Kitap Bölümü DERMAN Batına Nafiz Ateşli Silah Yaralanmaları İlker Kızıloğlu GİRİŞ Ateşli silah yaralanmaları özellikle 19. yüzyılın ikinci yarısında büyük gelişim göstermelerine paralel olarak tüm dünyada ateşli silah yaralanmalarıyla oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu tip yaralanmalar eşlik ettiği organ ve damar yaralanmalarına paralel olarak yüksek morbidite ve mortaliteye sebep olabilirler. Günümüzde ateşli silah yaralanmaları yaygın bir medikal-legal sorun teşkil eden konulardan biridir. EPİDEMİYOLOJİ Ateşli silah yaralanmaları Amerika birleşik devletlerin- DOI:10.4328/DERMAN.4433 Received: 25.02.2016 Accepted: 25.02.2016 Published Online: 29.02.2016 Corresponding Author: İlker Kızıloğlu, İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, Türkiye. GSM: +905323461148 E-Mail: ilkerkiziloglu@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık I 67
de hastalık dışı ölümlerde ilk sıralarda yer almaktadır. Tüm ölüm nedenleri arasında ise sekizinci sırada yer alır. ABD de her yıl 11,406 cinayet ve 18000 civarında ateşli silah ile olan intihar olayı izlenmektedir. Dünyada genellikle 3. dekattaki genç erkekler ateşli silah yaralanmalarına en sık maruz kalan gruptur. (1) Türkiye Cumhuriyetindeki ateşli silah yaralanmaları ile ilgili sağlıklı bir istatistik bulunmamasına karşın, son dönemlerde gerçekleşen terör saldırıları ve bireysel silahlanmadaki artış nedeniyle büyük bir toplum sağlığı sorunu olduğu aşikardır. Batın bölgesinin penetran ve künt travmaları, kafa ve ekstremite travmasından sonra 3. sıklıkta görülür. Multi travmalı hastaların %25 inde batın travmasıda vardır ve travma kaynaklı ölümlerin%10 undan sorumludur. Batın travmalarının 75 i künt travma şeklindedir. Dalak %60 oranında en çok etkilenen organ olup, bunu karaciğer ve bağırsaklar izler. Künt travmalar, penetran olanlardan daha yaygındır. Ateşli silah yaralanmalarının yüksek enerjili olması, daha geniş yaralara neden olabilmesi ve mermi traktının vücutta kavite açarak ilerlemesi çok daha mortal seyretmesine neden olmaktadır. Sırta, göğüs alt kesimine, pelvise olan penetran yaralanmalar aksi kanıtlanana kadar intraabdominal yaralanma kabul edilmelidir. (2) Karın bölgesinin yüzey alanının genişliği dikkate alındığında ateşli silah yaralanmalarının%20 kadarının bu bölgeden olması sürpriz olmaz. Penetran abdominal travmaların yaklaşık yarısının ölümcül olduğu ve hastaların yaklaşık yarısının yaralanmadan kısa süre sonra kaybedildiği dikkate alınırsa, yaşayan ve hastaneye getirilen yaralıların % 10 unda karın yaralanması olması beklenir. (3)Ateşli silah ile oluşan batın yaralanmalarında %90 oranında organ yaralanması ile karşılaşılmaktadır. Bu yaralanmalarda mortalite oranları kesici delici alet yaralanmalarına göre 8-10 kat fazladır. (4) Penetran karın travmaları, ateşli silah yaralanmaları ve delici kesici alet yaralanmaları olarak iki grupta incelenmelidir. Sıklıkla yaralanan organlar sıra- 68 I Derman Tıbbi Yayıncılık
