Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici Dr. İhsan ERGÜN Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Donör Adayı Z,U. 32 yaş, Kadın, Evli, Çocuğu yok, Ev Hanımı Öz geçmiş ve soy geçmişinde özellik yok BKI: 24,8 kg/m2 TA: 100/60 mmhg. Sistemik muayene bulguları doğal Kreatinin klirensi = 110 ml/dk/1.73 m 2 Proteinüri < 68 mg/gün, mikroalbumin = 4 mg/gün
Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m 2 olan 3698 Böbrek Donörü 1963 2007 - Yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken eşleştirildiğinde sağkalım oranı genel toplumla benzer bulunmuş - 11 donörde diyaliz ve transplantasyon gerektiren SDBY gelişmiş - Donör : 180 vaka/milyon kişi/yıl Toplumda : 268 vaka/milyon kişi/yıl - Normal böbrek fonksiyonu olan bir donörde SDBY gelişme riski genel popülasyondan daha yüksek değildir. Ibrahim, N Engl J Med, 2009
Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m 2 olan 3698 Böbrek Donörü 12.2 ± 9.2 yıl 1963 2003 2007 Vericilerin; - GFH 60 ml/dk/1.73 m 2 (%85.5) - Hipertansiyon (%32.1) İleri yaş ve obezite - Albuminüri (%12.7) Nakil süresi Ibrahim, N Engl J Med, 2009
Skleroze Glomerül (%) Yaşlanma progresif nefron kaybı, glomerüler ve tubulointersitisyel skarlaşma ile birliktedir - Renal fonksiyonlarda azalma Yaşlanma ile İlişkili Glomerüloskleroz Yaş (Yıl) Değişiklikler temel olarak 4. dekatta başlar 5-6. dekatlarda hızlanır Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010
Glomerüler filtrasyon hızı (ml/dk/1.73 m 2 ) Yaşla Birlikte Normal Popülasyonda GFH daki Değişim Kadın Erkek Yaş (Yıl) Yaş (Yıl) Toplumun 1/3 ünde yaşa bağlı GFH da düşme söz konusu değildir Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010
Greft Sağkalımı * 5 yıllık greft sağkalımı (p < 0.05) Donor nephrectomy outcomes research network %80 %72 Yaş (yıl) 40 50 60 70 80 ** 70 yaşın üzerindeki böbrek donörlerinde greft kaybı 50-59 yaş arası donörlere göre anlamlı olarak düşük Ancak sonuçlar 50-59 yaş arası kadavra donörlerle benzer *** Seçili yaşlı donörlerde genç donörlere benzer iyi sonuçlar bildirilmiş *Iordanaus, Am J Transplant, 2009 **Berger, Clin J Am Soc Nephrol, 2011 ***Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013
İleri Yaş Donör Komplikasyonları Hastanede kalış süresine uzama Pnönomi ve kardiyak komplikasyonlarda artış Yaş (yıl) 40 50 60 70 80 *Perioperatif sonuçlar benzer; - operasyon süresi, - kan kaybı, - hastanede kalma süresi **Laparoskopik donör nefrektomi güvenli *Fauchald, Tranplant Int, 1991 **UK Guidelines for LDKT, 2011
Alıcı Açısından; - Genç bir alıcının genç bir verici adayı varsa, genç adayı seçmek mantıklı olmakla birlikte - Eğer yoksa; sonuçlar daha düşük olmakla birlikte yaşlı donör de bir alternatif olabilir - Preemptif transplantasyona olanak tanıyabilir - Diyalizde alıcının uzun yıllar geçirmesi engellenmiş olur Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013
Donör Açısından; - Uzun dönem riskler değerlendirildiğinde; - yaşlı donörlerin böbrek hastalığı için risk oluşturabilecek risk faktörlerini (hipertansiyon gibi) geliştirme ve maruz kalma riski - yaşam süre beklentisi dolayısıyla daha düşük olacaktır. Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013
ERBP Klavuzu, 2013 İleri yaş verici adayı olmak için tek başına bir kontrendikasyon kabul edilmemektedir. Abramowics, NDT, 2013
İleri Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları 70 60 59 50 40 30 20 10 % 0 13 3 27 Fikri Yok Üst Limit Yok 22 21 15 13 6 7 5 3 4 1 55 60 65 70 75 1995 2007 Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
