T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM ve ARATIRMA HASTANES 1.GÖZ KLN Klinik efi: Doç. Dr.Dilek GÜVEN YAA BALI MAKULA DEJENERESANSI ile POSTEROR VTRE DEKOLMANI LKSNN ULTRASON ve OPTK KOHERENS TOMOGRAF ile ARATIRILMASI (UZMANLIK TEZ) DR.YASEMN KURNAZ BAYDAR STANBUL- 2009
ÇNDEKLER 1.ÖZET 2.TE EKKÜR 3.SMGELER VE KISALTMALAR 4.GR 5.GENEL BLGLER - Makula n!n Topografik Anatomisi - Vitre Anatomisi ve Fizyoloji - Ya2a ba4l! makula dejeneresans! (YBMD) Epidemiyolojisi - YBMD Patofizyolojisi - YBMD Histopatolojisi - YBMD Klini4i - Tan! Yöntemleri - Posterior Vitre Dekolman! 6. GEREÇ VE YÖNTEM 7. BULGULAR 8.TARTI MA 9. SONUÇ 10. KAYNAKLAR 2
1. ÖZET Ya2a Ba4l! Makula Dejeneresans! (YBMD) olan hastalarda Optik Koherens Tomografi (OKT) ve B-mod Ultrasonografi (B-mod USG) ile Posterior Vitre Dekolman! (PVD) bak!ld!. Kuru veya ya2 tip YBMD!nda kontrol grubu ile kar2!la2t!rmal! olarak total ve parsiyel PVD insidans! ve bunlar!n grublar aras! da4!l!m oranlar!na bak!ld!. Prospektif gözlemsel çal!2mam!zda, 55 ya2 ve üzeri olan 48 hastan!n 90 gözü çal!2ma kapsam!na al!nd!. Hastalar, YBMD n!n kuru tipinden olu2an 18 hastan!n 29 gözü; grup 1, ya2 tipinden olu2an 6 hastan!n 10 gözü; grup 2 ve YBMD olmayan 24 hastan!n 45 gözü de grup 3( kontrol gubu) olarak s!n!fland!r!ld!. Bütün hastalara rütin oftalmolojik muayene, en iyi görme keskinli4i (EGK), early treatment diabetic retinopahty study (ETDRS), göz içi bas!nç ölçümü, biomikroskopik muayene ve fundus muayenesi yap!ld!. Tetkik amaçl! OKT ve B-mod USG yap!ld!. Çal!2mam!zda elde etti4imiz sonuçlara göre, üç grup aras8nda ya; ortalamalar8 ve cinsiyet da?8l8mlar8 aç8s8ndan istatistksel olarak anlaml8 bir fark saptanmad8 (p>0.05). Total PVD, kuru tip YBMD olgular8nda %72,4 (n=21), ya; tip YBMD da %20 (n=2), kontrol grubunda %51,1 (n=23 ) oran8nda; Parsiyel PVD kuru tip YBMD da %10,3 (n=3), ya; tip YBMD da %70 (n=7), kontrol grubunda %6,7 (n=3) oran8nda görüldü. PVD (total+parsiyel), kuru tip YBMD da %82,8 (n=24), ya; tip YBMD da %90 (n=9), kontrol grubunda %57,8 (n=26) oran8nda görüldü. Çal8;ma/ kontrol grubu PVD oranlar8 ; %84,6 (n=33)/ %42,2(n=26) istatistiksel olarak anlaml8 farkl8l8k saptand8 (p<0.01). YBMD kuru tip grubunda total PVD oran8 %72,4 (n=21) yüksek iken; ya; tip grubunda parsiyel PVD oran8 %70 (n=7) yüksekti. ki grub aras8nda istatistiksel olarak anlaml8 fark saptand8 (p<0.01). Günümüzde YBMD etyopatogenezi net olarak bilinemedi4i için bu hastal!4a kar2! tedavide de s!n!rl! olarak fayda sa4layabilmekteyiz. Normal populasyonun yakla2!k yar!s!nda (%42) PVD görülmesine ra4men YBMD olan hastalarda (%84,6) PVD oranlar! daha yüksek bulunmu2tur. Ya2 tip YBMD hastalar!nda parsiyel PVD (%70) ; kuru tip YBMD olan hastalarda total PVD (%72,4) oranlar!n!n yüksek olmas! YBMD hastalar!n!n ya2 tipinde KNV geli2irken kuru tipinde geli2memesi parsiyel PVD, neden oldu4u VMA ve VMT ile ili2kilendirilmi2tir. Etyopatogeneze!2!k tutan bu gibi bulgular, VMA lar! ortadan kald!rmak amac!yla parsiyel PVD lar!n!n total olarak dekole edilmesinin KNV geli2imini önlemede yeni bir tedavi seçene4i olarak görülmektedir. 3
2. TEEKKÜR PVD n!n YBMD hastalar!nda insidans!n!n ve da4!l!m!n!n ara2t!r!lmas! konulu uzmanl!k tezi i2li Etfal E4itim ve Ara2t!rma Hastanesi 1.Göz efli4i taraf!ndan 2009 y!l!nda verilmi2 ve çal!2!lmaya ba2lanm!2t!r. Uzmanl!k e4itimimin son döneminde yan!m!zda olan, benimle beraber uzmanl!k e4itimi almakta olan bütün arkada2lar!ma e2it 2artlar sunmak hususunda titiz davranan, bilgi ve deneyimlerini bizlerle payla2maktan mutluluk duyan de4erli hocam!z Doç. Dr. Dilek Güven e te2ekkürlerimi sunar!m. Göz uzmanl!4!nda cerrahi anlamda beceri kazanmam! sa4layan, sab!rla beni en güzel 2ekilde yeti2tiren, yeri geldi4inde bizlere kol kanat geren, her zaman varl!4!n! hissedece4im de4erli büyü4üm Op. Dr. inci Daruga ya te2ekkürlerimi sunar!m. Hayata bak!2!, bilgi ve deneyimleriyle bizlere hem insan olma yolunda hem de göz doktorlu4u nosyonu kazanmak hususunda katk!lar!n! esirgemeyen, bundan sonraki hayat!mda da duru2unu örnek alaca4!m Doç.Dr. afak Karsl!o4lu na te2ekkürlerimi sunar!m. Yeti2memde katk!lar! olan, bu uzun zaman diliminde birçok güzel 2ey payla2t!4!m uzman!m!z Op. Dr. Nihal balc!o4lu na te2ekkürlerimi arz ediyorum. De4erli asistan arkada2lar!m.akl!n Solmaz,.Ça4r! Türker, Yekta endül, Cemile Üçgül, Semra Tiryaki, asistanl!k dönemini sizlerle payla2m!2 olmaktan çok mutluyum. Hem2ire ve personel arkada2lara yard!mlar! için te2ekkür ediyorum. Beni bu günlere getiren Ailem e sonsuz te2ekkür ediyorum. Ne yapsam hakk!n!z! ödeyemem, hay!rl! bir evlat olabilmek için gayretliyim. E2im Serkan Baydar a ve ailesine her türlü destekleri için te2ekkür ediyorum. Dr.Yasemin KURNAZ BAYDAR 4
3. SMGELER VE KISALTMALAR OKT: Optik Koherens Tomografi B-mod USG: B-mod Ultrasonografi FFA: Fundus Fluoresein Anjiografi YBMD: Ya2a ba4l! makula dejeneresans! PVD: Posterior vitre dekolman! VMT: Vitreomakular traksiyon RPE: Retina Pigment Epiteli KNV: Koroid Neovaskülarizasyonu LM: nternal Limitan Membran VMA: Vitreomakular Adhezyon 5
4. GR YBMD, 65 ya2 üzeri santral görme kayb! ve körlü4ün en yayg!n sebebidir. YBMD ilk defa 1885 de Haab taraf!ndan makular bölgede pigmenter ve atrofik de4i2ikliklerle giden ve merkezi görme keskinli4inde ilerleyici azalma ile karakterize klinik bir tablo olarak tan!mland!. YBMD, retinada druzen olarak adland!r!lan amorf asellüler depozitler ile karakterize kuru tip ve daha ciddi seyreden koroidal neovaskülarizasyon (KNV) görülen ya2 tip olmak üzere iki tipe ayr!l!r. Klinik belirtileri ve do4al seyri uzun süredir çok iyi bilinmesine ra4men YBMD n!n etyopatogenezi tam olarak ayd!nlat!lamam!2 ve buna ba4l! olarak da tedavisi tam olarak ortaya konulamam!2t!r. Özellikle geli2mi2 ülkelerde ya2l! nüfusun artmas! ile birlikte YBMD insidans!n!n h!zla artaca4! ve tedavisinde mevcut yöntemlerin yetersizli4i ile önemli toplum sa4l!4! sorunlar!ndan biri olmaya devam edece4i öngörülmektedir. Bu nedenlerden dolay! etyopatogenezi ayd!nlatmaya yönelik edinilen bilgiler önem arz etmektedir. Krebs ve arkada2lar!n!n, bir gözünde ya2 tip YBMD di4er gözünde kuru tip YBMD olan hasta grubu üzerinde yapt!4! çal!2mada kuru tip YBMD grubunda total; ya2 tip YBMD grubunda parsiyel PVD oranlar! istatistiksel olarak anlaml! yüksek bulunmu2tur. Genetik ve çevresel faktörler elimine edilerek yap!lan bu çal!2maya göre etyopatogenezde vitrede meydana gelen anatomik ve fizyopatolojik de4i2ikliklerin YBMD geli2iminde ve kuru tipten ya2 tipe geçi2te posterior vitre dekolman!n!n önemli rolü olabilece4ini dü2ündürmektedir 1,2.. Bu çal!2mada, YBMD hastalar!ndaki PVD insidans! ve da4!l!m oranlar! ara2t!r!ld!. 6
5. GENEL BLGLER 5.1. Makulan8n Topografik Anatomisi Makula, arka kutupta bulunan yakla2!k 5,5mm çap!nda oval bir aland!r. S!n!rlar!, majör temporal arkadlar!n seyriyle uyumluluk gösterir. Merkezi, optik diskin 4mm temporalinde ve 0,8mm inferiorunda yer al!r ve fovea çap!n!n (1,5mm ), parafovea geni2li4inin iki kat!n!( 1mm ) ve perifovea geni2li4inin iki kat!n! ( 3mm ) içerir. Fovea: Makula merkezindeki iç retina yüzeyinde yeralan bir çöküntüdür ve kenar! taban ve e4im k!s!mlar!ndan ibarettir. Taban! foveolaya tekabül eder ve merkezine umbo denir. Oftalmoskopi ile fundus muayenesinde, retinan!n artm!2 kal!nl!4!ndan ve parafoveal bölgedeki internal limitan membran!ndan do4an oval biçimde bir!2!k yans!mas! ile teshis edilebilir. Foveola: Fovean!n merkezi taban!n! olu2turur ve 0,33mm lik bir çapa sahiptir. Buras! ganglion hücresi ihtiva etmez, bütün kal!nl!4! sadece koni ve nükleuslar! ihtiva eder. Umbo: Makulan!n en iyi görme keskinli4i sa4layan yeridir. Fovean!n merkezi olarak an!l!r. Burada retina kal!nl!4! 0,13mm dir. Konilerin en yüksek yo4unlu4u 150-200Nm çap!nda bir alanda görülür ve santral koniler buketi olarak an!l!r. Foveal Avasküler Zon (FAZ): Fovean!n içinde bir sirküler avasküler zon olan vasküler arkadlarca sar!lm!2t!r. Bu damarlar internal nükleer tabaka seviyesinde bulunur ve aralar!nda 250-600 mikrometrelik bir avasküler zon b!rak!rlar. Parafovea: Fovea kenar!n! çevreleyen 0,5mm bir kemerdir. Bu bölgede retina 4-6 tabaka ganglion hücresi ve 7-10 tabaka bipolar hücresi içerir. Perifovea: Parafoveay! 1,5mm geni2li4inde bir kemer olarak sarar. Bölge pek çok ganglion hücre tabakas! 6 s!ra bipolar hücresi içermesiyle karakterize edilir. 7