sıyla ince barsaklar, mide ve kolondur. Bu yaralanmalarda yaralanma zamanı, silahın çeşidi, vurulma mesafesi, isabet eden kurşun sayısı ve olay yerindeki tahmini kan miktarı saptanması gereken önemli unsurlardır. (5) TRAVMA KİNETİĞİ Kurşunun kinematiği hastadaki yaralanmanın doğru tanı almasını sağlar. Batın içine penetre olan kurşun sadece kinetik enerjisi ile değil blast etkinliği ile de ek organ yaralanmaları yapabilir. Kurşun ısı etkisi ile internal organ yanıklarına neden olacak, komşu yapılardan kopardığı kemik parçaları ile çevresindeki organlara zarar verecektir. Mermi çekirdeğinin hızı ve hastaya uzaklığı yaranın ciddiyetini belirlemede önemli faktörlerdir. Kişinin üzerindeki kıyafet ve koruyucuların yara yerinde oluşturduğu kontaminasyon da mortalite ve morbiditeyi ikiye katlar.orta ve yüksek hızlı silahlar (AK47 gibi) dokuyu geçerken öyle bir enerji dalgası oluşturur ki kurşun ekstraperitoneal bir yol izliyor olsa bile bu dalga şiddeti ile intraperitoneal yapılar hasar görebilir. Orta hızlı silahların mermisi 335-610 m/sn Derman Tıbbi Yayıncılık I 69
hızla gidebilir. Yüksek hızlı silahlar ise 610m/sn üzerinde bir hıza sahiptirler. Pompalı tüfek yaralanmaları; tek mermi yerine saçma atıyor olmaları ve daha uzun namlulu olmalarına bağlı olarak daha farklı yara özelliklerine neden olurlar. En ölümcül yaralanmalar <2.7m den yapılan atışlarda görülür. (6) Penetre ateşli silah yaralanmalarında batın içi organ yaralanma yüzdeleri karaciğer (%40), ince bağırsak (%30), diyafram (%20) ve kolon (%15) şeklinde sıralanır. (7) 70 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Ateşli silah yaralanmaları blast etki ile kurşunun sadece girdiği organda değil çevre dokularda da hasara yol açabilir. Bu yaralanmalarda kurşun giriş deliği küçük, çıkış deliği ise daha büyüktür. Kurşun vücuda girince genellikle yön değiştirir. TANI Ateşli silah ile oluşan kurşun ve saçma yaralanmalarının spektrumu oldukça geniş olup, travma ile uğraşan cerrahlar için özellikle yaralanmanın teşhis ve tedavisi açısından güçlük arzetmektedir. Bu spektrumdaki ana faktör; ateşli silah yaralanmasında blast etki ile kurşun ve saçmanın sadece girdiği organda değil, çevre dokularda da hasar oluşturabilmesidir. Bu spektrumun Derman Tıbbi Yayıncılık I 71
genişliğindeki diğer bir faktör kurşun ve saçmanın vücuda girince genellikle yön değiştirmesi ve buna bağlı giriş trasesi dışındaki lokalizasyonlarda organ yaralanmasına neden olabilmesidir. Saçma ile oluşan ateşli silah yaralanmalarının, yumuşak dokuyu hasara uğratan minör yaralanmalardan visseral yaralanmalara kadar geniş bir yelpazesi mevcuttur.(8) Yakın atışlı saçma yaralanmaları, yüksek hızlı silahların blast etki ile oluşturduğu yaralanmalara benzer etki oluşturmakta ve patlayan silahın kinetik enerjisinin tüm dokuya yayılmasına neden olmaktadır. (9) Uzak atışlı saçma yaralanmalarında ise her bir saçma dokuya ulaşmadan önce düşük kinetik enerjili bir parça niteliğine dönüşür.(10) Bu nedenlerden dolayı saçma yaralanmaları, teşhis ve tedavi özellikleri açısından kurşun yaralanmalarından ayrılması gerekir. RADYOLOJİ Direkt radyografiler; cerrahi girişimi tehlikeli şekilde geciktirirler. İnceleme vital bulguları stabil ve yaralanmanın tanısında şüphe olanda yapılmalıdır. Akciğer grafisi rüptüre hemodiyafragmayı, pnomoperitonyumu gösterebilir, kosta kırıkları tespit edilebilir. Ayakta veya sol yan dekübitis pozisyonlarında çekilen direkt karın grafileri retroperitoneal gaz, psoasadelesinin izlenememesi, lombervertebra kırıkları görülebilir. USG; travma resüsitasyon alanında da yapılabilen noninvaziv bir yöntemdir. Radyolojiye transferi gerektirmez, tekrar edilebilir ve BT ye göre daha ucuz bir tek- 72 I Derman Tıbbi Yayıncılık
