Toraks Travmaları Dr.Serdar Onat 31.10.2013 1
Trakea Akciğerler Bronş Mediastinum Plevra Kotlar Kalp Damarlar Esofagus Diyafragma TRAVMA
Travma halen ilk 40 yaşın en sık ölüm nedenidir. Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde ölüm sebebi toraks travmasıdır. Göğüs travmalı hastaların çoğu cerrahi uygulama yapılmadan, tup torakostomi uygulanarak ya da uygulanmayarak tedavi edilebilirler. Vital bulguların dikkatli monitorizasyonu, uygun sıvı tedavisi ve analjezi boyle hastaların %90 ında yeterli tedaviyi oluşturuyor. 31.10.2013 3
Değerlendirme İlk değerlendirme Yaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi Vital fonksiyonların resustasyonu Detaylı ikinci değerlendirme Potansiyel olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi 31.10.2013 4
Değerlendirme İlk Değerlendirme Hava yolu obstruksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Masif hemotoraks Yelken göğüs (flail chest) Kalp tamponadı İkincil Değerlendirme Akciğer kontuzyonu Myokard kontuzyonu Aort yaralanması Diyafragma rüptürü Trakeobronşiyal yaralanma Özofagus yaralanması 31.10.2013 5
İlk Değerlendirme FM İnspeksiyon İkincil Değerlendirme Ayrıntılı muayene Laboratuar incelemeler Radyolojik incelemeler Direkt grafi CT Özofagografi 31.10.2013 6
Travma Fizyopatoloji Doku hipoksisi Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu Göğüs duvar yaralanması Atelektazi Kontuzyon-laserasyon Hemoraji-hipovolemi Hiperkarbi Asidoz 31.10.2013 7
Havayolu Obstruksiyonu Havayolu açıklığı Solunumun gözlenmesi Entübasyon-Trakeostomi Dispne Hemoptizi Subkutan amfizem Siyanoz 31.10.2013 8
Pnömotoraks Basit Pnx Künt travmada kot frk Penetran ASY-KDAY Semptomlar Ağrı Dispne Solunum seslerinde azalma/kaybolma Radyolojik tanı 31.10.2013 9 Tüp torakostomi
Pnömotoraks Min PNX Pozitif basınç alacaksa Transfer edilecekse Tüp torakostomi 31.10.2013 10
Tansiyon Pnömotoraks Tanı İLK Muayenede KLİNİK olarak konmalı Sebep Travmatik yaralanmalar daha çok künt Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi Venöz dönüşün bozulması Karşı akciğere bası 31.10.2013 11
Tansiyon Pnömotoraks Klinik Respiratuvar distres Taşikardi Hipotansiyon Trakeal deviyasyon Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Boyun venlerinin distansiyonu Siyanoz (geç dönemde) Perküsyonla hiperrezonans 31.10.2013 12
Tansiyon Pnömotoraks Tedavi Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir) Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa midaksiller hattın anterioruna takılır 31.10.2013 13
Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir Defekt trakea çapının 2/3 ü ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç) Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir Geçici 3 nokta kapatma Definitif toraks tübü tam kapatma Açık Pnömotoraks Açık 31.10.2013 14
Akciğer Kontuzyonu Alveol ve bronşların ayrılması; enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yuzeye carparak bu ortak yuzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonucu kan interstiyuma ve alveolar aralığa ekstravaze olur. 31.10.2013 15
Akciğer Kontüzyonu Zayıf gaz değişimi Artan pulmoner vasküler direnç Azalmış akciğer kompliansı 31.10.2013 16
Akciğer Kontüzyonu Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların % 60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir. Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır. Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar) Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da,, lökotrien, prostaglandin, prostasiklin gibi mediatorlerin salınması ) Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış. Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır. 31.10.2013 17
