şekildeydi; tüp potansı: 120 kv, tüp akımı: 200-440 mas, kolimasyon: 60
Mezenterik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesi 64x0.5 mm, gantri rotasyon zamanı: 0.5 sn, kesit kalınlığı: 1 mm, kesit aralığı: 1 mm. MDBT Görüntü Analizi MDBT anjiyografi incelemesinde elde edilen veriler, görüntülerin işlenmesi ve analizi için ayrı bir iş istasyonuna (Vitrea 2, Vital Images Inc., Minnesota, USA) aktarılarak aksiyel görüntülerden multiplanar reformat (MPR), curved planar reformat (CPR), maksimum intensite projeksiyon (MIP) ve volum rendering (VR) teknikleri kullanılarak iki ve üç boyutlu görüntüler oluşturuldu. Çölyak arter varyasyonlarının değerlendirilmesinde Uflacker sınıflaması kullanıldı. Bu sınıflamaya göre; ana hepatik arter, splenik arter ve sol gastrik arterin (left gastrik arter-lga) abdominal aortadan ortak bir kök şeklinde çıkması ( hepato-spleno-gastrik trunkus ) klasik çölyak arter anatomisi (tip 1) olarak kabul edildi. Hepatik arter ve splenik arter ortak bir kök şeklinde çıkarken LGA nın aortadan direkt olarak çıkması; hepato-splenik trunkus (tip 2), hepatik arter ve LGA ortak bir kök şeklinde çıkarken splenik arterin aortadan direkt olarak çıkması; hepato-gastrik trunkus (tip 3), hepatik arter, splenik arter ve SMA ortak bir kök şeklinde çıkarken, LGA nın aortadan direkt olarak çıkması hepato-splenik-mezenterik trunkus (tip 4), LGA ve splenik arter ortak bir kök şeklinde çıkarken hepatik arterin aortadan direkt olarak çıkması; gastro-splenik trunkus (tip 5) olarak adlandırıldı. Çölyak arter ve SMA nın ortak bir trunkus şeklinde çıkması; çölyak-mezenterik trunkus (tip 6), çölyak arter ile kolik arterin ortak bir trunkus oluşturması; çölyak-kolik trunkus (tip 7), hepatik arter, splenik arter ve LGA nın abdominal aortadan trunkus oluşturmadan ayrı olarak çıkmaları ise çölyak trunkus yokluğu (tip 8) olarak tanımlandı. Hepatik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesinde Michels sınıflaması kullanıldı. Bu sınıflamaya göre; normal hepatik arteriyel anatomi (ana hepatik arter, çölyak trunkustan çıkar, gastroduodenal ve proper hepatik arter dallarına ayrılır, proper hepatik arter, sol hepatik arteri verdikten sonra sağ hepatik arter olarak devam eder) tip 1 olarak adlandırıldı. LGA dan köken alan sol hepatik arter (replase sol hepatik arter); tip 2, SMA dan köken alan sağ hepatik arter (replase sağ hepatik arter) tip 3 ; her iki durumun birlikte görülmesi ise tip 4 olarak adlandırıldı. Ana hepatik arterden köken alan sol hepatik artere ilaveten LGA dan köken alan ayrı bir sol hepatik arter (aksesuar sol hepatik arter) in varlığı; tip 5, ana hepatik arterden köken alan sağ hepatik artere ilaveten SMA dan köken alan ayrı bir sağ hepatik arter (aksesuar sağ hepatik arter) in varlığı tip 6, her iki durumun bir- likte görülmesi ise tip 7 olarak tanımlandı. Sağ veya sol replase hepatik arterler ile sağ veya sol aksesuar hepatik arterlerin birlikte görülmesi tip 8, SMA dan köken alan ana hepatik arter tip 9, LGA dan köken alan ana hepatik arter ise tip 10 olarak kabul edildi. Süperior mezenterik arter varyasyonları değerlendirilirken; SMA dan çıkan replase ve/veya aksesuar sağ hepatik arter varlığı, çölyak-mezenterik trunkus (çölyak arter ve süperior mezenterik arterin ortak bir trunkus şeklinde çıkması) ve hepato-splenik-mezenterik trunkus (ana hepatik arter, splenik arter ve SMA nın tek bir trunkus şeklinde çıkması ve LGA nın aortadan direkt olarak çıkması ) varlığı araştırıldı. İnferior mezenterik arter varyasyonları değerlendirilirken; abdominal aortadan SMA ve/veya ana hepatik arter ile ortak bir trunkus oluşturarak çıkan İMA, abdominal aortadan iki ayrı dal halinde çıkan İMA (çift İMA) ve İMA dan kaynaklanan aksesuar renal arter gibi varyasyonların varlığı araştırıldı. İstatistiksel Analiz Verilerin istatistiksel değerlendirmeleri SPSS 16.0 (SPSS Corp.; Chicago, IL) istatistiksel paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistik yapılırken kategorik veriler sayı ve yüzde oranları olarak bildirildi. İncelenen tüm arterlerde, varyasyon sıklıkları karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 kabul edildi. BULGULAR Çölyak Trunkus Varyasyonları Toplam 500 olgunun 443 ünde (%88.6) normal çölyak arter anatomisi izlenirken, 57 olguda (%11.4) çölyak arter varyasyonu saptandı. Çölyak arter anatomisinde varyasyon saptanan 57 olgunun 13 ünde (%2.6) hepato-splenik trunkus, 19 unda (%3.8) hepato-gastrik trunkus, 3 ünde (%0.6) hepato-splenik-mezenterik trunkus, 17 sinde (%3.4) gastro-splenik trunkus, 3 ünde ise (%0.6) çölyak-mezenterik trunkus varyasyonu mevcuttu. Gastro-splenik trunkus saptanan olguların 8 inde ana hepatik arter abdominal aortadan, 9 unda ise SMA dan kaynaklanmaktaydı. 2 olguda (%0.4) çölyak trunkus izlenmemiş olup, bu olgularda ana hepatik arter abdominal aortadan direkt olarak çıkmaktaydı. Çalışma popülasyonumuzda en sık (%3.8) görülen çölyak arter varyasyonu hepato-gastrik trunkus iken, çölyak-kolik trunkus anomalisi izlenmedi. Çölyak arter varyasyonlarının görülme sıklıkları Tablo 1 de sunulmuştur. 61
