TANIM Senkop Hastasına Yaklaşım 17.07.12 Dr. DERYA YILMAZ Eski nörolojik duruma tıbbi müdahale olmaksızın dönülmesi ile karakterize, postural tonus kaybı ile beraber olan ani ve geçici bilinç kaybıdır. Vertigo, nöbet, koma ile karışabilir Near durumundaki yaklaşım ve tedavi ile aynıdır. Epidemiyoloji Acil servis başvurularının %1 2 si % 6 sı hastaneye yatış. Patofizyoloji Beyin sapında retiküler aktive edici sisteme veya serebral kortekse giden kan akımının azalması sonucu 10 15 sn bilinç ve tonus kaybı meydana gelir. Genellikle hemen düzeltilemeyen kardiyak outputda ani bir azalma söz konusudur. Hastanın yere düşmesi ve otoregülatuar mekanizmaların devreye girmesi ile serebral perfüzyon düzeltilir ve bilinç normale döner. PARASEMPATİK SİSTEM KOLİNERJİK RESEPTÖRLERİ UYARIR KAN BASINCI OTONOMİK KONTROLÜ 1
SENKOP VAGAL MANEVRALAR Senkop nedenleri Senkop nedenleri 2
Etyoloji Framingam heart study : 7814 hasta 17 yılda izlemiş.822 bildirilmiş. Vazovagal % 21 Kardiyak % 10 Ortastatik % 9 İlaç ilişkili % 7 Nöbet % 5 Nörolojik %4.1 Sebebi bilinmeyen % 37 Kardiyak ilişkili Kardiyak sonrası 6 ay içinde mortalite % 10 Neden 2 ana başlık altında toplanabilir Kariopulmoner lezyon Disritmiler İki durumda da kardiyak outputun azalmasına bağlı serebral perfüzyon azalması Kardiyak ilişkili Fiziksel aktivite ile genelde agreve olur Vazodilatasyona (ilaç, sıcak ) neden olan olaylarda kompansasyon için gerekli CO sağlanamaz. Klasik triad Egzersiz ile artan göğüs ağrısı Nefes darlığı Kardiyak ilişkili Pulmoner embolide geniş enfark nedenli obstriksiyona bağlı CO azalır Akut myokard enfarktüste akinetik alanlar nedeniyle CO azalır Bradikardi taşikardiler perfüzyonu azaltarak nedeni Kardiyak ilişkili Disritmiler çoğunlukla yapısal kalp hastalığı olanlarda karşımıza çıkar Konjenital Brugada sendrom, uzun QT sendrom, ketokalamine ilişkili PVT Edinilmiş İskemik, elektrolit bozukluğu, lyme hastalığı Kardiyak ilişkili Disritmi nedenli tipik olarak ani başlangıçlıdır. Eşlik eden prodromal bulgular olmaz. Yaşlı hastada AS ekarte edilmeli. 3
Hipertrofik kardiyomyopati (HTKMP ) Asimetrik sol ventrikül hipertrofisi 60 yaş önce ilk İlk tedavi β blokör Hipertrofik kardiyomyopati (HTKMP ) Çoğunlukla anormal EKG QRS voltajında artış SDB,sol aks, sol atriyal genişleme İnferolateral leadlerde belirgin Q Göğüs derivasyonlarındaki T inversiyonuyla birlikte QT uzaması Brugada sendromu OD geçiş %15-20 sinde kardiyak Na+ kanallarını kodlayan SCN5A geninde mutasyonlar Ca+ kanalları ve gliserol l 3 fosfat f dehidrojeaz 1 geninde de defektler EKG de sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1- V3) sağ dal bloğu paterni ile birlikte ST segment yuksekliğinin olması sendromun tipik EKG bulgusudur. Brugada sendromu Hasta sinüs sendromu Sinüs nodu dejenerasyonuna bağlı bradikardi taşikardi ataklarıyla karakterize sendromdur. Karotis arter masajını takiben 3 sn' nin üzerinde duraklamala meydana gelir 4
Hasta sinüs sendromu Hasta sinüs sendromu Uzun QT sendrom Uzun QT sendrom Konjenital uzun QT sendromu (LQTS), membran iyon kanallarındaki yapısal ve fonksiyonel defektlere bağlı olduğunu göstermiştir 12 farklı tipi mevcuttur Akkiz formu genellikle ilaçlara, elektrolit bozukluklarına, bradikardiye, toxinlere ve miyokardiyal iskemi bağlıdır. Ani kardiyak ölüm, ve pre, sendromun Torsade de pointes meydana gelebilir. İlk tedavi β blokör. %30 unda ise QTc süresi 450-470 msn Patofizyoloji Normal koşullarda fiziksel veya emosyonel stres artmış sempatik deşarja yol açar: Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar. Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi vardır. 5