5.2. Vitre Anatomisi 5.2.1.Supramoleküler Organizasyon Moleküler bile2enleri: Kollajenler Tip II (%75 oranda en çok bulunan), tip IX, tip V/XI, Tip VI, glikozaminoglikanlar Hyalüronan, Kondratin sülfat, kollajen olmayan yap!sal proteinler; fibrillinler (Vitreusun likefaksiyonunu önler), opticin (kollajen fibrillerin toplanmas! sa4lar ve demet içinde y!4!l!m! önler), VIT I (kollajen ba4lay!c! protein), ayr!ca albümin, transferin, metalloproteinazlar, k!k!rdak oligometrik protein, askorbik asit, lipit, fosfolipit ve iyonlar olu2turur. Vitreus uzun hyalüronan molaküllerinin yayg!n olarak aras!na serpi2tirildi4i, seyrek kollajen fibriler a4dan olu2ur. Kollajen fibriller hidrofilik hyalüronanla 2i2en kat! bir yap! sa4lar. Kollajen kald!r!l!rsa, geriye kalan hyalüronan visköz bir yap! olu2turur; e4er hyalüronan uzakla2t!r!l!rsa jel yap! büzü2ürancak yok olmaz 92. Fizyolojik gözlemler kollajen ve hyalüronan aras!nda önemli bir etkile2imin varl!4!n! da dü2ündürmektedir 93. Kollajen zincirine ba4lanan kollajen arac!l! polisakkaritlerin hidroksilizin aminoasitlerinin, O-glikolitik ba4lant!larla ba4land!klar! san!lmaktad!r 97. Vitreus cismindeki hyalüronan ve kollajen etkile2imine bir molekül arac!l!k edebilir 96. Kartilajda proteoglikan ve hyalüronan ile etkile2ime giren ba4lant! glikoproteinleri saptanm!2t!r 95. Birçok ara2t!rmada, hyalüronan kollajen etkile2iminin fiziko-kimyasal dan daha çok kimyasal bir etkile2im oldu4una inan!l!r 92. Çözünür kollajen ve glikozaminoglikanlar aras!nda elektrostatik do4ada geri dönü2ümlü kompleksler olu2ur. Vitreusta negatif yüklü hyalüronan ve pozitif yüklü hyalüronan aras!nda elektrostatik ba4lant!lar da olu2abilir 92. 5.2.2. Makroskopik Morfoloji Emetrop bir eri2kin insan gözünde vitreusun aksiyel uzunlu4u ön k!s!mda hemen lens gerisindeki çöküntüyle birlikte (patellar fossa) yakla2!k 16,5 mm dir. Weigerin Hyaloidokapsüler Ligaman!, vitreusun lens arkas!nda yap!2t!4! yer olan anüler bölge 1-2 mm geni2likte ve 8-9 mm çaptad!r. Erggelet veya Berger bo2lu4u da hyaloidokapsüler ligaman!n merkezindedir. Cloquet kanal! bu bo2luktan ba2lar ve santral vitreus boyunca arkaya do4ru yönelir. Bu olu2um embrionik viteustaki hyaloid arterin yerle2im alan!d!r. Arka tarafta clouget kanal! optik diskin ön bölgesindeki Mortegiani bölgesi olarak bilinen huni 2eklindeki alana aç!l!r. 8
Eri2kin insan viteusunda anteroposterior yönde uzanan ince paralel lifler süreklidir ve dallanmazlar. Vitreusun taban!ndan kalkan lifler ora serratan!n önüne ve arkas!na yap!2!rlar. Periferal anterior vitreus lifleri ile retina ve pars plana aras!ndaki güçlü vitreoretinal yap!2!kl!klar vitredeki çekintiler sonucu retina y!rt!klar!na neden olabilmektedir. Vitreus korteksi yak!n!nda arkaya do4ru ilerleyen santral lifler, vitreus korteksi ile birlikte çevreselken, merkezdeki lifler Clouqet kanal!na paralel (dalgalanma) kofigurasyonu gösterirler. Vitreus korteksine yak!n fibriller posteriora uzan!r ve vitreus korteksi ile çember 2eklinde ili2kilenir. Kollajenin demetler halinde s!k2t!r!lm!2 paralel lifler oldu4unu gösteren ultrastrüktürel çal!2malar, bu liflere uygun olan tek mikroskobik yap!d!r 40. Geni2 lifler yak!n!ndaki bölgeler dü2ük yo4unlukta kollajen lifler ve nispeten yüksek oranda hyalüronan molekülü içerirler. Temel olarak s!v! vitreustan olu2an bu bölgelerde çok dü2ük!2!k saç!l!m! geli2ebilir, bu durum belirginle2ti4inde, ya2lanmada görülen lakunalar olu2ur. 5.2.3. Mikroskopik Morfoloji Vitreus korteksi vitreusun periferal (kabu4u), anterior vitreus korteksi anterior vitreus taban!ndan öne ve içe do4ru ilerleyen k!s!m ve posterior vitreus korteksi de vitreus taban!n!n arka kenar!ndan arkaya do4ru uzanan bölge olarak tan!mlan!r. Posterios vitreus korteksi 100-110mm kal!nl!4!ndad!r ve yo4un olarak s!k!2t!r!lm!2 kollajen fibriller içerir 41,67. Posterior vitreusla retina aras!nda direkt ili2ki olmamas!na kar2!n, posterior vitreus korteksi gerçekte olan retinan!n iç limitan membran!na (LM; Retina müller hücrelerinin bazal laminas!) yap!2!kt!r. Posterior vitreus korteksi ve LM aras!ndaki adezyonun kesin do4as! tam olarak bilinmemekle birlikte büyük olas!l!kla çe2itli ekstrasellüler matriks moleküllerinin etkisi sonucu olu2maktad!r 68. Posterior vitreus retinadan ayr!ld!4!nda bazen klinik olarak prepapiller vitreus korteksinde bir delik görülebilir. E4er posterior vitreus dekolman! esnas!nda prepapiller glial doku y!rt!lm!2 ve prepapiller delik bölgesinde, vitreus korteksine yap!2!k kalm!2sa bu Vogt ya da Weiss Halkas8 olarak adland!r!l!r. Vitreus korteksindeki prepapiller delikten daha az oranda da premakular delikten, vitreus korteksi d!2a do4ru uzanabilir. Bu durum pek çok vitreomakulopati ile sonuçlanabilmektedir 69. Di4er mekanizmalar özellikle tanjansiyel vitreomakular traksiyon makula deliklerinin patogenezine kat!labilir 70.Hyalositler, posterior vitreus korteksinin içine gömülmü2tür. Bu mononükleer hücreler retinan!n LM na 20-25m uzakl!kta tek tabaka halinde geni2 aral!kl! olarak yay!lm!2lard!r. 9
Balazs 52, hyalositlerin hyaluronan konsantrasyonunun en yüksek oldu4u bölgelerde yerle2mi2 oldu4unu ve bu hücrelerin hyalorunan sentezinden sorumlu oldu4unu göstermi2tir. 71 Hyalositin kollajen sentezleme yetene4i ilk kez Newsome ve arkada;lar8 taraf!ndan gösterilmi2tir. Hyalositlerin hayat!n baz! dönemlerinde vitreusta kollajen sentezinden sorumlu olabilece4i dü2ünülmektedir. Hyalositlerin fagositoz özelliklerini pinositoz vezikülleri, fagozomlar!n varl!4!, ayr!ca IgG ve kopleman ba4layan yüzey reseptörlerinin mevcudiyeti ile sürdürürler 67. Pek çok hastal!kta özellikle proliferatif diabetik retinopatide migratuar ya da mitojenik uyaranlara maruz kalan ilk hücreler aras!nda hyalositlerin oldu4u dü2ünülmektedir. Bu yüzden premaküler membranlar ba2ta olmak üzere vitreoretinal ara yüzeydeki tüm proliferatif hastal!klar! patofizyolojisi de4erlendirildi4inde, bu hücrelerin rolü hesaba kat!lmal!d!r. Viterus cismi, bazal lamina glikoproteinleri ile s!k!ca il2kili tip 4 kollajenden olu2ur 67. Pars planada bazal lamina gerçek bir lamina densaya sahiptir. Ora serrata arkas!ndaki lamina retinan!n LM tabakas!d!r. Lamina densa fovea (0,01-0,02mm) ve diskte (0,07-0,1mm) en incedir. Arka kutupta, ekvator ve vitreus taban!nda oldu4undan daha kal!nd!r 41,67. LM!n vitreye bakan yüzeyi düz arka k!sm! ise (glial hücrelerin olu2turdu4u irregüler yüzeyi doldurmak amaçl!) irregülerdir. Retinan!n LM! optik diskin kenar!nda sonlanmas!na ra4men, bazal lamina Elschnig in LM! olarak devam eder 42. Bu yap! Kuhnt un santral menisküsü olarak bilinir. Bu yap!lar!n inceli4i ve kimyasal içeri4i di4er fenomenlerle birlikte, proliferatif diabetik retinopatide ve makula k!r!2!kl!4! ile beraber olan premakular membranlardaki optik disk ya da disk yak!n!ndan kaynaklanan anormal hücre proliferasyonu s!kl!4!n!n nedenini aç!klayabilir.vitreusun en s!k! ba4land!4! yerler vitre taban8, disk, makula ve retina kan damarlar8 olarak bilinir. Müler hücreleri ve LM ars!ndaki ba4lay!c! plaklar vitreusun bazal ve ekvatorial k!s!mlar!nda tan!mlanm!2 ancak fovea d!2!nda arka kutupta tan!mlanmam!2t!r 41, 67. Bunlar!n retina üzerindeki vitreus traksiyonuna cevap olarak geli2ebilece4i öne sürülmü2tür. Arka kutuptaki kal!n internal lamina, LM!n inceldi4i fovea haricinde bu traksiyonun etkisini azalt!r. LM!n inceli4i ve santral makulada ba4lay!c! plaklar!n varl!4!n!n bildirilmi2 olmas!, traksiyonun tetikledi4i bu bölgedeki predispozan de4i2iklikleri aç!klayabilir. Ola4an d!2! bir vitreoretinal ara yüzey retinal kan damarlar! üzerinde uzan!r. Fizyolojik olarak bu arteryel pulsasyonu azaltarak 2ok-absorban bir i2lev sa4lar. Ancak patolojik olaylarda, bu yap!sal düzenlenme vitreus traksiyonu ile ili2kili retina kan damarlar! üzerindeki proliferatif ve hemorajik de4i2iklikleri de aç!klayabilir. 10
5.2.4. Vitreus Cisminin Ya;lanmas8 Ya2lanma s!ras!nda vitrede reolojik, biyokimyasal ve yap!sal de4i2iklikler ortaya ç!kar 76. 45-50 ya2lar!ndan sonra insan vitreusunda jel hacminde anlaml! bir azalma ve s!v! hacminde artma meydana gelir. Bu bulgular insan vitreusunun incelendi4i post mortem çal!2malarla desteklenmi2 ve likefaksiyonun vitreus merkezinde ba2lad!4! gösterilmi2tir 43. Vitreus likefaksiyonu asl!nda muayene ve USG ile de4i2ikliklerin saptand!4! ya2lardan daha erken ba2lar. Postmortem çal!2malarda, s!v! vitreusa ait kan!tlara 4 ya2!nda rastlanm!2 ve 14-18 ya2lar!da yeti2kin boyutlar!na ula2t!4!nda total vitreus hacminin içerdi4i yakla2!k %20 lik s!v! vitreusa ula2m!2t!r. Postmortem çal!2malarda 40 ya2!ndan sonra vitreus jelinin azalmas!na kar2!l!k sabit bir oranda s!v! vitreusta art!2 oldu4u gösteri2mi2tir. 80-90 ya2lar!nda vitreus jelinin yar!s!ndan fazlas! s!v!d!r. Merkezi vitreusta, ilk liflerin gözlendi4i bölgede normal hyalüronan-kollajen liflerinin bozulmas! sonucu e2 zamanl! s!v! vitreus olu2ur ve kollajen liflerin paralel dizilmi2 demet yap!lar! bozulur 38, 41, 43. Posterior vitreusta bu tip ya2la ili2kili de4i2iklikler, klinikte lakuna olarak adland!r!lan geni2 s!v! vitreus paketlerine neden olur 42,44. Vitreus likefaksiyon mekanizmas! anla2!lm!2 de4ildir. Jel vitreus kolajen a4!n!n enzimatik olarak y!k!lmas! sonucu in vivo olarak da likefiye edilebilir 77. Endojen likefaksiyon minör glikozaminoglikan ve kondrotin sülfat yap!s!ndaki de4i2iklikler sonucu olu2abilir. Vitreye Kondroitinaz ABC injeksiyonu likefaksiyonu tetiklemi2tir 78. Plazmin, santral vitreus likefaksiyonu ve vitreoretinal ara yüzeyde ayr!lmay! tetikleyici yetene4i nedeniyle vitreoretinal cerrahide kullan!l!r 79. Vitreus likefaksiyonunda geli2en ba2ka bir mekanzma kollajen moleküllerinin kümelenerek veya çapraz ba4lar yapmas! nedeniyle hyalüronan konformasyonunun bozulmas!. Metabolik ve fotosensitizan reaksiyonlar buna neden olabilir. Bu fikir akla yatk!nd!r, 2öyleki hayat boyu maruz kal!nan!2!4!n toplam tesiriyle kollajen- hyalüronan molekül yap!s! serbest radikal mekanizmas! ile bozulabilir. Biyokimyasal çal!2malar reolojik gözlemleri desteklemektedir. Vitreusun toplam kollajen içerie4i 20-30 ya2!ndan sonra de4i2iklik göstermez.geni2 serili bir çal!2mada 70-90 ya2!nda jel vitreustaki kollajen konsantrasyonu ( 0,1 mg/ml) 15-20 ya2a oranla (0,05 mg/ml) daha fazla bulunmu2tur 75. Toplam kollajen içeri4i de4i2medi4inden, bu bulgu ya2lanma sonucu jel vitreus hacmindeki azalma ve kalan jele oranla jeldeki kollajen konsantrasyonunun artmas! ile aç!klanabilir. Bu kalan jel içindeki kollajen lifleri birbiriyle çapraz ba4 yapan s!k!2t!r!lm!2 paralel lif paketleri olu2tururlar 76. 38, 41, 40, 41, 66, 11
