GİRİŞ GÖĞÜS TRAVMASI Dr. Özgür Aydın AÜTF Acil Tıp AD Haziran 2010 Mortalitenin önemli nedeni Ölümlerin çoğu erken tanı ve tedaviyle önlenebilir Künt göğüs travmaların % 10 dan azı ; Penetran olanların %15-30 unda torakotomi gerekir İyatrojenik torasik yaralanmalar yaygın Örn. Santral katater takılırken hemotx./pnömotoraks, Endoskopi sırasında özofagus yaralanması GİRİŞ Hipoksi, hiperkarbi ve asidoz sık görülür; Hipovolemi (kan kaybı) ile dokulara yetersiz oksijen, Pulmoner ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu( pulmoner kontüzyon, hematom, alveolar kollaps) İntratorasik basınç ilişkilerinde değişiklik( Tansiyon pntx.) Hiperkarbi en sık intratorasik basınç ilişkilerinden ve azalan bilinç düzeyi sonucu yetersiz ventilasyondan kaynaklanır Metabolik asidozun nedeni dokuların hipoperfüzyonu (şok) GİRİŞ Göğüs travmasında en ciddi özellik hipoksi Erken müdahalenin amacı da hipoksiyi önlemek ve düzeltmek Hayatı tehdit eden yaralanmaların çoğu hava yolu kontrolü, göğüs tüpü ve iğne dekompresyonuyla tedavi edilir Yaralanma öyküsü ve spesifik yaralanmadan şüphelenmek ikincil bakıyı etkiler Yaşamı Tehdit Eden Yaralanmalar Havayolu-Solunum-Dolaşım Major problemler onlar tespit edilirken düzeltilmeli HAVAYOLU: Ağız,burun,akciğerlerin dinlenmesi;orofarenkste y.cisim; interkostal ve suprakostal retraksiyonlar Larengeal yaralanma Üst göğüs travmasında klavikular başın posteriora dislokasyonu (stridor, sesin niteliğinde değişiklik) SOLUNUM: Göğüs hasarı ve hipoksinin önemli bulguları; Solunum hızında artış, solunum paterninde değişiklik (yüzeyel solunum) Siyanoz, travma hastasında hipoksinin geç bulgusudur Solunumu etkileyen ve birincil bakıda tanınması gereken torasik yaralanmalar: 1. Tansiyon pnömotoraks 2. Açık pnömotoraks(emici göğüs yarası) 3. Yelken göğüs (flail chest) 4. Pulmoner kontüzyon 5. Masif hemotoraks Entübasyon sonrası sol hemitoraksta solunum seslerinin kaybolmasının en sık nedenlerinden biri sağ ana bronş entübasyonudur.değerlendirmede bunu pnömotoraks veya hemotoraksa bağlı olduğunu varsaymadan önce tüpün yeri kontrol edilmeli
TANSİYON PNÖMOTORAKS: Akciğer veya göğüs duvarında tek yönlü valve şeklinde hava kaçağı var Hava torasik kaviteye sıkışır, akciğer kollapse olur Mediasten karşı tarafa yer değiştirir; Karşı AC e bası yapar; venöz dönüşü azaltır En sık nedeni visseral plevra hasarı varken pozitif basınçlı mekanik ventilasyon yapılması Plevral aralıkta belli basıncın olduğunu yansıtan klinik tanıdır Tedavisi geciktirilmemeli (Radyolojik olarak doğrulamayı beklemeden ) Tansiyon Pnömotoraksda Belirti ve bulgular: Göğüs ağrısı / solunum zorluğu / hava açlığı / taşikardi / hipotansiyon / trakeal deviasyon / unilateral sol.sesleri yokluğu / boyun ven distansiyonu ve siyanoz(geç bulgu) Kardiyak tamponad ile karışabilir Ayrım perküsyonda hiperrezonans ve etkilenen tarafta solunum seslerin yokluğu Acil iğne dekompresyon gerekir (midklavikular hat, 2. İKA) Kesin tedavi göğüs tüpü (midaksiller hat,5. İKA) AÇIK PNÖMOTORAKS (Emici göğüs yarası) Açıklık trakea çapın 2/3 üyse hava defekten geçer Efektif ventilasyon bozulur(hipoksi,hiperkarbi) Steril oklüzif örtüyle kapatılıp 3 kenarı bantlanır Tüm kenarlar kapatılırsa tansiyon pntx.(tüp yerleştirilmediyse) Göğüs tüpü yaradan uzağa yerleştirilmeli YELKEN GÖĞÜS VE PULMONER KONTÜZYON Göğüs duvarının bir segmentinin torasik kafesle kemik bağlantısı olmadığında Multiple kot kırıklarıyla ilişkili İnspir. ve ekspiryum sırasında paradoksik hareket Major problem altındaki AC hasarı(pulmoner kontüzyon)
