Üriner Sistem Taşlarının Metabolik Değerlendirmesinde Güncel Durum An Update on Metabolic Evaluation of Urinary System Stones Derleme Başvuru: 21.11.2014 Kabul: 01.12.2014 Yayın: 05.12.2014 Mustafa Suat Bolat 1, Ekrem Akdeniz 1, Acun Saylık 1, Necmettin Şahinkaya 1, Ali Furkan Batur 2 1 Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği 2 Sincan Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği Özet Üriner sistem taşlarının büyük bir kısmı spontan düşme yeteneği gösterse de kişinin sosyal yaşamını kısıtlaması, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi, morbidite artışına yol açması nedeniyle önemini korumaktadır. Amerika Birleşik Devletlerine yıllık taş hastalığı maliyeti 5 milyar doların üzerindedir. Sosyoekonomik gelişmeler ve eğitim seviyesinin yükselmesi, hastalığın önlenmesine yönelik çabaların artışına, dolayısıyla da metabolik değerlendirme yöntemlerinin gelişmesine zemin hazırlamıştır. Taş hastalığı prevalansı % 4-12 arasındadır. Metabolik taş değerlendirmesinde uygulanacak yöntemler kolay ve ekonomik olarak ulaşılabilir olmalıdır. Sadece üriner sistemin değil, aynı zamanda paratiroid, kemik hastalıkları ve bunların neden olacağı komplikasyonları önlemek için metabolik taş analizi önem taşır. Bu derlemede metabolik taş analizi üzerine yapılan çalışmalar değerlendirilerek özetlenmiştir. Anahtar kelimeler: Metabolik Analiz, Üriner Sistem Taş Hastalığı Abstract Although most of the urinary stones pass spontaneously, because negative effect on quality of life, increased morbidity and restriction of social life it still remains importance. Annual cost of stone disease in the United States is over $ 5 billion. Socioeconomical developments and the increase in educational status, increase efforts to prevent the disease, thus predisposing to the development of the metabolic evaluation. Stone disease prevalence is between 4-12%. Methods to be applied for stone evaluation should be easy and economically accessible. Metabolic stone analysis is important not only for urinary system, parathyroid, bone diseases but also in terms of prevent of their metabolic complications. This review summarizes studies on metabolic stone evaluation of the analysis. Keywords: Metabolic Evaluation, Urinary System Stones Giriş Metabolik Değerlendirmenin Tarihçesi ve Gelişimi Amerika Birleşik Devletlerine yıllık taş hastalığı maliyeti 5 milyar doların üzerindedir [1]. Toplumda taş hastalığı prevalansı % 4-12 arasındadır [2]. Rosenberg, 1954 yılında hiperkalsiürinin nefrokalsinoza ve böbrek taşı oluşumuna neden olacağını, erken tanı ve alınacak etkili önlemlerle hastalığın renal komplikasyonlarını önlemede tatmin edici sonuçlar alınacağını bildirmesinden sonra metabolik değerlendirme giderek daha da önem kazanmaya başlamıştır [3]. McLaughlin ve arkadaşlarının, taş hastalarında metabolik değerlendirmenin sıklığı ile ilgili çalışmasından sonra, hangi hasta grubuna metabolik analiz yapılacağı yönünde başlayan tartışmalardan sonra günümüzde artık metabolik değerlendirmenin önemi daha iyi anlaşılmıştır [4]. Uribarri ve Ljunghal in sunduğu retrospektif ve prospektif çalışmalarda, ilk defa taş hastalığına yakalanan hastaların 5-10 yıl içinde % 50 daha fazla taş hastalığına yakalanma riski bildirilmiştir [5,6]. Pak'a göre bir defa taş atağı geçiren hastalarla tekrarlayan taş hastalığı olanlar, aynı risk oranına sahiptir ve metabolik analizi gerektirir [7]. Erkeklerde, kadınlara oranla 3 kat fazla olan taş hastalığı riski yıllarda giderek kadınlar aleyhine gelişme göstermiş ve erkek kadın oranı 1.3:1 olmuştur. Bu değişikliğin nedeni erkeklerde taş hastalığının azalmasına bağlı değil, kadınlarda değişen yaşam Sorumlu Yazar: Mustafa Suat Bolat, Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği msbolat@gmail.com The Cystoscope (209-215) Sayfa 209