Sözü geçen reolojik ve biyokimyasal de4i2iklikler gençlerdeki homojen kollajen ve hyalüronan da4!l!m! olan saydam vitreusu takiben; kollajen fibril kümelenmesi sonucu yeti2kindeki fibröz yap!ya geçi2i aç!klar. leri ya2larda ilerlemi2 likefaksiyon sonucu, vitreus kollaps! ve posterior vitreus dekolman! geli2ir. Ora gerisindeki vitreus taban! boyutu, vitreus taban! arka s!n!r!n! ekvatora yakla2t!rabilmek için ya2la birlikte artarak yakla2!k 3mm ye ula2!r 80. Vitreus taban!ndaki bu geni2lemenin globun temporal k!sm!nda oldu4u bulunmu2tur. Vitreus taban!n!n arkaya göçü muhtemelen periferik retinal y!rt!klar! ve regmatojen RD patogenezinde önemli bir rol oynar. Ya2l! bireylerde, vitreus taban!nda ya2lanmayla beraber santral vitreusta geli2en ya2a ba4l! de4i2ikliklere 66 benzer 2ekilde kollajen fibrillerin lateral agregasyonu mevcuttur 82. Son çal!2malarda vitreus taban!n!n arka s!n!r!n!n posteriora göçü do4rulanm!2t!r 82. Ayr!ca retinan!n LM na ba4lanarak vitrenin kollajen fibrilleri ile ba4lanan intraretinal kollajen fibril sentezi vard!r. Ya2lanmayla vitreus taban!nda geli2en de4i2iklikler periferik retina üzerindeki traksiyonun art!2!yla retinal y!rt!klar!n ve dekolman!n geli2mesine neden olabilir. 5.3.Ya;a Ba?l8 Makula Dejeneresans8 Geli2mi2 ülkelerde santral görme kayb!n!n önde gelen nedenidir. Hastal!k koryokapillaris, Bruch membran8 ve retina pigment epitelini (RPE) etkiler. Buna ra4men görme kayb! e2 zamanl! s!v! birikimi, kanama, eksüdasyon ve fibrozis ile birlikte giden atrofi ve koroid neovaskülarizasyonu(knv) sonucu geli2en fotoreseptör kayb!na ba4l!d!r. YBMD neovasküler olmayan(kuru) ve neovasküler (ya2) tip olarak iki kategoriye ayr!l!r. Kuru tip %80 oran!nda görülmesine ra4men görme kay!plar!n!n %80 inden ya2 tip sorumludur. 5.3.1. YBMD Risk Faktörleri Ya;: Görme kayb! ba2lang!c! ortalama 75 ya2 civar!d!r. 50 ya2!ndan sonra artmaya ba2lar. Dokuzuncu dekaddan sonra insanlar!n üçte birinden fazlas! etkilenir. Salisbury Göz De?erlendirme Çal8;mas8 YBMD! ile ilgili körlük ( görme keskinli4i 20/200 veya daha kötü) s!kl!4!n!n 70-79 ya2lar!nda %0,38 ve 80-84 ya2lar!nda %1,15 olarak bildirmi2. Birçok çal!2ma YBMD s!kl!4!n! farkl! populasyonlarda farkl! tan!mlamalar kullanarak rapor etmi2lerdir. 12
Framingham Göz Çal8;mas8, s!kl!4! Amerikal!larda 52-64 ya2lar!nda %2, 65-74 ya2lar!nda % 11, ve 75 ve üzerindeki ya2larda % 28 olarak tespit etmi2tir. Hollanda da ciddi atrofik ve neovasküler YBMD! % 1,7 olarak tespit edilmi2tir. Birle2ik Devletler de Chesapeake Bay Waterman çal8;mas8 70 ya2!n üzerindekilerde % 3 geografik atrofi ve %2 neovasküler YBMD! belirlenmi2tir. Baltimore Göz Çal8;mas8 tüm YBMD s!kl!4!n! 70-79 ya2!ndakilerde % 2,9 olarak tespit etmi2tir. Irk: Barbados tan Afrika- Karib mensubu populasyondaki bir çal!2mada ya2 tip YBMD oran! %0,1 olarak tespit edilmi2tir ki bu yüzde beyaz Amerikal!larda bulunandan daha dü2üktür 46. Cinsiyet: YBMD için anlaml! bir cinsiyet e4ilimi tespit edilmemi2tir. Framingham Göz Çal!2mas! beyaz kad!nlarda erkeklere oranla orta-a4!r YBMD s!kl!4!n!n hafif fazla oldu4unu göstermi2tir 45. Son çal!2malarda menapoz sonras! östrojen kullan!m!n!n riski azaltt!4! gösterilmi2tir 47. Genetik: Geneti4in hangi düzeyde YBMD n! etkiledi4i aç!k de4ildir; De4i2ken penetrasyonlu otozomal dominant geçi2 dü2ünülmektedir 44. YBMD olan ki2ilerin ebeveyn, karde2 ve çocuklar!n!n dörtte birinde bu hastal!k kendini gösterir 48. Genetik ve çevresel faktörlerin göreceli etkilerinin ileri tarihlerde daha iyi anla2!laca4! umulmaktad!r 49,50. Prevalans monozigot ikizlerde %100 dizigot ikizlerde % 25 olarak bildirilmi2tir 51. Klein ve arkada;lar8 geni2 bir aileyi inceledikleri çal!2malar!nda 1q da yer alan 9cM geni ile hastal!k aras!nda kuvvetli bir ili2ki oldu4unu saptam!2t!r 52. Sosyoekonomik Düzey: Beaver Dam çal!2mas!nda fark bulunamazken 39, NHANES 1 e göre e4itim artt!kça YBMD prevalans azal!r 53. Çevresel Faktörler: En önemli faktör sigarad!r 54. Serum antioksidan seviyesinde, koroid kan ak!m!nda azalmaya sebep olur ve RPE detoksifikasyon reaksiyonlar!n! etkiler. Rotterdam çal8;mas8nda 10 paket/y!l dan fazla sigara kullan!m! ile ya2 tip YBMD aras!nda s!k! korelasyon bulundu4u, kuru tip YBMD ile ili2kisi olmad!4! belirtilmi2tir. 20 y!l ve daha fazla süredir sigaran!n b!rak!lm!2 olmas! riski artt!rmamaktad!r. Sistemik Hipertansiyon: Farkl! çal!2malara göre riski artt!rmaktad!r 55,56. 13
Kardiovasküler Nedenler: Rotterdam çal8;mas8n internalkarotid arterde plak varl!4! YBMD riskini belirgin ölçüde artt!rd!4! bildirilmi2tir 54. Diyet: Serum karotenoid seviyesinin ( lutein ve zeaksantin ) yüksekli4i ile ya2ybmd riskinin azald!4! tespit edilmi2tir 57. Baz! çal!2malarda oral çinko al!m!n!n YBMD n!n progresyonunu geriletti4i görülse de hastal!kla ili2kili serum çinko düzeylerinin azald!4! tespit edilememi2tir. Yap!lan son çal!2malarda kandaki A vitamini seviyesinin artmas! ile RPE deki ya2l!l!k pigmenti olan lipofuksinin artt!4!, E vitamini seviyesinin artmas! ile de azald!4! tespit edilmi2tir. Dokosohegzanoik asit; bal!k, meyve ve ye2il yaprakl! sebze tüketen, serum antioksidan seviyeleri yüksek olan ki2ilerde YBMD geli2me riski istatistiksel olarak anlaml! dü2ük bulundu4u bildirilmi2tir 58,59. Lökosit Say8s8: Beaver Dam Çal8;mas8nda lökosit say!s!n!n yüksek olmas!n!n, ya2 tip YBMD riskini artt!rd!4! gösterilmi2tir 37. Vücut Kitle ndeksi (BMI): Beaver Dam Çal8;mas8nda erkeklerde BMI n!n yüksek olmas!n!n YBMD! geli2imini artt!rd!4! bildirilmi2tir 60,61. Fibrinojen: Shmith ve Arkada;lar8 plazma fibrinojen seviyesi ile geç dönem YBMD aras!nda anlaml! bir ili2ki saptam!2lard!r. Oküler Faktörler: Blue Mountain çal8;mas8nda iris rengi mavi olanlarda erken ve geç YBMD n!n daha fazla görüldü4ünü bildirmi2tir. Bu, melaninin retinay! serbest radikallerden korudu4u 2eklinde de4erlendirilmi2tir 47. Yap!lan son çal!2malar, aç!k iris renginin ve görünür!2!4a maruz kalman!n YBMD riskini artt!rmad!4!n! göstermi2itir 55,62. Eye Disease Case Control Study ve Rotterdam Çal8;malar8nda hipermetropide hastal!4!n seyrinin daha kötü oldu4u, yayg!n druzen ve koroid neovaskülarizasyonunun daha s!k görüldü4ünü rapor etmi2tir 55,63. Beaver Dam Çal8;mas8nda katarakt cerrahisi sonras! hastal!4!n h!zl! progresyon gösterdi4ini bulmu2 olsa da Age-Related Eye Disease Study Research(ARES) çal!2ma grubunun 2003 Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) kongresinde sundu4u verilere göre katarakt operasyonunun varolan neovasküler YBMD n!n 14
ilerlemesinde belirgin etkisinin olmad!4!, bunun yan!nda geografik atrofide anlaml! ölçüde ilerleme oldu4unu bildirmi2tir 64. Ultraviyole(UV) I;8nlar8: Beaver Dam Çal!2mas!nda UV nin YBMD riskini artt!rd!4! bildirilmi2tir. Vitrenin Rolü: Ya2a ba4l! vitrenin likefaksiyonu sonucu vitreoretinal adezyonlarda zay!fl!k olur ve bu da PVD ile sunuçlan!r 5,6. Sekizinci dekaddan sonra PVD riski %63 olarak rapor edilmi2tir ve ya2la birlikte insidans! artmaktad!r 9. Ortalama ya2! 77,8 olan 66 gözde yap!lan submakular cerrahi ve vitrektomi esnas!ndaki gözlemlere göre 66 gözün 55 tanesinde (%83) posterior vitre korteksinde yap!2!kl!k görülmü2tür 10. Bishop taraf!ndan ve ili2kili di4er raporlarda ya2l!l!k esnas!nda vitreus kollajen fibrillerinde de4i2im meydana geldi4i, de4i2ime u4ram!2 bu kollajen fibrillerin retina ve posterior vitre korteksi aras!ndaki yüzeyde hapsoldu4u aç!klanm!2t!r 20. Makular alanda posterior vitrenin 2iddetli yap!2!kl!klar! makulan!n bu sitokinlere ciddi 2ekilde maruz kalmas!na, KNV ve ya2 tip YBMD geli2mesine katk!da bulunmaktad!r. 5.3.2. YBMD Patofizyolojisi YBMD daki patolojik de4i2iklikler ile ya2lanma sürecindeki bulgular!n ay!rt edilmesi önemlidir. Mitotik aktiviteye sahip olmayan santral sinir sistemi ve retina gibi dokularda ya2lanma etkileri daha s!k ortaya ç!kar. Normal ya2lanma sürecinde, fundusta retina iç tabakalar!ndaki hücrelerin kayb! le foveal ve foveolar reflelerin kayb!, drusen olu2umu, RPE düzensizli4i, senil tigroid fundus görünümü geli2ir. 80 ya2!n! geçen insanlar!n yar!s!nda fundusta bu görünüm vard!r, ya2lanma süreci sonucu görme keskinli4i 20/30 seviyesine dü2mektedir. Karanl!k adaptasyonu, kontrast duyarl!l!k, üç boyutlu görme ve renk alg!lama bozulmu2tur. Yayg!nl!4!na ve önemine ra4men YBMD patogenezi henüz tam olarak ayd!nlat!lamam!2t!r. Bir teori, ya2lanm!2 RPE hücrelerinin anormal enzimatik aktivitesi sonucu metabolik yan ürünleri birikimine neden oldu4unu varsaymaktad!r. RPE hücrelerinin 2i2mesi, normal hücresel metabolizmalar!n! bozarak, ekstrasellüler salg!lama yapmalar!na neden olur 44,91. Buna ek olarak, RPE nin muhtemelen d!2 segment döngüsüyle ili2kili hücresel art!klar! i2leyememesi sonucu Bruch membran!nda lipid birikimi geli2ir. Olu2an hidrofobik bariyer, s!v!n!n retinadan koroide geçi2ini engelleyerek RPE dekolman! geli2imine 15
