Koroner rüptür ve istemeden geri çekilen stent Komplikasyonlar ve İlginç olgular-2 İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Akademisi 9 Haziran 2012, İSTANBUL HAZIRLAYAN: Dr. M. Hakan Dinçkal Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 1
Çıkar çatışması: YOK
OLGU-1 66y; erkek Sigara :15 paketyıl Aile anamnezi : mevcut Yüksek Kolesterol Stabil angina (1 yıl) Efor testi : pozitif (yüksek risk kriterleri yok) Eko: EF: %55, Segmenter hareket bozukluğu yok, hafif-orta MY, Ayrıca Başhekim yardımcımızın babası.
Başlangıç pozları Cx: Proks-mid tam tıkalı; LAD: proks ve mid bölgede iki ayrı kritik lezyon mevcut. LAD distal ve diagonal hastalığı da var. RCA: Kritik darlık yok; Cx i retrograd dolduruyor. LV grafi: normal
Hastanın cerrahi seçeneği kesinlikle düşünmemesi üzerine alternatif olarak LAD ardışık lezyonlara İlaç salınımlı stent önerildi. Tel: Floppy Kılavuz kateter: 6F-JL4 SH
12 atmosferde indentasyon kayboldu, hastada Önemli kalsifikasyon olmadığı için şiddetli direk ağrı oldu. stentleme. (Xience V 2.75x24)
Ellis III perforasyon
Stent balonu hemen stent distalinde şişildi(3-4 atm; 5-6 dak) Sızıntının çok azaldığı görülünce Çıplak Over stent (Ephesos and 2.75x16) stent 10 Under Perikart kaplı stent yerleştirme atm çabası ile implante edildi. başarısız.
Hasta tamamen düzeldi (Biz öyle sandık).
İşlem sonrası hasta YB a alınıp yanına Eko çekildi. Tamponad fizyolojisi olmayan hafif perikardiyal effüzyon görüldü. Antikoagülasyon protamin ile geriye döndürüldü. Cerrahi ye acil durum açısından hazır olması söylendi. 1 saat kadar sonra hastayla konuşurken birden TA düştü ve EKO da birden genişleyen perikardiyal effüzyon + tamponad görüldü Hastaya hemen perikard ponksiyonu yapılıp, 6F kılıf içinden pigtail kateter yerleştirildi. Acilen ameliyathaneye alınıp, koroner onarımı ve CABG yapıldı. Beyin fonk kaybı olmadan taburcu oldu
Kaplı stentler Over and Under Pericardium Covered Stent (PCS) (ITGI Medical) InSitu Direct-Stent Stent-Graft (InSitu Technologies Inc.) JOSTENT GraftMaster (Abbot Vascular)
Damar perforasyonuna genel yaklaşım Kısmi Heparin nötralizasy.(1/2 protamin dozu) Sınırlı Çok distal (tel) Serbest jet Balonla tampon Embolizasyon Rüptüre dalı PTFE stent ile ekarte etmeyi düşün Küçük miyokart alanı Çap< 2.5mm Geniş miyokart alanı Çap 2.5 mm PTFE stent Balonla tampon PTFE stent
Tedavi Sonuç Tanıyı hızlı koy (küçük perforasyonları atlama) Sakin ol Telinin pozisyonunu kaybetme Antikoagülasyonu düzelt Balonla perforasyonu tamponla Embolizasyon: coil ler, köpük, japon yapıştırıcı, hastanın kendi kanı vs Devamlı aspirasyon: Pigtail Eko ile takip Kaplı stent (perforasyonu kapatmak veya yan dalı ekarte etmek için) İkinci teli de düşün
OLGU-2 69y; kadın Diabetik nefropati sonucu son evre KBY (Krea: 2,8) Akut koroner sendrom (TnI: hafif pozitif ancak yatay seyrediyor, istirahat anginası + yaygın ST depresyonları) GRACE risk skoru:133; CRUSADE risk skoru: 75 Eko: EF: %55, Segmenter hareket bozukluğu yok, Nefroloji konsültasyonu sonucu: İşlem sonrası dializ ile erken invaziv strateji kararı alındı
Başlangıç pozları Cx: Mid kritik ve kalsifik lezyon; LAD: mid-distal ve diagonal yaygın hastalıklı. RCA: Mid nonkritik; distal ince ve hastalıklı LV grafi: yapılmadı
Konseyde cerrahi açıdan uygun bulunmaması üzerine kalsifik ve ince olan Cx lezyona İlaç salınımlı stent önerildi. Tel: Floppy Kılavuz kateter: 6F-JL4 SH
Floppy 2 tel ile geçildi. 1,25x15 Turquoise balon ile genişl.(20 atm) İSS (Endeavor 2,5 x 18 mm) takılması düşünüldü. Stent Cx proksimalindeki kıvrımdan geçmedi Tekrar 2,0x15 Turquoise balon ile 8 atm. genişl. Stent (Endeavor 2,5 x 18 mm) lezyonu geçerek 8 atm basınç ile yerleştirildi ve tam açıklık sağlandı.