niktir. Başarısı BT ye nazaran daha düşüktür ve yapan kişinin tecrübesi önemlidir. Hemoperitonyumu belirlemede önemlidir. Özellikle solid organ yaralanmasının anatomik karekterini belirlemede önemlidir. BT; Hemodinamisistabil ve intraabdominal yaralanmadan şüphe edilen hastalarda solid organ yaralanması, retroperitoneal organ yaralanması, intraabdominal hava, sıvı ve kanın belirlenmesinde faydalıdır. Pelvik ve toraks bölgesinin incelenmesine imkan verir. Başarısı %92-98 dir. BT, DPL nin kontreendike olduğu durumlarda, başka yaralanma nedeniyle uzun genel anestezi alacaklarda ve intraabdominal yaralanmanın nonoperatif takibinde kullanılabilir. Kontrendikasyonları; stabil olmayan hastalar, laparatomi kesinse, BT cihazı eğitimli eleman eksikliği, hızlı sonuç alınamadığında, kontrastlı madde allerjisi olanda yapılmamalıdır. Parasentez; fizik muayeneden sonra karın içi kanamadan şüphe ediliyorsa uygulanabilir. Özellikle kafa travması nedeniyle şuuru kapalı hastalarda uygulanabilir. Karın duvarı antiseptik solusyonla temizlendikten sonra karnın dört kadranından rektusların lateralinden gi- Derman Tıbbi Yayıncılık I 73
rilir. 18 numaralı spinal iğne enjektöre takılarak periton boşluğuna ilerlenir. Enjektöre negatif basınç oluşturulur. En az 0.1ml pıhtılaşmayan kan alındığında test pozitiftir. Parasentez abdominal skar bölgesinden ve karın organlarının yapışıklığının olduğu bölgelerden uygulanmaz. Karın içindeyken iğne yön değiştirilmez. Distansiyon varlığında, hamileliğin ileri dönemlerinde, laparatomi endikasyonu olduğunda, koagülopatisi bulunanlarda ve karın duvarı hematomlarında uygulanmaz. Parasentezin negatif olması intraabdominal yaralanmayı ekarte ettirmez. Bu nedenle USG ve DPL yapma imkanı olan yerlerde yapılmamalıdır. Diagnostikperitoneal lavaj (DPL); künt abdominal yaralanmalarda hızlı ve kesin sonuç veren, sensivitesi yüksek bir testtir. İnvaziv bir yöntem olması ve cerrahi bir tedavi gerektirmeyen intraabdominal yaralanmalarda da pozitif sonuç vererek laparatomi endikasyonuna yöneltmesi dezavantajıdır. Yalancı negatiflik oranı %4-5 tir. Retroperitoneal yaralanmalarda da yalancı pozitiflik olabilir. DPL endikasyonları; 1-Kesin laparatomi endikasyonu olanlar dışında hemodinamisistabil olmayan hastalar 2-Acil kraniyotomi gereken kafa travmalı hastalarda abdominal travma şüphesi varsa ameliyathanede eş zamanlı olarak yapılır. 3-Torakotomi veya amputasyon için acilen ameliyathaneye transferi gereken hastalar. 4-Kafa travması, spinalkord yaralanması, alkol ve ilaçlara bağlı şuuru yerinde olmayan hastalar 5-Şüpheli abdominal muayane bulgusu olan hastalar. DPL kontrendikasyonları; kesin laparatomi gereken travmalarda kontrendikedir. Hamilelik ve daha önce abdominal cerrahi geçirenlerde göreceli olarak kontrendikedir. DPL tekniği; Açık, yarı açık ve kapalı teknikle yapılabilir. Üçüne de lokal anestezi uygulanır. Kesi için genelde göbek altı orta hat kullanılır. Karın içine yerleştiri- 74 I Derman Tıbbi Yayıncılık
len periton diyaliz katateri douglas veya rektovesikal bölgeye doğru itilir. Açık teknikte 4-5 cm lik cilt, cilt altı kesisi sonrası fasiyaklemplerle yukarı kaldırılarak katater kılavuzuyla fasya ve periton geçilerek periton içerisine yerleştirilir. Kapalı teknikte cilt kesisi sonrası katater kılavuzla cilt, cilt altı, fasya ve periton geçilerek içeri yerleştirilir. Enjektörle periton içi aspire edilir. Daha sonra 1 Lt SF veya RL karın içine verilir. 