Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara Yaklaşım Dr. Tülay YARKIN SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbul TTD 10. Yıllık Kongresi, Antalya; 25.04.2007
TARİHÇE Evde mekanik ventilasyon (EMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir 1. Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlı ventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması 2. Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970 li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi 3. USOT un KOAH da sağkalımı arttırdığının ve EMV nin USOT a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981) 4. Son 15-20 yıl içinde EMV nin tekrar yaygınlaşması Muir JF Thorax 1993;48:1264-73
Uzlaşı Konferansları Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites: Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCP O Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al. Chest 1986; 90(suppl):1S-37S
Level I: Randomized controlled trials (RCTs) with low false-positive and false-negative errors Level II: RCTs with high false-positive and false-negative errors Level III: Nonrandomized, concurrent-cohort comparison Level IV: Nonrandomized, historical-cohort comparison Level V: Case series without control subjects
PREVALANS 1986 ABD: 6800 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 hasta (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136
beklenen sayı kümülatif vakalar yeni vakalar sonlanan vakalar
EMV nin Fizyolojik Etkileri
Restriktif Akciğer Hastalıkları Hiperkapnisıklıkla sinsice gelişir Komplians, VK, Vt Solunum sayısı Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı
Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma Akciğer ve toraks kompliansında düzelme Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması Solunum merkezi duyarlılığında artma
Kifoskolyozda EMV
Duchenne Müsküler Distrofi (DMD) Prevalans: 30/100.000, X e bağlı resessif Vital kapasite yılda ~250ml kadar azalır Adolesan çağda solunum yetmezliği olur Hastaların %73 ü SY, %10 u kardiyomiyopati ile kaybedilir Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş NIMV ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş Trakeostomi ile MV ort sağkalım: 23 (17-28) (10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005)
Nazal intermittan PPV un DMD hastalarında arter kan gazlarına etkisi
Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) Yaygın olmamakla birlikte nadir de değil Prognoz çok kötü, tanı sonrası ortalama yaşam 3 yıl Başlangıç hastadan hastaya farklı Eninde sonunda tüm kaslar tutulur %80 inde ölmeden önce bulber kas tutulumu var NPPV nin, bulber kas fonksiyonu normal ya da orta derecede bozuk olan hastalarda sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir Bourke et al. Lancet Neurol 2006
Obstrüktif Akciğer Hastalıkları
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
KOAH ta Kronik Kas Yorgunluğu Hiperiflasyonun mekanik dezavantajı Diyaframın düzleşmesi ile sarkomerlerde kısalma, maksimum gücün azalması Diyafram kas geriliminin artışı ile kan akımının bozulması Diyaframla göğüs duvarı arasındaki apozisyon zonunun küçülmesi Aksesuar kasların oksijen tüketimini artırması Enerji istemi/sunumu arasındaki dengenin bozulması. KRONİK KAS YORGUNLUĞU
Solunum Kaslarını Dinlendirme Hipotezi Evde aralıklı NPPV kullanımı ile: Kas fonksiyonlarında düzelme Yorgunluğun azalması Akciğer fonksiyonlarında, gaz değişiminde düzelme. Tüm Fonksiyonlarda Düzelme. Hastanın Kendini İyi Hissetmesi
KOAH da Uyku Sorunları KOAH da uyku süresi ve niteliğinde bozulma REM döneminde oksijen desatürasyonu Noktürnal hipoventilasyon sonucu hiperkarbi ve bikarbonat retansiyonu Solunum merkezi duyarlılığında azalma
KOAH ta Uyku Hipotezi Noktürnal NIMV uygulaması ile: Uykudaki solunum bozukluklarında düzelme Gece uyanma sıklığının azalması Daha uzun ve nitelikli uykunun sağlanması Solunum merkezi duyarlılığında artma Gündüz kan gazlarında düzelme
KOAH da Negatif Basınçlı Ventilasyon Kısa süreli uygulama yararlı Birkaç aydan uzun süreli uygulamada yararlı olmadığı Hatta uyku niteliğini bozarak daha da zararlı olduğu gözlenmiş Bu durum, negatif basınçlı ventilatörlere hasta toleransının iyi olmamasına bağlanmış Braun, Marino. Chest 1984; 85:59S, Shapiro. Lancet 1992;340:1425
NPPV: Randomize Kontrollü Çalışmalar Randomize Kontrollü 4 çalışma (Strumpf 1991; Gay PC 1996; Meecham Jones 1995; Casanova 2000) FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif (Wijkstra PJ. A Meta-analysis Chest 2003; 124:337) Bu çalışmalarda hasta sayısı az; hastaların hafif derecede hiperkapnik, hatta normokapnik olduğu ve uygulanan basınç düzeylerinin düşük olduğu dikkati çekiyor Pozitif etki bulan tek RCT da noktürnal hipoventilasyon daha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) (Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995)