ACU ve ark. Hepatik Arter Varyasyonları Toplam 500 olgunun 364 ünde (%72.8) normal hepatik arteriyel anatomi (tip 1) izlenirken, 136 olguda (%27.2) hepatik arter anatomisinde varyasyon saptandı. 32 olguda (%6.4) LGA dan köken alan replase sol hepatik arter (tip 2), 43 olguda (%8.6) SMA dan köken alan replase sağ hepatik arter (tip 3), 6 olguda (%1.2) LGA dan köken alan replase sol hepatik arter ve SMA dan köken alan replase sağ hepatik arter birlikteliği (tip 4), 23 olguda (%4.6) LGA dan köken alan aksesuar sol hepatik arter (tip 5), 11 olguda (%2.2) SMA dan köken alan aksesuar sağ hepatik arter (tip 6), 2 olguda (%0.4) SMA dan kaynaklanan replase sağ hepatik arter ve LGA dan kaynaklanan aksesuar sol hepatik arter birlikteliği (tip 8), Tablo 1. Uflacker Sınıflaması na göre saptanan çölyak arter varyasyonlarının görülme sıklıkları Anatomik Tanımlama MDBT Bulguları Varyasyon (n=500) % Tip 1 Klasik çölyak trunkus %88.6 (443) Tip 2 Hepato-splenik trunkus %2.6 (13) Tip 3 Hepato-gastrik trunkus %3.8 (19) Tip 4 Hepato-splenik-mezenterik %0.6 (3) trunkus Tip 5 Gastro-splenik trunkus %3.4 (17) Tip 6 Çölyak-mezenterik trunkus %0.6 (3) Tip 7 Çölyak-kolik trunkus %0 (0) Tip 8 Çölyak trunkus yokluğu %0.4 (2) 9 olguda (%1.8) ise SMA den köken alan ana hepatik arter mevcuttu. Çalışma popülasyonumuzda Michels sınıflamasında tanımlanmamış olan toplam 10 olgu (%2) saptandı. 8 olguda (%1.6) abdominal aortadan çıkan ana hepatik arter, 1 olguda (%0.2) abdominal aortadan çıkan replase sağ hepatik arter, 1 olguda ise (%0.2) abdominal aortadan çıkan replase sol hepatik arter mevcuttu. Çalışma popülasyonumuzda en sık (%8.6) görülen hepatik arter varyasyonu SMA den köken alan replase sağ hepatik arter (tip 3) iken, Michels sınıflamasında tip 7 olarak belirlenen; LGA dan köken alan aksesuar sol hepatik arter ve SMA dan köken alan aksesuar sağ hepatik arter birlikteliği ile tip 10 olarak tanımlanan; LGA dan köken alan ana hepatik arter varyasyonları izlenmedi. Çalışmamızdaki hepatik arter varyasyonlarına ait bulguların Michels sınıflamasındaki bulgularla karşılaştırılması Tablo 2 de sunulmuştur. Süperior Mezenterik Arter Varyasyonları Toplam 500 olgunun 423 inde (%84.6) normal SMA anatomisi izlenirken, 77 (%15.4) olguda SMA anatomisinde varyasyon saptandı. 51 olguda (%10.2) SMA dan köken alan replase sağ hepatik arter, 11 olguda (%2.2) SMA dan köken alan aksesuar sağ hepatik arter, 9 olguda (%1.8) SMA dan kaynaklanan ana hepatik arter, 3 olguda (%0.6) çölyak-mezenterik trunkus, 3 olguda (%0.6) ise hepato-splenik-mezenterik trunkus mevcuttu. Çalışmamızda saptanan SMA varyasyonları ve görülme sıklıkları Tablo 3 te sunulmuştur. MDBT: Multi dedektör bilgisayarlı tomografi Tablo 2. Çalışma grubu ve Michels sınıflaması arasında hepatik arter varyasyonlarının ve sıklığının karşılaştırılması Anatomik Tanımlama Michels Sınıflaması MDBT Bulguları Varyasyon (n=200) % (n=500) % Tip 1 Klasik hepatik arteriyel anatomi %55 (110) %72.8 (364) Tip 2 Sol gastrik arterden çıkan replase sol hepatik arter %10 (20) %6.4 (32) Tip 3 Süperior mezenterik arterden çıkan replase sağ hepatik arter %11 (22) %8.6 (43) Tip 4 Replase sol hepatik arter + replase sağ hepatik arter %1 (2) %1.2 (6) Tip 5 Sol gastrik arterden çıkan aksesuar sol hepatik arter %8 (16) %4.6 (23) Tip 6 Süperior mezenterik arterden çıkan aksesuar sağ hepatik arter %7 (14) %2.2 (11) Tip 7 Aksesuar sol hepatik arter + aksesuar sağ hepatik arter %1 (2) %0 (0) Tip 8 Replase ve aksesuar hepatik arter birlikteliği %2 (4) %0.4 (2) Tip 9 Süperior mezenterik arterden çıkan ana hepatik arter %4.5 (9) %1.8 (9) Tip 10 Sol gastrik arterden çıkan ana hepatik arter %0.5 (1) %0 (0) Diğer Abdominal aortadan çıkan ana hepatik arter 0 %2 (10) Abdominal aortadan çıkan replase sağ hepatik arter Abdominal aortadan çıkan replase sol hepatik arter MDBT: Multi dedektör bilgisayarlı tomografi 62