Yeterli Böbrek Fonksiyonu GFH (ml/dk/1.73m 2 ) Ortalama GFH Güvenlik Sınırı GFH > 37.5 ml/dk/1.73m 2 Yaş (yıl) UK Guidelines for LDKT, 2011
Ortalama %68 1 Standart Sapma % 2.3 2 Standart Sapma
Yaş (yıl) Ortalama CrCl (ml/dk/1.73m 2 ) SS Ortalama - SS Ortalama 2SS 17-24 140 12 128 116 25-34 140 21 119 98 35-44 133 20 113 93 45-54 127 17 110 93 55-64 120 16 104 88 65-74 110 16 94 78 75-84 97 16 81 65 Rowe, J Gerontol, 1967
Kreatinin (mg/kg/gün) Yaşla Birlikte Günlük Kreatinin Atılımı Erkek Kadın Yaş (Yıl) - İleri yaşta serum kreatinin düzeyi böbrek fonksiyonun güvenilir bir göstergesi değildir Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010
- 65 yaş üstü bireylerde tahmini GFH yöntemleri radyoizotopik yöntemlere göre GFH nı olduğundan düşük göstermektedir - 70 yaş üstü bireylerde tahmini GFH hesaplama yöntemlerinin güvenilirliği gösterilmemiştir - Sistatin C ile GFH ölçümü bu grupta daha güvenilir olabilir
Donörün GFH nın alıcı üzerine etkisi *GFH < 80 ml/dk olan donörlerde greft sağkalımının daha düşük olduğunu göstermiştir (kadavra donörlerle benzer). Bu çalışmada GFH değerlendirilirken vucut yüzey alanına göre düzeltme yapılmamıştır. Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin; sadece donörün sağlığını korumak değil, alıcıda da yeterli böbrek fonksiyonunun sağlanmasında önemli olduğunu göstermektedir. Norden, Tranplantation, 2000
Glomerüler Filtrasyon Hızı Tayini İdeal olan donörün GFH nın referans yöntem olan iyotlu ya da radyoaktif izotoplarla degerlendirilmesidir. Donör değerlendirilmesinde tahmini GFH tayin yöntemlerinin (egfh) kullanımından kaçınılması önerilmektedir. Pek çok merkez klirens için 80 ml/dk/1.73 m 2 yi bir sınır değer olarak almaktadır.
Genç Donör Yaşı Çoğu merkez 18 yaş altı donörleri kabul etmemekte ve 18-21 yaş arası bireyleri de göreceli kontrendikasyon olarak değerlendirmektedir. Genç donörler değerlendirme anında hiçbir ek risk faktörü taşımasalar da ilerde; DM HT Obezite veya başka bir risk faktörü geliştirebilirler Bu risklere uzun süre maruz kalacaklarından KBH ve SDBY ne ilerleyebilirler.
Genç Donör Yaşı OPTN (Organ procurement and transplantation network) verileri bu görüşü desteklemektedir. 18-35 yaş arası bireylerden böbrek vericilerinde 15 yıl sonra ESRD geliştiği gösterilmiştir. Onun için genç donörlerde sınırda bir risk faktörü bile varsa uzun dönem risk yüksek olacağından donör olmalarından kaçınılmalıdır. Reddetme kriterleri bu grupta daha sıkı uygulanmalıdır.
Genç Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % 0 11 2 Alt Sınır Yok 77 68 2 5 15 7 3 1 14 16 18 19 20 21 1995 2007 Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
Yüzde (%) KBH gelişimi açısından risk oluşturan komorbid durumlar 35 30 32,7 31,3 25 20 20,1 15 12,7 10 5 0 Hipertansiyon Diabet Obezite Msendrom CREDIT, Türkiye de KBH Prevalans Çalışması
Hipertansiyon En sık donör red nedenlerinden biridir Nefrektomi sonrası HT gelişme riskinin; *genel popülasyon ile benzer olduğu gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte **HT gelişim riskinin arttığını gösteren çalışmalarda mevcuttur (%16.3 - %11.9). *Ibrahim, N Engl J Med, 2009 **Grag, Transplantation, 2008
İskemik Kalp Hastalığı Bağımlı Mortalite KB 115/75 mmhg den sonra SKB/DKB her 20/10 mmhg lik artış KAH ve inmeye bağlı mortalite riskini 2 kat arttırıyor Sistolik Kan Basıncı Diyastolik Kan Basıncı Yaş Grupları Sistolik Kan Basıncı (mmhg) Diyastolik Kan Basıncı (mmhg) Levigton S, Lancet, 2002
