Postpartum Kanamada Replasman Tedavileri Op.Dr.Mehmet KÜÇÜKBAŞ Zeynep Kamil EAHST
Obstetrik Kanamanın Tanımları
Kanama Şiddetinin Belirlenmesi ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı, normali <0.8 Şok indeksi = 1 ise nabız sayısı, sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır. 1000-1500ml Kanama devam ederse >2500 cc masif kanama masif kanama ölüm triadı; hipotermi,metabolik asidoz,koagulopati (kanlı kısır döngü) masif transfüzyon gereken hastalarda ölüm oranı %30 (non obstetrik data) Matthew A. The journal of travma 2007
Hipotermi nin etkisi Hipotermi plazma koagülasyon proteinlerinin enzimatik aktivitesini azaltır (özellikle 33 0 C altında) vücut ısısındaki her 1 0 C azalma, koagülasyon faktörlerinin aktivitesinde %10 azalmaya yol açar. Hipotermi,trombosit adezyon ve agregasyonunda bozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar Hipotermi, glikoprotein Ib/IX/V - von Willebrand faktör kompleksinin çekmesiyle oluşan, trombosit aktivasyonunu da önler Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219. Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.
Hipotermi nin etkisi Kan akımının oluşturduğu trombosit aktivasyonu, 30 0 C de, insanların %50 sinde durur. kalan %50 nin çoğunda da önemli ölçüde azalır. Domuz deneylerinde hipotermi ( 33 0 C) fibrinojen sentezini azaltır, fibrin polimerizasyonunu azaltır Hipotermi fibrinolizisi de artırır. Hipoterminin bu etkileri reversibl dir ve vücut ısısı artırılınca düzelir. Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.uptodate.com Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.
Masif Kanamada Hemostatik Bozukluklar DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ Masif kanayan her hasta dilüsyonel koagülopati riski taşır trombosit, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerinin,kanamaya bağlı tüketimi yanısıra Volüm replasmanın sadece ES, kristaloid, kolloid ler ile yapılmasına bağlı olarak dilüsyon gelişir ErkenTDP ve trombosit infüzyonu ile önlenebilir.
Aneminin yaptığı koagülasyon bozukluğu Eritrositler, trombositlerin damar duvarına yakın durmasını ve damar hasarlarına daha iyi yanıt vermesini sağlar. Eritrositler, dolaşımda akım stresi ile ADP salarak trombositlerin agregasyonunu da artırırlar. Eritrositler ayrıca trombin oluşumunu da hızlandırırlar Masif transfüzyon alan hastalarda, Htc değerlerini %30 in üzerinde tutmanın, eritrositlerin anılan fonksiyonları için eşik değer olduğu bildirimiştir Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127 Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219
KOAGULOPATİ Fibrinojen < 100mg/L PT ve aptt > 1.5X NORMAL Trombosit <50x10⁹/L Hemostatik yetmezlik ve Mikrovasküler kanamalar gelişir multiorgan hasarı başlar Fibrinojen düzeyi, dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi tanısında, PT ve aptt den daha duyarlıdır.
GEBELİKTE ve MASİF KANAMADA FİBRİNOJEN SEVİYELERİ Fibrinojen seviyesi, masif postpartum kanamanın en önemli ve erken belirteçlerinden biridir 200 mg/dl, PPV %100
KAN GAZI Normal Değerler ph: 7.35-7.45 (7.4) PaC0 2 : 35-45 mmhg (40 mmhg) HC03: 24 ± 2 meq/l (24 meq/l) Pa02: 60 mmhg ve üzeri BE: 0 ± 2 meq/l
LAKTAT Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma 2 mmol/l üzeri değerler anormal Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve mortalite oranları ilişkili Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi normale dönmemişse mortalite oranı% 86
BAZ AÇIĞI Baz açığı -3 to -5 meq/l -6 to -9 meq/l <-10 meq/l hafif orta ciddi Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve ölüm arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir
Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajik şok modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine konursa şok geri döndürülebilmiş Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme sağlanabilmiş İnsanda da benzer durum
HEDEF 1- Kanın resüstasyonu 2-Devam eden kanamanın kontrolü 3-Oksijen sunumunu artırmak
HEMOSTATİK RESÜSİTASYON da Yeni Uygulamada 3 Ana Başlık 1.Erken agresif kristaloid ve kolloid kullanımının sınırlandırılması 2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi ( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,lab sonucu beklemeden) 3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı
Kan Ürünlerinin Sayısal Değerleri
MTP de, Kan Ürünlerinin Hazırlanma Zamanı, ACOG