NPPV: Kontrolsüz Çalışmalar Bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme (Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997) 47 USOT hastası ile 43 USOT + nnppv alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nnppv grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma (Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002) Rehabilitasyona ek olarak NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma (Garrod R. AJRCCM 2000) PaCO2 de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma (Janssens JP. Chest 2003); hastaneye yatış ve GP vizitlerinde azalma (Jones SE. Thorax 1998)
Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalization Karakurt Z,Yarkın n T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp Supp.. 49 Abstract 644 20 RAH OVERLAP KOAH Acile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastane ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)
Short- and Long-term Mortality of COPD Patients Treated in the Respiratory Intensive Care Unit for Acute Respiratory Failure Yarkın T, Demiryontar D, Karakurt Z, Adıgüzel N, Altınöz H. ERJ 2006; Abstract Variables for 1-y survival p O.R. C.I. Using LTOT.028 2.773 1.117-6.883 Home-ventilator.026 4.815 1207-19.204 Variables for 2-y survival p O.R. C.I. Using LTOT.026 2.471 1.112-5.490
Kümülatif Cumulative Sağkalım Survival 1,0,8,6,4,2 Survival Curves According to Home-Ventilator Evde MV Kullanımına Göre Sağkalım Eğrisi Evde MV home-vent no yok yes var 0,0 0 200 400 600 800 Follow-up İzlem (days) (günler)
KOAH da EMV Pratiği Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında EMV kullanımı tüm dünya ülkelerinde yaygın Eurovent çalışmasında hastaların %34 ü akciğer hastası (çoğu KOAH) Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı İsviçre çalışmasında (Janssens) %27 si KOAH lı
EMV de Tanımlar 1. Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süre günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır 2. Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile invaziv yapılır
EMV de Genel İlkeler 1. Spesifik tanı ilgili branş hekimlerince belgelenmeli 2. EMV kararı, endikasyon varlığında, deneyimli uzmanlar tarafından alınmalı ve ayrıntılı olarak raporlanmalı 3. Rapor ekinde hastanın gereksinimine göre hazırlanmış hastaya özel teknik şartname bulunması tercih edilir 4. Hasta ve ailesi EMV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve uygulamaya mutlaka gönüllü olmalı 5. Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda yeterli süre eğitim verilmeli 6. Eve MV ile gönderilen hasta, uygun aralıklarla izlenmeli
Kronik Solunum Yetmezliği ve NPPV süresi Kronik solunum yetmezliğinde NPPV un kesintisiz kullanılması önerilmektedir Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetmezliği gelişebilmektedir S. Karakurt et al. Chest 2001;119:1379
Evde Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları
Restriktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları Majör Hastalıklar Göğüs Duvarı Hastalıkları Kifoskolyoz ALS, myopatiler Nöromusküler hastalıklar (DMD) Polio sekeli Semptom Varlığı: Yorgunluk, sabah baş ağrısı, dispne Objektif Bulgu Varlığı: 1) Gündüz PaCO2 > 45 mm Hg 2) Gece desatürasyonu: Pulsoksimetre ile en az 5 dakika SaO2< %88 gözlenmesi 3) Nöromusküler Hastalıklarda FVC <%50; MİP > - 60cmH2O
Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, USOT) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada: PaCO2 > 55 mm Hg ya da PaCO2 = 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10 undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PCO2 = 50-54 mm Hg ve bir yılda 2 den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği
Noktürnal Hipoventilasyon Sendromları Hastalıklar Uyku Apne Sendromu Obezite hipoventilason Endokrin bozukluklar Evde MV Endikasyonları 1. Hastalığın tanısı belgelenmeli 2. Uyku testi ile CPAP a yanıtsız apne varlığının gösterilmesi 3. Noktürnal hipoventilasyon varlığı 4. Santral uyku apne varlığı Criner G. Concensus report. Chest 1999:116:521-34
Obezite Hipoventilasyon Sendromu
OSAS (OHS /KOAH birlikte)
TB Sekeli, Bronşektazi ve Kistik Fibrozisde EMV
Evde İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları
NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler, b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu, c) NIMV intoleransı ya da NIMV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği, d) Günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi, e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklar g) Hasta ya da ona bakan kişilerin İMV tercih etmeleri,