Kesicialet yaralanması Kontuze alan sınırlı ASY lerde kurşunun taşıdığı enerji doku tarafından absorbe edilir. Enerjinin absorbe edilme oranına bağlı olarak doku harabiyeti artar. 31.10.2013 18
Semptom ve Bulgular Dispne, Takipne, Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir. 31.10.2013 19
Tanı Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi!!! 31.10.2013 20
Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojen infiltrasyonlar bir lobu ya da bütün akciğeri tutabilirler. Ayrıca interlober septaya ve peribronşial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir. 31.10.2013 21
Genellikle radyolojik olarak saptanır. Olguların birçoğunun travmaya ait geçici bilinç kaybı veya ek sistem patolojilerine sahip olması nedeni ile pulmoner kontüzyon aspirasyon pnömonisi ile karışabilir. Travmadan sonraki 6 saatte genellikle intrapulmoner kanama maksimuma ulaşır Kontuzyon Aspirasyon pnömonisi Sekresyon Retansiyonu + + Hipoksi + + Sekresyon Özelliği Kanlı Mukopürülan Lezyon Lökalizasyon yok Anatomik alanda lokalize Radyolojik gr İlk radyoloji problemli İlk radyoloji normal 31.10.2013 22
Tedavi Yakın takip Kan Gazı - Saturasyon Genellikle destek tedavisi ile PK 4-7 günde geriler. Oksijen tedavisi+ Gözlem Ağrı kontrolü yeterli ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar. Kontrollü sıvı verilir Eğer solunum yetersizliği mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon Ağrı Kontrolü: Oral intravenöz, epidural Agresif göğüs fizyoterapisi KKY varlığında hemodinamik hastalarda, pulmoner kapiller wedge basınc artişında diüretik Enfeksiyon varlığında antibiyotik 31.10.2013 23
Pediatrik Hastalarda Kontuzyon Çocuklardaki en sık göğüs travması Kaburga kırığı olmadan da görülebilir!!! (özellikle pediatrik olgularda) 31.10.2013 24
Pediatrik Hastalarda Kontuzyon Çocukların toraksı kotların elastik olması, kostal kartilajların henuz yeterince ossifiye olmaması ve ligamanların yumuşak olması nedeniyle aşırı derecede esnektir. Ayrıca çocuklarda mediastinal organların hareketliliği erişkinlerden fazladır. Kotların esnekliği kırık olmaksızın aşırı gerilmesine izin verir ve enerjinin alttaki akciğer parankimine direkt iletilmesine neden olur. Bu nedenle yuksek enerjili travmalarda çocuklarda erişkinlerin iki katı pulmoner kontuzyon gelişmektedir 31.10.2013 25
Komplikasyonlar Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa, komplikasyonlar gelişmiş olabilir Atelektazi Aspirasyon Bakteriyel Pnomoni %20 ARDS Solunum yetmezliği 31.10.2013 26
Pulmoner Laserasyon Şiddetli kunt goğus travmasının ciddi bir sonucudur ve kot frakturu veya deselerasyon tipi yaralanmalara bağlı gelişen plevra veya akciğer perforasyonu nedeniyle olabilir. Laserasyon visseral plevrayı iceriyor ve plevral boşlukla ilişkili ise hemotoraks, pnomotoraks veya hemopnomotoraks gelişir. 31.10.2013 27
Travmatik Pulmoner Psodokist (Pnomatosel) Göğus travmaları nadiren de olsa, icinde hava, sıvı veya kanla dolu, içi epitelle doşeli olmayan, iyi sınırlı pulmoner psodokistlere neden olurlar. 31.10.2013 28
Travmatik pulmoner psodo kistler tek veya multiple, oval veya sferik lezyonlar ve boyutları 2 ile 14 cm arasında değişebilen özelliklerle karşımıza cıkabilir. Yaklaşık yarısı sıvı seviyeli veya seviyesiz ince duvarlı hava boşlukları olarak gorunur. Psödokistlerin radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay icinde meydana gelir 31.10.2013 29