5 dk beklenip serum şişesi yer seviyesine indirilerek sifon etkisiyle karın içerisindeki sıvı geri alınır. En az 750 ml sıvı alınması tetkikin başarılı olduğunun kabul edilmesi için gereklidir. Alınan sıvıdan eritrosit ve lökosit sayımı, bilurubin tayini ve gram boyama yapılır. Amilaz tayini tartışmalıdır. Tanıda şüphe olduğunda katater yerinde bırakılır ve gerekirse tekrarlanır. DPL değerlendirme parametreleri; Pozitif olduğu parametreler 1)Aspirasyonda 10 ml kan gelmesi 2) Eritrosit sayısının 100.000/mm3 üzerinde olması 3) Lökosit sayısının 500/mm3 üzerinde olması 4) Gram boyamada bakteri olması 5) Safra varlığı (analizde bilurubin tespiti) 6) Gıda partiküllerinin tespiti Şüpheli olduğu parametreler 1)Aspirasyonda pembe sıvı alınması 2)Eritrosit sayısının 50.000-100.000mm3 arasında olması 3)Lökosit sayısının 100-500/mm3 arasında olması Negatif olduğu parametreler; 1) Aspirasyonda şeffaf sıvı 2) Eritrosit sayısının 50.000mm3 altında olması 3) Lökosit sayısının 100mm3 altında olması Derman Tıbbi Yayıncılık I 75
Laparoskopi; Hemodinamisi stabil hastalarda USG, BT, DPL şüpheli ise diagnostik olarak yapılabilir. Yaralanmanın şiddeti belirlenerek tedavi planı yapılabilir. Travmada oluşmuş ve sonra durmuş kanamalar tespit edilip gereksiz laparatomi önlenmiş olur. Küçük perforasyon ve yüzeyel organ yaralanmalarında laparaskopik sütürle onarım ve drenaj yapılarak tedavi mümkün olabilir. Arteriografi; Şüpheli damar yaralanmalarında yapılabilir. Bilgisayarlı Tomografi -Uzun sürer -Pahalı -İnvaziv değil -Çok duyarlı -Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir -Hemodinamik stabilite şart -Karın içi sıvının karakterini göstermez -Aktif kanama var mı? -İçi boş organ yaralanmalarında çok güvenilmez 76 I Derman Tıbbi Yayıncılık
-Solid organ yaralanmalarında çok güvenilir -Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız -Yapan kişinin yorumu önemli Ultrasonografi -Pahalı değil -İnvaziv değil -Oldukça duyarlı -Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir -Hemodinamikstabilite şart -Karın içi sıvının karakterini göstermez -Aktif kanama var mı? -İçi boş organ yaralanmalarında başarısız -Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir -Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız -Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemli Anjiografi -Uzun sürer -Pahalı -İnvaziv -Her yerde yapılamaz -Çok duyarlı -Hastanın radyoloji departmanına alınması gerekir -Hemodinamikstabilite şart -Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir -Solid organ yaralanmalarında ameliyatsız tedavi yapılıp yapılamayacağı hakkında fikir verir -Kanama bölgesine coil uygulaması ile tedavide kullanılabilir TEDAVİ Karnın ateşli silah yaralanmalarında eğer kurşunun peritonu geçtiğinden emin olunursa kesin laparotomi yapılmalıdır. Zira batının nafiz ateşli silah yaralanmalarında karın içiorganlarda yaralanma ihtimali %95-98 dir. (11) Sadece yaralanmanın karına nafiz olduğundan emin olunamayan durumlarda penetrasyonu saptamak için özel teşhis yöntemlerine başvurulabilir. Kesici delici aletlerle olan yaralanmalarda ilk belir- Derman Tıbbi Yayıncılık I 77