Günde 16 saatten fazla NPPV ihtiyacı = İMV
Mekanik Ventilatör Bağımlılığı ASY nedeniyle MV uygulanan hastalarda weaning çabalarının başarısız kalması: 4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar
Ev Tipi Mekanik Ventilatörün Belirlenmesi 1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan MV parametreleri (mod, Vt, frekans, tetikleme hassasiyeti, Pins, Psup, PEEP, FiO2, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmeli 2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalı 3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanın cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri ayarlanmalı
Ventilatör Seçimi Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastaya uygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ de denenmelidir
Ek Malzemeler 1. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır, 2. Taşıma arabası, 3. Acil durumlar için 12 volt batarya, güç kaynağı 4. Steril edilebilen ventilatör devresi (2 adet), 5. Nemlendirici ve ısıtıcı, 6. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl), 7. Bakteri filtreleri, 8. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,
Ek Malzemeler 9. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantısı, oksijen torbası ve hortumu, 10. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler, 11. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu, 12. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum 13. Nebulizatör, 14. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası), 15. Tekerlekli sandalye, 16. Havalı yatak, 17. Gerektiğinde yara bakım ürünleri,
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Gereçleri 1. Yüz maskesi, 2. Nazal maske ya da yastıkçık, 3. Çene ya da alın bandı, 4. Maske başlığı, 5. Oksijen kaynağı,
Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri
Eve gönderilme kriterleri Medikal Stabilite 1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterlere uymuş olmalı a) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı, b) Hemodinamik olarak stabil olmalı, c) Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı ya da uzun süreli diyaliz programında bulunmalı, e) Tedavi planı sık değişebilir olmamalı ve evde uygulanabilir olmalı, f) Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme programı uygulanabiliyor olmalı
Solunumsal Stabilite Eve gönderilme kriterleri a) Hava yolu açıklığının sağlanması: Tüp değişikliklerine izin verecek yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi ya da noninvaziv MV ile stabil durumda olmak b) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmesi c) Ağır dispne ataklarının olmaması d) Havayolu direnci ve akciğer kompliansının stabil olması e) Ventilatör parametrelerinin stabil olması f) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmaması
Hastanın Sosyopsikolojik Durumu Eve gönderilme kriterleri a) Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi (ya da bu bakımı üstlenebilecek bir aile bireyini) kabul etmeli ve doğru yönlendirebilecek durumda olmalı, b) Evde bulunmayı kısıtlayacak majör bir affektif bozukluğu olmamalı, c) Yerleşik bir evde oturmalı, d) Ev şartları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş olmalı, e) Masraflar için yeterli mali destek olmalı ya da sosyal güvencesi olmalı
Evde Solunumsal Destek Tedavisini Planlama Ekibi a) Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır. b) Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı. c) Hemşire: Hastayı yakından takip eden hemşire.
Hasta ve Ailesinin Eğitimi Eve gönderilme kriterleri a) Primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve/veya bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...), c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünün değiştirilmesi, stomanınbakımı), d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomi kanülü, aspirasyon),
ALS li bir hasta: Ev tipi MV ile YBÜ de yeterli süre izlendi Yutma fonksiyonları da bozuk olduğundan PEG açıldı Klinik olarak stabilitesinin devam etmesi üzerine Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildi Bir hafta boyunca hasta bakımını sadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme) Bir yıl evde MV uygulandı
İzleme Programı a) Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidir b) İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu süre 1-2 ayı geçmemelidir c) Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla veya daha uzun olabilir d) Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdır e) Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir f) Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır
Solunumsal Yoğun Bakım Polikliniği
teşekkür ederim