Pulmoner Hematom Tipik olarak yaralanmadan 24-48 saat sonra belirgin kenarlı, çapı 2-5 cm arasında değişen ayrı noduler gorunumu ortaya cıkar. 2-6 hafta icinde spontan rezorbe olur. Nadiren sekonder enfeksiyon ve drenaj gereken apseleşme gorulur. 31.10.2013 30
Miyokard Kontüzyonu Genellikle kot/sternum fraktürü var EKG Mİ bulguları Multiple erken ventriküler vurular Sinüzal taşikardi Atriyal fibrilasyon Dal (sağ) bloğu ST değişiklikleri CVP artışı Sağ ventrikül disfonksiyonu Yoğun bakımda yakın takip 31.10.2013 31
Flail Chest (Yelken Gögüs) Birbirini takip eden en az iki kostada 2 ya da daha fazla yerde segmental kırık olduğu zaman meydana gelir. Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35 31.10.2013 32
Flail Chest (Yelken Gögüs) Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması Kırılmış segment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz. Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur. Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür. 31.10.2013 33
2 yada daha fazla yerden kırılmış parçalar rijit göğüs duvarı ile olan bütünlüğünü kaybederek, inspirasyonda içe doğru çöker, ekspirasyonda ise dışa doğru itilir. Doğal yönün tersine olan bu hareketlere paradoksal solunum terimi kullanılır İnspirasyon Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder 31.10.2013 34
İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler. İnspirasyon Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller. Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder 31.10.2013 35
Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir 31.10.2013 36
Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına hava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydana gelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı yaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür. 31.10.2013 37
Belirgin ventilasyonun azalması Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir Atelektaziler gelişir. Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste) 31.10.2013 38
Yelken Göğüs Bulgu & Semptomlar Göğüs Ağrısı Paradoksal göğüs hareketi Krepitasyon Hipoksi Siyanoz Hipotansiyon Taşikardi-taşipne 31.10.2013 39
Flail Chest Tedavi Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi) Nemli Oksijen Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem Mukolitik ve inhale bronkodilatatör Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır. 31.10.2013 40
Ağır solunum yetersizliği, Şok, Serebral yaralanma, Yaygın kontüzyon, ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON 31.10.2013 41
Çamaşır pensleri ile Uygulanan traksiyon veya kum torbası ile baskı uygulanması )ile tedavi ancak kısıtlı koşullarda ve acil transport sırasında kullanılabilir 31.10.2013 42
Yelken Göğüs - Tedavi Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil (tarihsel) 31.10.2013 43
Mekanik Ventilatör Endikasyonları PCO2 45 mmhg dan yüksek, PO2 60 mmhg dan düşük Tidal volum 6 ml/kg dan düşükse ventilasyon yetersizdir. Solunum Sayısı: 35 den fazla 31.10.2013 44
İNTERNAL PNÖMOTİK STABİLİZASYON İnternal pnomotik stabilizasyon olarak adlandırılan mekanik ventilasyon, göğüs duvarının fibröz stabilizasyonunu sağlar. Genellikle CPAP yada SIMV+PEEP (Senkronize intermitant mandatory ventilasyon ) modu uygulanır. Bu uygulamanın amacı respiratuar destek sağlamak ve, atelektaziyi azaltmaktır. 31.10.2013 45
Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır. Göğüs duvarı Cerrahi Stabilizasyonu İdeal zamanlama? Etkinlik? PARANKİMAL HASAR DERECESİ 31.10.2013 46
Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispeten kontrendikasyondur. Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz. Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa, pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başarılmışsa cerrahi önerilebilir 31.10.2013 47
Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur. 31.10.2013 48
Mortalite Yelken Göğüs %10-15 Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40 Ağır kontüzyon+yelken göğüs= MV gerekliliği %75-85 Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi artıran faktörlerdir. 31.10.2013 49
Kot Frk Akciğer grafisinde kot frk %50 oranında tespit edilir En sık4-9 kotlar kırılır 1 ve 2. kot frk vasküler yaralanma 11,12. kot frk : Böbrek, dalak, KC yaralanması 31.10.2013 50
Çocuklarda Kosta Fraktürleri Elastik olduklarından nadir görülür 31.10.2013 51
Sternum Frakürleri Fizik muayene Lateral grafi Ensık korpus un üst ve orta Açık, ayrık uc, kostokondral ayrışma Cerrahi stabilizasyon 31.10.2013 52
Travmatik Asfiksi Glottis kapalı durumda travma sonrası kapakçık sistemi olmayan servikofasyal venlerde ani venöz hipertansiyon Peteşi Subkonjuktival kanama Siyanoz Beyin ödemi Tedavi.Destek 31.10.2013 53
TRAVMATİK AORT RÜPTÜRÜ Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)! 1. ve 2. kot fraktürleri Aort topuzunun silinmesi Trakea nın sağa deviasyonu Sağ ana bronş un yükselmesi / sağa deviasyonu Sol ana bronş un depresyonu Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi Özofagus un (NG sonda) sağa deviasyonu 31.10.2013 54
31.10.2013 55
31.10.2013 56
Semptomlar Hemodinamik şok (sistolik kan basıncı 90 mm Hg) Cok sayıda kot frakturu, 1. ve 2. kot frakturu veya yelken goğus bulunması Kalp ufurumu Ses kısıklığı Nefes darlığı Sırt Ağrısı Hemotoraks Ekstremitelerde nabızlarda eşitsizlik Parapleji yada paraparezi Sol subklaviyan arterin aortadan çıkış yerinin distalindeki yırtılmalarda üst ekstremitelerde kan basıncı300 mmhg ya yükselir 31.10.2013 57
Travmatik Aort Rüptürü Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var Mediastene kan kaçabilir Çoğunda belirgin sınırlı hematom var Hipotansiyon var Supine toraks grafisi Kontrastlı Toraks BT Anjiografi-DSA Transözofageal US 31.10.2013 58
Tedavi Sol posterolateral torakotomi 3-5. ica Aort kavsi, a.brachiosephalic,a.carotis communis Mediyansternotomi Lezyon distal ve proksimalden klempe edilir Aort klemp süresi 30 dk yi aşarsa nörolojik defisit artar Gerektiğinde sol atriyofemoral bypass Geçici şant Hipotermi Rüptür 3-0,4-0 monoflaman sutur ASY sonrası kurşun çekirdeği aorttan sistemik dolaşıma emboliye yol açabilir 31.10.2013 59
Trakeobronşiyal Yaralanmalar Krikoid kıkırdak ile karina arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir 31.10.2013 60
Trakeobronşiyal Yaralanmalar Genellikle son derece dramatik, hayatı tehdit edici bir durumdur. Olguların %30 u mortal seyreder ve ölümlerin %50 si de olaydan sonraki ilk bir saat içinde gerçekleşir. Ancak zaman zaman gözden kaçırılacak kadar hafif bulgularla seyretmesi de nadir değildir 31.10.2013 61
ETYOLOJİ KÜNT TRV Motorlu araç kazaları %59, Düşük hızlı sıkışma ve ezilme tipi kazalar%27 Yüksekten düşme kazaları %12 PENETRAN 31.10.2013 62
TRAVMANIN TİPİ VE YARALANMA LOKALİZASYONU LOKALİZASYON % KÜNT % PENETRAN Servical Trakea 29 71 Mediastinal Trakea 63 37 Bronş 90 10 31.10.2013 63
Trakeobronşiyal Yaralanmalar 31.10.2013 64
