Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2007: 5 (3): 144-148 DERLEME Kalp dýþý cerrahi hastalarýnda perioperatif deðerlendirme Ata Akýl, Zihni Bilik, Alifuat Kara, Sait Alan Dicle üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji A.D Diyarbakýr Özet Bilinen bir kalp hastalýðý olup ta kalp dýþý bir cerrahi iþlem yapýlacak hastalarda kardiyak mortalite ve morbidite yüksektir. Bu yüksek komplikasyon riski ileri yaþla daha da artar. Kalp dýþý cerrahi iþlemlerde preoperatif deðerlendirme non operatif deðerlendirmeye benzerdir ve temel olarak ameliyatýn aciliyetine, ameliyat tipine ve risk faktörlerin varlýðýna dayanýr. Risk deðerlendirmede birinci amaç hastada bir koroner arter hastalýðý olma ihtimalidir. Ýkinci adým hastada kalp dýþý ameliyat'tan baðýmsýz olarak var olan kalp hastalýðýnýn prognozunu saptamaktýr, sonraki adým ise kalp hastalýðýnýn kalp dýþý cerrahi iþlem üzerine olasý etkilerini deðerlendirmektir. Hastanýn deðerlendirilmesi kardiyolog, anestezist ve cerrahla ile ortaklaþa yapýlmalýdýr. Kalp dýþý cerrahi iþlemlerde en önemli komplikasyonlar, kardiyak ölüm, miyokard infarktüsü ve pulmoner ödemdir. Bu konudaki bütün çabalar olasý komplikasyonlarý tahmin etmek ve onlardan korunmak içindir. for cardiovascular mortality and morbidity. The incidence of cardiac complications increases with advancing age yet. Preoperative evaluation of Patients undergoing noncardiac surgery is similar to none operative evaluation and depends state of emergency, type of surgery and risk factors. The first goal of risk assessment is to estimate the likelihood having coronary artery disease; the next step is to determine the prognosis of patients with cardiovascular disease independent of noncardiac disease. Next the consultant should consider the effect of cardiovascular disease on the non cardiac surgery. It is essential to consulate with cardiologist, anesthetist and surgeon for surgical operation. The most important of cardiac complications of surgery are cardiac death, myocardial infarction and pulmonary edema Considerable efforts are therefore taken to try to predict these complications and prevent them. Key words: surgery Cardiovascular disease, noncardiac Anahtar kelimeler: Kalp damar hastalýklarý, kalp dýþý cerrahi Preoperative evaluation of Patients undergoing noncardiac surgery Patients undergoing noncardiac surgery with known cardiovascular disease have a significant risk Yazýþma adresi: Dr.Ata Akýl, Dicle üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji A.D Diyarbakýr Email: maakil72@hotmail.com Telf:05056222254 Cerrahi giriþimler kalp hastalýðý açýsýndan majör risk taþýyan hastalarda gerçekleþtirildiðinde, hem kardiyovasküler komplikasyonlar hem de mortalite artmaktadýr. 1988 yýlý ABD verilerine göre yýlda 24 milyonu aþkýn kalp dýþý cerrahi giriþimin neredeyse 1/3'ünün yaþlý hastalar ile koroner arter hastasý(kah) veya KAH için majör risk taþýyanlarda (2 yada 2'den fazla) uygulandýðý saptanmýþtýr (1). Kalp dýþý cerrahi iþlem uygulanacak bir kalp hastasýnýn baþarýlý preoperatif deðerlendirmesi ve tedavisi için; hasta, cerrah, anestezist ve kardiyolog arasýnda iyi bir iletiþim ve iþbirliði gerekmektedir (2).