Bu refleks iki şekilde olabilir: En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha sonra bunun yerini vagal tonus alır. Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus artışı olur. Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>> Prodromal belirtiler vardır: Bulanık görme, sersemlik, solukluk, bulantı,terleme Koku, ses, ağrı gibi rahatsız edici bir uyarıdan sonra oluşur. Durumsal : Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya hipersensitif cevap At Artmış intrakraniyal i ve intratorasik t ik basınca bağlı serebral perfüzyonda azalma Durumsal ta ise tetikleyici : Öksürme Miksiyon Defekasyon Yutkunma Hasta anında genelde ayaktadır ve yatar pozisyona gelince sonlanır. Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz. Tilt table testi tanıda yardımcıdır. Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir. İsoprotrenol veya sublingual nitrogliserin ile stimulasyon Reflex ilişkili lardan biri karotis sinüs hipersensivitesidir. Karotid cisimciği karotid bifurkasyosuna yerleşmiştir Uyarılmasıyla 2 durum ortaya çıkar Sıklıkla vagal cevaba bağlı bradikardi ve >3 sn asistoli Daha nadir kalp hızı değişmeksizin > 50 mmhg kan basıncında düşme Bazen 2 yanıt birden görülür 6
Karotis sinüs hipersensivitesi Yaşlı, erkek, eşlik eden HT, KAH, baş ve boyun malignitesi olanlarda sık 40 yaş altı nadiren görülür Tıraş olurken, başın ani hareketiyle Yaşlı tekrarlayan ile gelip, kardiyak neden bulunamayan hastalarda düşünülmelidir. ORTOSTATİK SENKOP Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır: Kardiyak output/kan basıncı düşer, Sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite azalır, Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar, Tansiyon ve kardiyak debi artar. Eğer otonomik cevap yetersizse oluşur. VC cevabındaki yetersizlik asıl problem Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk içinde olur. Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş, kulakta çınlama uğultu, terleme, bulantı, çarpıntı. ORTOSTATİK SENKOP Ortostatik tansiyon ölçerken : Hasta 5 dk supine pozisyonda kalmalı Sonra 1-3 dkayağa kaldırılmalı Sistolik KB >20 mmhg ve diyastolik > 10 mmhg düşme veya sistolik KB 90 mmhg altına düşmesi, nabzın 20/dk artma olarak tanımlanır. ORTOSTATİK SENKOP Ortostatik tansiyon ölçümü duyarlılığı ve özgüllüğü düşük Asemptomatik 70 yaş üstü hastaların %40 ında pozitif ORTOSTATİK SENKOP Nedenleri En sık intravasküler volüm açığı Dehidratasyon, kanama Azalmış vasküler tonus α reseptör hastalıkları İlaçlar ( diüretik, β blokör ) İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak hem de hacim kaybı yaparak neden olabilirler. ORTOSTATİK SENKOP Çoğu ciddi nedenlerinde de ortostatik bulguları mevcuttur. Bu nedenle ortostatik demeden önce İYİ DÜŞÜN! 7