TRAVMANIN ETKİSİ Ani intratrakeal basınç artışı ( basınç artar glottis kapanır) Ani ve şiddetli lateral traksiyon ( transvers çap artar) Ani deselerasyon (trakea ve sol ana bronş kendini çevreleyen arcus aorta, conus pulmonalis ve kalp tarafından yerinde tutulur. ) 31.10.2013 65
Trakeobronşiyal Yaralanmalar Sol ana bronş arcus aorta tarafından adeta korumaya alındığından, sağ ana bronşun etrafındaki destek dokusu daha zayıf olduğundan ve sağ akciğer kitlesinin sola göre daha fazla olmasından ötürü sağ ana bronş yaralanmalarının sola oranla daha sık olduğu düşünülmektedir. 31.10.2013 66
Semptomlar Solunum yetmezliği %76-100 Ciltaltı amfizemi %35-85 Hemoptizi %14-25 Cilt kesisi hava çıkışı %27-60 Ses kısıklığı, disfoni %30-46 Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir. Bu durum, hastaların travma sonrası sağ kalımı ile ilişkilidir. 31.10.2013 67
Tanı Trakeobronşiyal rüptür olgularının % 25-68 kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler. İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14 ü teşhis edilebilmektedir 31.10.2013 68
Tanı Anemnez, semptom ve bulgulara dayanılarak konur. Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı Hava giriş çıkışı olan yara Ciltaltı amfizemi Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesi Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür Radyolojik bulgular 31.10.2013 69
TANI İki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri Bilgisayarlı toraks tomografisi Bronkoskopi (Kesin tanı metodu) 31.10.2013 70
Erken dönem radyolojik bulgular Pnömotoraks %20-70 Pnömomediastinum %40-60 Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85 Nadir radyolojik bulgular Düşmüş akciğer bulgusu 31.10.2013 71
Trakeobronşiyal Yaralanmalar 31.10.2013 72
Bronkoskopi Büyük pnömomediyasten, Refrakter pnömotoraks, Büyük hava kaçağı, Persistan atelektazi, Belirgin subkutan amfizem. Ayrıca bronkoskopiyle Yaralanmanın yeri, tipi, özellikleri ve trakeobronsiyal yırtığın büyüklüğü de ortaya konabilir. 31.10.2013 73
Fleksible Bronkoskopi Entübasyon da rehber Hastanın hemen entübe edilmesine engel değil. (Çünkü entübasyon tüpü içinden yapılabilir.) Entübasyon tüpünün lezyonun distalini görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar. Eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. ( Çünkü boyun ekstansiyonu gerektirmez) Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir. Genel anestezi gerektirmez. Rijit Bronkoskopi Lezyon direkt görülür. Ventilasyonu devam ettirebilme avantajı Genel anestezi gerektirir. 31.10.2013 74
Trakeobronşiyal Yaralanmalar İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmazsa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50 sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir. 31.10.2013 75
Mortalite Mortalite büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30 u ölümcül seyreder. Bu hastaların %50 si ilk saatte ölürler. Mortaliteyi etkileyen faktörler Yaralanmanın lokalizasyonu (Sol ana bronş % 8, Sağ ana bronş %16, trakea %26) Bilgi ve deneyim (1950 öncesi sonuçlar kötü) Tedavinin başlanması zamanı Yaralanmanın şekli (Deselarasyon yrl. %13, Sıkışma tarzı yrl. %27) 31.10.2013 76
Tedavi Erken ölümlerin çoğu hava yolu kontrolünün düzgün yapılmaması ve yandaş yaralanmalardan olmaktadır. Öncelikle tedavi aşamasında Hastanın hava yolunun sağlanması (Standart, FB ile orotrakeal, Direkt kesiden, Grillo metodu, Körlemesine?) Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın cerrahi tedavisinin yapılması 31.10.2013 77