RCOG Majör PPK Protokolu Başlatılması ve Relasman Önerileri Kanama 1000 ml den fazla ve devam ediyor veya klinik şok durumunda. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu en kısa sürede başlatılmalı Kana ulaşılana kadar; 3500 ml ye kadar, ısıtılmış sıvı, gerektiğinde hızla verilmeli 2000 ml 1500 ml RL kolloid ( kan gelince stoplanır)
RCOG Replasman ve Hedef Değerler Çok acil durumda: Krossuz grup uygun veya O rh negatif krossuz kan, kross lu kan gelene kadar. 6Ü RBC: kroslu ve grup uygun 4Ü FFP: PLT: kriopresipitat Kriopresipitat, fibrinojen 1g altında ise PLT; 50 bin altında ise başlanır Kanama devamında prokoagulan öneriliyor,rf7a
ACOG ; Masif Kanama Algoritma
ACOG Kanama algoritma
ACOG MTP
ACOG replasman önerileri RBC :FFP:PLATELET ; 6:4:1 oranlı MTP istemi hemen Kristaloid ; Ringer laktat : kan kaybı 2:1 oranında Protokolde kolloidler geçmiyor. Acil ihtiyaç durumunda; Kan grubu ve kross olmadan 2-4 Ü O rh nagatif RBC Kanama devam ediyorsa Tekrar MTP ve ek olarak kriopresipitat ve prokoagulan ajanlar başlanır
Masif Kanama ve Transfüzyon Tanımı 6 24 saat içinde vücut kan hacminin (VKH) tamamının kaybı 3 4 saat içinde VKH nın %50 kaybı 2500 ml ve üzeri kan kaybı, olarak tarif edilebilir Masif PPK + koagulopati insidansı : %0.15-0.5 (yılda 125000 ölüm) Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 174
savaş yaralanması ile benzer bir travma, benzer masif kanama ve DIC tablosu Kanama ekibi hastalarının %35 i DIC Tablosunda pre ex durumda kabul edildi. Sıvı miktarı önerileri, düşük TDP oranı, trombosit ve fibrinojen alt sınırı farkları nedeniyle obstetrik klavuzlara ek olarak US army travma literatürü AABB MTP protokolü DCR prensipleri doğrultusunda Ateş hoca tarafından oluşturulan yönetim planını uyguluyoruz
From Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, TX. 10 ünite ve üzeri masif transfüzyon yapılan, savaş yaralanması olan 246 hasta, retrospektif çalışma, ırak Afganistan deneyimi, 2003-2005 Yapılan transfüzyonlar FFP:RBC oranlarına göre 3 gruba ayrılmış sonuçlar karşılaştırıldığında, artmış plazma oranının mortaliteyi azaltığı gösterilmiştir
Bu çalışmanın datalarına dayanarak Amerikan ordusu genel cerrahları masif transfüzyon gerekecek şiddetli travma hastaları için plazma eritrosit oranının 1:1 olmasını öneren bir politikayı kendi birimlerine dağıttı, çalışma yayınlandığında bu oranın sağkalımı arrtırdığı bildirildi
Şiddetli Travma ve Masif Kanamada Askeri Cerrahi Yaklaşım; DCR Stratejileri From the Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA. Crit Care Med. 2008 -Permissive hipotansiyon -Hipoterminin önlenmesi ve agresif tedavisi -Asidozun düzeltilmesi -Erken acil TDP kullanımı -RBC-TDP oranı 1:1 -Erken trombosit kullanımı -Erken RF7A kullanımı -Askeri sıcak sahada tam kanın primer sıvı olarak kullanımı
ACS, travma komitesi üyeleri arasında yapılan anket çalışması,187 genel cerrahla yapıldı Katılımcıların büyük çoğunluğu RBC:Plazma:platelet oranı(1:1:1) dahil. DCR prensiplerinin kullanımını destekleyen protokoller kullanıyor
Sivil MTP Protokollerinin Kan Ürünü ve Medikasyonlar Açısından Oranları ve DCR tutarlılığı
Şiddetli travma nedenli kan ürünleri verilen 619 hastanın sonuçları değerlendiriliyor. Erken plazma verilmesiyle 6.saat,24.saat, 30.gün mortalitenin azaltıldığı gösteriliyor
yüksek miktarda kullanılan; Kristaloidler dilüsyon ve pıhtı formasyonunda mekanik hasar ile Kolloidler pıhtılaşma sisteminde hasar ve tombosit fonksiyonlarını bozarak kanamayı arttırırlar.
RBC:FFP:PLT ORANI? Kuzey Amerika,çok merkezli,rct- JAMA-2015 Masif transfüzyon gerektiren 680 şiddetli travma hastası Plazma: platelet: RBC, transfüzyon oranlarının 1:1:1 ile 1:1:2 kullanılmasının sonuçları karşılaştırılıyor Hastaların 24. saat ve 30.gün sonuçları değerlendiriliyor Birinci gurupta hemostaz oranı yüksek ve kan kaybından ölümler daha az oranda bulunuyor.
Zeynep Kamil Kanama Ekibi Yaklaşımı 40 y,g4p3y3, Özel merkezde, NSV doğumdan hemen sonra şiddetli kanama exitus, ardından resüstasyon, kanama ekibine gönderildi. Giriş TA alınamıyor, nbz 150 filiform, bilinç kapalı. hb 2 g/dl. fibrinojen 34mg/dl Acil L/T+MTP : Utero vajinal rüptür ve karaciğere ulaşmış hematom+ DIC hipogastrik ligasyon+ histerektomi, ısıtılarak verilen12 ES:12 TDP:16 PLT, 5g Fibrinojen, 1000cc RL, 300 cc kolloid uygulandı, cerrahisi 15dk, hemostaz ve DIC ten çıkış 45 dk, ve replasmanı perop, 2 saatte tamamlandı. postop 6.saat mobilize edildi, postoperatif 3.gün şifa ile sekelsiz taburcu edildi
Sabrınız için teşekür ederim