Mezenterik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesi Tablo 3. Süperior mezenterik arter varyasyonları ve sıklıkları Anatomik Varyasyon MDBT Bulguları (n=500) % Süperior mezenterik arterden çıkan replase sağ hepatik arter %10.2 (51) Süperior mezenterik arterden çıkan aksesuar sağ hepatik arter %2.2 (11) Süperior mezenterik arterden çıkan ana hepatik arter %1.8 (9) Çölyak-mezenterik trunkus %0.6 (3) MDBT: Multi dedektör bilgisayarlı tomografi İnferior Mezenterik Arter Varyasyonları Toplam 500 olgunun 42 sinde (%8.4) İMA nın abdominal aortadan çıkışı izlenemedi. Çalışma popülasyonumuzda İMA anatomisinde varyasyonu bulunan bir olguya rastlanılmadı. TARTIŞMA MDBT anjiyografi, pankreatik ve hepatobiliyer malignitesi olan hastalarda tümör rezektabilitesini değerlendirmek amacıyla günümüzde en çok tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Vasküler yapıların tümör tarafından invazyonunun doğru olarak değerlendirilebilmesi için, radyologların mezenterik vasküler anatomideki varyasyonların varlığının farkında olması gerekir. Çünkü farklı arteriyel varyasyonları olan, rezektabl veya anrezektabl tümörlü hastalarda, tercih edilecek tedavi yöntemleri ve alternatifleri de farklıdır. 1969 da Redman ve Reuter, toplumun yaklaşık %50 sinde görülen vasküler varyasyonların pek çoğunun, minimal cerrahi öneme sahip olduğunu belirtmişlerdir (17). Ancak, günümüzde giderek artan sıklıkta kullanılan yeni cerrahi teknikleri ve girişimsel radyolojik işlemlerin öncesinde, mezenterik vasküler anatomideki varyasyonların kesin olarak tespit edilmesi ve doğru tariflenmesi, bu işlemler sırasında oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilebilmesi bakımından oldukça önemlidir. Konvansiyonel kateter anjiyografi, geleneksel olarak vasküler görüntülemede altın standart olarak kabul edilen görüntüleme yöntemidir. Ancak günümüzde çok sıralı dedektör kullanımı başta olmak üzere BT teknolojisinde yaşanan hızlı gelişmeler sonucunda, MDBT anjiyografi KAG ın yerini almıştır. MDBT anjiyografinin hızlı görüntüleme kapasitesi kısa bir nefes tutma süresinde, optimal fazda görüntü alınabilmesine imkan verirken, ince kesit alabilme özelliği, uzaysal çözünürlüğünün artmasına ve dolayısıyla vasküler anatomideki ayrıntıların kesin olarak tanımlanabilmesine olanak sağlar. MDBT anjiyografi, iki ve üç boyutlu görüntü oluşturabilmesi sayesinde, geleneksel arteriyogramlardaki gibi vasküler yapıların anatomik yapısını ve seyrini daha doğru bir şekilde gösterilebilmekte, girişimsel radyoloğa ve cerraha preoperatif dönemde hastanın arteriyel anatomisinin üç boyutlu bir modelini sunabilmektedir (18). Üç boyutlu virtual reality ( VR ) ve maximum intensity projection ( MIP ) teknikleri, kıvrımlı seyir gösteren vasküler yapıların görüntülenmesinde kullanılabilecek en uygun seçeneklerdir. MIP tekniği, özellikle küçük çaplı arteriyel dalları göstermekte yararlı olup, hepatik arteriyel yapıların değerlendirilmesinde oldukça sık olarak kullanılmaktadır. MDBT anjiyografinin, KAG a bir başka üstünlüğü ise, vasküler yapıların komşu organlarla ve biliyer sistemle ilişkilerini gösterebilmesi ve böylece aberran damarların net bir biçimde görüntülenebilmesini sağlamasıdır. Hepatik arteriyel embolizasyon işleminde, farkedilmeyen bir aberran vasküler yapı yetersiz embolizasyona neden olabileceğinden, özellikle hepatik arteriyel embolizasyon ile uğraşan girişimsel radyologların hepatik arteriyel anatomide görülen varyasyonlar konusunda bilgili olması gerekmektedir. Çölyak ve hepatik arteriyel anatomiye ait varyasyonlar literatürde kapsamlı bir biçimde tanımlanmıştır. Hepato-spleno-gastrik trunkusun yani süperiyor mezenterik arterden ayrı bir yapı olarak abdominal aortadan çıkan ve trifukasyon gösteren çölyak arterin (Uflacker tip 1) normal toplumdaki görülme sıklığı %72-%90 arasında değişmektedir (19, 20). Bu konuda yayınlanmış en geniş serilerden birini içeren Vandamme ve Bonte nin çalışmasında bu oran %86 olarak bulunmuştur (21). Ferrari ve ark. MDBT anjiyografi ile yaptıkları 150 olguyu kapsayan çalışmalarında klasik çölyak arter anatomisinin görülme oranını %56.7 olarak bildirirken, Song ve ark. 5002 olguyu içeren MDBT anjiyografi çalışmalarında bu oranı %89.1 olarak bulmuşlardır (22, 23). Biz de çalışmamızda, Song ve ark nın bulduğu sonuçlara oldukça yakın bir biçimde, normal çölyak arter anatomisine %88.6 oranında rastladık (Resim 1). Vandamme ve Bonte nin çalışmasında saptanan çölyak arter varyasyon sıklığı %14 olup, bu çalışmada en sık rastlanan varyasyonlar Uflacker sınıflamasında tip 2 olarak belirlenen hepato-splenik trunkus (%6) ve tip 5 olarak belirlenen gastro-splenik trunkus (%6) varyasyonlarıdır. Song ve ark. çalışmalarında, çölyak arter varyasyon sıklığını %9.6 olarak bulurlarken, en sık (%4.4) rastlanan varyasyonun hepato-splenik trunkus (Uflacker tip 2) olduğunu bildirmişlerdir (23). Uğurel ve ark. MDBT anjiyografik 63