neden olur. Bruch membran!ndaki y!rt!klar!n koryokapillaristen geli2en neovaskülarizasyondan sorumlu oldu4u dü2ünülmektedir 65. Daha yeni olan bir teori koroid dola2!m!ndaki hemodinamik de4i2ikli4in önemli bir patofizyolojik mekanizma oldu4unu desteklemektedir 66. Buna göre vasküler direncin artmas!, koroid kan dola2!m!nda azalmaya neden olmakta; Koroid ve serebrovasküler dola2!mdaki göreceli direnç art!2! da hastal!4!n klinik seyrini ve tipini belirlemektedir. Koroid dola2!m!ndaki direnç art!2! serebrovasküler direnç art!2!ndan fazla ise koroid dola2!m!nda azalma, RPE atrofisi ve drusen (kuru tip YBMD) geli2ir. Koroid dola2!m!ndaki direnç art!2! serebrovasküler direnç art!2!ndan az ise koryokapillariste bas!nç art!2!, drusen, RPE dekolman!, KNV (ya2 tip YBMD) geli2ir. Büyüme faktörlerinin de KNV geli2iminde etkili oldu4u bilinmektedir ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) bunlar!n ba2!nda gelir. VEGF, vasküler endotel taraf!ndan göreceli koroid iskemisinin tetikledi4i lokalize hipoksi, transforming büyüme faktörü-beta (TGF-beta), fibroblast büyüme faktörü, inflamatuar sitokinler ve glikozilasyon son ürünlerinin uyar!s! sonucunda salg!lan!r. VEGF, diyabetik retinopati gibi iskemik retinan!n hastal!klar!nda vasküler geçirgenlik ve anormal anjiyogenezin mediatörüdür, ayn! zamanda KNV patogenezinde rol ald!4! kan!tlanm!2t!r 67. n vitro olarak VEGF differansiye olmu2 RPE taraf!ndan üretilebilir ve VEGF sekresyonu RPE nin endotele kom2u olan bazal kenar!ndan gerçekle2ir 68. RPE nin koroid üzerindeki trofik rolü VEGF ile ili2kilidir, bu sebepten dolay! VEGF sekresyonunun art!4! KNV patogenezinde rol oynar. YBMD olan hastalarda cerrahi olarak eksize edilen membranlar üzerinde yap!lan immünohistokimyasal çal!2malar, stroma hücrelerinde ve özellikle transdiferansiye RPE de VEGF seviyesinin yüksek oldu4unu göstermi2tir 69. KNV olan hastalar!n vitreusunda da VEGF seviyesi yüksek bulunmu2tur 70. 5.3.3. YBMD Histopatolojisi YBMD koryokapillaris, Bruch membran! ve RPE ni etkileyen progresif dejeneratif bir durumdur. Bat! dünyas!nda 65 ya2!n üzerindeki a4!r görme kayb!n!n en önemli nedenidir. Koroid, Bruch membran! ve RPE de minimal fonksiyonel semptomlarla ortaya ç!kan de42ikiklikler normal ya2lanman!n bir ifadesi olabilir, fakat YBMD da bu yap!larda santral görme kayb! 2eklinde kendini gösteren karakteristik patolojiler izlenir. 16
5.3.3.1. Makülan8n Ya;a Ba?l8 Normal De?i;iklikleri Ya2a ba4l! d!2 retina, RPE, Bruch membran! ve koryokapillariste meydana gelen de42iiklikler 2u 2ekildedir: _Fotoreseptörlerin dansite ve say!s!nda azalma 71. _ RPE hiperpigmentasyonu 72. _Lipofusin granülleri olu2umu, rezidüel cisimlerin RPE de birikmesi. _Plazma membran! ve RPE bazal membran! aras!nda bazal laminar depozitler (BLD). _Koroid damarlar!n!n retinan!n beslenmesine etki edecek 2ekilde de4i2ikli4e u4ramas! 73. Bu anormalliklerin hiçbiri YBMD için tipik de4ildir, hatta genelde klinik olarak belirlenemezler. 5.3.3.2. Non-neovasküler De?i;iklikler YBMD da ilk morfolojik bulgu RPE alt!nda anormal ekstraselüler materyal birikimidir. BLD, plazma membran! ve RPE bazal membran! aras!nda lokalize geni2 aral!klarla dizilmi2 elektron mikroskopide amorf ya da fibriller yap!da uzun kollagen liflerden olu2ur. Bazal lineer depozitler fosfolipid veziküllerinden ve elektrondan yo4un granüllerden olu2ur. Bunlar Bruch membran!n!n iç kollajen tabakas!nda yer al!rlar 74,77. Bu depozitler oftalmoskopik olarak izlenemezler ancak retinan!n fonksiyon bozuklu4una ve geç fazlarda anjiografik de42iikliklere neden olurlar. Bazal lineer ve laminar materyal birikimi yumu2ak drusen geli2imine neden olur ki bunlar YBMD n!n oftalmoskopik olarak ilk kan!t!d!r 75,78. Bazal laminar drusen (kütiküler drusen) küçük, çok say!da yuvarlak, nodular lipofusin depozitlerinden olu2ur. Anjiogram!n erken faz!nda y!ld!zl! gökyüzüne benzer yüzlerce parlak nokta görülür. Bu drusen tipi RPE dekolman! ve co4rafik atrofi ile ili2kili olup yumu2ak druzene de dönü2ebilir. Kuru tip YBMD!ndaki görme kayb! genellikle foveal bölgeyi tutan co4rafik atrofiye ba4l!d!r. Bu, klinik olarak bir veya daha fazla s!n!rlar! belirli alanda RPE nin yok olmas! veya a2!r! incelmesine ba4l! olan depigmentasyon veya hipopigmentasyon bölgeleri olarak görülür. Co4rafik atrofiden ayr! olarak izlenen fokal hiper veya hipopigmentasyon tarz!ndaki RPE de42iklikleri de YBMD ile ili2kilidir. Histopatolojik olarak, drusen RPE bazal membran! ile Bruch membran! iç kollajen tabakas! aras!nda yer alan fokal eozinofilik, beyaz!ms! sar!ms! hücre d!2! birikintilerdir. Genelde arka kutba yerle2ir, periferde de görülebilirler. Druzen say!, 2ekil, boyut, pigmentasyon, da4!l!m ve kabar!kl!k bak!m!ndan çok çe2itlidir. S!kl!kla tek ba2!na görme 17
kayb!na neden olmaz; Hafif metamorfopsi, okuma h!z!nda azalma ve kontrast duyarl!l!k bozuklu4u yapabilir. Co4rafik atrofi ve KNV geli2imi için önemli risk te2kil ederler. Drusen sert ve yumu2ak olarak s!n!fland!r!labilir. Sert drusen 63 mikrondan daha küçük, yuvarlak, s!n!rlar! belirgin, sar!-beyaz depozitlerdir. Bu drusen birçok popülasyonda görülebilir, ya2a ba4l! de4ildirler ve KNV geli2imi için riski art!rmazlar. Üzerindeki fotoreseptör tabakas! nispeten sa4l!kl!d!r. FFA da erken dönemde pencere defekti yaparlar. Bunun tersine yumu2ak drusen s!n!rlar! belirsiz, düz veya kabar!k, etraf!ndan iyi ay!rt edilemeyen, 63 Nm den büyük sar!-gri renkte yap!lard!r. Bunlar ya2a ba4l!d!r ve KNV geli2imiyle ili2kilidir. Boyutuna göre druseni s!n!flarsak: Diskin kenar!ndaki venin çap!na göre (125Nm) ölçüm yap!l!r. 1-Küçük: Ven çap!n!n yar!s! ile 125Nm aras! (63Nm -124Nm) 2-Büyük: 125Nm den büyük (125Nm -499Nm) 500Nm dan büyük drusen ise drusenoid RPE dekolman! olarak adland!r!l!r. Makular Fotokoagülasyon Çal!2mas! (MPS) tek tarafl! YBMD olanlar!n di4er gözünde 5 y!lda KNV geli2me riskini büyük druseni olmayanlarda %10, büyük druseni olanlarda %30-46 olarak bildirmi2tir 79. Kuru tip YBMD da görülen RPE de42iklikleri depigmentasyon, hipertrofi ve selüler hiperplazi 72, atenüasyon ve RPE nin a4!r atrofisidir 74, 75, 80. Atrofi nokta nokta oldu4unda non- co4rafik atrofi olarak isimlendirilir. Drusen ve RPE ile ilgili anormalliklerden KNV riski yüksek olanlar; multiple, geni2 drusen ve fokal RPE hiperpigmentasyonu olan lezyonlard!r. Bu de4i2ikliklerin azalm!2 besinler, artm!2 metabolik anormalliklere cevaben ortaya ç!kan ekstraselüler debris birikimine ba4l! oldu4u dü2ünülmektedir 43,46. 5.3.3.3. Neovasküler De?i;iklikler Neovasküler YBMD n!n temel göstergesi makula bölgesi alt!nda koryokapillaristen geli2en KNV d!r. Potansiyel klinik sonuçlar! 2unlard!r: _ Subretinal s!v! _ Makula ödemi _ Retinal, subretinal veya sub-rpe kanama _ Retinal veya subretinal lipid eksudasyonu _ Plak benzeri membran veya gri veya sar!-ye2il, s!n!rlar! belirgin renk de42iklikleri _ RPE dekolman! _ RPE y!rt!4! 18
_ Subretinal fibrozis veya diskiform skar Histopatolojik olarak, KNV Bruch membran!ndaki çatlaklardan geçerek RPE nin alt!na yerle2ir. Bruch membran! tipik olarak bu bölgelerde incedir ve YBMD olan gözlerde Bruch membran!nda lenfositler, fibroblastlar ve makrofajlar!n normal gözlere göre artt!4! tespit edilmi2tir. Lökositlerin endotel hücrelerinden kollagenaz sal!n!m!n! ve neovasküler proliferasyonu uyard!4! dü2ünülmektedir. Yatay olarak RPE ve Bruch membran! aras!nda geli2en yeni damarlar, organize olarak koroidin besleyici damarlar! ile birle2irler. Yeni damar endotelinin bariyer fonksiyonu geli2medi4inden, retina içi tabakalara s!v!, protein ve lipid s!zd!r!rlar ve kanama e4ilimleri fazlad!r. Bir kere kanama oldu4unda intraretinal veya subretinal kan organize olur ve hiperpastik RPE den fibröz doku geli2imi tetiklenir. Sonuçta fibrovasküler skar dokusu olu2ur ve üzerindeki duyusal retina tabakas!n!n ölümü ve a4!r görme kayb! ile sonuçlan!r. Vasküler içe yürüme için uyar!n!n nereden geldi4i henüz bilinmemektedir. Bazal laminar debris, koroidal makrofajlar için indirekt anjiyojenik bir stimulus olu2turabilir. Yumu2ak drusen, RPE bazal membran! ve Bruch membran! aras!nda fokal membranöz debris birikimi gösterir. Bu bölgede RPE dekolmanlar! geli2ir, dekolmanlar birle2erek, seröz ya da hemorajik dekolmanlar, KNV ve diskiform skarla2maya ilerler. KNV lar! ekstrafoveal, subfoveal ya da jukstafoveal olabilirler. Her tip MPS ye göre klasik ya da okült olarak s!n!flanabilir. Her iki komponenti de bulunduran membranlar mikst olarak isimlendirilir. Okült membranlar RPE alt!nda fibrovasküler komponent bulundururken, klasik membranlarda subretinal fibrovasküler komponent mevcuttur. Mikst membranlarda fibrovasküler komponent RPE nin her iki taraf!nda bulunmaktad!r. Neovasküler dokudan kanama diskiform skar olu2umuna yol açar 81. Bu YBMD n!n dördüncü major bulgusu ve eksudatif formun son evresidir. Bir gözde diskiform skar varsa di4er gözde eksudatif lezyon geli2me riski %12-34 tür 74. Diskiform skarlarda etraf! makrofajlarla çevrili neovasküler kanallar, fibrosellüler doku, RPE atrofisi, fotoreseptör kayb! ve dejenerasyonu gösterilmi2tir. Bunlar s!kl!kla RPE alt! ya da retina alt! seröz dekolmanlarla ve hemorajilerle birliktedir 73,74. Skarl! gözlerde RPE y!rt!klar! ve BLD defektleri bulunabilir ve kan damarlar! bunlar!n içinden yay!labilir 75. 19