Önce stent altında kalan tel yavaşça geri çekilmeye çalışıldı. Ancak bir direnç ile karşılaşılması üzerine biraz daha güç kullanarak tel çekilmeye çalışıldı ancak geri gelmedi. Her iki tel birlikte çekildi ve her iki tel de sistemden dışarı alındı. Ancak stent altında kalan telin stenti geri çektiği ve stentin deforme olduğu izlendi.
Hastanın göğüs ağrısı ve elektro değişikliği olmadı, hemodinamisi bozulmadı. Tekrar Cx e stent denendi ancak stentin geçmemesi ve en son koroner anjiografi görüntüsünde akımı bozan belirgin bir diseksiyon hattı olmaması üzerine işleme son verilerek medikal kararı alındı. Hasta üç gün sonra dual antiplatelet tedavi ile taburcu edildi. Son altı aylık takiplerinde herhangi bir kardiyak bir olay olmadı.
TARTIŞMA Koroner artere yerleştirilmiş ve tam açıklık sağlanmış bir stentin geri çekilmesi çok nadir bir komplikasyondur. 1. Stenttin çekilmesinin iki nedeni olabilir. İlk senaryo strut altında kalan telin stent ile sert ve kalsifik plak arasında sıkışmış ve bir kanca gibi stenti de geri çekmiş olması. 2. İkinci senaryo ise tellerin distal kısımları birbirine dolanmış ve her iki teli birlikte çekilince stentin de geri çekilmiş olması.
Sonuç 1. Bu nedenle kıvrımlı ve kalsifik bir damarda ikinci bir tel kullanıldığında stent lezyonu geçtikten sonra stent altındaki teli geri çek. 2. Eğer yan dalı korumak için stent altında bir tel bırakılacaksa en fazla 6 atm e çık. Strut altındaki tel çekildikten sonra yüksek basınçlara çık. 3. İlaç salınımlı stentler kullanılırken de daha dikkatli olunmalıdır.eğer stent lezyondan geçmiyorsa çok zorlanmamalıdır yoksa strut ları bozulup komplikasyona zemin hazırlayabilir. Çapalama, ekstra support tel kullanımı gibi yöntemler kullanılarak stentin rahat geçeceği bir ortam oluşturulmalıdır.
Sonuç 4. Yine de tel stent altında sıkışır ve geri gelmez ise 1,0-1,25 gibi kronik total balonu stent altındaki tel üzerinden gönderilip minimal basınçla şişirilip telin plak ile sitrat arasında sıkışmasından kurtulabilinir. Ancak balon şişirildikten sonra stentin açıklığı bozulmuş olma olasılığına karşın stent balonu stentin içinde hazır olarak bulundurulmalı ve tel kurtarıldıktan sonra optimal basınç ile tekrar şişirilmelidir.
Teşekkürler. 23