Kalp dýþý cerrahi hastalarýnda perioperatif deðerlendirme 145 GENEL YAKLAÞIM Perioperatif dönemde kalp dýþý cerrahi hastasýnýn deðerlendirilmesi temelde nonoperatif koþullardaki gibidir. Ancak bu durumda deðerlendirme, ameliyatýn aciliyeti, yapýlacak cerrahinin tipi, risk faktörlerinin varlýðý gibi ek faktörlere baðlýdýr. Ameliyat öncesi deðerlendirmede mümkün mertebede her hasta kardiyak semptomlar bakýmýndan dikkatle sorgulanmalý, ayrýntýlý muayene edilmeli ve aþaðýdakiler not edilmelidir (3,4). 1- Angina, geçirilmiþ miyokard infarktüsü (MI), konjestif kalp yetersizliði (KKY), semptomlu aritmiler. 2- Koroner arter hastasý için risk faktörleri ve eþlik eden hastalýklar(periferik arter hastalýðý, diyabetes mellitus, serebrovasküler hastalýk). 3- Hastanýn fonksiyonel kapasitesi. 4- Vital bulgular ve kardiyovasküler sistemin ayrýntýlý muayenesi. 5- Diðer sistem hastalýklarý(böbrek yetersizliði, pulmoner hastalýklar). Kardiyovasküler deðerlendirme : 1. Basamak: Cerrahinin aciliyetine karar vermektir. Acil ameliyata alýnacaksa, kardiyak bulgulara ilave olarak, Hb, Htc, elektrolitler, böbrek fonksiyonlarý ve EKG'de deðerlendirilir, uygun öneriler ile hasta ameliyata verilir. Genellikle, hastaya veya cerrahiye spesifik nedenlerle yeterli bir kardiyovasküler deðerlendirme ve tedavi yapabilecek zaman mevcut olmamaktadýr. Bu tür durumlarda en iyi yol, perioperatif ve postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için önerilerde bulunmak olacaktýr (3). 2. Basamak: Yapýlacak cerrahi iþlem elektif ise hastaya son 5 yýl içinde koroner revaskülarizasyon iþlemi uygulanmýþ mý? Eðer revaskülarizasyon uygulanýþ ve sonraki zaman dilimi içinde hastanýn klinik durumu stabil seyretmiþ (iskemi bulgularýnda tekrarlama olmamasý) ise daha ileri tetkike gerek yoktur, bu hastalarda perioperatif mortalite ve morbidite ihtimali oldukça düþük kabul edilmektedir ve güvenle ameliyata verilebilirler (5). 3. Basamak: Hasta son iki yýl içinde koroner açýdan tetkik edilmiþ mi? Son iki yýl içinde ayrýntýlý bir invazif veya noninvazif koroner deðerlendirme yapýlmýþ ve sonucu iyi bulunmuþ olan hastalarda, yeni semptomlarýn geliþmediði durumda, testlerin tekrarlanmasý gereksiz görülmektedir. 4.Basamak: Hastanýn perioperatif açýdan riski nedir? Eðer yüksek riskli ise (tablo 1) ve yapýlacak cerrahi iþlem elektif ise kardiyak problemin tedavisine kadar cerrahinin ertelenmesi veya iptal edilmesi gerekmektedir. 5. Basamak: Eðer hastada orta derecede risk (tablo1) taþýyan klinik faktörlerden herhangi biri varsa, fonksiyonel kapasite (tablo2) ve cerrahiye özel risk faktörlerinin (tablo3) de deðerlendirilmesi hastanýn ileri tetkikten fayda görüp görmeyeceði konusunda bilgi verici olacaktýr. 6.Basamak 7.Basamak: 8.Basamak: 6. ve 7. basamaklarda önerilen ileri tetkik noninvazif test sonuçlarý ile hastanýn perioperatif tedavisinde önemli ölçüde belirleyici olabilir, nonkardiyak cerrahiyi geciktirebilecek koroner revaskülarizasyon iþlemi de yapýlabilir Hastalýða spesifik yaklaþým: 1-Koroner Arter Hastalýðý: Postoperatif miyokard iskemisi perioperatif kardiyak morbidite'nin en güçlü baðýmsýz göstergesidir ve hemen daima sessiz olup nadiren aðrý ile ortaya çýkar (6,7,8). Postoperatif miyokard iskemisi potansiyeli taþýyan bu riskli hasta grubu klinik olarak iki ana kategoride toplanýr (4). a- Bilinen koroner Arter Hastalýðý (KAH) olmayan fakat KAH riski ya da þüphesi taþýyan hastalar [ileri yaþ, hipertansiyon(ht), diabetes mellitus(dm),periferik arter hastalýðý (PAH) gibi]. b- KAH olduðu bilinen ya da KAH kanýtlanmýþ hastalar (geçirilmiþ MI, koroner baypas operasyonu (CABGO) veya perkütan koroner anjiyoplasti (PTCA) uygulanmýþ olan hastalar, koroner anjiyografide lezyon saptanmýþ olanlar). Eðer kabul edilebilir revaskülarizasyon riski ve uygun canlý miyokard dokusu varlýðýnda, elektif nonkardiyak cerrahide oluþacak stres (yüksek ve orta riskli hastalar) günlük yaþamdaki stresi aþacaðý öngörülür ise PTCA ya da CABCO operasyonu perioperatif gerçekleþtirilmelidir (9). 2- Hipertansiyon: Hafif yada orta düzey HT (<180/110mmHg) metabolik yada kardiyovasküler sistem anormalliði ile birlikte deðilse cerrahi geciktir-