tarzı ve diyete bağlı risk artışıdır. Günümüzde diyetle alınan aşırı tuz ve protein tüketiminin, taş oluşum riskini artırdığını gösteren çalışmalara ek olarak diyette aşırılığa kaçmanın önlenmesi ve yeterli sıvı alımıyla 5 yıl içinde taş oluşum sürecinin kontrol altına alınabileceği gösterilmiştir [8]. Buna benzer olarak vücut kitle indeksi, hiperinsülinemi ve hipertansiyonun, kadınlarda taş riski artışında önemli rolleri olduğuna dair yapılan yayınlar vardır [9]. Erişkinlere göre çocuk yaş grubunda taş tanısı, önlem alınabilmesi bakımından daha da önem kazanmaktadır. Bunun nedeni çocuklarda metabolik hastalık riskinin erişkinlere göre daha fazla olması; üriner infeksiyon, radyasyona bağlı riskler ve erken yaştan itibaren üriner obstruksiyon tehdididir [10]. Taş hastalığında metabolik değerlendirme, günümüzde, hastaları düşük risk ve yüksek risk grubuna ayırarak yapılmaktadır. İlk defa taş atağı geçiren, daha önce ürolitiyazis öyküsü olmayan hastalar, düşük risk grubunda değerlendirilmelidir. Bu grup hastalara yapılacak metabolik değerlendirme sınırlı olmalıdır. Bu değerlendirme "kısa protokol" olarak adlandırılır (Tablo 1). Daha önceden taş atağı geçiren ya da taş oluşma riski yüksek olanlarda, kronik intestinal hastalıklar gibi durumların varlığı "kapsamlı metabolik inceleme" gereklidir. (Tablo 2) Tablo 1 Kısa Protokol Tablo 2 Metabolik Taş Analizinin Zorunlu Olduğu Durumlar Taş hastalığında metabolik değerlendirme neden gereklidir? Bartoletti, taş hastalığının risk faktörlerini ve epidemiyolojisini inceleyen çalışmasında hastalık insidansının giderek artığını göstermiştir [11]. Erkeklerde başlangıçta birkaç kat fazla görülen taş hastalığı ( erkek/kadın oranı 3:1), kadınlar aleyhine sapma göstermiş ve hemen hemen iki cinste de eşit oranda gözlenmeye başlanmıştır. Bu durum taş hastalığının daha az görülmesinden değil, yaşam tarzı ve diyet değişiklikleri nedenli insidans artışındandır. İdrarda magnezyum ve sitrat eksikliği ve kalsiyum atılımında artış hem erişkinlerde hem de çocuklarda taş oluşması riskini artırır [12]. Siyahi Amerikalılar da beyaz ırka oranla taş hastalığı insidansının daha düşük olduğu dikkate alındığında beyaz ırktaki bu artan risk, diyet alışkanlığının düzeltilmesiyle kısmen azaltılabilir [13]. The Cystoscope (209-215) Sayfa 210
Taş hastalığının önlenmesi ya da prevalansının azaltılması için alınacak önlemler arasında, süpersaturasyonu azaltmak, gerekiyorsa üriner ph'yı düzenlemek ve diyet alışkanlığını değiştirmek sayılabilir. Buradan yola çıkılarak hasta anamnezinden başlanarak, kan ve idrarda metabolik inceleme, üriner sistemin görüntülenmesi, mümkünse de taşın kimyasal analizi yapılmalıdır [14] (Tablo 3). Tablo 3 Taş Hastalığında Metabolik Değerlendirme Tekrarlama riski düşük olan hastalarda kısa protokol uygulaması Anamnez Üriner sistemde taş oluşumunu kolaylaştırıcı nedenler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Hastaların sıvı alışkanlıkları, fazlaca tükettiği gıdalar, kullandıkları ilaçlar gözden geçirilmelidir. Hareketten yoksun kişilerde kalsiyum fosfat, kalsiyum oksalat ve monosodyum ürat satürasyonu artar. Hipertansif hastalarda, taş hastalığı riski daha fazladır [15]. Özellikle intestinal sistemi ilgilendiren anamnez dikkatli alınmalıdır. Çünkü