Diyafragma Yaralanmaları İnsidans %0.63 %65 penetran %35 künt Künt travmada % 1-7 Penetran travmada %10-15 31.10.2013 78
Diyafragma Yaralanmaları Künt Travma Trafik kazaları (%90) Yüksektan düşme Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi Sıkışma Diyafram yırtılması ve herniyasyon 31.10.2013 79
Diyafragma Yaralanmaları Künt Travmalar Lateralden çarpma anteriordan çarpmaya göre 3 kat daha fazla yaralanmaya yol açar Lateralde çarpma aynı taraf diyafragmada daha fazla yaralanmaya yol açar Obesitede risk artar 31.10.2013 80
Diyafragma Yaralanmaları Solda daha sık Karaciğerin koruyucu etkisi Zayıf lumbokostal alan soldadır Özofagus açıklığı solda Laserasyon uzunluğu künt travmada daha fazladır Radyal yaralanma Akut herniasyon daha sık 31.10.2013 81
Diyafragma Yaralanmaları Penetran Daha küçük yaralanma-kesici alet yaralanması Ateşli silah yaralanmalarında defekt büyük olabilir Önde meme başı arkada skapula ucunun daha aşağısından giriş/çıkış olması diyafragm kubbesi ve intraabdominal yaralanma Geç herniyasyon 31.10.2013 82
Diyafragma Yaralanmaları Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası Gastrointestinal akut veya kronik sekel 31.10.2013 83
Diyafragma Yaralanmaları Herniye organda iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak) 31.10.2013 84
Semptomlar Erken Torasik ya da abdominal yaralanmalar (herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) Dispne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı) Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe, 31.10.2013 85
Semptomlar Geç (obstruktif) Dispne, Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı Bulantı-Kusma Yutma Güçlüğü Abdominal - Göğüs Ağrısı 31.10.2013 86
Tanı Önce şüphe Yaralanma yeri ve tipi Radyolojik tanı-şüphe Tedavi 31.10.2013 87
Fizik Muayene Yaralanma yeri-tipi Solunum seslerinin azalması-kaybolması Bağırsak seslerinin toraksta duyulması Abdominal hassasiyet -Akut batın Skafoid batın 31.10.2013 88
Radyolojik Tanı P-A Akc Grafisi Sol taraf için daha fazla belirleyici Diyafragm elevasyonu Herniye organın toraksta saptanması-mide Bağırsak NG nin toraksta saptanması Mediastinal şift,atelektazi Plevral sıvı Hemotoraks 31.10.2013 89
CT Multislice Ctlerin kullanımıyla tanı değeri artmıştır Ek patolojiler hakkında da bilgi verir Diyafragm düzensizliği İntraabdominal organların toraks boşluğunda saptanması 31.10.2013 90
Tanı MR Daha çok stabil hastalarda kullanılabilir Multislice CT lerden sonra kullanımı azalmıştır USG Yatak başında yapılabilme avantajı Kontur düzensizliği Abdominal organların yer değişimi ve intraabdominal patolojiler hakkında bilgi verir 31.10.2013 91
Kontrastlı Çalışmalar Stabil hastalarda Daha çok kronik durumda Üst Gis yoluyla veya kolon aracılığıyla 31.10.2013 92
Peritoneal Lavaj Çok fazla kullanılımıyor Laparoskopi Tansiyon pnx risk Batında ek yaralanma Gaz kullanılmamalı Stabil hastalarda 31.10.2013 93
VATS Tanı değeri yüksek Stabil hasta Yaralanma tipi ve yeri 31.10.2013 94
Tedavi-AKUT Genel durum düzeltilmeli NG takılmalı-takılıyorsa zorlamamak Anestezi maskeyle havalandırmamalı Toraksta müdahele gerektirecek durumlarda Masif hemotoraks-hava kaçağı varsa Torakotomi Akut durumda intraabdominal yaralanma olasılığından dolayı- Laparatomi 31.10.2013 95
Tedavi-Kronik Yapışıklıktan dolayı- Torakotomi Sağ diyafragma yaralanmasında batın yaklaşımı zor 31.10.2013 96
Tedavi Non absorbable sutur Tek tek Matress 8 31.10.2013 97