146 Akýl ve ark Tablo 1. Preoperatif deðerlendirmede risk gurub'larý. MI:miyokard infarktüsü, AV: atriyo ventriküler, SVT: supraventriküler taþikardi, DM: diyabetes mellitus Tablo 2. Preoperatif deðerlendirmede fonksiyonel kapasite tayini ilmez. Daha önce alýnan ilaçlara perioperatif dönem boyunca aynen devam edilir. Ciddi HT'da (180/110mmHg) ise operasyon acil deðil ise HT tam kontrol altýna alýnýncaya dek geciktirilir. Acil ise kýsa etkili antihipertansiflerle KB kontrol altýna alýnmalý (tercihen beta bloker.) ve hasta operasyona verilmeli (4,10). 3- Aort stenozu (AS): Post operatif kardiyak komplikasyon riski en yüksek kapak lezyonudur. Ciddi AS'da perioperatif ölüm riski %13 olarak bildirilmiþtir. Hafif ve orta AS rahatlýkla cerrahiye verilir. Elektif cerrahi düþünülen ciddi ve semptomatik AS'da öncelikle kapak replesmaný yapýlýr (11). Aort kapak replasmanýnýn mümkün olmadýðý durumlar, acil veya acele edilmesi gereken cerrahiler, hastanýn replasmaný reddetmesi, replasmana uygun olmamasý gibi durumlarda hastaya valvüloplasti yapýlabileceði gibi direk nonkardiyak cerrahiye de verilebilir. 4- Mitral Stenoz (MS): Yeterli solventrikül volümü ve yeterli kardiyak output için, yüksek LV doluþ basýncý ve yeterli doluþ zamaný gerekir. Hafif, orta MS da ek tedavi gerekmez. Mitral kapak alaný (MVA) 1 cm2'nin altýnda olan semptomatik ve yüksek riskli cerrahi iþlem yapýlacak hastalarda öncelikle valvüloplasti veya kapak
Kalp dýþý cerrahi hastalarýnda perioperatif deðerlendirme 147 Tablo 3. Cerrahiye özel risk gurub'larý replasmaný yapýlmalýdýr (12). Anestezi yada cerrahiye baðlý geliþecek taþikardi ciddi MS'li hastayý akut akciðer ödemi yada kardiyak þoka sokabilir. Anestezist negatif kronotropik ilaç kullanýmý konusunda mutlaka uyarýlmalýdýr. Ciddi volüm deðiþikliði olabilecek ameliyatlarda pulmoner kateterizasyon yardýmcý olabilir. 5-Aort yada Mitral Yetersizliði: Artmýþ volüm yükü vardýr. Hafif hemodinamik deðiþikliklere stenozlu hastalar kadar hassas deðildirler. KKY bulgularý olmadýkça invazif hemodinamik izlem gerekmeden non-kardiyak cerrahiye güvenle verilebilir. Hafif veya orta LV fonksiyon bozukluðunda medikal tedavi verilmeli ve 4-6 hafta kadar cerrahi iþlem ertelenmelidir. Aþýrý kan kaybý yada büyük sývý deðiþimi olacaðý tahmin edilen giriþimlerde pulmoner kateter yerleþtirilebilir. 6- Protez Kapaklar: Preoperatif deðerlendirmede, doðal kapak hastalýðý bulunanlara benzer þekilde hastanýn fonksyonel grubu ve ventrikül fonksyonlarý deðerlendirilmeli. Farklý olarak protez kapaðýn normal fonksiyon görüp görmediðine bakýlmalýdýr (13). Özellikle mekanik protez kapaklar da en önemli perioperatif sorun, antitrombotik tedavinin düzenlenmesidir (14). Perioperatif Antitrombotik Tedavi (4,7): a- Aspirin: Operasyondan bir hafta önce kesilir, Postoperatif 2. gün yeniden baþlanýr. Koroner olay riski yüksek olan hastalarda aspirin kesilmez. b-warfarin: Operasyondan 72 saat önce kesilir. INR<1.5 olduðunda hasta operasyona alýnýr ve operasyondan sonra 24 saat içinde yeniden baþlanýr. Tromboz riski yüksek olan hastalarda (Tablo 4): Warfarin kesildikten sonra INR<2 olunca heparin infüzyonu baþlanýr. Operasyondan 6 saat önce heparin kesilir. 7- Kalp Yetersizliði: Perioperatif kardiyak pulmoner ödem riski, >40 yaþ ve KKY(özellikle semptom ya da S3 + pulmoner raller) bulunanlarda daha yüksektir. (11). Bu nedenle nonkardiyak cerrahi acil deðilse ertelenmeli ve KKY fonksiyonel derecesine göre perioperatif dönem boyunca agresif olarak tedavi (vazodilatatör, diüretik, gerekirse pozitifinotropik) edilmelidir.(12,15,16) Ýntraoperatif bradiaritmi riski nedeniyle endikasyon dýþý preoperatif dijitalizasyondan kaçýnýlmalý ve diüretiklerin yapabileceði hipovolemi ve hipopotasemiye dikkat edilmelidir (4). 