PSİKİATRİK HASTALIKLAR Organik nedenler dışlandıktan sonra düşünülmelidir. Birçok psikiatrik hastalıkta Hiperventilasyon Hipokarbi Serebral VC Senkop meydana gelir Nörolojik Nadiren primer nedeni Gerçek ta bilinç eski düzeyine dönmeli ve geçici olmalıdır Diplopi, i baş dönmesi, kusma eşlik edebilir SAK da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisitle birlikte intrakranial basınç artar serebral perfüzyon basıncı azalır Nörolojik Subklavian çalma sendromu Vertebrobaziler ateroskeroz Vertebrobaziler migren Beyin sapı iskemisi Nörolojik Subklavian Çalma Sendromu Subklavyen arterin vertebral arterden orjin aldığı proksimalde anormal daralması RAS kan akımında azalma Senkop İLAÇ İLİŞKİLİ SENKOP GEBELİKTE SENKOP Kalp hızını azaltarak Volüm kaybı ile Proaritmik etki Table 56-2 Drugs Commonly Implicated in Syncope Antihypertensives Β Blockers Cardiac glycosides Diuretics Antidysrhythmics Antipsychotics Antiparkinsonism drugs Antidepressants Phenothiazines Nitrates Alcohol Cocaine Kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım volümü artmıştır. Uterusun VCİ basısına bağlı venöz dönüş azalır. Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. ile korelasyonu yok 8
HİKAYE Olay anında Pozisyon, çevresel etmenler, egzersiz Kardiyak öykü Göğüs ağrısı ( ACS, aort diseksiyon, aort stenoz, pulmoner emboli ) Çarpıntı ( disritmi ) Nefes darlığı ( pulmoner emboli, ACS ) HİKAYE Baş ağrısı ( SAK ) Karın ağrısı ( abdominal aort anevrizma, ektopik gebelik rüptürü ) Prodromal bulguların varlığı Özgeçmiş ( yapısal kalp hastalığı, ACS, HTKMP, ventriküler disritmiler, pulmoner emboli, kapak hastalığı ) HİKAYE Kullandığı ilaçlar ( laksatifler dahil ) 1 yılda 5 ten fazla öyküsü (vazovagal, psikiatrik ) Aile öyküsü ( uzun QT sendrom, ani kardiyak ölüm, disritmi, diğer kardiyak nedenler ) Diyet, kilo kaybı ( elektrolit bozuklukları ) HİKAYE Nöbet ile ayırımda Postiktal dönem ( uzun olması ) Extremite hareketleri ( daha az güvenilir ) Epilepside hareketler ~1 dakika sürer ve ta saniyeler içinde gerçekleşir. Kasılmalar epilepside sert, ritmik ve genellikle senkronize olduğu halde, ta genellikle asenkronize, küçük çaplı ve düzensizdir. Üriner inkontinans ayırımda yardımcı değil Geçici geniş anyon gap asidoz bakılabilir Terleme ve solgunlaşma epilepside yaygın değildir. Dili ısırmak epilepside daha yaygın olarak ve dilin yanlarında meydana geldiği halde, ta dil ucu ısırılmaktadır Baş ağrısı, kas ağrısı, ayrıca kreatin kinaz ve prolaktin yükselmesi epilepsiden sonra daha sıktır. Muayene Travma varlığı Kardiyak ve nörolojik muayene önemli Bilateral tansiyon farkı ( aort diseksiyon, subklavian çalma sendromu ) Üfürüm Ortostatik tansiyon Rektal tuşe ( GIS kanama ) Yapılacak testler 12 derivasyon EKG Uzun QT >470msn Hastaya göre Hb, βhcg, BK PA Ac grafisi Karotid sinüs masajı Karotis stenoz, 3 ay içinden stroke ve MI öyküsü olanda, VT / VF öyküsü olan hastalarda KE! 9
Yapılacak testler Hiperventilasyon manevrası Nörolojik testler İntrakranial patoloji düşünülüyorsa CT, MR, LP Senkop hastasına yaklaşım İlk soru Hasta stabil mi? Değil mi? ABCD Damar yolu, oksijen, monitör EKG Stick kan şekeri Destek bakım Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi Tedavi Refleks : Fiziksel karşı basınç manevraları Nedenden kaçınma Tilt alıştırması denenebilir. Farmakolojik tedavi gereksiz Kardiyak pacing gereksiz Tedavi Ortostatik hipotansiyon: Yeterli ölçüde su ve tuz alımının idamesi Gerekiyorsa yardımcı tedavi olarak midodrin uygulanmalıdır Gerekiyorsa yardımcı tedavi olarak fludrokortizon uygulanmalıdır PCM ler endike olabilir Venöz göllenmeyi önlemek için karın kuşakları (abdominal kuşaklar) ve/veya varis çorapları endike olabilir Sıvı hacmini artırmak için baş yukarıda (>10 ) uyku pozisyonu endike olabilir Tedavi Kardiyak aritmilerde pacemaker : Hasta sinüs