Mortalite Ek yaralanmalara bağlı Sağ taraf yaralanmalarında mortalite fazla Akut dönede daha fazla 31.10.2013 98
Özofagus Travmaları Erken tanı konulmazsa çok ciddi sonuçlara yol açar Tanı için şüphe Erken TANI Erken Müdahale 31.10.2013 99
Özofagus Travmaları Endoluminal çoğu iatrojenik-girişimsel İatrojenik Ekstraluminal Travma Non-iatrojenik 31.10.2013 100
Özofagus Travmaları İatrojeni Ensık Girişimsel işlemler Endoskopi NG Stent-Dilatasyon Cerrahiye sekonder Torakotomi -Vertebra-Troid RT Non-iatrojenik Penetran Künt Yabancı cisim Spontan Kimyasal Malignite 31.10.2013 101
Penetran Özofagus Travmaları Ateşli silah yaralanması Mortalite %16-55 Kesici delici alet yaralanması 31.10.2013 102
TANI Klinik şüphe ŞART Erken Ağrı Cilt altı amfizemi Geç Ateş Sepsis Yutma güçlüğü Nefes Darlığı PNX varsa 31.10.2013 103
Anamnez Yaralanmanın türü Tetkik Trase 31.10.2013 104
Fizik Muayene Cilt altı amfizemi: servikal yaralanmalarda% 60 torakal yaralanmalarda %30 Fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmaması yaralanma olmadığını göstermez. Semptomlar ilk 24 saatten sonra belirginleşir 31.10.2013 105
Radyoloji 2 yönlü boyun grafisi PA Akciğer grafisi Amfizem Retrofaringeal alan genişlemesi Pnx: proksimal-sağ distal-sol Hidropnx Pneumediastinum 31.10.2013 106
Özofagografi Suda eriyen kontrast maddeler tercih edilir Baryum şüpheli durumda %10-25 yalancı negatif 31.10.2013 107
CT Mediastinal değerlendirmede faydalı Oral kontrast sonrası küçük kaçakları göstermede faydalı 31.10.2013 108
Tedavi Oral alım kes Genel durum değ Ek patoloji Servikal penetran yaralanmalarda trakea, vasküler yaralanma Eksplorasyon 31.10.2013 109
Tedavi Drenaj Primer sutur Primer sutur+drenaj Primer sutur+kas desteği ( scm,strep,intercostal) Eksluzyon-diversiyon T-tube özofagostomi Rezeksiyon 31.10.2013 110
İlk 24 saatte primer suturuzyonda başarı oranı daha fazla olmasına rağmen debridman sonrası suturasyon saate başvurmaksızın önerilir. Absorbable sutur- tercihen mukoza ve kas ayrı 31.10.2013 111
Konservatif Tedavi Sepsise gidiş bulguları olmayan ve klinik olarak stabil hasta ya da gec tanı ama yaralanmayı tolere ettiği gosterilmiş ve oral almamış olan Kapalı perforasyon yani ozofagus lumeninin icine drene olan yaralanma 31.10.2013 112
Penetran Toraks Yaralanmaları Ateşli silah Penetrasyon yaralanması Kalıcı Kavite (Mortalite iki kat daha Geçici Kavite (blast) fazla) Şok dalgaları Kesici Alet Yaralanması Fragmantasyon 31.10.2013 113
Penetran Toraks Yaralanmaları 1. Duşuk enerji /duşuk hız: Bıcak 2. Orta enerji/orta hızlı silahlar: Tabanca/av tufeği ve orta hızlı silahlar 250-400 m/s 3. Yuksek enerji/yuksek hızlı silahlar: Uzun namlulu tufekleri ve diğer savaş silahları 600-1000 m/s 31.10.2013 114
Penetran Yaralanmalar Meme başı ile göbek cukuru arasından olan bütün ateşli silah yaralanmalarında mutlaka yaralanmanın abdominal boyutu da göz onune alınmalıdır. Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinin diyafragma ve onun hemen altında yerleşim gosteren başta karaciğer olmak uzere batın organlarında da yaralanmalara sebep olur. 31.10.2013 115
300 ml hemoraji lateral grafide daha iyi 1lt hemotoraksa sahip hastanın supin grafisinde patoloji rahatlıkla atlanabilir Ayakta/Oturur pozizyonda Ultrason az miktarda sıvıyı dahi gösterir 31.10.2013 116
Masif Hemotoraks 1500 ml den fazla kan birikimi ile oluşur Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlı Hipovolemi / hipoksi Boyun venleri kollabe veya distandü! Volüm replasmanı + toraks tübü Ototransfüzyon cihazı! Torakotomi gerekli mi?