enterik hiperkalsiüri nedeniyle kalsiyum oksalat taşının gelişmesi arasında sıkı bir bağlantı vardır [16]. Hiperürikozüri ile karakterize gut hastalığında ürik asit ya da kalsiyum oksalat taşları oluşabilir. Benzeri bir risk, hiperürisemiye eğilimin arttığı diyabet hastalarında da gözlenebilir. Diyabetik hastalarda insülin direncine bağlı olarak gelişen düşük ph, ürik asit taşlarının oluşumuna zemin hazırlar [17]. Ailevi taş öyküsü ve hastalığın başlangıç zamanı sistinüriyi düşündürmelidir. Lesch-Nyhan sendromunda hiperürisemiye bağlı taş hastalığı gelişebilir [18]. Kan testleri Hiperparatiroidide serum kalsiyum düzeyi artarken idrardan fosfat atılmasına bağlı hipofosfatemi gelişir. İdrarda fosfatın kantitafif ölçülmesi ve patiroid hormon yüksekliği ile kolayca tanınabilir. Hiperürisemide ürik asit taşları akla gelmelidir. Kanda karbondioksitin azalması ve hipopotasemi, distal renal tübüler asidozu düşündürmelidir. İdrar analizi Ürik asit taşları mikroskop altında amorf kırık parçalar şeklinde görülür. Sistin taşları hekzagonal, sitruvit taşı tabut kapağı ya da dikdörtgen, kalsiyum oksalat monohidrat ise saat camı şeklinde görülür. İdrar ph 5,5 ise ürik asit taşlarını; ph 7'den fazlaysa infeksiyon taşlarını akla getirmelidir. İdrarda kantitatif magnezyum, sitrat ve kalsiyum ölçümleri yapılarak süpersature komponentler belirlenmelidir [10] (Tablo 4). İdrar bileşiminde bulunan kristallerin süpersaturasyonunu belirlemeye ve metabolik hastalıkları takip etmeye yönelik çalışmalar yapılmıştır [19]. The Cystoscope (209-215) Sayfa 211
Tablo 4 İdrarın kimyasal analizi İdrar kültürü Üre parçalayan proteus, psödomonas ve klebsiella gibi gram negatif bakteriler sitrüvit taşının oluşumunda rol oynadığı gibi, tedavi edilmeden bu taşlara yapılacak cerrahi girişim, bakteriyemi ve sepsis riskini de artırır. Taşa müdahale öncesi yapılan idrar kültüründe sterilizasyon sağlansa bile taşın merkezi kısmında bulunan endotoksinler 36 kat fazla olabilir ve bu da işlem sırasında endotoksemiye ve septik şoka neden olabilir [20]. Radyolojik görüntüleme Direkt grafide radyopasitesi en yoğun olanlar kalsiyum fosfat ve kalsiyum oksalat taşlarıdır. Bundan daha az yoğun olanları magnezyum amonyum fosfat (sitrüvit) ve sistin taşları, direkt grafilerde kolayca görülebilir. Böbrek parankimi içerisinde heterojen dağılmış kalsifikasyonlar, distal renal tübüler asidozu akla getirir. Nonopak taşların direkt grafide görülememesi durumunda intravenöz ürografiden yararlanılabilir. Bir çok görüntüleme tekniği olmasına rağmen, sensitivite ve spesifitesi en yüksek olan yöntem bilgisayarlı tomografidir [21]. Tekrarlama riski yüksek olan hastalarda "kapsamlı protokol" uygulaması İlk olarak Pak ve arkadaşları bu protokolü uygulamış; yıllar içinde sürecin daha kolay uygulanabilirliğini sağlamak amacıyla revizyondan geçirmiş ve günümüzdeki son haline getirmiştir [22]. Hastalar iki defa polikliniğe davet edilerek biyokimyasal testler yapılır. Test sonuçlarını etkileyebilecek D vitamini, kalsiyum, antiasitler, diüretikler, asetazolamid ve C vitamini gibi ilaçlar, işlem öncesi ve süreç boyunca kesilmelidir (Tablo 5). The Cystoscope (209-215) Sayfa 212