Yelken göğüste hipoksinin en önemli nedeni ağrıyla kısıtlanan göğüs hareketleri ve altındaki AC hasarıdır Yelken göğüs başlangıçta belirgin olmayabilir (anormal sol. hareketinin palpasyonu ve kot kırıklarının krepitasyonu yardımcı) Tedavi O2,dikkatli sıvı,analjezi(narkotik,lokal anestezi) En önemlisi hipoksinin önlenmesi DOLAŞIM Hipovolemde radiyal,dorsalis pedis nabzı alınmayabilir Myokard hasarı olabilecek sternal veya deselerasyon yaralanmasında disritmi gelişebilir NEA kardiyak tamponad,tansiyon pntx.,derin hipovolemi ve kardiyak rüptürde bulunabilir MASİF HEMOTORAKS Göğüs boşluğunda 1500ml veya kan volümünün 1/3 ünden fazla kanın hızla birikimi En yaygın neden sistemik/hilar damar penetran hasarı Hipotansiyon,şok ve bir taraf hemitoraksta matite alınması veya sol. seslerinin yokluğuyla tanınır Kan kaybı hipoksiyle komplike olur Kan volümü yerine konulurken eş zamanlı göğüs kavitesi dekompresyonu gerekir 38 Fr tüp anteriordan,midaksiller hatta meme ucu seviyesinden 1500 ml kan hemen boşalırsa erken torakotomi gerekliliği yüksek olasılık <1500 ml ancak kanama devam ederse(200 ml/st 2-4 st) ve fizyolojik durum torakotomi kararını belirler Göğsün anterioru, meme ucu medialinde veya posteriorunda skapula medialindeki penetran yaralanmalar kalp,büyük damar hilar yapıların hasar görme ve birlikte k.tamponad ihtimali için uyarıcı olmalı Hem pntx. hem masif hemotoraksta solunum sesleri azalır FM de ayrım perküsyonla pntx. da hiperrezonans,masif hemotx. da matite alınması KARDİYAK TAMPONAD En sık penetran yaralanmalarda Perikard fibröz yapıda,az miktarda kan bile kardiyak aktiviteyi sınırlar Tanısı zor olabilir (yavaş veya hızla gelişebilir) Beck s Triadı: Boyun ven dolgınluğu/hipotansiyon/kalp seslerinin derinden gelmesi Sol taraftaki tansiyon pntx. K.tamponadı taklit edebilir Kussmaull Bulgusu:İnspiryumda venöz basınçta yükselme (boyun venlerinde belirginleşme) Tamponadla ilişkili gerçek paradoksikvenöz basınç anormalliği NEA kardiyak tamponadı destekler
Tanı: EKO, FAST (Focused Assessmant Sonogram Ultrasound), Perikardiyal pencere EKO % 5-10 yanlış negatif oran Künt travmalı hemodinamik olarak anstabil hastada perikardiyal kesede sıvı muayenesi FAST in bir parçası Deneyimli kimselerde FAST ile perikardiyal sıvı varlığı % 90 doğruluğa sahip Cerrahi girişim yapılamıyorsa perikardiyosentez terapötik olduğu kadar tanı koydurucu olabilir ancak kesin tedavi değil Subksifoidden yapıldığında acil öncelik kanın aspirasyonudur Kan pıhtılaştıysa perikardiyosentez diyagnostik veya terapötik olmayabilir Akut tamponadlı ve pozitif perikardiyosentezli tüm hastalarda cerrahi gerekir RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ Kardiyak arrest/nea ve hipovolemik olanlarda kapalı kardiyak masaj etkisiz Penetran torasik yaralanması olanlar Hastane öncesi penetran yaralanıp CPR gerekenlerde yaşamsal belirtiler ( reaktif