Penetran Toraks Yaralanmaları Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşım basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kompresyonu sonucu kanama miktarı sınırlanır. Sistemik kaynaklı kanamalar ciddi sonuçlara yol açar. %10-15 lik bir grup travma hastasına acil torakotomi yapılması gerekiyor 31.10.2013 118
Torakotomi Endikasyonları Tüp torakostomi sonrası 1000-1500 ml drenaj /20 ml/kg. İlk 24saatte 1500 ml drenaj 250ml/3 saat 2-4 saat 200 ml/saat veya 2ml/kg saat 6-8 saat100 ml/saat veya 1ml/kg saat Şok Devam eden kanama bulguları 31.10.2013 119
Kanama kaynağı İnterkostal arter, Mammarian arter Akciğer Diyafragma 31.10.2013 120
Akciğer Yaralanması Rezeksiyondan kaçın Kanama kontrolu için traktotomi 31.10.2013 121
Kalp Yaralanması Prekordial ve epigastrik bölgede penetran yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz önüne alınmalıdır. Ateşli silah yaralanmasında yaşam olasılığı daha azdır. 31.10.2013 122
Kalp Yaralanması Tamponad : 100-150 ml kan diyastolik doluşu bozar Yavaş toplanırsa 1 lt yi tolere eder. 31.10.2013 123
Perikardiyal Tamponad İV sıvı replasmanı Perikardiyosentez!? Subksifoidal pencere! Ekokardiyografi (acil serviste!) Transözofageal ekokardiyografi!? Tedavi acil torakotomi
Kalp Yaralanması Semptomlar Beck Triadı Venöz basıncın yükselmesi Arter basıncının azalması Kalp seslerinin derinden gelmesi Semptomlar Boyun venlerinin inspiryumda paradoksal doluş(kusmaull). İnspiryumda sistolik arter basıncı 10 mmhgden fazla düşer (Pulsus paradoksus) 31.10.2013 125
Kalp Yaralanması Klinik semptomlar ve şüphe varsa ECHO-CT ile zaman kaybetmeye gerek yok acil TORAKOTOMİ 31.10.2013 126
Kalp Yaralanması Yaralanma sıklığı Sağ ventrikül Sol ventrikül Sağ atriyum Sol atriyum Anterolateral torakotomi Clamshell Mediyansternotomi CPB Plejitli prolen Parmak basma Foley 31.10.2013 127
Kalp Yaralanması Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard açılmalıdır. Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm önünden ve ona paralel olarak yapılır. Perikardın sadece gozlenmesi perikardiyak tamponadı ekarte ettirmez. Bu durumlarda perikard daima acılmalı ve kalbin arkasındaki kanama değerlendirilmelidir. Pariyetal perikard bir doku forsepsi ile tutulmalı ve perikard bir makas ile kesilmelidir Perikardiyal hematom nazikçe boşaltılır Kesi büyükse U suturu kanamayı azaltır 31.10.2013 128
Multiple kalp boşluğu yaralanması Papiler kaslar Kapaklar Ventrikül septum Gerektiğinde CPB 31.10.2013 129
Acil Servis Torakotomisinin (AST) Ölmek uzere olan ve acile getirilen hastaya acil serviste yapılan torakotomi işlemidir. AST nin primer amacları: a. Perikardial tamponadın boşaltılması b. İntratorasik kanamanın kontrolu c. Kardiyak kanamanın kontrolu d. Masif hava embolisinin tedavisi e. Acık kardiyak masaj yapılması f. İnen aortanın gecici klemplenmesi 31.10.2013 130