8- Aritmiler: Aritmilere yaklaþým nonoperatif koþullardakinden farklý deðildir. Akut bradiaritmiler genellikle vagotoni, hipoksi, iskemi ve elektrolit anormalliklerine baðlýdýr ve medikal tedaviye (atropin, iv aminofilin) iyi yanýt verirler (4). Perioperatif Geçici Pacemaker Endikasyonlarý (17): AV tam blok, II. advanced AV blok, Hasta Sinüs Sendromu(semptom olanlarda), pulmoner arter kateterizasyonu gereken LBBB'lu hastalar, bifasiküler ya da trifasiküler bloklu (dökümante edilmiþ advanced AV blok veya senkop hikayesi olan) hastalar. 9-Kalýcý pacemaker(pm) ve internal kardiyoverter defibrilatör(icd); PM ve ICD takýlmýþ olan hastalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: Normal fonksiyonlarý test edilmeli. Hastanýn PM'a ne kadar baðýmlý olduðu belirlenmeli. End of life indikatörleri test edilmeli. ICD programý operasyondan hemen önce kapatýlýp, postoperatif baþlatýlmalý (18). Tamamen PM baðýmlý hastalarda elektrokoter nadiren problem yaratabilir. Çözüm olarak -bipolar koter kullanýlmasý, koter mümkün olduðu kadar kalp ve pilden uzak tutulmasý, bipolar pacing uygulanmasý, PM'ý inhibe olmayan moda (AOO,VOO,DOO) dönüþtürme Tablo 4. Tromboz Riski Yüksek Olan Hastalar
148 Akýl ve ark veya magnet uygulamak önerilir (17,18). Sonuç: Kardiyoloji kliniklerine konsülte edilen olgularýn çoðunu kalp dýþý cerrahiye gidecek kalp hastalarý oluþturmaktadýr. Preoperatif dönemde kalp dýþý cerrahi hastasýnýn deðerlendirilmesi temelde nonoperatif koþullardaki gibidir. Asýl amaç; hastanýn nonkardiyak cerrahi sýrasýnda kardiyak riskini minimum düzeye indirmek olduðundan, hastanýn periopertif tedavisini etkileme olasýlýðý bulunmayan rutin dýþý tetkikler perioperatif dönemde istenmemelidir. Kaynaklar 1-Mangano DT, Goldman L: Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; 333:1750-1756. 2-Fleisher LA, Beattie C. Current practice in the preoperative evaluation of patients undergoing major vascular surgery: a survey of cardiovascular anesthesiologists [see comments]. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7:650-654. 3-Eagle KA, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation. 1996 15;93:1278-1317. 4-Klinik Kardiyoloji. Çetin Erol, Ömer Kozan, Vedat Sansoy. MN Medikal&Nobel kitapevi 2004; Sayfa 536-560. 5-Barteles C, Bechtel JF, Hossman V, Horsch S, Cardiac risk stratification for high-risk vascular surgery. Circulation. 1997 Jun 3;95 :2473 6-Slogoff S, Keats AS. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction? Anesthesiology. 1985 ;62:107-114. 7- Kannel WB, Abbott RD, Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: An update on the Framingham study, New England Journal of Medicine 1984; 311, 1144-1147. 8- Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, Greenberg DL, Staiger TO, Geist MJ, Vedovatti PA, Coffey JE, Mora MW, Johnson TR, Guray ED, Van Norman GA, Fihn SD. Self-Reported Exercise Tolerance and the Risk of Serious Perioperative Complications. Archives of Internal Medicine 1999;159:2185-2192, 9- Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 1999;33:2092-2197. 10- Goldman L, Caldera DL. Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Anesthesiology. 1979;50:285-292. 11- Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998 ;15; 81:448-52. 12-Rahimtoola SH.Catheter balloon valvuloplasty of aortic and mitral stenosis in adults: 1987.Circulation. 1987;75:895-901. 13- ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1486-1588. 14- Stein PD, Alpert JS, Copeland J, Dalen JE, Goldman S, Turpie AG.Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest. 1992;102:445S-455S. 15-Ziegler DW, Wright JG, Choban PS, Flancbaum L. A prospective randomized trial of preoperative "optimization" of cardiac function in patients undergoing elective peripheral vascular surgery Surgery. 1997;122:584-592. 16-Aronow WS, Ahn C. Incidence of heart failure in 2,737 older persons with and without diabetes mellitus.chest. 1999;115:867-868. 17- Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation. 1991;84:455-67. 18-Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg. 1999;230:639-47.