ACU ve ark. Resim 1. Normal çölyak trunkus ve süperior mezenterik arterin (siyah ok başı) koronal VR (A, B), sagital (C) ve koronal (D) MIP görüntüleri izleniyor. Çölyak trunkustan ayrılan sol gastrik arter (beyaz ok başı), ana hepatik arter (kıvrık beyaz ok), splenik arter (kalın beyaz ok) dalları ve süperior mezenterik arter (kırmızı ok başı) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). çalışmalarında benzer sonuçlara ulaşarak, çölyak arter varyasyon oranını %11, en sık rastlanılan varyasyonu da gastro-splenik trunkus (%4) olarak bulmuşlardır (24). Biz çalışmamızda, çölyak arter varyasyon sıklığını Uğurel ve ark. nın sonuçlarına oldukça yakın bir biçimde, %11.4 olarak bulduk. Ancak diğer çalışmalardan farklı olarak, bizim çalışmamızda en sık (%3.8) izlenen varyasyon, Uflacker in tip 3 olarak belirlediği hepato-gastrik trunkus oldu. Çalışmamızda ikinci sıklıkta (%3.4) izlenen varyasyon gastro-splenik trunkus (tip 5) iken, üçüncü sıklıkta (%2.6) izlenen varyasyon hepato-splenik trunkus (tip 2) olarak bulundu (Resim 2). Uflacker in tip 8 olarak belirlediği çölyak trunkus yokluğuna, Bergman ve ark. nın çalışmasında %0.4, Uğurel ve ark. nın çalışmasında %1, Song 64 ve ark. nın çalışmasında ise %0.1 oranında rastlanılmıştır (23-25). Çalışmamızda, bu anatomik varyasyon için bulmuş olduğumuz %0.4 lik oran, literatürde bu varyasyon için bildirilen değerlerin arasında kalmaktadır (Resim 3). Çalışma popülasyonumuzda, literatürde oldukça nadir olarak rastlanıldığı bildirilen çölyak-mezenterik trunkus (Uflacker tip 6) varyasyonuna %0.6 oranında rastlarken, çölyak-kolik trunkus (Uflacker tip 7) varyasyonuna rastlamadık (Resim 4). Michels in 1966 da yayınlanan ve 200 diseksiyondan oluşan klasik otopsi serisi, varyant çölyak ve hepatik arteriyel sistem anatomisi alanında yapılmış birçok çalışma için referans oluşturmuştur (26). Michels, çalışmasında normal hepatik arteriyel anatomiyi tip 1 olarak belirtmiş,
Mezenterik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesi Resim 2. Gastrosplenik trunkusa ait oblik VR (A, B), sagital (C) ve aksiyel (D) MIP görüntüleri izleniyor. Gastrosplenik trunkus (siyah ok başı), sol gastrik arter (beyaz ok başı), splenik arter (beyaz ok) ve ana hepatik arter (kıvrık beyaz ok) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). tüm diğer hepatik arter varyantlarını tip 2 ve tip 10 arasında sıralayarak, 10 farklı arteriyel konfigürasyon bildirmiştir. Aynı çalışmada karaciğerin bir lobunu besleyen arterin atipik bir noktadan çıkışı replase terimiyle, normal kanlanmaya ek olan başka bir arteriyel kaynak ise aksesuar terimiyle tanımlanmıştır. Replase ve aksesuar hepatik arterlerin anjiyografik ayrımlarının güçlüğü nedeniyle, Michels sınıflaması, 1994 te Hiatt tarafından göz- den geçirilerek basitleştirilmiştir. Hiatt, hepatik arteriyel anatomiyi 6 kategoriye ayırmıştır: normal anatomi (tip 1), LGA dan çıkan replase veya aksesuar sol hepatik arter (tip 2), SMA dan çıkan replase veya aksesuar sağ hepatik arter (tip3), LGA dan çıkan replase sol hepatik arter ve SMA dan çıkan replase sağ hepatik arter birlikteliği (tip 4), SMA dan çıkan ana hepatik arter (tip 5) ve aortadan çıkan ana hepatik arter (tip 6) (27). 65