Aşikar Hipertansiyon İnsidansı (4 yıllık takip) Kan Basıncı mmhg ESH <65 Yaş (%) >65 yaş (%) < 120/80 Optimal 5 16 120-129/80-84 Normal 18 26 130-139/85-89 Yüksek Normal 37 50 Framingham Heart Study, Vasan N, Lancet, 2001
Hipertansiyon Yaşlı donörde yıllık mutlak HT gelişim riski yüksek olmakla birlikte, daha düşük yaşam süresi beklentisi nedeniyle bu risk değerlendirilebilir. Her donör adayı bireysel değerlendirilmek koşuluyla!! UK Guidelines for LDKT, 2011
Normotansif Donör 148 Hipertansif Donör 282 Gün Kan Basıncı: Tx Öncesi: 121/71 mmhg Sonrası: 120/75 mmhg Kan Basıncı: Tx Öncesi: 142/85 mmhg Sonrası: 132/80 mmhg - Tx önce hipertansiyon varlığının nefrektomi sonrası GFH üzerine bağımsız anlamlı bir etkisi gösterilememiş - İdrar protein düzeyi ve albuminüride değişiklik saptanmamış Textor, Transplantation, 2004
Donör adaylarının kan basınçları 2 yada 3 uygun ölçümle değerlendirilmelidir * Kan basıncı 3 farklı ölçümde; <140/90 mmhg olan ve antiht sif tedavi almayan bireyler normotansif olarak kabul edilir Ofis kan basıncı 140/90 mmhg olan ya da antiht sif tedavi alan donör adaylarının AKB ölçümü ile değerlendirilmesi önerilir **238 Donör %36 sında muayene sırasında HT AKB ölçümü yapılmış >135/85 mmhg olan %11 *Abramowics, NDT, 2013 **Textor, J Am Soc Nephrol, 2003
Amsterdam Forum Önerileri, 2005 50 yaş üzerinde; End organ hasarı bulunmayan (GFR > 80 ml/dk/1.73 m 2 ve albuminuri < 30 mg/gün) Donör olmak için başka bir risk faktörü bulunmayan Kan basıncı kolay kontrol altına alınabilen bireyler Verici olarak değerlendirilebilirler. Delmonico,Transplantation, 2005
ERBP Klavuzu, 2013 AKB ölçümü < 130/85 mmhg olan bireylerin (biri diüretik olmak üzere maksimum 2 li antiht sif tedavi altında) canlı donör olmak için kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür Hedef organ hasarına ait kanıtlar olan adayların donör olması engellenmelidir SVH Hipertansif retinopati Mikroalbuminüri Abramowics, NDT, 2013
Kan Basıncına Göre Merkezlerin Red Oranları 70 60 50 40 54 36 64 47 41 30 1995 20 10 0 % 9 2 Fikir Yok 20 13 Borderline (130/90 mmhg) Sürekli Borderline Normal KB (tek AntiHTsif) İkili antihtsif 8 İkiden Fazla antihtsif 2007 Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
Diabetik Donör Adayları Bilinen DM u olanlar Uzun dönemde diabetik nefropati riski yüksek olduğu için donör adayı olarak kabul edilmezler. Diyabet süresi > 20 yıl - %10-20 hastada nefropati gelişmekte Bu hastaların %20 sinde 10 yıl içerisinde SBDY gelişmekte Delmonico,Transplantation, 2005
ADA Prediabet ve Diabet Tanı Kriterleri Prediabet Diabet Açlık plazma glukozu (mg/dl) OGTT 2. saat (75 gr glukoz) 100-125 126 140-199 200 HbA1C (%) 5.7-6.4 6.5 ADA, Diabetes Care, 2011
AKŞ < 100 mg/dl AKŞ 100-110 mg/dl AKŞ 110-125 mg/dl BGT Normal GT BGT Normal GT BGT OGTT 2.saat 140-199 mg/dl OGTT 2.saat 140-199 mg/dl OGTT 2.saat 140-199 mg/dl %19 %9 %31 %28 %60 Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-125 mg/dl + Aile Öyküsü 5 yıllık DM riski %30 UK Guidelines for LDKT, 2011
Diabetik komplikasyonu olmayan 444 böbrek donörü 9 Yıl (88 ± 71 ay) Glukoz intoleransı - Bozulmuş GT (44) - Diabetik (27) 5 hasta tedavi altında Glukoz intolerası olmayan (373) Mikroalbuminürisi olan, HbA1C > %6.5 ve diabetik komplikasyonu olan donör yok Perioperatif komplikasyonlar % 4,3 %5,4 Sağ kalım (5 yıl) %98,3 %98 Böbrek fonksiyonu Anlamlı farklılık yok DM lu grupta ciddi diabetik komplikasyon gelişen hasta olmamış Okamoto, Transplantation, 2010