sendromu Mobitz tip II ve ileri bloklarda Dal bloğu ve pozitif elektrofizyolojik çalışma Kateter ablasyon Kanıtlı SVT, VT ataklarında endike Senkoba neden olan hızlı ventrikül yanıtlı AF de kullanılabilir. Tedavi Antiaritmik ilaçlar Hızlı ventrikül yanıtlı AF SVT, VT İmplante edilebilir kardioverter defibrilatör Yapısal kalp hastalığı ve kanıtlanmış VT MI öyküsü olup EFÇ de süreğen monomorfik VT nin başlaması Kalıtımsal kardiomiyopatileri ( brugada, uzun QT, HTKMP, sağ ventriküler kardiyomyopati )+ VT 10
TABURCULUK % 40 hastada neden tespit edilemez Risk sınıflamaları kısa dönem veya 1 yıl içindeki mortalite ve morbiditeyi gösterir. Taburculuk sonrası testler Holter Yatışa neden olan aritmi tespit edilmemiş aritmiden şüphe edilen hastalarda Eko Öykü, FM veya EKG de yapısal hastalıktan şüphenilen hastalarda Elektrofizyolojik çalışma Dökümente disritmi, altta yatan ciddi kalp hastalığı Stres testleri Egzersiz ilişkili CT, MR, anjiyografi, carotis doppler Nörolojik semptom ve bulgular EEG Nöbet düşünülen hasta Tilt table test Kardiyak neden dışlanmış tekrarlayan durumunda Psikiatrik testler Metod 2010 by the American College of Emergency Physicians. İki bağımsız kişi metanaliz için tarama ve değerlendirme yapıyor 3. kişi tartışmalı durumlarda hakemlik yapıyor. 11
Dahil etme kriterleri Senkoplu hastalarda istenmeyen olayları takip eden prospektif veya retrospektif çalışmalar Acil servise veya near- ile başvuran hastalar Orijinal makale olması Hikaye, fizik muayene ve temel tanısal testlerden en az üçünün dahil edilmiş olması Dışlama kriterleri Geçici bilinç kaybının diğer nedenleri Dizziness Kafa travması Koma Şok Bilinç değişikliğine neden olan diğer durumlar. Bulgular Toplam 18 çalışma, 10994 hasta 12 tanesi meta-analiz için uygun 13 çalışma 30 günlük sonuçları, bir çalışma altı aylık sonuçları, iki çalışma bir yıllık sonuçları değerlendirirken, bir çalışmada süre belirtilmemiş. Hastaların %41 I hastaneye yatırılırken, %13 ünde istenmeyen olay gelişmiş. Hastaların %3 ünde istenmeyen olaylar acil servis değerlendirilmesi ile ortaya çıkartılmış. Bulgular Dokuz adet klinik karar verme kuralı (clinical decision rule) Hiçbirisi seviye 1 olarak sınıflanamamış San Francisco kuralları ve OESIL risk skoru seviye 2 olarak sınıflandırılmışlar Diğerleri sevieye 4 olarak sınıflandırılmış. 12
AMAÇ San Francisco Syncope Rule (SFSR), Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) and the Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) ve Anatolian Syncope Rule (ASR) kısa dönem sonuçları açısından karşılaştırmak Metod Tek hastane prospektif kohort çalışma Kasım 2010 2011 tarihleri arasındaki hastalar çalışmaya alınmış Dışlama kriterleri Kaydı alınamayan Çalışmayı kabul etmeyen 18 yaş altı Gebe İlaç ve alkol bağımlıları Takip edilemeyen Düşük sağ kalımı olan komorbid hastalığı olanlar Senkop dışı nedenler MI, pulmoner emboli, taşikardi- bradikardisi devam eden hastalar, intrakranial hemorajisi olanlar 13
Metod Tedavi eden edilen ve triajı yapan kişi kör 7 gün hastalar takip edildi > 1 SKOR YÜKSEK RİSKLİ HASTA Kaynaklar Tintinalli 7 th TKD SENKOP KLAVUZU 2009 Comparison of existing syncope rules and newly proposed anatolian syncope rule to predict shortterm serious outcomes after syncope in theturkish population Accuracy and Quality of Clinical Decision Rules for Syncope inthe Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis 14