pupil, organize EKG aktivitesi, spontan hareketler) yoksa ileri resüsitatif çabaya gerek yok Künt travma ve NEA olanlara acil serviste resüsitatif torakotomi yapılmaz Torakotomiyle yapılabilenler: Perkardiyal kanın boşaltılması / İntratorasik hemoraji kontrolü / Açık kardiyak masaj / Desenden aortanın klemplenmesi HAYATI TEHDİT EDİCİ POTANSİYELDE GÖĞÜS YARALANMALARI Göğüs grafisi(dik pozisyonda) Ayrıntılı FM, KG, EKG ve Pulse monitorizasyonu 8 ölümcül yaralanma tanımlanmış: 1. Basit Pnömotoraks 2. Hemotoraks 3. Pulmoner kontüzyon 4. Trakeobronşiyal ağaç yaralanması 5. Künt kardiyak hasar 6. Travmatik aortik yırtılma 7. Travmatik diyafragmatik yaralanma 8. Künt özofageal rüptür Bunlar fizik muayenede açık değiller;yüksek şüphelenme endeksi ve ek çalışma gerektirir İlk periodda sıklıkla atlanırlar BASİT PNÖMOTORAKS Visseral ve parietal boşluğa hava girişiyle Penetran / Künt travmalar Künt travmada en yaygın neden AC laserasyonu Torasikomuga kırıkların dislokasyonuda ilişkili olabilir AC kollapse olur, ventilasyon/perfüzyon defekti Dik pozisyonda ekspiratuar grafi tanıya yardımcı Tedavi göğüs tüpü-midaksiller hatta,anteriorda, 4. veya 5. İKA- AC in tekrar ekspanse olduğunu görmek için grafi gerekir Travmatijk pntx. Olanlara tüp takılana kadar genel anestezi ve pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmaz (kolayca tansiyon pntx. a dönüşebilir)
HEMOTORAKS (<1500 ml kan ) Primer neden AC laserasyon yada interkostal damar,internal mammarian arter laserasyonu Torasik omurga fraktür dislokasyonuyla ilişkili olabilir Kanama genelde kendini sınırlar 36 Fr göğüs tüpü ile tedavide Kanın drene olmasıyla pıhtılaşma önlenir, Kan kaybı takibi yapılabilir, Kanın boşalması diyafragma hasarını değerlendirme kolaylaşır Tüpten 1500 ml kan hemen geldiyse veya 2-4 st. de 200 ml/st drene oluyorsa veya kan transfüzyonu gerekiyorsa operatif eksplorasyon düşünülmeli Travma hastasında basit bir pntx. Gözden kaçırılmamalı tansiyon pntx. a ilerleyebilir Basit bir hemotx. Tam boşaltılmadıysa pıhtılaşma olabilir ve enfekte olursa ampiyem gelişebilir PULMONER KONTÜZYON Kot kırıkları,yelken göğüs olmadan da oluşabilir (özellikle genç hastalar) Potansiyel olarak en letal göğüs yaralanması Solunum yetmezliği sinsi olabilir ve zamanla gelişebilir İlk saatte önemli hipoksi varlığı(örn. pao2 < 65mmHg, SaO2< %90) entübasyon ve ventilasyon gerekebilir Kr. Pulmoner hastalık, Renal yetmezlik gibi komorbid durumlarda erken entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı artar TRAKEOBRONŞİYAL AĞAÇ YARALANMASI Genelde olay yerinde ölürler Yaşayanlarda da ilişkili hasarlar nedeniyle mortalite yüksek Künt travmalarda çoğunlukla karina 2,5 cm lik kısımda Hastalar tipik olarak hemoptizi, subkutan amfizem veya mediastinal şift ile gelirler Tüp torakostomi sonrası persisten büyük hava sızıntısı devam eden bir pntx. tanıyı destekler (birden fazla tüp yerleştirilmeli) Karşı bronşun geçici entübasyonu gerekebilir Entübasyonu zordur; Paratrakeal hematom nedeniyle anatomik distorsiyon, Eşlik eden orofarengeal yaralanmalar veya trakeobronşiyal yaralanmanın kendisi nedeniyle Acil operatif girişim endikedir KÜNT KARDİYAK YARALANMA Myokard kontüzyonu, koroner