Diabetik Donör Adayları Tip I DM Riski Yetişkinlerde Tip I DM insidansı 1/10000 dir 1. derece akrabalarda Tip I DM var ise risk 15 kat artar Tip I DM rölatif olarak nadir görüldüğü için, ailede Tip I DM öyküsü olsa bile fazla endişeye yol açmamalıdır Green,Diabetes in Europe, 1994 Seaquist, N Engl J Med, 1989
Diabetik Donör Adayları Tip II DM Riski 1. derecede akrabalarında Tip II DM var ise DM riski artmıştır (RR = 3.0) Aile öyküsü ve/veya obezite (BKI > 30 kg/m 2 ) nedeniyle DM riski artmış donör adayları OGTT ile değerlendirilmelidir OGTT normal bir bireyde 5 yıllık Tip II DM riski %1 dir Pierce,Diabetic Medicine, 1995
ERBP Klavuzu, 2013 Bozulmuş glukoz toleransının donör olmak için mutlak kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür. Abramowics, NDT, 2013
Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-126 mg/dl Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) OGTT 2.saat 140-199 mg/dl Göreceli Kontrendikasyon Yaşam Tarzı Değişiklikleri - Kilo kaybı - Diyet - Egzersiz - Sigaranın bırakılması Hafif yada sınırda BAG Sonuç BAG için tanımlanan sınır değerin üst sınırında ise İlave Risk Faktörleri - Birinci derece akrabada Tip II DM - Obezite - Gestasyonel DM - Dislipidemi Verici Adayı Olması Önerilmemektedir UK Guidelines for LDKT, 2011
Obezite (BKI > 30 kg/m 2 ) Normal bireylerle karşılaştırıldığında obez ve kilolu bireylerde - Hipertansiyon - Hiperkolesterolemi - İnsülin direnci - DM - Kalp hastalığı - İnme - Uyku apnesi - Proteinüri riski artmıştır Obezite SDBY gelişimine yol açabilir. SDBY gelişimi açısından rölatif risk; BKI 30-35 kg/m2 BKI 35-40 kg/m2 3 kat 5 kat artmıştır. Nguyen, J Am Coll Surg, 2008 Chertow, J Am Soc Nephrol, 2006
Obezite Unilateral nefrektomi sonrası obez bireylerde proteinüri ve böbrek yetmezliğine yatkınlık olduğu gösterilmiştir. 10 yıl sonra; - % 60 vakada proteinüri > 3 gr/gün - % 30 vakada GFH < 70 ml/dk Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012
Obezite Donör nefrektomi sırasında; BKI nin 30 kg/m 2 nin üzerinde olanlarda; - yara ile ilişkili minör komplikasyonlarda artış olmakta enfeksiyon seroma herni - ancak major komplikasyon riski değişmemektedir. Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012
BKI < 30 kg/m 2 BKI > 30 kg/m 2 11 yıllık takip süresi BKI > 35 kg/m 2 olan 1 hasta mevcut Renal fonksiyonda azalma Farklılık yok Obezlerde hipertansiyon ve KV risk insidansında (dislipidemi) artış Risk artışı genel toplumla benzer Mohammad, Clin J Am Soc Nephrol, 2009
Obezite BKI 25-30 kg/m 2 arasında olan başka sağlık problemi olmayan bireyler donör olabilirler BKİ 30-35 kg/m 2 olan bireyler; KVH ve böbrek hastalığı açısından detaylı değerlendirilmelidir Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalı ve bağıştan sonra ideal kilolarında kalmaları önerilmelidir BKI > 35 kg/m 2 olan bireyler Donör olmanın güvenliği ile ilgili literatürde yeterli veri yoktur Verici olmaları konusunda bu bireyler cesaretlendirilmemelidir Abramowics, NDT, 2013
Beden Kitle İndeksine Göre Merkezlerin Red Oranları 60 50 2007 52 40 30 20 10 12 10 20 6 2007 % 0 Bilgi Yok BKI>30 BKI>35 BKI>40 BKI>30 + Diğer KV risk fakörleri Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007