Tablo 5 Kapsamlı Metabolik Analiz Hastalardan 2 defa 24 saatlik idrar toplanır. İlk örnek, standart diyet sırasında alınmalıdır. Bu sırada hastaya olağan diyeti dışında yeme içme ile ilgili telkinde bulunmak, altta yatan nedenin maskelenmesine neden olacağından bu durumdan kaçınılmalıdır. İdrar örneği toplanacağı sabah mesanedeki idrar boşaltılır ve bundan sonraki idrar örnekleri bir kaba biriktirilir. Ertesi sabah ilk idrar da kaba alınarak biriktirme işlemine son verilir. Bu alınan örnekten kreatinin düzeyi çalışılarak testin güvenilirliği kontrol edilmelidir. Şöyle ki, kadınlar ortalama günde vücut ağırlığı kilogramı başına 10-15 mg; erkekler de 15-20 mg kreatinin idrara ekskrete eder. Hastanın aşırı ya da sıvı alımı, beklenenden daha az ya da fazla kas yapısına sahip olması bu bulguyu etkileyebilir. İkinci 24 saatlik idrar örneği, 1 haftalık kalsiyum, sodyum ve oksalattan kısıtlı diyet yapılarak alınır. Bu işlem ikinci vizitte yapılmalıdır. Açlık ve Kalsiyum Yükleme Testi Bu testin günümüzde klinik uygulaması sıklıkla yapılmamaktadır çünkü nedeni ister absorbtif, ister renal atılımın fazla oluşuna bağlı olsun tedavi prensipleri benzer özelliktedir. Sadece barsaklardan fazla kalsiyum absorbsiyonuna bağlı hiperkalsemide kalsiyum bağlayıcı reçinelerle absorbsiyonun azaltılması söz konusu olacaksa bu teste başvurulabilir. Bu test ile absorbtif hiperkalsiüri (Tip 1,2), renal kalsiyum kaçağı ve genellikle paratiroid adenomuna bağlı gelişen hiperparatiroidinin ayırımı yapılabilir. Bu test yapılmadan 7 gün önce kalsiyum kısıtlı diyete alınır. Kalsiyum yüklenmesinden 12 saat ve 9 saat önceden 300 ml distile su içirilir ve 2 saat kala hastanın mesanesi boşaltılarak 600 ml daha distile su içirilir. Bundan sonraki 2 saat süresince açlık idrarı bir kapta toplanır. Bu sürenin sonunda 1 g kalsiyum, 250 ml sentetik taşıyıcı ve 500 ml su ile karıştırılarak 5-10 dakika içinde içirilerek kalan 4 saat boyunca idrar örneği toplanır. Sonuç olarak açlık ve yükleme sonrası idrardaki kalsiyum ve kreatinin miktarı ve idrar kalsiyumu / kreatinin oranı bulunur. Normalde açlık halinde idrardan atılan kalsiyum miktarı 0,11 mg/dl'dir. Yükleme sonrasında normal kalsiyum/ kreatinin oranı 0,2 mg kalsiyum/ 1 mg kreatinindir. Testin uygulanmasının hasta ve klinisyen için pratik olmaması nedeniyle günümüzde sıklıkla daha kolay uygulanan basitleştirilmiş yaklaşım tercih edilmektedir. Lifshitz, her hastanın konservatif koruyucu önlemlerle takip edilmesi ve sadece yüksek risk grubu hastaların ayrıntılı metabolik değerlendirmeye tabi tutulması gerektiğini bildirmiştir. Kimyasal Taş Analizinin yeri The Cystoscope (209-215) Sayfa 213
Metabolik değerlendirmenin yanında kimyasal taş analizinin birlikte yapılması her zaman gerekmez. Ancak taş bileşiminde bulunan içeriği belirlenerek önleyici tedavi yapılabilir. 1997'de Pak, idrarda yapılan spot kristal ya da mineral ölçümünde süpersaturasyon saptanması halinde o hastalarda uzun dönemde buna bağlı taş oluşacağını ifade etmiştir. Üriner sistem taşlarının büyük bir kısmının kompleks moleküllerden oluştuğu dikkate alındığında, bu kompleks içinde oranı en fazla olan bileşimin prediktif değeri olacağı düşünülebilir. Örneğin fosfat içeriğinin arttığı kalsiyum oksalat taşlarının varlığında distal renal tübüler asidoz riski % 5'ten % 39'a yükselir. Benzer şekilde sistinürili hastalarda sistin taşları, gut hastalarında ürik asit taşları sık görülür. İstisna olarak pür infeksiyon taşlarının varlığında ilave incelemeye gerek yoktur [23]. Kaynaklar 1. Sagial CS, Joyce G, Timilsana AR. Direct and indirect costs of nephrolithiasis in an employed population:opportunity for disease management? Urologic Diseases in America Project. Kidney Int.2005 Oct;68(4):1808-14. 2. Laube N, Klein F, Bernsmann F, Fisang C. New diagnostic tool for individual monitoring of urolithiasis risk and other metabolic diseases. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Aug;139(34-35):1721-5. 3. Rosenberg ML. Hypercalcuria and metabolic bone disease. Calif Med. 1954 Dec;81(6):382-90. 4. Gupta G, Paul MR, Kumar S, Devasia A, Mahendri NV, Samuel P, Kekre NS, Chacko NK. Does urinary metabolic assessment in idiopathic calcium nephrolithiasis matter? A matched case control study among Indian siblings. See comment in PubMed Commons below Indian J Urol. 2012 Oct;28(4):409-13. 5. Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med. 1989 Dec 15;111(12):1006-9. Review. 6. Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, Fellström B, Johansson G, Wikström B. Calcium and magnesium metabolism during long-term treatment with thiazides. Scand J Urol Nephrol. 1981;15(3):257-62. 7. Pak CY, Odvina CV, Pearle MS, Sakhaee K, Peterson RD, Poindexter JR, Brinkley L J. Effect of dietary modification on urinary stone risk factors..kidney Int. 2005 Nov;68(5):2264-73. 8. Malouf NM, Moe OW, Adams-Huet B, Sakhaee K. Hypercalciuria associated with high dietary protein intake is not due to acid load. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec; 96;(12):3733-40. 9. Seitz C1, Fajkovic H. Epidemiological gender-specific aspects in urolithiasis. World J Urol. 2013 Oct;31(5):1087-92. doi: 10.1007/s00345-013-1140-1. Epub 2013 Aug 13. 10. Bartosh SM.Urol Clin North Am. 2004 Aug;31(3):575-87, x-xi. Review. 11. Bartoletti R1, Cai T, Mondaini N, Melone F, Travaglini F, Carini M, Rizzo M. Epidemiology and risk factors in urolithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:3-7. 12. Oğuz U, Resorlu B, Unsal A. Metabolic evaluation of patients with urinary system stone disease: a research of pediatric and adult patients. Int Urol Nephrol. 2014 Feb;46(2):329-34. 13. Sarmina I, Spirnak JP, Resnick MI. Urinary lithiasis in the black population: an epidemiological study and review of the literature.. J Urol. 1987 Jul;138(1):14-7. 14. Kim MJ, Mayr M. Recurrent nephrolithiasis - what next? Praxis (Bern 1994). 2013 Sep 18;102(19):1177-88. 15. Madore, F. et al. Nephrolithiasis and risk of hypertension. Am J Hypertens, 1998. 11(1 Pt 1): p. 46-53. The Cystoscope (209-215) Sayfa 214
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 16. Worcester EM. Stones from bowel disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002 Dec;31(4):979-99. 17. Maalouf, N.M., et al., Association of urinary ph with body weight in nephrolithiasis. Kidney Int, 2004. 65(4): p. 1422-5. 18. Gingell, J.C. and C.G. Gaches, A review of urinary calculi in children in the Bristol clinical area. Eur Urol, 1981. 7(3): p. 122-5. 19. Laube N, Klein F, Bernsmann F, Fisang C. New diagnostic tool for individual monitoring of urolithiasis risk and other metabolic diseases. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Aug;139(34-35):1721-5. 20. Tobaru S, Izumi S, Saikawa S, Miyata Y, Kakinohana M. Masui.Case of sever septic shock following transurethral lithotripsy. 2014 Jun;63(6):692-5. Japanese. 21. Shokeir AA, Abdulmaaboud M Prospective comparision of nonenhanced helical computerized tomography and doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic.. J Urol 2001 Apr. 165(4);1082-4. 22. Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY Ambulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a 1980 protocol.. Am J Med. 1995 Jan;98(1):50-9. 23. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B.Metabolic evaluation of infected renal lithiasis: clinical relevance. J Endourol. 1995 Feb;9(1):51-4. The Cystoscope (209-215) Sayfa 215