ACU ve ark. Resim 3. Çölyak trunkus yokluğuna ait; abdominal aortadan ayrı ayrı çıkan sol gastrik arter (beyaz ok başı) ve splenik arter (beyaz ok) ile süperior mezenterik arterden (kırmızı ok başı) çıkan ana hepatik arterin (kıvrık beyaz ok) koronal VR (A), sagital (B), aksiyel (C) ve koronal (D) MIP görüntüleri izleniyor (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). Anatomik bir sınıflama olmasına rağmen, hepatik arter varyasyonlarını tanımlamada halen en sık kullanılan sınıflama olmasından dolayı, çalışmamızda Michels sınıflamasını esas aldık. Normal hepatik arteriyel anatomide, çölyak trunkus abdominal aortadan çıkar ve ilk dal olan sol gastrik arteri verdikten sonra, splenik arter ve ana hepatik arter dallarına ayrılır. Ana hepatik arter, gastroduodenal arter ve proper hepatik arter olarak ikiye ayrılırken, proper hepatik arter ise sağ ve sol hepatik arter dallarına ayrılır. Michels çalışmasında normal hepatik arteriyel anatomi oranını %55 olarak bildirmiştir. Ancak yapılan konvansiyonel anjiyografi çalışmalarının pek çoğunda, normal hepatik arteriyel anatominin görülme oranı daha yüksek olarak bulunmuştur. Koops ve ark. konvansiyonel anjiyografi ile yaptıkları çalışmalarında normal hepatik arteriyel anatomi görülme sıklığını %79.1 olarak bulmuşlardır (1). Bu konuda MDBT ile yapılan çalışmalarda da konvansiyonel anjiyografik çalışmalara benzer şekilde Michels in bildirdiğinden daha yüksek oranlar bulunmuştur. MDBT ile yaptıkları çalışmalarda, Song ve ark. normal hepatik arteriyel anatomiye %78.3 oranında, Iezzi ve ark. %72.1 oranında, DeCecco ve ark. %66 oranında rastladıklarını bildirmişlerdir (23,28,29). Bizim yapmış olduğumuz MDBT anjiyografi çalışmasında da, literatürde bildirilen bu oranlara yakın bir şekilde normal hepatik arteriyel anatomiye %72.8 oranında rastlanılmıştır (Resim 5). Michels sınıflamasına göre, en sık (%11) görülen hepatik arteriyel varyant; SMA dan kaynaklanan replase sağ hepatik arter (tip 3), ikinci en sık (%10) görülen varyant ise LGA dan köken alan replase sol hepatik arterdir (tip 2). Bizim çalışmamızda da en sık (%8.6) rastlanılan hepatik arter varyantı, Michels in çalışmasında ve ayrıca bir çok konvansiyonel ve MDBT anjiyografi çalışmasında 66
Mezenterik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesi Resim 4. Çölyak-mezenterik trunkus (siyah ok başı) varyasyonuna ait koronal VR (A, B) ve sagital (C) MIP görüntüleri izleniyor. Süperior mezenterik arter (kırmızı ok başı), sol gastrik arter (beyaz ok başı), splenik arter (beyaz ok) ve ana hepatik arter (kıvrık beyaz ok) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). Resim 5. Normal hepatik arteriyel anatomiye ait koronal VR (A, B) ve koronal MIP (C) görüntüleri izleniyor. Ana hepatik arter (kıvrık beyaz ok), gastroduodenal arter (kalın beyaz ok), proper hepatik arter (ince beyaz ok), sağ hepatik arter (kalın kırmızı ok) ve sol hepatik arter (ince kırmızı ok) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). 67
ACU ve ark. Resim 6. Süperior mezenterik arterden (ince beyaz ok) çıkan aksesuar sağ hepatik artere (kalın beyaz ok) ait koronal-oblik MIP (A, B) ve koronal VR (C, D) görüntüleri izleniyor. Sağ hepatik arter (kırmızı ok başı) ve sol hepatik arter (beyaz ok başı) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). olduğu gibi SMA dan kaynaklanan replase sağ hepatik arter (tip 3) varyasyonu olmuştur (Resim 6). Çalışmamızda, literatürle uyumlu olarak ikinci en sık (%6.4) rastlanılan varyasyon, LGA dan köken alan replase sol hepatik arter (tip 2) olarak bulunmuştur. Replase sağ hepatik arterin, pankreatikoduodenektomi veya hepatik rezeksiyonda uygulanan porta hepatis diseksiyonu öncesinde bilinmesi önemlidir. Çünkü sağ hepatik artere invaze olmuş, baş kesiminde veya unsinat proseste yerleşim gösteren pankreatik kanser varlığında, hasta cerrahi rezeksiyon şansını kaybeder. Aynı şekilde sol hepatik arterin bağlandığı sol hepatektomi öncesinde, sol replase hepatik arter varlığının bilinmesi ile, porta hepatiste sol lobu besleyen ana arteriyel yapının aranmasına gerek kalmadan, porta diseksiyonu güvenle yapılabilir. Çalışmamızda, aksesuar sağ hepatik arter (tip 5) varyasyonuna %4.6 oranında, aksesuar sol hepatik arter (tip 6) varyasyonuna ise %2.2 oranında rastlarken, Michels in tip 7 olarak belirttiği aksesuar sağ ve sol hepatik arterlerin birlikteliğine rastlamadık. SMA dan kaynaklanan replase sağ hepatik arter ile LGA dan kaynaklanan aksesuar sol hepatik arter birlikteliği (tip 8) ile 2 olguda (%0.4) 68