Hematüri- Proteinüri Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması Glomerüler filtrasyon hızı < 60 ml/dk/1.73 m 2 YADA *Böbrek hasarına ait yapısal veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı (GFH normal yada azalmış) 3 ay yada daha uzun süre *Diyabetik hastada mikroalbüminüri *İnatçı proteinüri *İnatçı böbrek kaynaklı hematüri *USG yada diğer görüntüleme yöntemleriyle gösterilen böbreklerde yapısal anomali *Biyopsi ile tanı konmuş kronik böbrek hastalığının varlığı
Hematüri Kadınlarda mensturasyon ekarte edilmelidir İki yada daha fazla testte mikroskopik hematüri devam ediyorsa; idrar kültürü ve renal görüntüleme yöntemleri ile enfeksiyon, nefrolityazis ve üroepitelyal malignite ekarte edilmelidir Bir neden bulunamıyorsa 40 yaşın üzerindeki vakalara sistoskopi yapılmalıdır Glomerüler patoloji donör olmaya engeldir ve ekarte edilmelidir, bu durumun istisnası ince glomerüler bazal membran hastalığı olabilir
Hematüri İnce bazal membran hastalığı otozomal dominant geçişli bir hastalıktır (COL4A3 ve COL4A4 genlerinde mutasyon) Benign karakterde olduğu düşünülmekle birlikte; %10-20 vakada proteinüri ve %5 vakada böbrek yetmezliği ile birlikteliği gösterilmiştir İnatçı hematürisi olan birey donör adayı olarak düşünülüyorsa biopsi yapılmalıdır; histolojik değerlendirme ile birlikte immunfloresan inceleme veya immünhistokimya ve elektron mikroskopik inceleme yapılmalıdır Savige, Kidney Int, 2003 Van Passen, Kidnet Int, 2004
Proteinüri İnatçı proteinüri renal hastalığın potasiyel bir göstergesidir. KV mortalite ve morbiditenin göstergesidir. Transient proteinüriye yol açabilecek faktörler tekrarlayan tetkiklerle patolojik proteinüriden ayrılmalıdır. Aşikar proteinüri (>300 mg/24 saat) yada mikroalbuminüri varlığı (> 30 mg/gün) donör olmak için kontrendike kabul edilmektedir.
Pek çok nefrolog proteinüriden çok albuminüriyi red kriteri olarak kullanmaktadır. Proteinüri (mg/gün) 0 150 300 3500 Normal %20 Albumin %40 Tamm-Horsfall Proteini Genellikle 60-80 mg/gün
Proteinüri Bu durumun istisnası olarak 30 yaş altı donör adaylarında ortostatik proteinüri göz önüne alınmalıdır.
Tarama sırasında saptanan küçük asemptomatik taşlar 2000-2008 yılları arasında 1957 donör değerlendirilmiş %3 vakada semptomatik, %11 vakada asemptomatik taş hastalığı saptanmış Asemptomatik grupta; İleri yaş, Obezite, Metabolik Sendrom, Hipertansiyon, gibi risk faktörleri ile Hiperürisemi, ilişki saptanmamış Hiperkalsemi, Hipofosfatemi, Anormal böbrek fonksiyonu Farklı patofizyolojik mekanizmanın söz konusu olabileceği düşünülmüş Lorenz, Nephrol Dial Transplant, 2011
ÜS Taş Hastalığı Donörde taş düşürme öyküsü var yada radyolojik değerlendirmede taş saptanırsa ise metabolik tarama yapılmalıdır. Hiperkalsiüri, hiperürisemi, hipositratüri, sistinüri, hiperokzalüri, metabolik asidoz, tekrarlayan ÜSE ve nefrokalsinozis yoksa donör olarak kabul edilebilir. (Son 10 yılda 1 kez taş düşürme öyküsü) Bilateral taş saptandığında ve 1.5 cm nin üzerinde tek taş mevcut ise donör olmak için kontrendikasyondur
Anemik Donör Adayı Anemi nedeni araştırılmalı ve tedavi edilmelidir Özellikle hemoglobinopatili adaylara dikkat edilmelidir Talasemi taşıyıcılığı Transfüzyon ihtiyacı yoksa verici adayı olabilir Talasemi major Transfüzyon ihtiyacı ve yol açabileceği komplikasyonlar nedeniyle donör olması önerilmemektedir Orak hücre hastalığı - %5-20 vakada KBH gelişme riski olduğundan mutlak kontrendikasyondur Herediter sferositoz ve eliptositoz Hafif formlarda tedaviye ihtiyaç yok ise verici olabilirler UK Guidelines for LDKT, 2011
Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici Dr. İhsan ERGÜN Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi