Posttransplant Maligniteler Dr. Hüseyin Töz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi TND Transplantasyon Nefrolojisi Şubat.2012, İstanbul
Böbrek Yetmezliği ve Kanser Melanom dışı deri kanserleri ve BY ne neden olan kanserler dışlandığında: Prediyaliz SIR: 1.16 (Kaposi S, Tiroid, NHL, kolon) Diyaliz SIR: 1.35 (Dudak, dil, ince barsak, serviks, mide, tiroid) Böbrek nakli SIR: 3.27 JAMA 2006
Ege Üniversitesi Son 5 yıl / 35 ölüm Enfeksiyon % 31 Malignite % 31 Kardiyovaskül er % 23 Diğer % 15 USRDS
Tip Melanom dışı deri kanserleri Kaposi Sarkomu Non-Hodgkin Lenfoma Renal hücreli karsinom Melanom, lösemi, hepatobiliyer, servikal, vulvovajinal Testis, mesane Kolon, akciğer, prostat, mide, pankreas, meme Genel Topluma Göre Artış 10-100 kat 20 kat 20 kat 15 kat 5 kat 3 kat 2 kat
UZUN SÜRELİ İMMUNOSUPRESYON ALTINDA Viruslere karşı immun yanıtın bozulması Neoplastik hücre yaşamının değişmesi DNA zararlanması ve DNA tamir mekanizmalarının bozulması Tümor progresyonuna neden olan sitokinlerin artması (TGF-beta, IL10,VEGF)
Virüsler HHV 8 Kaposi S. EBV (CMV?) NHL HPV Serviks, deri (?) HCV, HBV Hepatosellüler
Deri Kanseri (BCC ve SCC) Genel populasyonun aksine SCC, BCC den daha fazla 1 yılda % 5-7 20 yılda % 40-80 sıklıkta Beyaz ırkta daha fazla Risk faktörleri Ultraviyole, açık ten-renkli göz Pretx varsa İmmunosupresif ilaçlar Coğrafya (Çok güneş alan bölgeler, ozon tabakasının zayıf olduğu bölgeler) Yaş (çocuk veya ileri yaş) MTHFR:C677T HPV
Ege Üniversitesi Olguları 100 böbrek nakli hastası Ortalama yaş:34, ortala TX süresi 42 ay %59 erkek Tüm grupta premalin yada malin lezyon sıklığı: Aktinik keratoz % 7 BCC % 3.6 SCC % 1 TX süresi 5 yılın üzerinde: BCC % 11 SCC % 2.7 International Journal of Dermatology 2005
İlaç Nonmelanom deri kanseri Dermatolojik yan etki Steroidler + Akne, stria AZA ++++ Hipersansitivite rx MMF +++ Nonspesifik döküntü CsA ++++ Hirsutizm, gingiva hiperplz Tak +++ Alopesi Siro + Akne, ödem, oral ülser Evero + Siro ile aynı
Deri kanserlerinde tedavi İmmunsupresyonun azaltılması AZA kesilmesi, KNİ azaltılması mtor inh e geçiş Asitretin Prognoz iyi
KAPOSİ SARKOMU
Ege Ün. Succesful treatment of posttransplant Kaposi s Sarcoma by reduction of immunosuppression Nephrol Dial Transplant 2002 n:12 Haydarpaşa + İstanbul Ün. Kaposi s Sarcoma in renal transplant patients:predisposing factors and prognosis Transplant Proceedings 2005 n:25 Başkent Ün. Evaluation of posttransplant malignancies compared with de novo tumors Transplant Proceedings 2007 n:14
Sıklık: %2-4 Süre: posttx ortalama 1.5-3 yıl Erkeklere daha sık Tutulum: deri ve mukoza Mukoza: orofarenks, trakea, Gİ traktus Organ tutulumu: %50 in altında Lenf nodu, akciğer Patogenez: HHV 8
Tedavi: İmmunosupresyonun azaltılması KNİ kesmek, AZA/MMF i azaltmak yada kesmek mtor inh geçmek Yaygın, hızlı ilerleyen lezyon, organ disfonksiyonu varsa kemoterapi: etoposid, vinblastin, interferon Prognoz: ölüm < % 20 Kronik rejeksiyon nedeniyle graft kaybı ve diyalize dönüş olabilir
Lenfoproliferatif Hastalık Benin poliklonal lenfoproliferasyon EMN benzeri akut hastalık Sitogenetik normal, malign transformasyon yok Poliklonal B hücre proliferasyonu Klinik benign tabloya benzer Erken malign transformasyon bulguları var Monoklonal B hücre proliferasyonu Malign lenfoma
Tx böbreğe sınırlı plazmositik proliferasyon
Lenfoma Çoğu non-hodgkin, B hücre kökenli, CD20 (+) Allograftta veya yakınında olabilir, allograft disfonksiyonu yapabilir, rejeksiyonla karışabilir EBV R- / D+ ise yüksek risk Ekstra nodal tutulum sık (SSS; KC, GİS, AKC), multipl tutulum olabilir Uzun süreli ve tekrarlayan ATG/ALG/OKT3 en önemli risk faktörlerinden
Lenfoma zamanlaması Bazı verilere göre ilk 1 yıl içerisinde Bazı verilere göre 2 pik var: ilk 2 yıl ve 5-10 yıl arası olmak üzere Tedavi: Güncel hematolojik yaklaşım B-NHL da rituksimab Prognoz iyi değil 5 yıllık yaşam < % 10-20
Üriner sistem tümörleri Böbrek (nativ veya allograft) ve mesane Hastalıklı atrofik doku Diyaliz döneminde kazanılmış kistik hastalık zemininde Eğer primer hastalık analjezik nefropati ise Öncesinde siklofosfamid (glomerülonefrit) kullanımı Hematüri, ağrı-kitle, graft disfonksiyonu Asemptomatik, taramalarda saptanabilir Tedavi: cerrahi, gerekirde KT
Radikal allograft nefrektomi
Parsiyel allograft nefrektomi
Ege Üniversitesi Olguları Hematolojik malignite = % 1.2 B hücreli lenfoma (toplam 11 hasta, 4 ü dış merkez) Diğer hematolojik maligniteler (Toplam 6 hasta, 1 i dış merkez Solid kanserler 22 hasta, % 2
B hücre malin lenfoma hastaları YAŞ POSTTX YIL TUTULUM TEDAVİ SONUÇ 35 3 mesane, AKC KT Ex 33 4 KC, Kİ KT Ex Spinal kord, Kİ,KC, 43 8 AKC destek Ex 28 2 GİS,Periton RTXM Ex 50 6 batın içi lap RTXM Ex 24 2 mesane, batın içi lap RTXM FG 38 15 GİS RTXM Ex 35 2 aksiller kitle RTXM Diyaliz 45 1 SSS RT Ex 40 1 SSS, deri RT Diyaliz 35 1 AKC, batın içi lap RTXM FG Yaş ortalaması 35, posttx ortalam 4 yıl (1-15 yıl) 11 hastanın 7 si ex, 4 remisyon (ikisi FG, ikisi diyaliz)
Diğer hematolojik maligniteler YAŞ POSTTX YIL TUTULUM TİP TEDAVİ SONUÇ Deri,SSS,GİS,A Periferik T 28 3 C NHL RT Ex 43 9 GİS Periferit T NHL Destek Ex 30 11 Servikal lap ALL-L2 KT Ex Hodgkin 33 4 Servikal lap Meningeom KT FG 35 11 AKC, GİS T NHL Destek Ex 51 11 Lökositoz LGL T hc lösemi SCC KT FG 30 Ortalama 4 yaş GİS, 37, süre KC 7,5 yıl (3-11) Anaplastik KT Diyaliz 7 hastanın 4 ü ex, 3 remisyon (iki FG, bir diyaliz)
akciğer 4 Kadın meme ca 2 Allograft böbrek ca 2 nazofarenks 1 mesane 1 prostat 1 melanom 1 osteosarkom 1 gbm 1 Primeri bilinmeyen adenokarsinom 1 erkek meme ca 1 kolon ca 1 papilla tm 1 indifferan adeno ca + rabdomyosarkom 1 Kaposi + akciğer ca 1 melanom + tiroid + nativ böbrek ca 1 Mide ca + myelom 1
Tarama BÖBREK NAKLİ HASTALARI KANSER GELİŞİMİ İÇİN YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDIR Meme Kolorektal Serviks Prostat Hepatosellüler Üriner sistem Deri Akciğer 50 yaş üzerinde 1-2 yılda bir mammografi 50 yaş üzerinde yıllık GGK, 5 yılda bir sigmoidoskopi Yılık pelvik bakı ve PAP smear Yıllık rektal tuşe ve PSA 6-12 ayda bir KC US ve AFP?? Düzenli aralarla nativ ve tx böbrek Kendi kendine bakı, 6-12 ayda bir hekim tarafından yok
Korunma Sağlıklı beslenme Sigara UV HPV
Kanserli hastada transplantasyon Bekleme listesi için değerlendirilen hastalarda %10-13 kanser öyküsü yada tanısı mevcut. Kanser remisyona girdikten sonra bekleme süresi ne olmalı? Meme, kolorektal = en az 2 yıl Semptomatik renal hücreli, sarkom, melanom, mesane, myelom = 5 yıl
Kanserli verici SSS tümörleri olan kadaverik vericilerin uygunluğu tartışılabilir: VA/VP shunt uygulanmamış Kraniyotomi uygulanmamış RT veya KT öyküsü olmayan Düşük grade li tümörü olanlar Verici adayı olarak düşünülebilir. Alıcı seçiminde dikkatli olmak gereklidir = yaşam beklentisi az, diyaliz şansı
İmmunosupresif İlaçlar ve Malignite ATG/ALG/OKT3 gibi poliklonal antikorlar lenfoma sıklığını arttırır. CsA; eşik hedef düzeyin 200 den 100ng/mL e düşürülmesi kanser sıklığını azalttı Takrolimus; (günümüzden daha yüksek doz ve düzeylerin kullanıldığı yıllarda) çocuklarda PTLD sıklığını arttırdı MMF ve AZA; her ikiside kanserojen, MMF AZA ya göre daha olumlu sonuçlar verdi mtor-inh; Kaposi Sarkomu ve deri kanserlerinde olumlu sonuçlar verdi
CONVERT (Malignite verileri) Transplantation 2011 Melanom dışı deri kanserleri SRL a dönüşüm KNİ devam n:551 n:273 12 (%2.2) 22 (%8.1) Diğerleri 10 12 İzlem süresi 2 yıl
Alemtuzumab N England J Med 2011 Alemtuzumab Konvansiyonel (ATG veya IL2ra) 234 240 Herhangi bir kanser 18 (%8) 13 (%5) B hücreli lenfoma 1 0 Deri kanseri 9 11 Diğerleri 8 2 İzlem süresi 3 yıl
Spare the Nephron Kidney Int 2011 MMF+SRL MMF+KNİ N:148 N:153 Malignite 7 (%4.7) 10 (%6.5) İzlem süresi 2 yıl
ORION Am J Transplant 2011 SRL + TAK eliminasyon SRL+MMF TAK+MMF N:152 N:152 N:139 Tüm malignite 7 (%4.6) 5 (%3.3) 5 (%3.6) Lenfoma 0 0 1 Deri 6 4 1 Renal 0 0 2 Genital 1 1 2 İzlem süresi 2 yıl
ASCERTAIN Transplantation 2011 KNİ eliminasyon Everolimus KNİ minimizasyon KNİ kontrol N:127 N:144 N:123 27 hastada 46 malin yada benin neplazm bildirildi. KNİ eliminasyon grubunda deri papilloması daha az. Diğer neoplazmlar benzer İzlem süresi 2 yıl
BENEFIT EXT Am J Transplant 2010 Yoğun Belatacept Az yoğun Belatacept Kontrol (CsA) N:184 N:175 N:184 PTLD 2 3 0 3 hasta ex, 1 hasta greft kaybı İzlem süresi 3 yıl
TEŞEKKÜR EDERİM