Mezenterik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesi Resim 8. Hepatosplenik-mezenterik trunkus (siyah ok başı) varyasyonunun koronal VR görüntüsü izleniyor. Ana hepatik arter (kıvrık beyaz ok), gastroduodenal arter (beyaz ok başı), proper hepatik arter (ince beyaz ok), sağ hepatik arter (kalın siyah ok), sol hepatik arter (ince siyah ok), süperior mezenterik arter (kırmızı ok başı) ve inferior mezenterik arter (mavi ok başı) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). karşılaştık. Bulduğumuz bu sonuçlar, Michels in bildirdiği oranların altında kalmakla birlikte birçok konvansiyonel ve MDBT anjiyografi çalışmasının sonuçları ile uyumlu olarak bulundu. Genel olarak, aksesuar hepatik arterlerin görülme sıklığına ait literatürde farklı oranlar bildirilmiş olsa da, konvansiyonel anjiyografik çalışmalarda bildirilen oranlar sıklıkla daha düşüktür. Bunun nedeni aksesuar arterlerin sıklıkla küçük çaplı olması ve vasküler yapıların süperpozisyonu nedeniyle iki boyutlu bir görüntüleme yöntemi olan konvansiyonel anjiyografi ile saptanmalarının güçlüğü olabilir. Aberran bir hepatik arterin, replase veya aksesuar olduğuna karar verilmesi, olası bir hepatik arter yaralanmasında ortaya çıkabilecek iskemik komplikasyonların yaygınlığının belirlenebilmesi bakımından oldukça önemlidir. Ancak yapılan embriyolojik ve postmortem çalışmalarda, aksesuar hepatik arterlerin de karaciğerin spesifik alanlarının beslenmesinden sorumlu olduğu ve bu arterlerin de replase arterler olarak adlandırılmasının gerektiği söylenmiştir. Resim 7. Çölyak trunkus yokluğu ve süperior mezenterik arterden çıkan ana hepatik arter varyasyonlarına ait koronal VR (A), sagital (B) ve aksiyel (C) MIP görüntüleri izleniyor. Süperior mezenterik arter (siyah ok başı), ana hepatik arter (kalın siyah ok), sağ hepatik arter (kalın beyaz ok) ve sol hepatik arter (ince beyaz ok) (VR: Virtual reality, MIP: Maximum intensity projection). Süperior mezenterik arterden (tip 9) veya LGA dan (tip 10) köken alan ana hepatik arter varyasyonuna Michels çalışmasında sırasıyla %4.5 ve %0.5 oranında rastlamıştır. Biz, SMA dan köken alan ana hepatik arter (tip 9) varyasyonuna %1.8 oranında rastlarken, LGA dan köken alan ana hepatik arter (tip 10) varyasyonuna rastlamadık (Resim 7). Literatürde tip 9 varyasyonu için bildirilen oranlar %1.4 ile % 4.5 arasında, tip 10 varyasyonu için bildirilen oranlar ise %0 ile %0.5 arasında değişmekte olup, çalışmamızda bulduğumuz oranlar literatürde bildirilen bu oranlar ile uyumluydu. 69
ACU ve ark. Michels tarafından sınıflandırılmayan nadir anomalilerin görülme sıklığı anjiyografik çalışmalarda %1 ile %14.7 arasında değişmektedir. Bizim çalışma grubumuzda, Michels sınıflaması 10 olgu (%2) için uygulanabilir değildi. Sekiz olguda (%1.6), abdominal aortadan direkt olarak köken alan ana hepatik arter (Hiatt tip 6) varyasyonu mevcuttu. Fasel ve ark. tarafından, çift hepatik arter olarak tanımlanan, çölyak arter vaya abdominal aortadan köken alan sağ veya sol hepatik arter varyasyonuna çalışma popülasyonumuzda 2 olguda (%0.4) rastladık. Çift hepatik arter varyasyonunun görülme sıklığı, Covey ve ark. nın konvansiyonel anjiyografi çalışmasında %3.7, Winston ve ark. nın MDBT anjiyografi çalışmasında ise %4 olarak bildirilmiştir (8,30). Koledok ve ana hepatik safra kanalının arkasında seyreden, çölyak arter ya da abdominal aortadan çıkan anormal seyirli bir sağ hepatik arterin farkında olunması cerrahi sırasında oluşabilecek iyatrojenik arteriyel yaralanmanın önüne geçilebilmesi bakımından önem taşımaktadır. Süperior mezenterik arterin normal anatomi ve varyasyonlarını inceleyen Ferrari ve ark. normal anatomi görülme oranını %84.8, varyasyon görülme oranını %15.2 olarak bildirmişlerdir. Araştırmacılar bu çalışmada, çift trunkus oranını %5, SMA dan köken alan LGA oranını %1.7, SMA dan köken alan replase sağ hepatik arter oranını %5, SMA dan köken alan ana hepatik arter oranını %1.7, çölyak-mezenterik trunkus oranını ise %1.7 olarak bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda, Ferrari ve ark. nın bildirdiği orana oldukça yakın olarak, normal SMA anatomisi görülme oranını %84.6, varyasyon görülme oranını %15.4 olarak bulduk. Çalışmamızda, SMA dan köken alan replase sağ hepatik artere %10.2, aksesuar sağ hepatik artere %2.2, ana hepatik artere ise %1.8 oranında rastladık. Çölyak-mezenterik trunkus ve hepato-mezenterik-splenik trunkus görülme oranlarının her ikisini de %0.6 olarak bulurken, çift trunkus ve SMA dan köken alan LGA varyasyonlarına rastlamadık (Resim 8). Replase sağ hepatik arter için bulmuş olduğumuz %10.2 lik oran Ferrari ve ark. nın bulduğu %5 lik orana göre oldukça yüksektir (22). SMA dan köken alan ana hepatik arterin varlığı özellikle karaciğer transplantasyonu ve pankreatikoduodenektomi operasyonlarında önemlidir. Anormal seyir gösteren ve pankreas ile yakın komşulukta olan bir ana hepatik arterin, pankreas baş kesiminde yerleşmiş bir tümörle