lenmesi gereken yaranın peritonu geçip geçmediğidir. Bu yaranın eksplorasyonu ile anlaşılabileceği gibi diagnostik laparatomi ile de anlaşılabilir. Daha kolay uygulanabilmesi nedeniyle en sık yara eksplorasyonu yapılır. Ancak yaranın peritonu geçtiği durumlarda kurşunlanma vakalarında olduğu gibi kesin laparotomi endikasyonu yoktur.(12) PROGNOZ Batının penetran travmaları sonrası hayatta kalım, ilk 24 saatte meydana gelen irreversibl hemorajik şok ve aşırı kan kaybına bağlı ölümler nedeniyle son on yıllık süreçte önemli bir değişim göstermemiştir. Ölümlerin %80 i hastane ilk başvurusundan sonraki ilk 24 satte gerçekleşip, %66.7 si ise intraabdominalvasküler yaralanmalar nedeniyle uygulanan ilk cerrahi müdahale sonrası gelişir. Diğer taraftan, vasküler yaralanma oluşmamış batın yaralanmalarında hayatta kalma oranı daha yüksektir. Penetrantravmalardaki ölümlerin zamansal dağılımı künt travmadan önemli ölçüde farklıdır. Penetrantravmadan kaynaklanan ölümlerin büyük çoğunluğu hastaneye ilk başvurudan sonraki 1 ile 6 saat arasında gerçekleşir. Aksine, künttavmaya bağlı ölümlerin büyük çoğunluğu başvurudan sonraki 72 saat içerisinde, çok az bir kısmı ise 1 saat içinde gerçekleşir.(13) 78 I Derman Tıbbi Yayıncılık
SONUÇ Non-operatif antibiyotik kullanımından acil laparotomiye kadar çeşitlilik gösteren abdomen izoleateşli silah yaralanmaları tedavisinde doğru yaklaşım biçimine karar vermek hayati önem taşımaktadır. Bu nedenle özellikle kurtarıcı tedavilerin ve tanısal yaklaşımların ilk yapıldığı yerler olan acil servisler hasta sağ kalımlarının belirlendiği başlangıç birimleri olmaktadır.(14) Kaynaklar 1.American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program for Physicians: ATLS. 7th ed. Chicago, IL: AmericanCollege of Surgeons; 2004. 2.Thomas M. Scalea, Sharon A. Boswell. Abdominal Injuries. Judith E. Tintinalli (sixthed). Emergency Medicine.s:1613-1620, The McGrawHill Companies, Inc, 2004 3. Savaş Cerrahisi ProfDr. Mehmet Eryılmaz International Committee of the Red Cross 19, avenue de la Paix 1202 Geneva, Switzerland ICRC, March 2013 3.Shires GT, Thal ER, Jones et al: Travma InSchwartz SI (ed):principles of surgery. Singapure, 1994, pp 175-224 4.American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program forphysicians: ATLS. 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2004. 5.Taviloğlu K. Travmaya Genel Yaklaşım. Kalaycı G(ed). Genel Cerrahi. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2002, 288-297 6.Huerta S, Bui T, Porral D, Lush S, Cinat M. Predictors of morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries. Am Surg 2005;71(9):763-7. 7.Bounovas A, Perente S, Laftsidis P, Polychronidis A, Simopoulos C. Perforation of the colon from the primary blast effect of an extra peritoneal shotgun injury: case report. Mil Med 2007;172(3):327-8. 8.Grimes WR, deitch EA, Mc Donald JC: A clinica lreview of shotgun wounds to the chestand abdomen. SGO 160; 148, 1985 9.Ordog GJ, Wasser berger J, Balasubramaniam s: Shotgun wounds ballistics. J Travma 24: 600, 1980. 10.Deitch EA, Grimes WR. Experience with 112 shotgun wounds of the extremites. J Travma 24; 600, 1984. 11. Demetriades D, Murray J, Charalambides K, Alo K, Velmahos G, Rhee P, et al. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths. J AmCollSurg. 2004 Jan. 198(1):20-6. 12.Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practise Six thedition,mosbyelsevier 2006. 13.Kochanek KD, Xu J, Murphy SL, et al. National Vital Statistics Reports. Deaths, Preliminary Data for 2009. Hyattsville, Md: US Department of Health & Human Services; March 16, 2011. 14.Udoeyop UW, Iwatt AR. Abdominal trauma in south-eastern Nigeria.Cent Afr J Med 1991;37(12):409-15. Derman Tıbbi Yayıncılık I 79