arter disseksiyon ve/veya trombüsü, kardiyak rüptür, valvüler yırtılmayla sonuçlanabilir Kardiyak rüptür tamponadla gelir,birincil bakıda tanınmalıdır Hasta göğüs rahatsızlığını ifade edebilir Atriyal rüptürde tamponad semptom ve bulguları yavaş gelişir Myokardiyal kontüzyonun klinik sekeli hipotansiyon, disritmiler, anormal duvar hareketleri EKG değişiklikleri: En yaygın olarak Mutiple PVC, Sinüs Taşikardisi, AF, Dal blokları(genelde sağ),st değişiklikleri Açık neden olmadan yükselen CVP, kontüzyona sekonder sağ ventrikül disfonksiyonunu gösterir Tramatik olay myokardiyal islemiyi presipite edebilir Troponin in künt kardiyak travma hastaların değerlendirilmesinde rolü yok İleti anormalliğiyle tanı alan künt kardiyak injuryde ani disritmi gelişim riski var,ilk 24 st. İzlenmeli TRAVMATİK AORT YIRTILMASI Otomobil çarpışması veya çok yüksekten düşme sonrası ani ölümlerin yaygın bir nedeni Yaşam potansiyeli olan aortik rüptürde; lig.arteriosum yakınında inkomplet bir laserasyon var, intakt bir adventisiya tbk. İle sağlanan devamlılık veya mediastinal hematom ölümün hemen oluşmasını engeller Spesifik bulgu ve semptomları yok Öyküde deseleran kuvvete maruziyet ve göğüs grafisinde karekteristik bulgular varlığında ileri değerlendirme gerekir
Göğüs grafisinde ek radyolojik bulgular major vasküler yaralanma olasılığını gösterir: Genişlemiş mediasten Aortik topuzun silinmesi Trakeanın sağa deviasyonu Sol ana bronşun depresyonu Sağ ana bronşun elevasyonu Pulmoner arter ve aort arasındaki boşluğun silinmesi (Aortopulmoner pencerenin anlaşılmaması) Özofagusun sağa deviasyonu(ng) Paratrakeal çizginin genişlemesi Paraspinal ara yüzlerin(interfaces) genişlemesi Sol hemotoraks 1 veya 2.kotun veya skapulanın fraktürü Plavral yada apikal boşluğun varlığı Helikal kontrastlı toraks CT künt aortik yaralanma şüphesinde doğru bir tarama metodu Sensitivite ve spesifite %100 Sonular iki anlamada gelebiliyorsa Aortografi TEE (Transözofageal ekokardiyografi) yararlı daha az invaziv TRAVMATİK DİYAFRAGMATİK YARALANMA Sol tarafta daha çok tanınır (bağırsak,mide,ng) KC sağ taraf defektleri tıkar,herniasyonu önler Künt travmalarda herniasyona yol açan radial yırtıklar Penetran travma küçük perforasyon yapar,herniasyon zaman alır Başlangıçta sıklıkla atlanır çünkü göğüs frafileri yanlış yorumlanır(eleve diyafram,akut gastrik dilatasyon,loküle hemopnömotoraks,subpulmoner hematom) Sol diyafram laserasyon şüphesinde gastrik tüp yerleştirilir Torasik kavitede görülüyorsa kontrastlı çalışmaya gerek yok Üst GİS kontrastlı çalışma( tanı açık değilse) Tüp drenajında peritoneal sıvı görünümü tanıyı doğrular Endoskopik prosedürler(laparoskpi/torakoskopi) KÜNT ÖZOFAGEAL RÜPTÜR Özofageal travmanın en yaygın şekli penetran olandır Künt yaralanmada üst abdomene şiddetli darbeylegastrik içerik özofagusa kuvvetle itilir, lineer yırtık ve mediastinit daha sonra ampiyemle sonuçlanır, 1.Kot kırığı olmadan sol pntx./hemotx. varsa 2.Alt sternum/epigastriuma şiddetli darbe aldıysa ve görünüre göre daha fazla ağrısıvarsa 3.Göğüstüpünden kandan sonra tanecikli irin geliyorsa özofageal yaralanma düşünülmelidir Diyafram yaralanmaları ilk travma değerlendirmesinde tanı konulamamasıyla tanınır