invazyonu, rezeksiyonu imkansız hale getirmektedir. Tümöral invazyon olmasa bile bu varyantın fark edilmemesi operasyon sırasında majör vasküler yaralanma ile sonuçlanabilmektedir. Gruttadauria ve ark. çalışmalarında, SMA dan köken alan ana hepatik arter görülme oranını %0.86 olarak bulmuşlardır (31). Biz çalışmamızda, bu varyant arterin görülme oranını, Ferrari ve ark. nın bul- duğu 1.7 lik orana yakın bir şekilde %1.8 olarak bulduk. İnferior mezenterik arter varyasyonları literatürde genellikle olgu sunumları şeklinde bildirilmiş olup, bildirilen belli başlı İMA varyasyonları arasında; İMA nın abdominal aortadan SMA ile ortak bir trunkus oluşturarak çıkması, İMA nın abdominal aortadan ana hepatik arter ve SMA ile birlikte ortak bir trunkus oluşturarak çıkması, İMA nın iki ayrı dal halinde abdominal aortadan çıkması (çift İMA) ve İMA dan kaynaklanan aksesuar sağ renal arter yer almaktadır. Biz çalışmamızda İMA anatomisinde varyasyonu bulunan bir olguya rastlamadık. Sonuçlarımızın cerrahi veya konvansiyonel anjiyografi ile doğrulanmamış olması, çalışmamızın sınırlılıklarından birini oluşturmaktadır. Ancak bulgularımızın tamamına yakını, anatomi ve konvansiyonel anjiyografi literatüründeki veriler ile uyum göstermektedir. Ortaya çıkan bazı oransal farklılıkların ise çalışmalardaki hasta sayısı, kullanılan teknik veya temel alınan popülasyonun farklılığından kaynaklanmış olabileceği söylenebilir. MDBT anjiyografi hastanemizde, preoperatif evreleme ve vasküler haritalama amacıyla, konvansiyonel kateter anjiyografisinin yerini aldığından, konvansiyonel anjiyografi ile MDBT anjiyografi sonuçlarının karşılaştırılması mümkün olmamıştır. Bu çalışma ile MDBT anjiyografinin mezenterik arteriyel varyasyonları saptamadaki duyarlılık ve özgüllüğünü belirlemekten çok, geniş bir spektrum içerisinde, klinik önemi olan, yaygın görülen veya nadir rastlanılan mezenterik arteriyel varyasyonlarının MDBT anjiyografi ile saptanabileceğini göstermeyi ve bu varyasyonların popülasyondaki görülme sıklıklarını belirlemeyi amaçladık. Bu konuda yapılmış pek çok çalışma olmasına karşın, geniş hasta popülasyonları ile yapılmış MDBT anjiyografik çalışmaların sayısı halen oldukça azdır. Günümüzde cerrahi öneme sahip ancak oldukça nadir görülen bazı anatomik varyasyonlar ise MDBT anjiyografi ile henüz tanımlanmamıştır. Mezenterik arteriyel varyasyonlar popülasyonda sık olarak görülmektedirler. Çalışma popülasyonumuzda; çölyak arter varyasyonlarının görülme sıklığı %11.4, hepatik arter varyasyonlarının görülme sıklığı %27.2, SMA varyasyonlarının görülme sıklığı ise %15.4 olarak bulunmuştur. Ana hepatik arter ile LGA ortak bir kök şeklinde çıkarken, splenik arterin abdominal aortadan direkt olarak çıktığı hepatogastrik trunkus en sık görülen çölyak arter varyasyonudur. Hepatik arteriyel sistemde en sık görülen varyasyon, SMA dan köken alan replase sağ hepatik arterdir. Bu varyasyon aynı zamanda SMA anatomisinde de en sık görülen varyasyondur. Günümüzde, canlı donörden karaciğer naklinin yaygınlaşması, primer ve metastatik karaciğer hastalıklarında yeni 70
Mezenterik arteriyel varyasyonların değerlendirilmesi gelişmiş olan cerrahi tekniklerin ve girişimsel radyolojik işlemlerin kullanılma sıklığının giderek artması ile birlikte, mezenterik arteriyel varyasyonların kesin olarak tespit edilmesi ve doğru tariflenmesi oldukça önemli bir hale gelmiştir. Pankreatik veya hepatobiliyer malignitesi olan hastalarda da tümör rezektabilitesinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için mezenterik vasküler anatomideki varyasyonların varlığının farkında olunması gerekir. MDBT anjiyografi, kolay ve hızlı elde edilebilir olması, uzaysal çözünürlüğünün yüksek olması ve multiplanar ve üç boyutlu görüntülemeye olanak vermesi nedenleriyle, mezenterik vasküler anatominin ayrıntılı olarak değerlendirilmesinde ve olası varyasyonların saptanmasında tercih edilmesi gereken, güvenilirliği yüksek, non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, et al Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies. Surg Radiol Anat 2004;26:239-44. 2. Nghiem HV, Dimas CT, Mc Vicar JP, et al. Impact of double helical CT and three-dimensional CT arteriography on surgical planning for hepatic transplantation. Abdom Imaging 1999;24:278-84. 3. Rygaard H, Forrest M, Mygind T, Baden H. Anatomic variants of the hepatic arteries. Acta Radiol Diagn 1986;27:425-7. 