5.3.4. YBMD da Klinik YBMD 50 ya2!n!n üzerinde görülen, patogenezi tam bilinmeyen, kronik, dejeneratif bir hastal!kt!r. Ço4unda asemptomatik olabilece4i gibi, tek ya da çift tarafl! bulan!k görme, metamorfopsi, karanl!k uyumunda azalma ile kendini gösterebilir. Amsler testi santral %20 alanda metamorfopsi takibinde kullan!l!r. Santral görme kayb! geografik atrofi, seröz RPE dekolman! ve/veya koroid neovaskülarizasyonu sonucudur. Yap!lan çal!2malarda görme kayb!n!n %80-90! KNV na, %5-10 u seröz PED a, %5 den az! da RPE atrofisine ba4l! oldu4u tespit edilmi2tir 82,83. 5.3.5. YBMD da S8n8flama YBMD ilk defa 1885 te Otto Haab taraf!ndan tan!mland! 84. YBMD n!n modern ça4! 1960 larda ba2lad!. 1967 y!l!nda Gass, drusen, atrofik makula dejeneresans! ve eksudatif makula dejeneresans!n!n ayn! hastal!4!n de4i2ik formlar! oldu4unu öne sürmü2tür 85. YBMD nonneovasküler(kuru veya atrofik) ve neovasküler(ya2 veya eksudatif) olmak üzere iki gruba ayr!lmaktad!r. Makular dejenerasyondan kaynaklanan görme kayb!n!n %88 i eksudatif formda bulunur 86. Bir di4er ay!r!m ise erken ve geç YBMD olarak yap!labilir. Erken YBMD drusen ve RPE anomalilerini, geç YBMD ise jeografik atrofi, RPE dekolman!, koroid neovaskülarizasyonu ve diskiform skarlar! içermektedir. 5.3.5.1. Nonneovasküler (Non-Eksudatif, Kuru) YBMD YBMD l! olgular!n %80-90! ve a4!r görme kay!plar! olgular!n %10 unu olu2turur. YBMD, Bruch membran! seviyesinde debrisin bazal laminar depozitler (BLD) olarak birikmesi ile karakterizedir. Sarks taraf!ndan yap!lan bir çal!2maya göre BLD ya2lanma ile birlikte ortaya ç!kmakta, ancak devaml!l!4! halinde YBMD klini4i olu2maktad!r. YBMD n!n en erken evresi, BLD ince bir tabaka haline geldi4inde ba2lar 87. Bu evre klinikopatolojik olarak maküler reflenin kayb!, pigment dispersiyonu ve pigment kümelenmesidir 53. RPE tabakas! dejenere olmaya devam eder ve YBMD n!n di4er iki önemli bulgusu olan drusen ve retina incelmesi klinik olarak ortaya ç!kar. Drusen, Bruch membran!n!n kalan k!sm!yla RPE bazal membran! aras!nda bulunan lokalize membranöz debris depozitlerdir 81. Drusen klinik olarak sert ya da kutiküler, yumu2ak ya da granüler ve diffüz ya da konfluen drusen olarak ayr!labilir 81. 20
Nonneovasküler YBMD n!n drusen d!2!ndaki di4er bulgusu retina pigment epiteli de4i2iklikleridir. Fokal hiperpigmentasyon floresein anjiografide hipofloresansa yol açar ve histopatolojik olarak retina pigment epitelinin fokal hipertrofisi ve subretinal mesafe ile d!2 retinaya pigment göçü ile karakterizedir. Gerileyen drusen veya bir seröz pigment epiteli dekolman!n! takiben RPE atrofisi geli2ebilir. Nongeografik ve geografik atrofinin her ikisinde de RPE atrofisi söz konusudur. Ancak geografik atrofide RPE deki kay!p çok daha a4!rd!r ve birlikte sensoryel retina ve koryokapillaris atrofisi de söz konusudur. Nongeografik atrofinin aksine keskin s!n!rl! pigmentasyon kayb! ve koroid büyük damarlar!n!n belirginle2mesi mevcuttur. Nongeografik ve geografik atrofinin anjiografik görünümleri farkl!d!r. Nongeografik atrofi pencere defektine uyacak 2ekilde erken fazda lekeli bir hiperfloresans olarak belirir ve geç fazda solar. Halbuki geografik atrofi koryokapillaris atrofisine ba4l! olarak erken fazda hiperfloresans göstermez, geç fazda ise derin koroid ve skleran!n boyanmas! nedeniyle hiperfloresans görülür. 5.3.5.2.Neovasküler (Eksudatif, Ya;) YBMD YBMD l! olgular!n %10 u ve a4!r görme kay!plar! olgular!n %90!n! olu2turur. Neovasküler YBMD anormal kan damarlar!, RPE nin seröz veya hemorajik dekolman!, lipid s!z!nt!lar! ve diskiform skar olu2umu ile karakterizedir. Koroid kaynakl! anormal kan damarlar!n!n Bruch membran!n! geçerek nörosensoryel retina alt!nda ve içerisinde geli2mesi koroid neovaskülarizasyonu(knv) olarak tan!mlanmakta ve YBMD ile ili2kili görme kay!plar!n!n hemen hemen %90 n!ndan sorumlu tutulmaktad!r. Arka kutuptaki bulgular; Subretinal s!v!, maküler ödem, retinal, subretinal veya RPE alt! kanama, retinal veya subretinal lipid eksudasyonu, subretinal pigmente halka veya plak benzeri membran, subretinal gri veya sar!-ye2il yayg!n renk de4i2ikli4i, RPE dekolman! veya y!rt!4!, diskiform skar, subretinal fibröz dokudur. Bir gözde KNV varsa di4erinde 5 y!l içinde geli2me riski %40 tan fazlad!r. Bilateral KNV olan hastalar!n 5 y!l içinde tam körlük oran! %50 iken unilateral KNV da bu oran %12 dir 88. Di4er gözde geli2me riskini artt!ran faktörler ise; büyük drusen (>120V) olmas!, fokal hiperpigmentasyon, sistemik hipertansiyon bulunmas!d!r. 21
5.3.6. Ay8r8c8 Tan8 YBMD hastalar!, tipik olarak 60 ya2 ve üzerinde, etkilenen tarafta veya di4er gözde druseni olan hastalard!r. KNV tespit edildi4inde nedenini bulmak tedaviyi ve prognozu de4i2tirece4i için gereklidir. Kuru Tip YBMD ay8r8c8 tan8s8nda; Kal!tsal hastal!klar _pattern distrofi _stargardt hastal!4! _best hastal!4! _angioid streaks Santral seröz korioretinopati Bilateral idiopatik juxtafoveal telenjiektazi Multifokal koroidit Akut posterior multifokal placoid pigment epitelyumyopati Toksik lezyonlar _klorokin _fenotiazin _kantaksantin KNV lar8n8n ay8r8c8 tan8s8nda; _YBMD _Best hastal!4! _Angioid streaks _Koroidal osteoma _Fundus flavimakulatus _Multifokal koroidit _Oküler histoplazmozis sendromu _Optik disk druseni _Optik sinir ba2! pitleri _Patolojik (ilerleyici) miyopi _Pattern distrofiler _Fotokoagülasyon _Sarkoidoz _Serpinjinöz veya geografik koroidit 22
5.3.7. Tan8 Yöntemleri 50 ya2!ndan büyük birinde geografik atrofi, PED veya KNV oldu4unda, YBMD a ba4l! görme kayb! tespit edilebilir. Drusen, RPE hiperpigmentasyonu ve RPE depigmentasyonu gibi di4er bulgular!n bulunmas! tan!y! desteklese de tek ba2lar!na varl!klar! görme kayb!yla birliktelik göstermeyebilir. YBMD tan!s!n! koymak için genellikle klinik muayene yeterlidir. 5.3.7.1. Fundus Floresein Anjiografi (FFA) Floresein anjiografi KNV 2üphesi olan olgularda lezyonun özelliklerini belirlemek ve hastan!n eldeki teröpötik modelitelerden yararlanma potansiyelini tespit etmek için faydal!d!r. Tek ba2!na drusen veya jeografik atrofisi olup da, yeni bir belirtisi veya neovaskülarizasyonu dü2ündüren bulgusu olmayan gözlerde kullan!2l! bir tarama testi de4ildir. KNV n!n varl!4!n! tespit etmek, boyutunu, lokalizasyonunu, bile2enlerinin içeri4ini de4erlendirmek tedavi endikasyonu olup olmad!4!na ve e4er endikasyon varsa hangi tedavinin uygun oldu4una karar vermek için kritik öneme sahiptir 89, 90. FFA da de4erlendirilen drusen, membran ve di4er patolojiler yerleri ve floresans özelliklerine göre s!n!flamaya konulur ve buna göre takip ve tedavileri planlan!r. Sert druzene ba4l! hiperfloresans erken ve parlakt!r. Pencere defekti 2eklinde erken fazda ortaya ç!kan bu hiperfloresans koroid floresans!n!n kaybolmas!yla birlikte geç fazda kaybolur. ndosiyanin ye2ili anjiografide keskin s!n!rlara sahip hiperfloresan noktalar 2eklinde görülürler. Yumu2ak drusen FFA da gecikmi2 ve hafif bir hiperfloresans gösterir. Druzenoid RPE dekolman! hafifçe boyan!r ve geç fazda kaybolur, halbuki seröz RPE dekolman!n!n yo4unlu4u giderek artar, geç fazda da parlak floresans gösterir. Yumu2ak druzen indosiyanin ye2ili anjiografide tüm fazlarda hipofloresand!r. FFA da foveal avasküler zonun (FAZ) merkezine olan uzakl!klar!na göre lezyonlar 3 e ayr!l!r: _ Ekstrafoveal; FAZ merkezinden uzakl!4! 200Vm den büyük veya e2it ve <2500Vm. _ Jukstafoveal; FAZ merkezinden uzakl!4! 1-199Vm. _ Subfoveal; FAZ merkezinin alt!nda. Floresans!n anjiyografik paternine ba4l! olarak, KNV lezyonunun içeri4i klasik veya gizli olarak s!n!fland!r!labilir: Klasik KNV: Klasik neovasküler membranlar, KNV nun mevcudiyetinin histolojik olarak gösterildi4i ilk anjiografik özelliktir. FFA da retina damarlar! henüz tam olarak dolmadan koroid dolum faz!nda floresans vermeye ba2lar, s!n!rlar! belirgindir, bazen dantel veya tekerlek 2eklinde yeni damar a4! görüntülenebilir. 23
Bu yeni damarlar!n endotel ba4lant!lar! gev2ek oldu4undan anjiyogram ilerledikçe floresans!n parlakl!4! artar ve s!n!rlar! belirsizle2ir. Okült (gizli) KNV: Makuler Fotokoagülasyon Çal8;ma Grubu floresein anjiyografide 2 farkl! gizli KNV floresans paterni tan!mlam!2t!r, bunlar fibrovasküler pigment epiteli dekolman! (PED) ve kayna4! belirsiz geç faz hiperfloresanst!r. 1-Fibrovasküler PED: RPE nin düzensiz kabar!kl!4! 2eklindedir. Floresein bu lezyonlarda boyan!n verilmesinden 30-60 saniye sonra granüler bir tarzda belirir, floresans 90-120 saniye boyunca giderek artar, ancak hiçbir zaman klasik KNV nun parlakl!4!na ula2maz. S!n!rlar! belirgin veya belirsiz olabilir. Geç fazda fibrovasküler PED lar! boyan!r veya boya sensoryel retina alt!na s!zar. 2-Kayna?8 belirsiz geç faz hiperfloresans: Floresein anjiografinin geç faz!nda, RPE düzeyinde s!n!rlar! belirsiz lekeli bir hiperfloresans 2eklindedir. Erken fazda geç fazdaki bu s!z!nt!n!n kayna4! olarak tan!mlanabilecek bir odak görülmez. Floresein boyas!n!n verilmesinden 2-5 dakika sonra belirginle2ir ve sensoryel retina alt!ndaki bo2lukta boya göllenmesine neden olur. Floresein anjiografi KNV olu2turan komponentlerin belirlenmesi, lezyonun büyüklü4ünün ve yerle2iminin saptanmas! için mutlaka yap!lmal!d!r. Treatment of AMD with Photodynamic therapy (TAP) çal8;mas8nda subfoveal KNV lar! floresein anjiografik görünümlerine göre üçe ayr!lmaktad!r: a) A?8rl8kl8 (bask8n) Klasik: Klasik membran lezyonun %50 ve daha fazlas!n! olu2turur. b) Minimal Klasik: Klasik membran mevcut ama lezyonun %50 sinden az!n! olu2turur. c) Saf Okült (gizli): Lezyonda klasik komponent miktar! %0 d!r (Resim 1). Pigment Epiteli Dekolman8(PED): Ya2a ba4l! makula dejeneresans! ile ili2kili farkl! RPE dekolmanlar! söz konusudur, bunlar!n prognoz ve tedavisi farkl!l!k gösterdi4inden ay!r!c! tan! çok önemlidir. Bunlar okült KNV lar!n bir alt grubu olan fibrovasküler PED, seröz PED, hemorajik PED ve drusenoid PED olarak say!labilir. Floresein anjiografide fibrovasküler PED n!n dolmas! yava2 ve lekelidir. Hiperplastik pigment veya fibröz dokuya ba4l! floresans blokaj! ise tüm anjiyogram boyunca de4i2mez. Seröz PED erken fazdan itibaren giderek artan tekdüze parlak bir hiperfloresans gösterir, s!n!rlar! keskin ve düzgündür, geç fazda bu s!n!rlarda s!z!nt! ya olmaz veya çok hafif olur. Hemorajik PED floresans! hiperplastik pigment lezyonlar!nda oldu4u gibi bloke eder, bazen hemoraji ince oldu4unda hemen alt!ndaki veya kenar!ndaki KNV a ait hiperfloresans 24
görülebilir. Druzenoid PED n!n floresans! hafiftir ve tüm anjiyogram boyunca de4i2mez, çok say!da yumu2ak druzenin birle2mesinden olu2tu4u için tarakl!, girintili ç!k!nt!l! kenarlara sahiptir. Retina pigment epiteli y8rt8lmas8: Kendili4inden veya tedavi sonras!nda geli2ebilir. Seröz RPE dekolmanlar!nda bu komplikasyonun %10 oran!nda 59 görüldü4ü bildirilmektedir. FFA de RPE nin olmad!4! alan erken fazdan itibaren keskin s!n!rlar! parlak bir hiperfloresans 2eklinde görülür, bu parlak alan!n bir kenar!nda RPE nin y!rt!larak kendi üzerine katland!4! k!s!m hipofloresand!r. Besleyici Damar: Floresein anjiografide daha çok nüks KNV lar!nda görülür. FFA de eski bir lazer skar!n!n içinden do4an besleyici damar!n lezyonun kenar!na do4ru giderek burada nüks koroid yeni damarlanmas!n! olu2turdu4u izlenebilir. Diskiform skar: YBMD daki KNV lar!n do4al seyri fibrovasküler diskiform skar ile sonlan!r. Diskiform skar!n fibrotik k!sm! anjiyogram!n geç faz!nda boyan!rken lezyon içinde mevcut aktif KNV s!z!nt!ya yol açmaktad!r. 5.3.7.2. ndosianin Ye;il Anjiografi (SYA) Dijital görüntüleme sistemlerinin kullan!ma girmesiyle, SYA nin YBMD da kullan!m! de4erlendirilmi2tir. Bu boyan!n özellikleri, koroidal dola2!m! izlemede, bu anjiyografi tipini FFA den daha de4erli k!lmaktad!r 89. Dolay!s!yla, SYA gizli KNV alanlar!n!n tespitinde yararl! olabilir. SYA deki görünümlerine göre KNV üçe ayr!l!r; _ s8cak (fokal) noktalar _ plaklar (s8n8rlar8 belirli veya belirsiz) _ fokal noktalar ve plaklar8n birlikte olmas8 (kombine lezyonlar) SYA n!n erken faz! boya enjeksiyonundan 1 dakika sonra olu2makta; 5-15 dakika sonra orta faza geçilmekte, diffuz, homojen koroidal dolum gözlenmektedir. Bu fazda hiperfloresan lezyonlar arka hipofloresans!n üzerinde belirmektedir. Enjeksiyondan 15 dakika sonra olan geç fazda ise retinal ve koroidal damarlar gözlenmezken koroide ait patolojiler, KNV hiperfloresan olarak görülür. 25
Koroidal dola2!m!n! göstermede SYA nin FFA e birçok üstünlü4ü vard!r. Kanda indosiyanin ye2ilinin %98 i proteinlere ba4l!yken, floreseinin %60-80 i ba4l!d!r. Proteinlere ba4lanma artt!kça koryokapillaristeki fenestralardan s!zmas! da azal!r. Bu yüzden floresein koroidal damarlar! iyi göstermez. S!n!rlar! belirsiz okült KNV geç fazda indosiyanin ye2ili ile boyan!r. K!z!lötesi spektrumdaki!2!k fundusta floreseinden daha derinlere iner, lipid, seröz eksuda ve hemorajiden geçebilir. Floresein anjiyografide izlenen klasik KNV lar SYA de benzer bir hiperfloresans paternine sahiptir, ancak yo4unlu4u daha hafif ve s!n!rlar! daha az belirgindir. SYA de KNV a i2aret eden bulgular s!cak nokta ve plaklard!r. S!cak noktalar bir disk alan!ndan küçüktür ve muhtemelen s!zd!ran aktif prolifere damarlar! temsil etmektedirler. Plaklar ise bir disk alan!ndan büyüktür, geç fazda hafif bir floresans verirler ve s!zd!rmayan inaktif KNV lar! temsil ettikleri dü2ünülmektedir. Fokal spotlar ve plaklar birlikte görüldü4ünde kombine lezyonlar olarak tanmlan!r. Seröz PED SYA de normal koroid damarlar!n!n blokaj! 2eklinde izlenir. FFA daki görüntüsü ile kar2!la2t!r!ld!4!nda seröz PED SYA de hipofloresand!r. Okült KNV SYA de iki 2ekilde tan!mlan!r: 1- Seröz PED ile birlikte olmayan okült KNV, RPE alt! ve KNV undan kaynaklanan retina alt! hiperfloresans ve irregüler boyanma ile karakterizedir. SYA anormal damarlar!n erken vasküler hiperfloresans!n! ve geç boyanmas!n! gösterir. 2- Seröz PED ile birlikte olan okült KNV da SYA erken vasküler hiperfloresans ve KNV n!n geç boyanmas!n! gösterir. Seröz PED hipofloresand!r. 5.3.7.3. Optik Koherens Tomografi (OKT) 1990 y!l!nda Fujimoto, puliafito, Schuman taraf!ndan geli2tirilen OKT son 10 y!ld!r, retina ve optik sinir ba2!n! kantitatif olarak de4erlendiren, göz dokular!ndan özellikle retina dokusunda geriye yans!yan!2!n!n de4erlendirilmesiyle retinan!n dikine kesitlerini yüksek çözünürlükle ekranda gösteren ve de4erlendiren bir teknik olarak geli2tirilmi2tir. OKT, giri2imsel olmayan (non invaziv) retina yap!lar!n! pupilla yoluyla invivo(canl!) görüntülenmesini sa4layan ve temas etmeden i2lev yapan, yüksek tekrarlanabilirlik özellinde bir yöntemdir. 26
ki tip OKT bulunmaktad8r 100,101 1) Zaman ba?8ml8 Standart OKT ( Time Domain OCT/ TD- OCT); Optik yolda zamansal gecikme. De4i2ken t:zaman.ayg!t zaman de4i2kenine göre i2lem yapar. Optik yoldaki zamansal gecikmeyi e2 evreli (koherens) ölçümü de4erlendirmektedir. Ölçümde interferometre kullan!r. 2) Fourier ba?8ml8- Spektral OKT ( SOCT/ 3D- OCT); Optiksel frekansta de4i2im. De4i2ken v: frekans. Fourier saptamas! bir spektrofotometre ve yüksek h!zl! do4rusal tarama yapan bir kamera (CCD) kullanarak interferens spektrumunu ölçer. Dokudan geri yans!yan!2!4!n yans!madaki zaman gecikmesi interferens spektrumuna Fourier çevrimiyle ölçülmesi nedeniyle Fourier Domain/ Spectral(SOCT) veya 3D OCT de denir. Zamansal ba?8ml8 Standart OKT: 0.16 sn de 512 kesit al8r. Aksiyel çözünürlük 10 mikrondur. Saptay!c! sistemin tek bir ayd!nlatmas! sadece bir noktay8 kaydeder. Elektronik band geni2li4i ve aksiyel çözünürük birbirine ba4!ml!d!r. Göz hareketleri nedeniyle ölçüm h8z8 ve duyarl8l8?8 s!n!rl!d!r. a.standart OKT ler 1. OKT 1,2,3 ( OKT 3; Stratus OKT arka segment OKT.) Makula ve sinir lifi analizi yan! s!ra OD in ayr!nt!l! incelenmesini sa4layan programlarla donat!lm!2t!r. Ses dalgalar! yerine!2!k kullanarak çal!2an B- mod USG gibi çal!2!r. OKT de!2!4!!2!4! geriye 2iddetle yans!tan doku güçlü!2!k sinyalleri(hiperreflektivite), RPE gibi, veya!2!4! geriye zay!f yans!tan dokulardan vitreus dü2ük sinyaller(hiporeflektif) al!nmas! sonucu doku yap!s!na ba4l! olarak, hücresel düzeyde renkli retinal katman kesitleri ortaya ç!kar. Çözünürlük ve de4erlendirme yetene4i artt!r!larak OKT 3 geli2tirilmi2tir.) 2.VSANTE ( Ön segment OKT) b. Yüksek Çözünürlüklü OKT ( Ultra High Resolution OCT/ UHR- OCT; 3 mikron aksiyel çözünürlü4e sahiptir. Bu teknikle retina morfolojisinin görüntüsü fotoreseptör, ganglion hücreleri, pleksiform ve nükleer hücreler gibi retina içi katmanlar!n aksiyel çözünürlük arac!l!4!yla ölçülmesi ve görüntülenmesi sa4lanm!2t!r. 100 kat görüntü h!z! fazlad!r. Standart OKT ler 10 mikron çözünürlükte, 512 tarama, 1. 3sn ve tarama tipi aksiyeldir. UHR OCT nin çözünürlü4ü 3 mikron, 600 tarama, 4 sn ve tarama tipi aksiyel. HD/UHR- OCT çözünürlü4ü 2 mikron, 2048 tarama yapar, 0.13 sn ve tarama tipi Raster taramad!r. ) 27
c.slo/okt( Scanning Laser Ophthalmoskop)/ Taray8c8 lazer OKT; SLO nun konfokal görüntüleme prensiplerininin birle2imini kullanarak fundusun yüzey anatomisinin yüksek rezolüsyon ve yüksek tan!ml! görüntülerini ve bunun yan!nda OKT arac!l!4!yla yüzey alt! dokular!n yüksek çözünürlüklü görüntülerini verir. Sistem e2zamanl! olarak, ayn! optik yolda yarat!lm!2 ve piksel piksel birbiri ile kar2!l!k gelen SLO ve OKT görüntüleri üretir. 0.1-6.25mm derinli4i inceler, fazla say!da kesit ve birçok noktadan ölçüm almas! nedeniyle kal!nl!k ölçümünde daha etkilidir.) Fourier Ba?8ml8 Spectral OKT/Spektraloct (SOCT): 0.4 sn de 8200 kesit. Aksiyel çözünürlük 4.5 mikron. Kameran!n tek bir ayd!nlatmas! görüntü kesitinde tüm hatt8 kaydetme yetene4indedir. Ayd!nlatma zaman! ve aksiyel çözünürlük ba?8ms8zd8r. Zamansal OKT ye göre h8z ve duyarl8l8k düzelmi;tir. OKT III den 50 yüksek çözünürlüklü OKT den 150 kat h!zl!d!r. Duyarl!l!4! 20 db (100x) daha artm!2t!r. Copernicus SOCT( saniyede 25000 A tarama ile üç boyutlu görüntü verir), Üç Boyutlu OKT (3D-OCT). OKT de druzen, PED, KNV ve atrofi görünümü: Druzen: OKT de RPE ve Bruch s membran kompleksinde dalgal! elevasyon 2eklinde görülür. Birle2me e4iliminde olan druzen OKT de RPE de band 2eklinde düzensiz elevasyon olarak görülür. Druzenin oldu4u bölüm siyah görülür. ( ekil 1) Druzenoid PED: OKT de RPE- Bruch s membran!- koryokapillaris kompleksinde orta dereceli band 2eklinde elevasyon ve druzenoid PED alan! siyah olarak görülür. Fibrovasküler PED: PED da hipereflektivite art!2! PED n!n çat!s!nda yer al!r ve bu KNV ile ili2kilidir. Atrofik YBMD da Atrofik Alan: Atrofik YBMD da atrofik alanda koroide do4ru geni2leme yapm!2 hiperreflektif band 2eklinde görülür. Geografik atrofide atrofik alanda RPE ve bruch s membran kompleksinde düzensizlikle beraber bu alanda koroide do4ru hiperreflektivite art!2!, aradaki koroid alanlar! siyah görülür. Klasik KNV: Erken a2amada intraretinal s!v! birikimi ve kistik olu2umlar 2eklinde görülür. RPE ön k!sm!nda hiperreflektif band varl!4! alt k!sm!nda reflektivite kayb! mevcut. Aktif KNV intraretinal s!v! ak!m!n!n artmas! nedeniyle kal!nl!k art!2!, s!v! art!2! nedeniyle geni2 subfoveal retina dekolman! vard!r. RPE deki hiperreflektif band daha az kal!nl!kta iken KNV alan!nda fusiform 2ekilde kal!n bir hiferreflektivite art!2! vard!r. ( ekil 2) 28