İkincil bakıda saptanması gereken diğer önemli yaralanmalar: Subkutan amfizem / Crush yaralanma(travmatik asfiksi) / kot,sternum ve skapular kırıklar Bunlar yaşamı tehdit edici değiller;önemli zarar verme potansiyelleri var Subkutan Amfizem Üst hava yolunun, AC in yaralanmasından Pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa tüp torakostomi subkutan amfizem tarafından düşünülmeli (tansiyon pntx. gelişebilme düşüncesiyle) Göğsün Crush Yaralanması(travmatik asfiksi) Superior vena cava ya geçici,akut basınca sekonder peteşiyle beraber üst gövde,yüz ve kolun pletorasıdır Masif şişme ve ödem bile bulunabilir Kot,Sternum ve Skapular Kırıklar Torasik kafesin en çok hasar gören komponenti kotlar Hareketle olan ağrı toraksın hareketsizliğiyle sonuçlanır Ventilasyon, efektif öksürük bozulur Önceden AC hastalığı varsa atelektazi ve pnömoni insidansı artar Skapula.1. ve 2.kot veya sternumda kırıkbaş boyun,spinal kord,ac ve büyük damarlarda ciddi hasar riskinin olabileceğini akla getirir Sternal ve skapular kırıklarda pulmoner kontüzyon,künt kardiyak hasar düşünülmeli Ortada ki kotlar (4-9)künt tramanın çoğuna maruz kalır Toraks anteropostero kompresyonukotları dışa eğerek orta şaft kırığına yol açar
Kot kırıklarının ciddi patofizyolojisini küçümsemek yaygın bir hata.özellikle yaşlılarda solunum depresyonu yapmadanagresif ağrı kontrolü yaklaşımda anahtar ilkedir Gençlerde multiple kot kırıkları daha büyük bir güç transferini gösterir (daha fleksible) Alttaki kot (10-12) kırıkları hepatosplenik yaralanma şüphesini attırır Kot hasarında palpasyonla duyarlılık,lokalize ağrı,krepitasyon Palpe edilebilen veya görülen bir deformite kot kırığını destekler Anterior kartilajlar veya kostokondral eklemlerin ayrılması grafilerde görülmeyecektir Bantlama,eksternal sabitleyiciler kontrendike Yeterli ventilasyon için ağrının hafifletilmesi önemli ÖZET : o Havayolu Obstrüksiyonu (Servikal omur immobilizasyonu sürmeli) o Tansiyon pntx.(klinik tanı, hemen dekompresyon gerekir) o Açık pntx.(emici göğüs defekti -flutter valve oluşturularak kapatılır) o Flail chest ve pulmoner kontüzyon(paradoksik hareketi olan göğüs duvarının anstabil segmenti,dikkatli sıvı,analjezi seçilen hastada entübasyon) o Masif hemotx.(fm de matite ve azalmış sol. Sesleri, 36 Fr tüp) o Kardiyak tamponad( Klinikle tanı USG ile doğrulanır,sıvı ve Cerrahi -hemen yapılamıyorsa geçici perikardiyosentezlemüdahale) ÖZET Şu yaralanmalar tanınmalı ve ek çalışmalar (Grafi,Lab.,EKG) o Basit pntx. (Tanı göğüs grafi, CT; tüp torakostomi ile tedavi) o Hemotoraks (Tanı aynı) o Pulmoner kontüzyon (Tanı aynı,dikkatli sıvı tedavi ve selektif entübasyonla pulmoner destek) o Trakeobronşial ağaç yaralanması ( Hemoptizi / Pnömoperikardium / Pnömomediastenum / Göğüs tüpünden hava sızıntısının sürekli olması) o Künt kardiyak hasar ( En sık komplik. Aritmi ) o Travmatik Aortik Yırtılma (erken tanıda yüksek şüphe;en yaygın radyolojik bulgu AP grafide mediasten genişlemesi; tanı CT veya aortografiyle doğrulanır) o Travmatik diyafragmatik yaralanma ( Tutulan tarafta diyafram elevedir;erken laparotomi gerekir) o Künt özofageal rüptür ( sol plevral efüzyon ve/veya pnömomediastinum, erken cerrahi girişim)