4. Suzuki T, Nakayasu A, Kawabe K, et al. Surgical significance of anatomic variations of the hepatic artery. Am J Surg 1971;122:505-12. 5. Curley SA, Chase JL, Roh MS, Hohn DC. Technical considerations and complications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial infusion devices. Surgery 1993;114:928-35. 6. Douard R, Ettorre GM, Sommacale D, et al. A two-step strategy for enlargement of left arterial branch in a living related liver graft with dual arterial supply. Transplantation 2002;73:993-4. 7. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics 2008;28:359-78. 8. Winston CB, Lee NA, Jarnagin WR, et al. CT angiography for delineation of celiac axis and superior mesenteric artery variants in patients undergoing hepatobiliary and pancreatic surgery. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W13-9. 9. Yang SH, Yin YH, Jang JY, et al. Assessment of hepatic arterial anatomy in keeping with preservation of the vasculature while performing pancreatoduodenectomy: an opinion. World J Surg 2007;31:2384-91. 10. Broelsch CE, Frilling A, Testa G, Malago M, Living donor liver transplantation in adults. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:3-6. 11. Hashikura Y, Makuuchi M, Kawasai S, Y et al. Succesful living related partial liver transplantation to an adult patient. Lancet 1994;343:1233-4. 12. Imamura H, Makuuchi M, Sakamato Y, et al. Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:380-94. 13. Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy: the role of diagnostic and interventional radiology. Ann Oncol 2008;19:847-51. 14. Hyare H, Desigan S, Nicholl H, et al. Multi-section CT angiography compared with digital subtraction angiography in diagnosing major arterial hemorrhage in inflammatory pancreatic disease. Eur L Radiol 2006;59:295-300. 15. Prokop M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol 2000;36:86-96. 16. Duddalwar VA. Multislice CT angiography in vascular imaging and intervention. Br J Radiol 2004;77:S27-38. 17. Redman HC, Reuter SR. Angiographic demonstration of surgically important vascular variations. Surg Gynecol Obstet 1969;129;33-9. 18. Winter TC 3rd1, Nghiem HV, Freeny PC, et al. Hepatic arterial anatomy: demonstration of normal supply and vascular variants with three-dimentional CT angiography. Radiographics 1995;15:771-80. 19. Uflacker R. Atlas of vascular anatomy: an angiographic approach. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. 20. Matoba M, Tonami H, Kuginuki M, et al. Comparison of high resolution contrast enhanced 3D MRA with digital subtraction angiography in the evaluation of hepatic arterial anatomy. Clin Radiol 2003;58:463-8. 21. Vandamme JP, Bonte J. Vascular anatomy in abdominal surgery. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1990; 4-16. 22. Ferrari R, De Cecco CN, Lafrate F, et al. Anatomical variations of coeliac trunk and the mesenteric arteries evaluated with 64-row CT angiography: Radiol Med 2007;112:988-98. 23. Song SY, Chung JW, Yin YH, et al. Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002 patients: Systemic Analysis with Spiral CT and DSA. Radiology 2010;255:278-88. 24. Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol 2010;83:661-7. 25. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. Celiac Trunk Arteries. In: Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System: Arteries: Abdomen [Online]. Available at: www. anatomyatlases.org. 26. Michels NA. Observations on the blood supply of the liver and gallbladder (200 dissections). Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs, with a descriptive atlas. Philadelphia, Lippincott, 1955;3:139-173,7:547-549. 27. Hiatt HR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994;220:50-2. 28. Iezzi R, Coroneao AR, Giancristofaro D, et al. Multidetector-row CT angiographic imaging of the celiac trunk: anatomy and normal variants. Surg Radiol Anat 2008;30:303-10. 29. De Cocco CN, Ferrari R, Rengo M, et al. Anatomic variations of the hepatic arteries in 250 patients studied with 64-row CT angiography. Eur Radiol 2009;19:2765-70. 30. Covey AM, Brody LA, Maluccio MA, et al. Variant hepatic arterial anatomy revisited: digital subtraction angiography performed in 600 patients. Radiology 2002;224:542-7. 31. Gruttadauria S, Foglieni CS, Doria C, et al. The hepatic artery in liver transplantation and surgery: vascular anomalies in 701 cases. Clin Transplant 2001;15:359-63. 71