Okült KNV: Erken a2amas!nda RPE alan!nda orta dereceli bir darl!kla beraber sensoryal retinada kal!nla2ma!n oldu4u minimal bir elevasyon alan! 2eklinde görülür. Tipik okült KNV, s!v! ak!m! yoktur. Subfoveal hiperreflektif zon geni2lemi2, santral k!sm!nda fibröz doku formasyonu ve santral sensöryel retinada k!sm! bir kal!nl!k art!2! vard!r. ekil 1 ekil 2 YBMD maküla bölgesinde RPE fonksiyon bozuklu4undan kaynaklanan farkl! ya2larda ve farkl! özelliklerde lezyonlarla kendini gösterebilen bir tablodur. Farkl! özellikteki bu lezyonlar!n tan!nmas!, hastal!4!n ciddiyeti hakk!nda bilgi edinilmesi yan!nda uygulanacak tedavinin de planlanmas!n! sa4lar 60. KNV lar OKT görüntülerinde RPE-koryokapillaris kompleksini temsil eden hiperreflektans band!n lokalize bir 2ekilde kal!nla2mas!na, retina içine do4ru geni2lemesine neden olurlar. 29
5.4. Posterior Vitre Dekolman8 ( PVD) Vitreusta ya2la ilgili geli2en en yayg!n olay PVD d!r 83. Gerçek PVD vitreus korteksi ile retinan!n internal limitan laminas! aras!nda bir ayr!lma olarak tan!mlanabilir; PVD lokalize, parsiyel ya da total ( vitreus taban!n!n arka s!n!r!na kadar) olabilir. Otopsi çal!2malar! sekizinci dekada kadar PVD oran!n!n % 63 oldu4unu göstermi2tir 84, yine emetrop ve hipermetrop gözlere nazaran myopik gözlerde 10 y!l daha erken olu2tu4u ve daha yayg!n oldu4u gösterilmi2tir. Myopik hastalarda katarakt ekstraksiyonu ek faktörleri davet eder. Bir çal!2mada biri hariç 103 myopik gözün (-6.00 den daha fazla ) hepsinde PVD geli2ti4i gözlenmi2tir 85. Vitreus içindeki reolojik de4i2iklikler sonucu geli2en likefaksiyon vitreus korteksi- LM aras!ndaki adezyonu zay!flatarak PVD geli2imine neden olur. Arka kutuptaki posterior vitreus korteksi-lm adezyonlar!n!n erimesi, s!v! vitreusun prepapiller delik ve belkide premakular vitreus korteksi arac!l!4!yla retrokortikal bo2lu4a geçi2ine izin verir. Rotasyonel göz hareketleriyle, vitreus korteksi ve LM aras!ndaki yüzeyi ay!rarak s!v! vitreus gerçek PVD olu2umuyla sonuçlan!r. Santral vitreustan preretinal bo2lu4a do4ru geli2en bu hacim de4i2ikli4i, vitreus cisminin gözlenebilir kollaps!na neden olur (sinerezis). Posterior vitreus korteksindeki yo4un kollajen fibriller nedeniyle glare (kama;ma) görülebilir. Floaters uçu;an cisimler PVD olan hastalar!n en s!k yak!nmas!d!r. Bunlar genellikle yo4unla2m!2 vitreus fibrilleri, epipapiller kaynakl! glial doku (posterior vitreus korteksine yap!2!k olan ) nedeniyle görülür. Göz hareketleriyle vitreusun yer de4i2tirmesi sonucu hareket eden ve göze gelen!2!4!n saç!lmas!na sebep olan uçu2an cisimcikler retina üzerinde gölge olu2turarak k8l gibi ya da sine?e benzer gri renkli yap!lar gibi alg!lan!rlar. 1935 de Moore 85, PVD sonucunda olu2an s!k görülen bir yak!nmay! I2!k çakmalar!n! tan!mlam!2. Wise, PVD sürecinde!2!k çakmalar!n!n olgular!n % 50 sinde meydana geldi4ine dikkat çekmi2tir 86 : Bunlar genellikle vertikal ve temporal yerle2im gösterirler. Voerhoeff 87!2!k çakmalar!n!n göz hareketleri s!ras!nda dekole vitreus korteksinin retina üzerine etkisi sonucu geli2ti4ini desteklemi2tir. 5.4.1. Anormal Posterior Vitreus Dekolman8 Daha önce tan!mlanan belirtilere ek olarak, bahsedilen seri geli2imler, anormal bir biçimde meydana gelirse PVD n!n çe2itli uygunsuz etkileri geli2ebilir. Bu anormallikleri retinal doku bozukluklar! ve vitreus bozukluklar! olarak ikiye ay!rabiliriz. 30
5.4.2. Retina Bozukluklar8: Retinal yap!lar üzerindeki vitreus çekintisi çe2itli dokularda hasar geli2imini tetikleyebilir. Lindner 58 PVD olan hastalar!n % 13-19 unda minimal vitreus hemorajisi bulmu2tur. Bu bulgu genellikle retinal y!rt!k varl!4! aç!s!ndan önemli bir risk faktörüdür. Retinal y!rt!klar genellikle lattice degenerasyon bölgelerinden olur, ancak sa4lam periferik retinada da görülebilir. 5.4.3. Vitreus Bozukluklar8: Gerçek PVD taklit edebilen nispeten az fark edilen vitreoretinal ayr!lma formu vitreosikizis olarak adland!r!l!r. Burada poterior vitreus korteksinin ön k!sm! ileriye do4ru yer de4i2tirerek k!smen ya da tamamen retinaya yap!2!k olan vitreus korteksinin arka k!sm!n! terk eder. Vitreosikizis 89 diabetik retinopatide olu2ur ve patofizyolojisinde önemli rol oynayabilir 56. Ayr!ca makula k!r!2!kl!4! ve makula deli4i olgular!, posterior vitreus k!smen ya da tamamiyle makulaya ba4l!yken ön ve santral vitreusun ileriye do4ru yerde4i2tirmesiyle olu2abilir. Posterior vitre dekolman8n8n USG görüntüsü: Figür 1.A: Normal bir gözdeki PVD: PVD B-mod USG da kenarlar8 ince düzgün bir para ;eklinde görülüyor (A). PVD A-mod USG da dü;ük reflektiviteli bir tepe (p) ;eklinde görülüyor(b). 31
6.GEREÇ VE YÖNTEM 6.1. Olgu Seçimi i2li Etfal E4itim ve Ara2t!rma Hastanesi 1. Göz Klini4i ne May!s 2009 tarihinden itibaren ba2vuran 55 ya2 ve üzerindeki 48 hastan!n 90 gözü çal!2ma kapsam!na al!nm!2t!r. Hastalar 3 gruba ayr!ld!. Grup 1 YBMD kuru tip bulgular! olan gözlerden, Grup 2 YBMD ya2 tip bulgular! olan gözlerden olu2turuldu. Grup 3 kontrol grubu olup YBMD bulgular! görülmeyen gözlerden olu2turuldu. Hastalar!n her iki gözü de çal!2ma kapsam!na al!nd!. Geografik atrofi, druzen ve RPE de4i2imi olan gözler kuru tip YBMD grubuna, KNV, PED ve diskiform skar ya2 tip YBMD grubuna dahil edildi. Kontrol grubu hastalar! herhangi bir göz hastal!4! olmayan hastalardan olu2maktad!r. Her üç grubtaki hastalar!n göz içi bas!nçlar! normaldir, leri ya2lar! gere4i katarakt varl!4! göz ard! edilemeyip retina muayenesini engellemeyecek düzeyde katarakt! olan hastalar çal!2maya dahil edilmi2tir. Retina muayenesinde, koryoretinal atrofi varl!4! haricinde, makular sat!h hastal!klar!, makular hol, inflamatuar hastal!klar, diabetik ve hipertansif retinopatisi olanlar, dekolman veya latis dejenerasyonu olanlar sinkizis sintillans, vasküler oklüzyonlar, -2 / +2 de4erlerinin üzerinde refraksiyon kusuru olanlar, KNV a neden olan di4er patolojik durumlar, önceden herhangi bir göz içi cerrahi geçirmi2 olanlar, fotodinamik tedavi uygulanm!2 gözler, anti vasküler endotelyal growth faktör anti(vegf) ve triamsinolon asetonid gibi intravitreal uygulanan gözler çal!2ma kapsam!na al!nmam!2t!r. 6.2. ncelenen Parametreler Hastalara rütin oftalmolojik muayene yap!ld!. Gözme keskinlikleri en iyi görme keskinli4i (EGK), early treatment diabetic retinopahty study (ETDRS) ile bak!ld!, Aplanasyon tonometresi ile göz içi bas!nçlar! tayin edildi, Biomikroskopi ve 78 D nonkontakt lens ile fundus muayenesi yap!ld!. Hastalar!n YBMD n! belirlemede fundus muayenesi temel al!nd!. Gerekli durumlarda Renkli Fundus Foto4raf!, Fundus Floresein Anjiografi yap!ld!. Hastalar!n posterior vitre dekolman!n! belirlemede fundus muayenesinde Weiss halkas!* varl!4! ara2t!r!ld!. 32
*Weiss Halkas8: E4er posterior vitreus dekolman! esnas!nda prepapiller glial doku y!rt!lm!2 ve prepapiller delik bölgesinde, vitreus korteksine yap!2!k kalm!2sa buna Vogt ya da Weiss Halkas! denir. Tan! amaçl! yapt!4!m!z tetkikler Optik Koherens Tomografi ve B-mod Ultrasonografi dir. 6.2.1.Ultrasonografi 99 B-mod Ultrasonografi A-mod ile kombine edilerek yap!ld!. Prob i2areti temporale getirilip prob glob üzerinde horizontal-aksial düzlemde tutularak yüksek kazançta posterior vitre dekolman! bak!ld!. (Posterior vitrenin hareketini belirlemek amaçl! i2lem s!ras!nda hastadan gözünü sakkadik olarak sa4a sola oynatmas! istenmi2tir). 6.2.2.Optik Koherens Tomografi Optik koherens tomografi, yüksek derinlikteki çözünürlü4ü fundus muayenesinde retinan!n bölgesel olarak katlar!n! görüntülemesi ile potansiyel olarak kulland!4!m!z bir tan! yöntemidir. OKT özellikle B-mod USG ile posterior vitrenin parsiyel olarak dekole oldu4unu saptad!4!m!z hastalarda vitreomakular adezyonlar!n varl!4!n! do4rulamada ve lokalizasyonunu göstermede yard!mc! olmu2tur. Verileri OKT nin line modunu kullanarak elde ettik. Line mod; OD i içermeyen arka kutupta 6 mm lik bir horizontal hat üzerinde makulan!n vertikal kesit( makulan!n katlar!) görüntüsünü verir. OKT görüntülerine göre PVD be; gruba ayr8lm8;t8r 98 : Evre 0: PVD yok ( % 29 oranda subjektiftir. Bazen total PVD lar! OKT görüntüsü d!2!na ç!kabildi4inden PVD yokmu2 gibi alg!lanabilir. Halbuki bu durumlarda total PVD mevcuttur. Bu tan! biomikroskopik muayene ve B-mod USG ile do4rulanabilir. Evre 1: Parsiyel perifoveal PVD fovea, optik sinir, orta perifer retina alanlar!n!n üçündede yap!2!kl!k mevcut.(% 47 OKT ile tan!mlanabilir.) Evre 2: Parsiyel perifoveal PVD fovea, optik sinir, orta perifer retina alanlar!nda rezidüel yap!2!kl!klar var.(%12. 4 OKT ile tan!mlanabilir.) Evre 3: Parsiyel PVD optik sinir ve orta periferde yap!2!kl!k devam ediyor ancak fovea bölgesinde dekole.(% 1. 9 OKT ile tan!mlanabilir.) Evre 4: Total PVD (% 8. 6 OKT ile tan!mlanabilir). Total PVD, OKT ile tan!s! s!n!rl!d!r. OKT bulgular!m!z! de4erlendirirken bu evrelendirmeden yararland!k. 33
Biomikroskopik olarak Weiss halkas8n8n görülmesi ve B-mod USG de gözün sakkadik harekerleri esnas!nda optik disk, fovea ve orta perifer retina ile ba?lant8s8 olmayan hareket eden arka vitrenin görülmesi ile total PVD do?rulanm8;t8r. PVD yönünden istatistiksel veriler B-mod USG a göre yap!ld!. OKT ile total PVD % 8. 6 oranda saptanabilmekte ve PVD hiç olmayan hastalarda %29 oran!nda subjektif sonuç vermekte 98. Ayr!ca Evre 3 parsiyel PVD %1. 9 oran!nda saptanabilmekte bu nedenle biz çal!2mam!zda OCT yi yard!mc! test yöntemi olarak kulland!k OKT ye dayal! bir istatistiki veri çal!2mas! yapmad!k. 6.3. statistik Yöntemler Çal!2mada elde edilen bulgular de4erlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) program! kullan!ld!. Çal!2ma verileri de4erlendirilirken tan!mlay!c! istatistiksel metodlar!n (Ortalama, Standart sapma) yan!s!ra niteliksel verilerin kar2!la2t!r!lmas!nda ise Ki-Kare testi kullan!ld!. Anlaml!l!k düzeyi p<0.05 düzeyinde de4erlendirildi. 34
7. BULGULAR May!s 2009 tarihinden itibaren i2li Etfal Hastanesi 1.Göz Klini4ine ba2vuran, ya2lar! 55 ile 96 aras!nda (ortalama 67,60±10,63) yakla2!k %50 si (n=24) kad!n, %50 si (n=50) erkek olan toplam 48 olgunun 90 gözünün de4erlendirildi4i prospektif gözlemsel bir çal!2mad!r. Grup 1; YBMD kuru tip bulgular! olan 18 hastan!n 29 gözü, grup 2; YBMD ya2 tip bulgular! olan 6 hastan!n 10 gözü ve grup 3; 24 hastan!n 45 gözü kontrol grubundan olu2maktad!r. *** Grup 1 deki 29 gözün 5 tanesinde druzen, 4 tanesinde RPE atrofisiyle beraber druzen, 6 tanesinde yo4un RPE atrofisi ve 6 tanesinde geografik atrofi mevcuttu. *Druzen olan 5 gözde PVD saptanmad8. * Geografik atrofi olan 6 gözde total PVD vard8. *Yo4un RPE atrofisi olan gözlerde ve RPE atrofisi ve druzenin birlikte oldu4u gözlerde total PVD saptand!. *RPE atrofisi olan 3 gözde de parsiyel PVD vard!. Parsiyel PVD lar! bir tanesi evre 2 ve iki tanesi evre 3 düzeyinde idi. *** Grup 2 deki 10 gözün 4 tanesinde PED, 4 tanesinde KNV ve 2 tanesinde diskiform skar mevcuttu. *PED olan bir gözde PVD saptanmad!, *Diskiform skar olan 2 gözde de total PVD vard8, *PED olan 3 göz ve KNV olan 4 gözde parsiyel PVD vard!. Grup 2 deki parsiyel PVD lar! evre 3 parsiyel PVD idi. *** Grup 3 deki 30 göz do4al görünümdeydi ve 15 gözde koryoretinal atrofi vard!. *Retinas! do4al görünümlü 15 gözde ve RPE atrofisi olan 4 gözde PVD yoktu. *Retinas! do4al olan 13 gözde ve koryoretinal atrofisi olan 10 gözde total PVD vard!. *Koryoretinal atrofili bir göz ile do4al olan 2 gözde parsiyel PVD vard!. Parsiyel PVD lar! evre 2 düzeyinde perifoveal parsiyel PVD idi. 35
Tablo 1: Gruplara Göre Demografik Özelliklerin De?erlendirmesi YA Kuru Tip YBMD Ya; Tip YBMD Kontrol Grubu P Kuru Tip YBMD Ya; Tip YBMD Kontrol Grubu Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 71,22±9,35 + Oneway ANOVA test 62,0±10,63 66,29±11,25 0,127 CNSYE T n (%) N (%) n (%) KADIN 9 (%50) 3 (%50) ERKE 9 (%50) 3 (%50) K ++ Ki-Kare test KG: Kontrol grubu 12 (%50) 12 (%50) P 1,000 *** Üç grub aras8nda ya; ortalamalar8 ve cinsiyet da?8l8mlar8 aç8s8ndan istatistksel olarak anlaml8 bir fark yoktur.(p>0.05). Tablo 2: Gruplara Göre PVD Da?8l8m8 / Total+Parsiyal PVD görülme oranlar8 da?8l8m8 USG Kuru Tip YBMD Ya; Tip YBMD Kontrol Grubu USG Kuru Tip YBMD Ya; Tip YBMD Kontrol Grubu n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Total PVD 21 (%72,4) 2 (%20) 23 (%51,1) PVD (+) 24 (%82,7) 9 (%90) 26 (%57,8) Parsiyel PVD 3 (%10,3) 7 (%70) 3 (%6,7) (Total+Pa rsiyel) Do?al 5 (%17,2) 1 (%1) 19 (%42,2) PVD (-) (Do?al) 5 (%17,2) 1 (%10) 19 (%42,2) *** Total PVD, kuru tip YBMD olgular8nda %72,4 (n=21), ya; tip YBMD da %20 (n=2), kontrol grubunda %51,1 (n=23 ) oran8nda; Parsiyel PVD kuru tip YBMD da %10,3 (n=3), ya; tip YBMD da %70 (n=7), kontrol grubunda %6,7 (n=3) oran8nda görüldü. *** PVD (total+parsiyel), kuru tip YBMD da %82,8 (n=24), ya; tip YBMD da %90 (n=9), kontrol grubunda %57,8 (n=26) oran8nda saptand8. Yani normal populasyonun yakla;8k yar8s8nda PVD görülmesine ra?men YBMD olan hastalarda PVD oranlar8 daha yüksek bulunmu;tur. 36
Tablo 3: Kuru tip YBMD/ KG nun PVD Oranlar8 USG Total PVD Parsiyel PVD Kuru Tip Kuru Tip KG USG KG YBMD P YBMD n (%) n (%) n (%) n (%) 21 (%72,4) Do?al 5 (%17,2) Ki-Kare test kullan8ld8 23 (%51,1) 3 (%10,3) 3 (%6,7) 19 (%42,2) 0,081 PVD (+) (Total +Parsiyel) PVD (-) (Do?al) *p<0,05 24 (%82,8) 5 (%17,2) 26 (%57,8) 19 (%42,2) P 0,025* *** Kuru tip YBMD/ Kontrol grubu aras8nda total PVD, parsiyel PVD görülme ve PVD görülmeme oranlar8 ayr8 ayr8 bak8ld8?8nda istatistiksel olarak anlaml8 farkl8l8k gözlenmezken (p>0.05), *** Total+parsiyel PVD toplam olarak de?erlendirildi?inde Kuru tip YBMD da %82,8 (n=24), normal populasyonda %57,8 (n=26) istatistiksel olarak anlaml8 oranda yüksektir p<0.05. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kuru Tip AMD Kontrol PVD (+) PVD (-) ekil 1: Kuru Tip YBMD/ Kontrol PVD da?8l8m8 37
Tablo 4: Kontrol Grubu /Ya; Tip YBMD Grubu PVD Oranlar8 USG Ya; Tip Kontrol Ya; Tip Kontrol USG YBMD Grubu P YBMD Grubu n (%) n (%) n (%) n (%) Total 23 2 (%20) PVD (+) 9 (%90) PVD (%51,1) Parsiyel (Total 7 (%70) 3 (%6,7) 0,001** PVD +Parsiyel) 19 PVD (-) Do?al 1 (%10) 1 (%10) (%42,2) (Do?al) Ki-Kare test kullan8ld8 *p<0,05 **p<0.01 26 (%57,8) 19 (%42,2) P 0,048* *** Parsiyel PVD ya; tip YBMD da %70 (n=7), normal populasyonda %6,7 (n=3) oran8nda görüldü. statistiksel olarak anlaml8 yüksektir (p<0.05). *** Ya; tip YBMD grubunda total+parsiyel %90(n=9) görüldü, bu oran normal populasyonda %57,8 (n=26) idi. Total+ parsiyel görülme oranlar8 istatistiksel anlamda fark içermemektedir (p<0.01). 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Kontrol Ya" Tip AMD 0% Kontrol Ya" Tip AMD Total PVD Parsiyel PVD Do&al ekil 2: Kontrol/ Ya; tip YBMD PVD da?8l8m8 PVD (+) PVD (-) ekil 3: Gruplara göre PVD da?8l8m8 38
Tablo 5: Kuru tip / Ya; tip YBMD PVD Oranlar8 USG Total PVD Parsiyel PVD Kuru Tip Ya; Tip Kuru Tip Ya; Tip USG AMD AMD p AMD AMD n (%) n (%) n (%) n (%) 21 (%72,4) 2 (%20) 3 (%10,3) 7 (%70) Do?al 5 (%17,2) 1 (%10) Ki-Kare test kullan8ld8 0,001** **p<0,01 PVD (+) (Total +Parsiyel) PVD (-) (Do?al) 24 (%82,8) 5 (%17,2) 1 (%10) p 9 (%90) 1 *** YBMD kuru tip grubunda total PVD oran8 %72,4 (n=21) yüksek iken; ya; tip grubunda parsiyel PVD oran8 %70 (n=7) yüksektir. ki grub aras8nda istatistiksel olarak anlaml8 fark vard8r (p<0.01). *** Toplam (total+parsiyel) PVD görülme oranlar8na bakt8?8m8zda kuru tip/ ya; tip ; %82,8 (n=24) / %90 (n=9) aras8nda istatistiksel olarak anlaml8 bir fark yoktur (p>0.05). 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Kuru Tip AMD Ya" Tip AMD 0% Çal("ma Kontrol Total PVD Parsiyel PVD Do&al ekil 4: Kuru/Ya; Tip YBMD PVD da?8l8m8 PVD (+) PVD (-) ekil 5: Çal8;ma (Kuru+Ya; YBMD)/ Kontrol Grubuna göre PVD da?8l8m8 39
Tablo 6: Çal8;ma Grubu( Kuru+Ya;)/ Kontrol Grubu PVD Oranlar8 USG Total PVD Parsiyel PVD Çal8;ma Gr. (Kuru+Ya;) Kontrol Gr. P USG Çal8;ma Gr. (Kuru+Ya;) Kontrol Gr. n (%) n (%) n (%) n (%) 23 (%59) 23 (%51,1) 10 (%25,6) 3 (%6,7) Do?al 6 (%15,4) Ki-Kare test kullan8ld8 19 (%42,2) 0,006** **p<0,01 PVD (+) 33 (%84,6) (Total +Parsiyel) PVD (-) (Do?al) 6 (%15,4) 26 (%57,8) 19 (%42,2) P 0,007** *** Çal8;ma/ kontrol grubu PVD oranlar8 ; %84,6 (n=33)/ %42,2(n=26) istatistiksel olarak anlaml8 farkl8l8k göstermektedir (p<0.01). a.horizoltal-aksiyal düzlem b.vertikal-aksiyel düzlem ekil 1: Ya; tip YBMD olan hastan8n sol gözünde horizontal-aksiyal ve vertikal-aksiyal düzlemlerde yap8lan B-mod USG incelemesinde optik disk seviyesinde posterior vitrenin yap8;8k di?er alanlarda dekole oldu?u görülmektedir. ekil 2: Kuru tip YBMD olan bir hastan8n horizontal- aksiyel düzlemde çekilmi; B-mod USG da bilateral total PVD görülmektedir. 40
ekil 1: B-mod USG da Total PVD olan hastan8n OKT si normal görünümdedir. Arka hyaloid total dekole oldu?u halde kesit alan8nda görülemiyor. ekil 2: Fundus muayenesinde RPE de?i;ikli?i olan kuru tip YBMD hastas8n8n hem UGS da hem de OKT de (Evre 4) total PVD görülmektedir. ekil 3: B-mod USG da OD seviyesinde adezyonu devam eden ancak foveal alanda arka vitrenin dekole oldu?u görülüyor. OKT deki bu görüntü total PVD a benzemektedir ancak USG da OD de adezyon verl8?8 ile evre 3 parsiyel PVD tan8s8 almaktad8r. 41
Olgu 1: Sa? göz, fundus muayenesinde yo?un RPE atrofisi olan OKT ve USG total PVD. Ayn8 hastan8n sol gözü geografik atrofi olup weiss ring görülüyordu USG da total PVD vard8. Olgu 2: Fundus muayenesinde RPE atrofisi olan hastan8n OKT de foveal alanda adezyonu devam etmekte olup perifoveal alanda dekole ve USG de OD seviyesinde adezyon mevcut. Evre 2 perifoveal parsiyel PVD 42
Olgu 3: Kontrol grubu hastas8, fundus muayenesinde yo?un koryoretinal atrofisi olan hastan8n, OKT de foveal alanda yer yer adezyon mevcut ve USG da OD de ve periferde adezyon devam ediyor. Evre 2 perifoveal parsiyel PVD Olgu 4: Fundus muayenesinde druzenleri ve RPE de?i;imi olan hastan8n OKT de saptayamad8?8m8z ancak USG da total PVD mevcut. Olgu 5: Yo?un RPE atrofisi ve druzenleri olan hastan8n OKT sinde evre 4 total PVD. (USG da da total PVD vard8.) 43
Olgu 6 :Fundus muayenesinde Koryoretinal atrofisi olan kontrol grubu hastas8 sa? göz evre 3 parsiyal PVD (USG de OD de adezyon vard8). Olgu 6: Ayn8 olgunun sol gözü, fundus muayenesinde koryoretinal atrofi, OKT ve USG da total PVD vard8. 44